Abstract
The ideal aspect ratio of the anterior tooth is essential for maintaining naturalism; moreover, pink-colored porcelain helps to maintain esthetics in challenging implant cases. However, the interface between pink porcelain and natural gingiva is easily discernable due to a color mismatch and shadow. Hence, this report describes prosthetic gingival reconstruction by a direct build-up of gingiva-colored composite resin and provides favorable esthetic outcomes. For the purpose of making up this esthetic weakness, pink-colored composite resin has been introduced and utilized for the production of gingival prosthesis. Recently, various attempts to build-up the pink acrylic directly in the mouth were reported.
Key Words: esthetics, gingiva-colored composite resin, gingival prosthesis
핑크 컴퍼짓 레진 직접 축성법을 통한 어려운 임플란트 증 례의 보철적 치은 재건
박지만
1
, 박은진1
, 김선종1
, 김명래1
, 곽재영2,3
, 김성균2,3
, 허성주2,3
1이화여자대학교 의학전문대학원 치과학교실, 2서울대학교 치의학대학원 치과보철학교실, 3서울대학교 치학연구소
Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique
Ji-Man Park1, Eun-Jin Park1, Sun-Jong Kim1, Myung-Rae Kim1, Jai-Young Koak2,3, Seong-Kyun Kim2,3, Seong-Joo Heo2,3
1
Department of Dentistry, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
2
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Seoul National University, Seoul, Korea
3
Dental Research Institute, Seoul National University, Seoul, Korea
ISSN 1229-5418 Implantology 2014; 18(1): 56~63
Reprint requests: Seong-Joo Heo
Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Seoul National University, 101, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-749, Korea
Tel: 82-2-2072-3820, Fax: 82-2-765-2536 E-mail: [email protected]
Received for publication: March 13, 2014 Accepted for publication: March 15, 2014
교신저자: 허성주
(110-749) 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교 치의학대학원 치과보철학교실 Tel: 82-2-2072-3820, Fax: 82-2-765-2536 E-mail: [email protected]
원고접수일: 2014년 3월 13일 게재확정일: 2014년 3월 15일
Copyright © 2014. The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits
태와 관련된 핑크색 심미(pink esthetic)에 관한 문제가 여전히 남게 된다4.
잔존 치조골이 부족해서 치아 형태가 길어진 보철물을 제작해야 할 경우에는 치아의 자연스러운 가로 및 세로 비율을 유지하기 위해 치은 부분을 핑크색 도재로 처리 한다. 하지만 핑크색 도재가 자연스럽게 주위 치은과 조 화를 이루기보다는 이행부에 함몰부위가 생기고 이 부분 에 그림자가 져서 눈에 잘 띄게 된다(Fig. 1). 이러한 심 미적인 약점을 보완하기 위해서 치은 보철물을 제작할 수 있는 핑크색의 컴퍼짓 레진들이 소개되고 있으며, anaxGUM (anaxDent, Stuttgart, Germany), Gradia® gum shades (GC Corp., Tokyo, Japan) 등이 있다. 이러 한 핑크색 컴퍼짓 레진을 구강 내에서 축성하는 시도들 도 다양하게 보고되고 있다5-8.
이번 증례에서는 임플란트의 순측경사가 심하고 플랫 폼의 위치가 높아 치경선이 올라간 환자에게 치은색 컴 퍼짓 레진 직접 축성을 시행하여 심미적 불리함을 보완 했기에 이를 보고한다.
전치부 임플란트 증례에서 심미적인 결과를 얻기 위해 임시 치아로 치은성형(tissue molding)을 하고, 특히 치은이 얇은 경우 지대주와 상부 보철물에 지르코니아와 리튬디실리케이트 등의 재료를 이용한다. 하지만 단순히 재료만으로 심미적으로 양호한 결과를 얻기는 쉽지 않다. 보철물의 좋은 심미적 위치를 위해서는 수술 단계에서부터 골이식 및 임플란트의 정확 한 식립이 필요하다. Tarnow 등1은 인접한 두 임플란트 사이의 연조직 두께가 2~4 mm에 지나지 않아서 이 부 분의 치은 두께 확보에 노력을 기울여야 한다고 하였으 며, 임플란트 간, 임플란트-자연치 사이의 이상적인 거 리에 대해 보고한 바 있다. Esposito 등2은 임플란트 neck 주위에 세로 2 mm, 둘레 1 mm 이상의 접시모양의 골흡수가 일어난다고 하였고, 이에 근거하여 Buser 등3 은 comfort & danger zone의 개념으로 임플란트의 올바 른 3차원적 위치에 대한 가이드라인을 보고하였다. 따라 서 상악 전치부에서 자연스러운 치간유두를 얻기 위해서 는 인접 자연치의 골수준(bone level)을 고려하여 수직적 깊이를 정확히 결정하며, 임플란트 사이의 최소 거리를
Fig. 1.
