당뇨병 환자에서 비복신경의 외배측 표피분지 및 내측족저 신경 검사의 유용성
광주보훈병원 재활의학과
기회성∙윤서라∙조동수∙박래영∙정광익
– Abstract –
The Usefullness of Medial Plantar and Lateral Dorsal Cutaneous Branch of Sural Nerve Conduction Studies in Diabetic Patients
Hoi-Sung Kee, M.D., Soe-Ra Yoon, M.D., Dong-Soo Cho, M.D., Rae-Young Park, M.D., Kwang-Ik Jung, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital
Objective: The aims of this study were to determine the interexaminer reliability and to assess the clini- cal usefulness of medial plantar nerve (MPN) and lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory nerve (LDSN) conduction studies in diabetic patients.
Methods: In 26 diabetic patients and 28 healthy adults participated in this study for comparison of MPN and LDSN conduction studies. We analyzed data through the intraclass correlation coefficient (ICC) for inter-examiner reliability evaluation.
Results: In diabetic patients, the ICC was 0.963 for lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory amplitude (LDSA), 0.958 for medial plantar sensory amplitude (MPA), 0.938 for lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory latency (LDSL), 0.877 for medial plantar sensory latency (MPL). The most fre- quent abnormal electrodiagnostic parameters were the LDSA, and LDSL followed by MPA, MPL. Evalu- ation of both of these nerves increased the abnormality rate more than 60%.
Conclusion: According to our studies, the MPN and LDSN conduction studies are objective and highly reproducible tests. Bilateral nerve conduction study assessment of the MPN and LDSN nerves together increases the rate of diagnosis of early diabetic distal sensory neuropathy compared to assessment of either of these nerve.
Key Words: Intraclass correlation coefficient(ICC), Medial plantar nerve (MPN), Lateral dorsal cuta- neous branch of sural nerve(LDSN), Diabetic distal sensory neuropathy
Address reprint requests to Soe-Ra Yoon, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Gwangju Veterans Hospital, 887-1, Sanwol-dong, Gwangsan-gu, Gwangju 506-705, Korea
TEL : 82-62-602-6292, FAX : 82-62-602-6990, E-mail : [email protected] 투고일: 2009년 3월 18일, 게재확정일: 2009년 6월 5일
서 론
다발성 말초신경병증은 당뇨병의 흔한 합병증 중 하
나로 당뇨병의 이환기간이 길수록 발생빈도가 증가하며 발병 25년 후에는 50%의 환자에서 발생된다고 하였 다.1 당뇨병성 말초신경병증의 조기 진단은 임상증상만
으로는 정확하지 않고, 향후 병의 진행 여부를 판단하 는 데도 한계가 있으므로 보조적 검사로써 신경전도 검 사가 가장 흔히 이용된다.
당뇨병성 신경병증의 진단에 사용되는 전기진단학적 척도의 민감도에 관한 연구들이 많이 시행되었으며, 그 결과 비복 감각신경, F-파 및 H-반사 등이 유용한 것 으로 보고되었다.
2-4김경태 등
5은 무증상 당뇨병성 말초 신경병증에서의 신경전도 검사를 분석한 결과 각 척도 의 민감도를 구하여 선별검사에서는 비복신경의 외배측 표피분지(lateral dorsal cutaneous branch of sural nerve, LDSN) 또는 내측 족저신경(medial plantar nerve, MPN) 검사의 필요성에 대해 보고하 였다. 한편 Kohara 등
6은 당뇨병성 말초 신경병증에서 약물치료에 의한 말초신경의 재생 정도를 평가하는 객 관적인 지표를 개발하기 위해 신경전도 검사의 재현성 지표를 연구한 보고에서 정중 신경과 경골 신경의 F파 의 최소 잠시가 가장 재현성이 높다고 하였고, 검사자 간 일치도는 Chaudhry 등
7은 비골 운동 신경의 원위 잠시가, Valensi 등
8은 정중신경과 비골 신경의 전도 속도가 가장 높다고 하였다. 국내에서는 한은영 등
9이 정상 및 당뇨병성 말초 신경병증에서 신경전도 검사의 재현성 연구를 통해 척골 신경의 F파의 최소 잠시, 정 중 운동 신경의 원위 잠시 순으로 재현성이 높다고 하 였다.
