J Korean Soc Transplant
2007;21:307-309 □ 증 례 □
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책임저자：김형태, 대구시 동산동 중구 194
계명대학교 의과대학 외과학교실, 700-712 Tel: 053-250-7733, Fax: 053-250-7322 E-mail: [email protected]
Third Kidney Transplantation, Transperitoneal Approach
Hyoung Tae Kim, M.D., Hyun Jin Lee, M.D. and Won Hyun Cho, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, Keimyung University, School of Medicine, Daegu, Korea
The results of the third kidney transplantation were compli- cated owing to previous multiple surgeries. Majority of the third kidney graft have been placed in the iliac fossa after removal of failed previous graft. This technique resulted in bloody dissection and high lympho-vascular complications.
Recently, we successfully performed a third kidney transp- lantation without removal of the failed previous graft.
Through the abdominal midline incision, right retroperitoneal space was approached by dissection of cecum and ascending colon to medial reflection. Renal artery was anastomosed to the side of right common iliac artery and renal vein to the side of distal inferior vena cava. After minimum dissection of patient's native ureter, ureterouretero- stomy was done over the “double J” catheter. Posttransplant hospital course was uneventful and discharged at 25th postoperative day. Because of naive surgical plane app- roached through, our procedure would not encounter more complications than usual first or second kidney transplan- tation. (J Korean Soc Transplant 2007;21:307-309)
Key Words: Kidney transplantation, Reoperation, Surgery 중심 단어: 신장이식, 재수술, 수술
세 번째 신장이식의 술기
계명대학교 의과대학 외과학교실 김형태ㆍ이현진ㆍ조원현
서 론
본원에서 신장이식을 시작한 지 24년이 되어 2007년 9월 말 현재로 781예의 신장이식이 시행되었다. 이중 61예의 환
자가 이식신 기능소실 후 재이식을 받았는데, 재이식 환자 중에는 이식 신 기능이 다시 소실되어 투석을 받는 환자들 이 발생하고 있고 결과적으로 세 번째 이식을 준비하는 환 자도 있다. 국내의 전체 재이식 빈도를 정확히 알 수는 없으 나, 2005년도에 시행한 미국의 신장 재이식 환자 숫자는 당 해년도 전체 신장이식의 12.4%에 해당했으며, 1996년 이후 10년 동안에 40% 이상 증가한 것으로 보고되었다.(1) 국내 에서는 안 등(2)이 최근 세 번째 신장이식의 술기에 대해 보고한 바 있으며, 재이식의 빈도가 점차 증가함에 따라 세 번 이상의 신장이식도 증가할 것으로 예상된다. 지금까지 대부분의 세 번째 신장이식은 이식수술 전에 과거에 이식 했던 한쪽 이식편을 절제하거나, 세 번째 이식수술과 동시 에 이전의 이식편을 절제한 뒤 장골와에 위치시키는 방법 들을 적용해 왔다. 이러한 수술적 접근은 이식편 주위에 면 역학적 반응들로 인해 발생한 심한 유착 부위를 통하여 접 근해야 하므로, 이전의 혈관 문합부위를 박리하는 과정에 서 많은 출혈이 발생하고 수술 후에도 혈관, 림프계, 또는 요관의 합병증이 첫 번째나 두 번째 이식 보다는 높게 보고 되고 있다.(3-5) 저자들은 최근 두 번의 신장이식 후에 다시 이식신 기능소실을 보인 환자에서 과거의 이식편을 제거하 지 않고 직접 복강 내로 접근하여 이전에 수술하지 않은 부위를 이용하여 세 번째 신장이식을 성공적으로 마쳤기에 보고하고자 한다.
증 례
환자는 59세 남자로 20년 전 말기신부전으로 진단받고 혈액투석을 시작하였고, 19년 전 남동생으로부터 신장을 기증 받아 우측 장골와에 이식을 받았다. 신동맥은 우측 내 장골동맥에 단단 문합하였고 신정맥은 외장골 정맥에 단측 문합을 하였으며 요관은 방광에 문합하였다. 이식 후 8년째 만성 거부반응으로 다시 혈액투석을 시행하던 중 그해 말, 부인으로부터 신장을 기증받아 좌측 장골와에 두 번째 이 식을 시행하였다. 이때 신동맥은 외장골동맥에 단측 문합 하였고 정맥과 요관은 이전의 술식과 같은 방법으로 문합 하였다. 두 번째 이식 8년 3개월 후부터 단백뇨가 검출되고 점차 크레아티닌이 증가하여 두 번째 이식 10년 후에 다시 투석으로 복귀하였다. 투석을 시작한지 4개월째 26세인 아
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Fig. 1. Schematic drawing of the vascular and ureteral anastomosis in the third renal transplantation (New). Renal artery was anastomosed to right common iliac artery, and renal vein to distal inferior vena cava as end to side. Distal native ureter was anastomosed to graft ureter with double J- catheter inside. G1, G2 means first and second graft, re- spectively.