Anterior implant prostheses with pink porcelain at the gingival part. The color between pink porcelain and natural gingiva doesn't match because shade selection was unfamiliar to the clinician and was done incorrectly.Ji-Man Park et al. : Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique. Implantology 2014
Case Report
II
증례보고1. 술 전 검사 및 임시 치아 제작
55세 여자 환자가 자전거에 부딪혀 10여 년 전 시술한 임플란트 보철물이 부러진 것을 주소로 내원하였다. 상악 우측 중절치 위치의 외측연결형(external hex) 임플란트에 지르코니아 지대주의 중간 부위가 파절되었고, 상부 지르 코니아관 안에 지대주의 일부분이 남아 있었다. 플라스틱 임시 실린더와 기성 폴리카보네이트관을 이용해 내원 당 일에 임시 보철물을 제작했으나, 임플란트 플랫폼이 좌측 중절치보다 깊이 위치되고 순측으로 많이 경사되어 있어
치은연의 위치가 높은 비심미적인 결과를 초래하였다 (Fig. 2). 두 번째 내원 시 임시 보철물에 핑크 컴퍼짓 레진 을 올려서 치은 보철물의 적용 가능성을 시험해 보았다.
결과적으로 인접 치아의 치은연과 조화로운 높이에서 임 시관이 시작할 수 있게 형태를 변화시켰고, 치아의 가로 및 세로 비율을 자연스럽게 바꾸어줄 수 있었다(Fig. 3).
2. 치은 보철물의 지대주 및 코핑 제작
최종 수복물을 위하여 인상 채득을 하였다. 핑크 컴퍼 짓 레진의 색을 위해서 지르코니아 지대주가 필요하였으 나, 임플란트의 위치가 불리하였기 때문에 강도를 위하 여 티타늄 링커 상단에 지르코니아 맞춤형 지대주를 디 자인하여 제작하였다. 상부 지르코니아관은 컴퍼짓 레진
Fig. 2.
Initial photographs after traumatic event by accident. (A) Because the location and angulation of implant platform was not ideal, implant top emerged at the higher position than the others. (B) Fractured components after prosthesis retrieval. (C) Resultant gingival line from the provisional crown was formed higher than those of adjacent teeth.Ji-Man Park et al. : Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique. Implantology 2014
Fig. 3.
Shape modification of provisional crown at the second visit. (A) Pink colored composite resin was built up directly in the mouth to harmonize the cervical margin line among anteriors. (B) Hygienic approach by dental floss silk was confirmed when the modified provisional was tried in.Ji-Man Park et al. : Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique. Implantology 2014
이 올라갈 공간을 남겨 두었다(Fig. 4).
3.레진 접착을 위한 전처치 및 치은색 컴 퍼짓 레진 축성
지르코니아 표면에는 레진의 접착력이 높지 않기 때문
에 미리 지르코니아 순측에 핑크색 도재를 한 겹 축성하 였다. 기본적인 원리는 지르코니아 코핑의 치은 부위에 핑크색 장석 도재(layering porcelain)를 얇게 축성하여 컴퍼짓 레진과의 접착이 도재와 이루어지도록 하는 것이 었다. 기계적인 유지를 위해서 라운드버(round bur)로
Fig. 5.