LDSN 및 MPN은 인체에서 가장 말단에 위치할 뿐 만 아니라 당뇨병성 말초 신경병증에 의한 족부 병변이 발생하는 부위에 분포하는 신경이므로 당뇨병성 족부 병변의 위험군을 조기에 진단하는데 많은 의미를 가진 신경이며, 따라서 당뇨병성 족부 병변의 조기 진단에 가장 중요한 신경이라 할 수 있다.
10-12이에 저자들은 정 상인과 당뇨병 환자를 대상으로 통상적인 전기생리학적 검사 외에, 두 명의 검사자가 추가적으로 MPN 및 LDSN 검사를 시행하여 검사자간의 재현성 및 조기진 단의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구 대상
외상이나 대사성 질환 등 말초신경병증의 병력이 없 고 신경전도 검사에서 말초 신경병증의 증거가 없는 건 강한 지원자 28명을 대조군으로(남자 18명, 평균연령 50.2세)하였고, 내분비 내과에서 임상적으로 당뇨병성 말초 신경병증이 의심되어 본원 재활의학과에 전기진단 검사가 의뢰된 환자 중 통상적 전기 생리학적 검사를 실시하여 정상소견을 보인 당뇨환자 26명(남자 16명, 평균 연령 53.8세, 이환 기간평균 5.6년)을 환자군으로 정하였다(Table 1). 환자군은 당뇨 외에 다른 대사성
질환이나 전신 질환의 병력 혹은 외상의 과거력 및 신 경근 병변이 있는 경우는 제외하였고 당뇨의 유형이나 이환 기간, 신경병증의 정도는 구분하지 않았다. 모든 대상자에게 연구의 취지를 설명하고 연구 참가에 대한 동의를 구하였다.
2. 연구 방법
환자 및 대조군에 대해 근전도 기기 Viking Ⅳ
�(Nicolet, Madison, USA)를 이용하여 통상적인 신 경전도 검사를 시행하였으며 운동신경으로 편측 상지의 정중, 척골, 양측 하지의 비골, 경골 신경을, 감각 신경 은 편측 상지의 정중, 척골, 양측 하지의 천비골, 비복 신경을 시행 하였다. 추가적으로 LDSN 및 MPN 검사 를 양측성으로 시행하였다. LDSN 및 MPN의 검사자 간 재현성 평가를 위해, 한 명의 검사자가 검사를 시행 한 후 다음날, 다른 검사자가 동일인에 대해서 검사를 시행하였다. 이 때, 검사를 두 번째로 시행한 검사자는 첫 번째 검사자의 결과를 알지 못하게 하였다. 각 운동 신경의 원위부 기시 잠시, 감각 신경의 정점 잠시, 신 경전도 속도, 복합운동 활동전위와 감각신경활동전위 진폭을 측정하였다. 검사시 피부의 표면온도는 상지에 서 34℃, 하지 32℃ 이상으로 유지하였다. MPN의 경 우 정향성 방법을 통해 기록하였으며, 그 외 모든 감각 신경 검사는 역향성 방법으로 기록하였고, 기록전극과 자극전극간의 거리는 천비골신경 검사에서 8 cm, LDSN 검사는 10 cm로 하였고, 그 외 다른 감각신경 은 기록전극과 자극전극간 거리를 14 cm로 하여 검사 하였다.
13각 검사 척도에 대한 기준치는 통상적 전기 생리학적 검사의 경우 본원에서 사용하고 있는 정상치를 기준으로 하였으며, LDSN 및 MPN의 경우 대조군의 검사결과 로 부터 95% 신뢰구간에서 편측 검정하였을 때의 z-값 으로 구하였다. 이에 따라 정상 한계치는 다음의 공식으 로 계산하였다: 1) 잠시=평균+1.64×SD; 2) 진폭=평균- 1.64×SD. 이들 정상 한계치를 기준으로 당뇨병 환자군 의 검사 척도 중 비정상을 판별하였다.
