대한소화기학회지 2008;52:97-105
접수: 2007년 12월 3일, 승인: 2008년 5월 27일 연락처: 이규택, 135-230, 서울시 강남구 일원동 50번지
삼성서울병원 소화기내과
Tel: (02) 3410-3406, Fax: (02) 3410-3849 E-mail: happymap@skku.edu
Correspondence to: Kyu Taek Lee, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Samsung Medical Center, 50, Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-230, Korea
Tel: +82-2-3410-3406, Fax: +82-2-3410-3849 E-mail: happymap@skku.edu
담낭 결석이 동반되지 않은 담낭 용종의 악성화 관련 인자
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 외과학교실*
이재승ㆍ이규택ㆍ정재홍ㆍ오성욱ㆍ최성철ㆍ이광혁ㆍ이종균ㆍ허진석*ㆍ최성호*ㆍ이종철
Factors Associated with Malignancy in Gallbladder Polyps without Gallbladder Stone
Jae Seung Lee, M.D., Kyu Taek Lee, M.D., Jae Hong Jung, M.D., Sung Wook Ok, M.D., Sung Chul Choi, M.D., Kwang Hyuck Lee, M.D., Jong Kyun Lee, M.D.,
Jin Seok Heo, M.D.*, Seong Ho Choi, M.D.*, and Jong Chul Rhee, M.D.
Departments of Internal Medicine and Surgery*, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: The purpose of this study was to find the factors predicting the neoplastic polyp of gall- bladder and analyze the size criteria associated with malignancy. Methods: A total of 354 subjects with gall- bladder polyps confirmed by tissue pathology were included for the analysis. The clinical and radiological features of the polyps were compared between the two groups (neoplastic vs. non-neoplastic) and in the three groups (non-neoplastic vs. adenoma vs. adenocarcinoma). The independent factors associated with malignancy were studied.
Results: Of 354 patients, non-neoplastic polyps were observed in 229 (64.7%) patents, adenoma in 85 (24.0%) and adenocarcinoma in 40 (11.3%). The mean diameter of non-neoplastic polyp, adenoma, and adenocarcinoma were 11.3±2.8 mm, 16.0±7.2 mm, and 27.0±8.9 mm, respectively. The mean age of patients with non-neoplastic polyp, adenoma, and adenocarcinoma were 44.8±11.3, 49.9±12.5, and 60.8±9.6, respectively. Age, size of polyp, number of polyp, presence of diabetes, and presence of symptom showed statistically significant difference be- tween the neoplastic polyp and non-neoplastic polyp groups. But only age, size of polyp, number of polyp were statistically independent factors associated with neoplastic polyp (p＜0.05). To predict the neoplastic polyp, sensi- tivity was 94.4%, but specificity was 18.3% on the basis of 10 mm criteria. whereas sensitivity and specificity was 76.0% and 55.5% on the 12 mm-criteria. Conclusions: On the basis of our analysis, the size of polyp is the most important factor to predict the malignancy. In the 10 mm criteria, sensitivity is satisfactory but specificity is very low. Therefore 10 mm size should not be considered to be the absolute size-criterion for surgery. (Korean J Gastroenterol 2008;52:97-105)
Key Words: Polyps; Gallbladder; Malignancy
98 대한소화기학회지: 제52권 제2호, 2008
서 론
담낭 용종은 담낭 내강으로 돌출된 융기 병변으로 진정한 유병률을 알 수 없으나 최근에 건강 검진과 임상에서 널리 시행되는 초음파 검사로 발견 빈도가 증가되고 있다. 담낭 용종은 크게 신생물 용종(진성 용종)과 비신생물 용종(가성 용종)으로 분류되고, 신생물 용종은 선종, 선암종을 포함하 고 있고 비신생물 용종은 콜레스테롤 용종, 염증 용종, 과형 성 용종 등을 포함한다.1
대장암처럼 담낭에서도 선종에서 선암종이 발생한다는 선종-선암 이행설(adenoma-carcinoma sequence)이 인정되므 로,2 선종을 전암 병변으로 간주하여 모든 신생물 용종은 수 술 제거를 추천하고 암성 변화를 하지 않는 비신생물 용종 은 경과 관찰을 하면 된다. 그러나 수술 전 용종 조직을 얻 기가 어렵고 신생물 용종과 비신생물 용종을 완벽하게 구별 할 수 있는 방법이 없어서 여러 가지 영상 지표와 임상 지 표를 사용하고 있다.