들로부터 신장을 제공받아 세 번째 이식을 위해 입원하였 다.
이식환자에서 폐색성 동맥질환의 발생이 높으므로 혈관 상태를 알아보고 이전 이식편의 상태를 알아보고자 컴퓨터 단층촬영을 시행하였는데 대동맥과 장골동맥에 다발성의 석회화 동맥경화소견이 보였으나 유의한 협착은 보이지 않 았다. 두 번째 이식편은 좌측 하복부에서 잘 관찰되었으나 첫 번째 이식편은 위축되어 형체를 확인하기 힘들었으며 두 이식편에서 감염의 소견은 없었다. 방광-요로 조영술에 서 방광의 용적은 180 cc로 측정되었고 본인의 요관이나 이 식된 요관으로의 역류는 보이지 않았다. 기증자의 좌측 신 장을 이식하였으며 신동맥, 정맥과 요관은 하나씩이었다.
수술은 복부 정중절개를 통해 복강 내로 접근하였으며 우 측 대장 외측의 복막을 절개하고 무혈면을 박리하여 대장 을 내측으로 전위시킨 뒤, 원위부 하대정맥과 우측 총장골 동맥, 그리고 환자 본인의 요관을 노출시켰다. 먼저 하대정 맥을 혈관 겸자로 부분 차단한 뒤 신정맥을 단측 문합하였 고, 다음으로 신동맥을 우측 총장골동맥에 단측 문합하였 다. 이식편의 혈관 길이는 충분하였고 문합에 어려움은 없 었다. 이식신을 재관류 시킨 뒤, 환자의 요관을 최소한의 박 리를 통해 분리하여 근위부를 결찰하고 절단해서 6 프렌치 J-카데터를 환자의 원위부 요관과 이식신 요관에 각각 삽입 한 뒤 단면을 주걱모양으로 만들어 단단 문합하였다(Fig.
1). 이식편 주위에 폐쇄식 흡입 배액관을 위치시키고 후복 막을 봉합하여 이식편이 후복막강에 위치하게 하였다. 이 식 후 술전에 있었던 심방세동의 악화로 베타 차단제를 투 여하였으며 이식 후 3주에 요관내 J-카데터를 제거하였고,
25일째 혈청 크레아티닌치 1.1 mg/dL로 퇴원하였다. 현재 32개월째 혈중 크레아티닌이 1.4 mg/dL로 안정적인 신기능 을 보이며 추적관찰 중이다.
고 찰
신장이식의 성적이 많이 향상되었으나 여전히 많은 환자 가 만성 이식편 기능 부전으로 이식신의 기능을 소실하게 된다. 그래도 80년대 중반 7.9년이던 뇌사자 신장이식의 반 감기가 90년대에 오면서 13.8년으로 증가했고, 생체이식의 경우는 12.7년에서 21.6년으로 꾸준히 증가되면서 실제 이 식 신 생존율도 향상되고 있다.(6) 이에 따라 장기이식을 받 기위해 대기 중인 환자는 지속적으로 늘어나고 있고, 특히 신장의 경우는 타 장기에 비해 재이식 대기환자까지도 급 속히 늘어나고 있는 실정이다.(1)
외과적으로 두 번째 이식은 첫 번째 이식부위의 반대편 장골와에 특별한 어려움 없이 시행할 수 있으나, 세 번째 이식은 그렇지 않다. 양측 장골와에는 기능을 다한 이식편 이 위치하고 있고, 이식 신의 신동맥 및 정맥의 연결에 이용 되는 장골 동-정맥을 양측 모두 사용하였을 뿐 아니라, 요관 을 연결해야 하는 방광도 두 번의 수술로 접근이 용이하지 않기 때문이다. 그러므로 세 번째나 그 이상의 이식에서는 다양한 접근방법과 혈관 문합방법을 강구해야 하는데, 소 아 신장이식 때 사용하는 복강 내 대동맥과 하대정맥을 이 용하는 방법이 그 중 하나이다. 저자들도 이러한 문제들을 피하기 위해 복부 정중절개를 통해 이전에 수술적 손상이 가해지지 않았던 면을 통해 접근함으로 유의한 출혈 없이 수술을 진행할 수 있었고 혈관도 하대정맥과 총장골동맥을 사용하여 혈관계 합병증을 피할 수 있었다.