14일치도 점검을 위해 intraclass correlation coefficiency(ICC)를 사 용하였으며, 검사자간의 결과 차이가 적다면 1에 가깝게
– 31 –
Table 1. General Characteristics of the Subjects
Control (N=28) Diabetics (N=26)
Age 54.8±2.97 55.2±4.4
Sex (M/F) 18/10 16/10
DM duration (yrs) 0 6.2±2.5
Height (cm) 165.3±6.9 164.2±4.3
Values are mean ± standard deviation
되고, 0.75 이상의 경우 excellent 신뢰도를 보이고, 0.4~0.75의 값의 경우 fair to good 신뢰도를 나타내 며, 통계분석은 윈도우용 SPSS version 12.0을 사용하 였다.
결 과
MPN 정상 한계치는 정점잠시 3.9 ms, 진폭 5.9
㎶, LDSN은 정점잠시 4.0 ms, 진폭 6.0 ㎶ 이었다 (Table 2). 당뇨병 환자군 중 양측에서 발현되지 않 은 빈도는 MPN 검사에서 8명(31%), LDSN 검사에 서 7명(27%)이였다.
당뇨병 환자에서 ICC는 LDSN의 진폭(LDSA)이 0.963, MPN의 진폭(MPA)이 0.958, LDSN의 정점 잠시(LDSL)가 0.938, 정점 잠시(MPL)가 0.877 이 었다(Table 3).
당뇨병 환자에서 MPN 및 LDSN 검사시 비정상 빈 도는 두 검사자 모두 LDSN의 진폭(LDSA)이 14명 (54%)으로 가장 높았고, LDSN의 정점 잠시(LDSL) 와 MPN의 진폭(MPA)은 비슷한 정도를 보였으며, 정 점잠시(MPL)는 11명(42%)으로 가장 낮았다. 비정상 적인 신경전도 척도는 양측에서 무반응을 보일 경우 진 폭에 이상 소견이 있는 경우로 간주하였다. MPN 및 LDSN 검사에서 비정상소견의 빈도는 한 개의 신경만
을 비교 하였을 때 보다 둘 중 하나만이라도 이상이 있 는 경우로 하였을 때 더 높게 나타났다(Table 4).
고 찰
당뇨병성 말초 신경병증은 크게 대칭성 다발성 신경 병증과 국소 신경병증으로 분류하는데, 원위부 다발성 감각신경병증이 가장 흔한 유형으로 알려져 있다. 대칭 성 다발성 신경병증의 경우 임상적으로 증상이 없는데 도 불구하고 신경전도 검사에 이상이 나타나는 경우와 증상이 있음에도 신경전도검사에 뚜렷한 신경병증의 증 거가 없는, 임상 소견과 전기 생리학소견의 해리가 존 재할 수 있다.
15,161형 당뇨와 달리 2형 당뇨는 당뇨병 성 말초신경병증이 당뇨 초기에 시작하는 것으로 알려 져 있을 뿐만 아니라, 2형 당뇨가 진단되면 당뇨병성 말초신경병증은 그 순간 이미 존재하는 것으로 간주해 야 한다는 주장도 있다.
17조기에 당뇨병성 말초 신경병증을 진단하기 위해 비 복신경 활성전위 진폭과 같은 하지 말단의 감각신경 검 사와 H-반사의 잠시 등의 유용성에 대한 보고가 많
다.
1,2,3,5F-파, H-반사와 같은 지연반응 검사는 말초신
경의 전체 경로를 반영하며,
18MPN과 LDSN은 말단에 위치하므로 다발성 말초신경병증에서 먼저 손상을 받기 때문에 민감하다고 할 수 있다.