현재 일반적으로 용종의 크기가 10 mm 이상, 나이가 50 세 이상, 단발 용종, 무경 용종, 담석과 동반된 경우, 추적 관찰 도중에 용종 크기가 증가된 경우에 신생물 용종의 가 능성이 커서 수술을 적극적으로 권유하고 있다.3,4 그러나 크기가 10 mm 이상인 경우를 수술 적응증으로 정하고, 용 종 크기가 10 mm, 11 mm인 환자들에게 수술을 권해 조직 소견을 확인하면 비신생물 용종인 경우가 많아서 현재 수술 의 적응증으로 잡고 있는 용종 크기 10 mm에 대해서 재검 토가 필요하다. 이번 연구에서는 저자들이 앞서 발표한 “조 직학적으로 진단된 담낭 용종의 임상 특징”의 연구5에 근거 하여 대상 환자의 수를 대폭 늘려서 비신생물 용종, 선종, 선암종 군으로 구별하여 각 군 간의 환자 특성과 생화학 검 사 지표, 용종 크기 및 개수를 비교하였고 신생물 용종과 연 관된 독립 인자를 살펴보고 특히 용종의 크기 및 나이에 관 한 기준을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1997년 1월부터 2006년 12월까지 10년간 복강경 혹은 개복 수술로 담낭 절제술을 시행받은 5184명 환자 가운데 수술 후 조직학적으로 용종이 확진된 354명을 대상으로 하였고 대상자는 모두 수술 전 복부 초음파 혹은 복부 전산화단층 촬영을 받았다. 영상학적으로 뚜렷한 담관 확장, 주변 림프절 의 비대 등 이미 악성 종양을 시사하는 소견이 있는 경우는 제외하였고 또한 담낭 결석이 동반되지 않은 담낭 용종의 특 징을 조사하기 위해서 담낭 결석이 동반된 경우도 제외하였다.
2. 방법
수술 후 담낭 결석을 동반하지 않고 담낭 용종이 조직 검 사로 확진된 354명을 대상으로 용종은 비신생물 용종, 선종, 선암종으로 구분하고 비신생물 용종은 조직 형태에 따라 세 분하여 콜레스테롤 용종, 염증 용종, 과형성 용종으로 구분 하였다. 대상 환자를 두 군(비신생물 용종, 신생물 용종)과 세 군(비신생물 용종, 선종, 선암종)으로 구분하여 각 군 간 의 나이, 키, 몸무게, 체질량 지수 등의 임상 인자, alanine transaminase (ALT), 총 빌리루빈, alkaline phosphatase (ALP), 총 콜레스테롤, 공복 혈당, B형 표면 항원 유무 등의 생화학 인자, 당뇨병, 고혈압 등의 병력을 후향으로 비교하였다. 용 종 크기는 먼저 초음파로 측정된 크기를 기준으로 하였고 복부 초음파 기록이 없는 경우는 복부 전산화단층촬영을 기 준으로 하였다. 용종 개수는 1개, 2-3개, 4개 이상의 세 군으 로 분류하였다. 또한 증상은 담선통과 관계된 우상부 통증 뿐만 아니라 복통, 구토, 복부 팽만, 소화불량 등 모든 소화 기 증상을 포함하였다. 이번 연구는 삼성 서울 병원 임상 연 구 윤리위원회의 승인을 받았다.