Pretreatment steps for the composite resin bonding on zirconia abutment surface. (A) For the mechanical retention, dimples were formed with round carbide bur and thin layer of porcelain was also sandblasted. (B) Porcelain surface was etched by fluoric acid. (C) Acid was completely removed by steam cleaner. (D) Silane coupling agent was applied for the promotion of chemical bonding. (E) Bonding agent was applied. (F) To emphasize the background color, red-colored bonding agent was coated and light-cured.Ji-Man Park et al. : Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique. Implantology 2014
Case Report
유지홈을 형성하였다. 도재 표면을 샌드블라스트 처리하 고, 불산으로 도재면의 산부식 처리 후에 스팀 클리너로 깨끗하게 세척하였다. 실란(silane coupling agent)을 도 포한 후 건조하여, 레진과의 화학적 접착을 도모하였다.
본딩제를 도포하였으며, 컴퍼짓 레진의 색조를 살리기 위하여 밑바탕 색상의 본딩제를 한 번 더 도포한 후, 광 중합하여 전처리 과정을 마무리 하였다(Fig. 5).
맞춤형 지대주와 상부 크라운을 구강 내에 장착하였 다. 처음 장착 시에 치은의 백화현상(blanching)이 약간 나타났으나, 수 분 후에 사라졌다. 인접 자연 치은의 색 에 가장 맞는 색상의 컴퍼짓 레진을 선택하고, 구강 내에 시적하여 색이 조화되는지를 평가한 뒤에 레진 축성을 시작하였다. 구강 내의 습도 조절을 위해 시술 부위 주변 의 방습을 계속 유지하였으며, 납작붓으로 주위 치은과 의 이행부를 자연스럽게 형성하였다. 인공치은 표면의 귤껍질 모양(stippling)을 재현하기 위해서 짧은 붓으로 붓 자국을 가볍게 형성하였다. 광중합 후에 색조를 더 정 확하게 조절하기 위해서 유동성 레진(flowable resin)을 붓으로 페인팅하였다. 미세혈관이 발달하여 붉은 계통의 변연치은 부위는 선홍색의 레진을, 정맥이 발달하여 푸 른 빛을 띠는 전정 부위는 남색의 레진을 도포하였고, 주 위 색과 어울리도록 흰색으로 마무리 하였다. 지대주를 풀어서, 치은부의 함몰 부위에 레진을 추가하여 ridge lap의 정도를 줄였다. 최종 연마한 후 구강 내에 제조사 의 권장 조임 토크(tightening torque)로 장착하였다. 치 은이 눌려 희게 변한 부분은 수 분 내에 다시 치은색이 돌아오는 것을 확인하였다. 상부 지르코니아 크라운을 임시 접착제(Temp-Bond; Kerr Corporation, Orange, CA, USA)로 접착하였다. 조직과 인공 컴퍼짓 치은 사이 의 색이 자연스럽게 이완된 것을 확인하였다. 통상적으 로 지대주 상부에 바로 크라운을 접착할 경우에는 컴퍼 짓 레진 추가 부위로 인해 임시 접착제 제거를 완전히 못 할 경우가 생길 수 있으나, 이 경우는 접착 계면이 보철
물과 보철물 경계에 있기 때문에 심미적이고, 조직반응 이 좋은 결과를 보였다(Fig. 6).
4. 유지관리 교육
수복물을 장착할 때 환자가 직접 치실로 자연치은과 인 공치은 계면의 치태와 음식물 잔사를 제거할 수 있는지 점 검하였다. 수차례 정기 방문을 통해서 환자 스스로 보철물 의 위생을 유지하고 있는지 확인하였고, 정기적인 방사선 사진 촬영을 통해서 치조골 변화를 검사하도록 하였다.
III
총괄 및 고찰치은의 심미성을 해결하기 위한 보철적 노력은 총의치 의 특색화(characterizing)를 통한 의치 심미 분야에서도 찾을 수 있다. 치아 배열에 불규칙성을 주어 자연스럽게 해주는 기본적인 것 이외에도 의치 온성 시에 다양한 색깔 의 레진을 사용해서 치은부에 자연스러운 질감과 색깔을 표현한 보고들이 발표되었다9. 치은 표면의 귤껍질 모양, 치은의 색, 치간유두의 형태를 자연스럽게 재현하기 위해 의치상의 특색화를 하는데, 이러한 작업은 엔진을 이용한 버의 사용으로는 불가능하며 왁스 단계에서부터 형성해야 한다. 치은색 도재를 이용하여 임플란트의 심미적 한계를 극복하고자 한 시도가 많이 있었는데, Misch10는 UCLA 지 대주에 핑크색 도재를 붙여 추후 치은 퇴축으로 지대주 하 부가 드러나더라도 심미성을 유지하고자 하였다. 고정성 보철물의 경우에도 치은 보형물(gingival epithesis)이라고 알려진 가철성 치은 보철물을 제작해 삽입철거로에 따라 구강 내에서 유지하는 증례가 보고된 바 있다11. 그러나 이 러한 가철성 치은은 레진 재료의 특성상 수명이 길지 않고 위생적인 문제가 발생할 수 있다.