10-12그러나 이러한 지연 반사는 연령이 증가할수록 정상인에서도 유발되지 않을 수 있고,
19MPN, LDSN와 같은 하지 말단의 신경들은 물리적인 외상으로 쉽게 손상될 수 있을 뿐 아니라 전도 검사 자체가 정확한 기술을 요하기 때문에 이들 검사로 만 말초신경병증을 진단하기 어려움이 있다. 본 연구에 서는 MPN 및 LDSN의 검사자간의 재현성을 비교하여 검사자간 측정오차의 범위가 크게 벗어나지 않음을 보여 주며, 각 평균오차 범위를 넘어가는 경우 신경병증의 호
Table 2. Reference Values of Sensory Conduction Study inNormal Controls (N=28)
Nerve Peak latency (ms) Amplitude (uV)
MPN1 3.9 5.9
LDSN2 4.0 6.0
Values are mean ± standard deviation
1. MPN: Medial plantar nerve, 2. LDSN: Lateral dorsal cuta- neous branch of sural nerve
Table 3. Inter-examiner Reliability In Diabetic Patients
ICC1
LDSA2 0.963
MPA33 0.958
LDSL4 0.938
MPL5 0.877
1. ICC: Intraclass correlation coefficiency, 2. LDSA: Lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory amplitude, 3. MPA:
Medial plantar sensory amplitude, 4. LDSL: Lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory latency, 5. MPL: Medial plantar sensory latency
Table 4. Frequency of Abnormal Nerve Conduction Parame- ters in Diabetic Patients
Measurement 1 n(%) Measurement 2 n(%)
MPL1 11(42%) 11(42%)
MPA2 13(50%) 12(46%)
LDSL3 12(46%) 13(50%)
LDSA4 14(54%) 14(54%)
MPN5
+
LDSN6 16(62%) 17(65%)1. MPL: Medial plantar sensory latency, 2. MPA: Medial plan- tar sensory amplitude, 3. LDSL: Lateral dorsal cutaneous branch of sural sensory latency, 4. LDSA: Lateral dorsal cuta- neous branch of sural sensory amplitude, 5. MPN: Medial plan- tar nerve 6. LDSN: Lateral dorsal cutaneous branch of sural nerve
전과 악화 등의 경과를 유추할 수 있는 지표로 사용할 수 있는 근거를 제시하였다고 생각한다.
본 연구에서 비정상적인 소견을 보인 빈도는 두 검사 자 모두 LDSA가 가장 높았으며, 다음으로 LDSL, MPA 그리고 MPL순이었다. 권희규 등
20의 보고에 따 르면, 신경병증이 진행된 환자군 에서는 진폭의 감소와 전도 속도의 감소가 상관관계를 갖는 축삭 병변과 탈수 초 병변의 소견을 모두 나타낸 반면, 조기의 당뇨병성 말초신경병증 환자에서는 진폭의 감소를 보이는 축삭 병변의 소견이 우선하는 경향을 보였는데, 본 연구에서 LDSA 의 비정상 빈도가 가장 높은 것 역시 이와 일치 한 소견으로 통상적인 전기생리학적 검사에서 정상소견 을 보이는 유증상 환자의 진단에서 의의를 가질 것으로 볼 수 있다.
LDSN은 Burke 등
21에 의해 처음 시행 되었는데, 국 내에서도 김경태 등
19이 정상성인의 하지 감각 신경전도 검사의 무반응률은 MPN, LDSN에서 각각 18%, 24%로 보고하였다. 본 연구에서는 대조군에서 두 신경 이 양측으로 발현되지 않는 경우는 없었는데, 이는 대 조군의 연령 분포의 차이 및 적은 대조군수, 일측성의 무반응 경우를 연구에서 제외한 결과로 생각한다.