3. 통계 분석
통계 분석은 두 군 간의 분석(비신생물성 용종과 신생물 성 용종)에서 연속 변수는 student t-test, 범주형 변수는 chi-square를 이용하였으며, 세 군 간의 분석(비신생물 용종, 선종, 선암종)은 일원화 분산 분석(one-way ANOVA)으로 평 균을 비교하였고 사후분석(post-hoc analysis)은 Duncan을 이 용하였다. 신생물 용종을 종속 변수로 하여 다변량 회귀 분 석을 통해서 신생물 용종과 연관된 독립 인자를 알아보았 다. 또한 중요한 독립 인자의 cut-off 값을 찾기 위해서 receiver operation characteristic (ROC) 커브를 사용했다. 모든 통계에서 p 값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 하였다.
결 과
1. 성별 및 연령별 분포, 용종의 조직 형태
354명 대상 환자에서 남자는 163명(46%), 여자는 191명 (54%)이었으며 평균 연령은 47.8세(19세-81세)였고 연령별 분포는 30대가 87명(24.6%), 40대가 103명(29.1%), 50대가 71명 (20.1%), 60대가 66명(18.6%)으로 40대가 가장 많았다. 비신 생물 용종은 229명(64.7%)이었으며 그 중에서 콜레스테롤 용종은 199명(56.2%), 과증식 용종은 11명(3.1%), 염증 용종 은 7명(2.0%), 기타가 12명(3.4%)이었다. 신생물 용종은 125 명(35.3%)이었으며 그 중에서 선종은 85명(24.0%), 선암종은 40명(11.3%)이었다(Table 1).
이재승 외 9인. 담낭 결석이 동반되지 않은 담낭 용종의 악성화 관련 인자 99
Table 2. The Incidence of Gallbladder Polyps according to the Size
Type
Size
Total
＜10 mm 10 mm≤
＜12 mm
12 mm≤
＜15 mm
15 mm≤
＜20 mm ≥20 mm Cholesterol polyp
Other non-neoplastic polyp Adenoma
Adenocarcinoma
38 (19.1%) 4 (13.3%)
7 (8.2%) 0 (0.0%)
74 (37.2%) 11 (36.7%) 23 (27.1%) 0 (0.0%)
59 (29.6%) 14 (46.7%) 15 (17.6%) 3 (7.5%)
26 (13.1%) 1 (3.3%) 24 (28.2%) 10 (25.0%)
2 (1.0%) 0 (0.0%) 16 (18.8%) 27 (67.5%)
199 (56.2%) 30 (8.5%) 85 (24.0%) 40 (11.3%) Total 49 (13.8%) 108 (30.5%) 91 (25.7%) 61 (17.2%) 45 (12.7%) 354 (100%) Table 1. Histologic Type of Polyps in 354 Resected Gallbladders
Histology classification Total (n=354) Non-neoplastic
Cholesterol polyp Hyperplastic polyp Inflammatory polyp Others
Neoplastic Adenoma Adenocarcinoma
229 (64.7%) 199 (56.2%) 11 (3.1%) 7 (2.0%) 12 (3.4%) 125 (35.3%) 85 (24.0%) 40 (11.3%)
Table 3. The Incidence of Gallbladder Polyps according to the Number
Type Number
Total
1 2-3 ≥4
Cholesterol polyp
Other non-neoplastic polyp Adenoma
Adenocarcinoma
81 (40.7%) 22 (73.3%) 66 (77.6%) 32 (80.0%)
48 (24.1%) 5 (16.7%) 15 (17.6%) 4 (10.0%)
70 (35.2%) 3 (10.0%) 4 (4.7%) 4 (10.0%)
199 (56.2%) 30 (8.5%) 85 (24.0%) 40 (11.3%) Total 201 (56.8%) 72 (20.3%) 81 (22.9%) 354 (100%)
2. 용종 크기 및 개수
용종 크기는 10 mm 미만이 49명(13.8%)이었고 10 mm 이 상이 305명(86.2%)이었다. 10 mm 미만의 크기는 비신생물 용종이 42명(85.7%), 신생물 용종은 7명(14.3%)이었다. 10 mm 미만인데 수술한 이유는 용종 크기가 증가된 경우가 18 명(36.7%), 타 병원에서는 10 mm 이상이었지만 본원에서는 10 mm 미만으로 나온 경우가 10명(20.4%), 증상과 연관된 경우가 16명(32.6%), 원인을 알 수 없는 경우가 5명(10.2%) 이었다. 10 mm 미만에서 신생물 용종은 7명 모두가 선종이 었고 선암종은 한 명도 없었다. 10 mm 이상의 크기에서는 305명 중 비신생물 용종이 187명(61.3%), 신생물 용종은 118 명(38.7%)이었다. 특히 20 mm 이상에는 45명 중 43명(95%) 이 신생물 용종이었고 그 중에서 27명(60%)이 선암종으로
나타났다. 선암으로 증명된 가장 작은 크기는 13 mm였다 (Table 2).