팀 아틀란타의 기공사 출신 치과의사인 Coachman 등5
은 전치부 임플란트 수복 10년 후 늦은 성장급등(late growth spurt)으로 인해 인접 자연치에 비해 치은선이
하방으로 처진 젊은 환자를 대상으로, 핑크색 아크릴레 진(pink acrylic)을 이용하여 임플란트 보철물의 심미성 tissue surface flattening by resin adding. (J) Oral hygiene with floss silk was instructed and emphasized.
Ji-Man Park et al. : Prosthetic Gingival Reconstruction of Challenging Implant Cases by Direct Pink Composite Resin Build-up Technique. Implantology 2014
Case Report
을 회복한 증례를 보고하였다. 이때 왁스업 후에 핑크 컴 퍼짓으로 연조직 프로파일(soft-tissue profile)을 재형성 한 마스크를 만들어 가이드로 사용하였다. 그는 지르코 니아 지대주의 치은연하 부위에 핑크 세라믹을 축성하였 는데, 이를 상부에 핑크색 레진을 접착하기 위한 접착 계 면(bonding interface)으로써 활용하였다. 전처치로서 샌 드블라스트, 불산 처리, 실란 도포를 한 후에 핑크색 컴 퍼짓 레진을 이용하여 치은 보철물을 올렸다. An 등12은 동일한 전처치 후에 핑크색과 치아색 컴퍼짓 레진의 금 속, 지르코니아, 장석형 도재에의 전단결합강도를 비교 한 보고에서 두 군 간에 차이가 없었으며, 핑크색 컴퍼짓 레진이 임상에서 사용하기에 적절한 결합강도를 가진 것 으로 보고한 바가 있다.
Coachman 등6,8과 Salama 등7은 치은 보철물의 가공치 의 형태가 심미성, 구강위생에 중요하다고 하였는데, ridge lap 형태의 가공치는 하방이 오목하기 때문에 치실 이 닿지 못하고, ovate pontic 형태는 수복물에 그림자가 져서 경계부의 표시가 나기 때문에 치은 보철물의 하방 을 세정이 가능하도록 평편한 형태로 만들기를 권하였 다. 이를 위해서 레진 축성 마지막 단계에서 보철물 하방 에 재료를 추가하여 함몰부를 없애고 치조제에 약간의 압력이 가해지게 하였다. 이로써 치실이 들어가도 청소 성이 유지되며 자연스러운 인공치은, 자연치은 간의 이 행부를 가진 보철물을 만들 수 있다고 하였다. 이러한 이 행부가 매끄럽고 균일하게 되면 환자도 편안함을 느끼고 치료 시간과 비용을 단축하며 치료를 단순화할 수 있다.
이 술식의 가장 큰 단점은 장기적인 성공을 위한 유지관 리를 위해서 복잡한 구강위생 기술이 필요하다는 점이 다. 또한 증례 선택에 있어 환자의 구강위생에 대한 적극 적 의지가 있는지 여부를 잘 살펴야 한다.
IV
결 론심미적으로 복잡하고 어려운 증례에서 자연스러운 치 관 비율과 치은 윤곽을 재건하는 데 인공치은 수복물을 사용한다면, 기술 의존도가 높은 까다로운 수술과정을 줄일 수 있다. 광범위한 치조골 이식 등을 포함한 임플란 트 수술을 아무리 조심스럽게 시행하더라도 수술 후 치 은 반응은 기대와 다르게 좋을 수도 있고 나쁠 수도 있 다. 후자의 경우에 치은색의 인공 보철물을 보완적 의미 로 사용한다면 환자 개개인마다 다른 생물학적 치유 반 응에 덜 의존적이게 될 수 있을 것이다.
References