실제로 재이식 시에는 이식편을 위치시킬 공간 확보를 위해 과거에 이식했던 이식편을 절제할 수도 있으나 이때 는 새로 이식장기를 위치할 부위가 과거의 이식편으로 인 해 장해를 받을 경우이고, 대부분의 경우는 복부 절개를 통 해 후복강내 공간을 이용하면 이식이 가능하다. 최근 이식 후 기능 소실된 이식편 제거에 대한 결과와 이후 치료방법 에 따른 경과를 보고한 Johnston 등의 보고가 관심을 끌고 있다.(7) 1년 이내의 조기 실패군에서는 이식편 적출율이 높고 이후 투석 재개 시 사망위험이 높으며 재이식의 실패 위험은 낮고, 1년 이후에 실패한 군에서는 이식편 절제빈도 와 투석에 대한 사망위험은 낮고 재이식으로 인한 실패위 험은 더 높은 것으로 보고하였다. 저자들이 아직 확실한 결 론을 내리기는 곤란하다고 했으나 재이식 시에는 먼저 이 식한 장기가 어느 정도 기간이 지나서 기능소실이 되었는 가에 따라 신중히 치료방법을 선정하여야 한다.
이식 신의 요관은 이미 두 번의 이식 때 방광의 양측을 통하여 요관-방광 문합을 했기 때문에 직접 방광으로 접근 하는 것은 용이하지 않고, 합병증의 발생 가능성이 높다고
김형태 외：세 번째 신장이식의 술기 309
보고되어 왔으며,(3-5) Hagan 등(8)은 38명의 세 번째 이식 중 두 명에서 술기의 실패에 의한 이식편의 소실을 보고하 였다. 따라서 방광문합보다는 환자가 원래 가지고 있던 후 복강 내의 요관을 이용해서 요관-요관 문합을 하는 것이 일 반적인 방법이다. 이 경우 문합부 누출이나 협착을 예방하 기 위해 스텐트를 겸해서 J-카데터를 삽입하였다가 2∼3주 후에 제거하는 것이 좋다. 저자들도 요관을 방광에 직접 문 합하지 않고 이전에 박리하지 않았던 환자의 근위부 요관 에 단단 문합하였다. 이때 요관의 과다한 박리는 요관을 공 급하는 동맥의 손상으로 연결부위나 요관의 괴사를 초래할 수 있기 때문에, 예상되는 문합부위만 최소 박리하고 분리 시켜 double J 카데터를 삽입한 뒤에 단단 문합함으로 성공 적인 문합이 가능하였다. 안 등(2)은 수술 전 미리 역행성으 로 환자의 요관내에 카데터를 삽입해 둠으로 수술창에서 요관을 쉽게 발견 할 수 있었다고 보고했다. 그러나 저자들 의 수술에서는 이전에 수술적 손상이 없었던 후복강에서 요관을 쉽게 발견할 수 있었으므로 특별히 술 전에 카데터 를 삽입해야 할 필요성은 느낄 수 없었으며, 다만 과거 복막 투석으로 인한 복막염이나 이식 후 거부반응이 심했던 환 자의 경우 선택적으로 삽입하면 될 것으로 생각한다.
신장 재이식에 대한 이식 후 성적은 과거보다는 향상되 었더라도 여전히 첫 번째 이식에는 못 미치고 있다. 최근의 미국의 대량 자료 분석 보고에 의하면 보정하지 않은 이식 신 생존율은 재이식이 첫 이식보다 떨어진다고 보고하고 있고, 사례혼합보정을 시행하더라도 첫 이식에 비해 높은 이식신 실패 위험을 보인다고 보고하였다.(1) 그리고 최근 기증자 부족으로 고령이나 고혈압 등의 조건을 가진 기증 자(expanded criteria donor)로부터 이식받을 경우는 일반적 인 다른 뇌사기증자로부터의 이식 때보다 이식 후 생존율 이 떨어진다고 보고되고 있다.(9) 그러나 이런 경우라도 이 식 신 기능소실 후 투석치료로 유지되는 환자군보다는 재 이식 군의 생존율이 좋았고, 유사한 결과를 캐나다 통계에 서도 보고하고 있다.(10) 적절한 수술 방법의 선택과 이식 전 면역학적인 검사의 발달로 술 후 합병증이 크게 줄었기 때문에, 거부반응 등 여러 가지 원인으로 이식신의 기능이 재차 상실된 환자에게도 기증 장기만 있다면 새로운 이식 을 적극적으로 시도하는 것이 타당하다고 생각된다.
REFERENCES
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