김경태 등
5은 무증상 당뇨병성 신경병증에서의 신경전 도 검사 결과를 분석하여 각 척도의 민감도를 구한 결 과, LDSN, 비복신경에 대한 LDSN의 진폭비, MPN 이 다른 신경검사보다 민감도가 높다고 하였으며, 따라 서 선별검사에서는 LDSN 또는 MPN 중 어느 한 신경 의 전도 검사를 포함해야 할 필요가 있다고 보고하였 다. Turgut 등
23은 신경병증의 증상이 없는 당뇨 환아 들에서 LDSN의 신경 전도검사를 시행 하였을 때 잠시 의 증가 및 신경전도 속도의 감소를 보고 하였다. 이러 한 연구들은 LDSN이 통상적인 신경전도 검사보다 높 은 진단적 민감도를 보여주는 예라고 할 수 있겠다. 일 반적으로 당뇨병성 말초 신경병증을 진단하는데 MPN 이 LDSN의 검사보다 선호되고 있는데, Nodera 등
24은 비복신경 검사만을 시행 하였을 때 보다 MPN을 검 사하였을 때 민감도가 27%에서 69% 증가한다고 보고 하였다. 한편 Kayihan 등
10은 양측의 MPN와 LDSN 의 검사를 동시에 시행 하였을 때가 어느 한 가지 만을 검사하였을 때보다도 당뇨성 감각 신경병증의 진단 민 감도가 높아짐을 보고 하였으며, 본 연구결과와 Kayi- han 등
10의 연구는 비슷한 결과를 보였다.
김경태 등
5은 무증상 당뇨병성 신경병증에 대한 신경 전도 검사의 민감도에 대한 연구에서 LDSN 또는 MPN 중 두가지 검사를 같이 시행 하였을 때, 기술적 오류 및 포착성 신경병증과의 감별이 어려워 두 신경만 을 검사하여 당뇨병성 신경병증의 진단에 사용하는 것 은 어려울 것이라 생각 된다고 하였다. 본 연구에서는 이러한 기술적 오류를 줄이고자 검사자간의 높은 재현
성을 확인하고, 또한 포착성 신경병증과의 감별을 위해 일측성의 무반응 및 비정상의 경우는 연구에서 제외 하 여 이와 같은 오류를 제외 하고자 하였다.
본 연구의 제한점은 첫째, 당뇨병성 신경병증의 증상 을 보이는 환자를 연구대상으로 하였으나 그 증상의 경 중을 구분하지 않았다. 둘째, 연령이 증가함에 따라 대 조군의 감각신경전도검사에서 비정상 및 무반응 소견이 나타날 가능성을 완전히 배제하기 어려움이 있다. 셋 째, MPN 및 LDSN 검사시 한쪽에만 이상소견이 있는 경우 족근관 증후군과 같은 포착성 신경병증과 감별이 어려워 연구대상에서 제외하였으나, 이 경우 모두를 포 착성 신경병증이라고 생각하기 어려움이 있어 이를 포 함할 경우 이상소견이 나타난 경우는 훨씬 많아 질 것 으로 생각된다. 한편, 양측성으로 비정상 및 무반응 소 견이 있을 때 양측으로 발생한 포착성 신경병증을 완전 히 배제하기 어렵기 때문에, 추후 이에 대한 연구가 필 요하다.
25결 론
본 연구는 통상적인 신경전도 검사상 정상 소견을 보 인 당뇨병환자를 대상으로 하여 LDSN 및 MPN의 검 사자간 재현성 검사를 시행하고, 각 척도간의 비정상 소견을 분석함으로써 다음과 같은 결론을 얻었다. 당뇨 환자에서 LDSN 및 MPN의 검사는 객관적이고 재현 성이 높은 검사로써, 가장 재현성이 높은 지표는 LDSA이었다. 검사상 LDSA가 가장 높은 비정상 빈도 를 보인 지표였으며, 다음으로 LDSL, MPA 그리고 MPL 순이었다. 증상이 있는 당뇨병 환자에서 LDSN 및 MPN 의 검사를 시행하면 통상적 전기 생리학적 검 사에서 진단하기 어려운 당뇨병성 말초신경병증의 조기 진단에 도움이 될 수 있을 것이라고 생각한다.
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