용종 개수는 354명 중 201명(56.8%)이 단일 용종으로 나 타났으며, 그 중에서 98명(48.7%)이 신생물 용종이었다. 이 에 반하여 4개 이상의 다발 용종은 81명(22.9%)에서 나타났 으며 그 중에서 8명(8.9%)이 신생물 용종이었다. 또한 비신 생물 용종은 103명(45%), 선종은 66명(77.6%), 선암종은 32 명(80.0%)에서 단일 용종의 형태로 나타났다(Table 3).
3. 비신생물 용종과 신생물성 용종의 비교
비신생물 용종군의 나이 및 용종 크기의 평균은 44.8±
11.3세, 11.3±2.8 mm, 신생물 용종군은 53.4±12.7세, 19.6±
9.7 mm였다. 연속형 변수에서 나이가 많은 경우(p＜0.001), 용종의 크기가 큰 경우(p＜0.001), 혈당이 높은 경우 (p=0.022)에 통계적으로 신생물성 용종과 연관성이 있었다.
범주형 변수에서 단일 용종의 경우(p＜0.001), 증상이 동반 된 경우(p=0.002), 당뇨병이 동반된 경우(p=0.024)에 통계적 으로 신생물성 용종과 연관성이 있었지만 고혈압, B형 표면 항원은 통계적인 의미가 없었다(Table 4).
4. 비신생물 용종, 선종, 선암의 비교
비신생물 용종의 평균 나이와 크기는 44.8±11.3세, 11.3±
2.8 mm였고, 선종은 49.9±12.5세, 16.0±7.2 mm, 선암종은 60.8±9.6세, 27.0±8.9 mm이었다(Fig. 1). 세 군에서 유의한 변 수는 나이(p＜0.001), 용종의 크기(p＜0.001), 혈당(p=0.033),
100 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008
Table 4. Comparisons between Non-neoplastic Polyps and Neoplastic Polyps
Parameter Non-neoplastic (n=229) Neoplastic (n=125) p-value Sex* (n, M/F)
Age (yr) Weight (kg)
Body mass index (Kg/m2) Size (mm)
Hemoglobin (g/dL) CA 19-9 (U/mL) Glucose (mg/dL) Cholesterol (mg/dL) ALT (IU/L) Bilirubin (mg/dL)
Alkaline phosphatase (IU/L) Single polyp* (%)
Symptom* (%) Diabetes* (%) Hypertension* (%) HBsAg* (%)
104/125 44.8±11.3 64.7±11.3 24.23±3.04 11.3±2.8 14.0±1.62 10.8±13.1 98.2±27.4 179.1±35.0 24.1±15.5 0.81±0.69 65.3±22.8 45.0%
24.5%
7.0%
12.2%
3.9%
59/66 53.4±12.7 62.8±10.2 24.21±2.99 19.6±9.4 13.7±1.61 16.2±28.5 105.8±32.4 184.2±34.2 26.9±23.6 0.75±0.53 69.3±24.4 78.4%
40.0%
14.4%
16.8%
7.2%
0.747 0.000 0.135 0.959 0.000 0.060 0.058 0.022 0.191 0.187 0.382 0.123 0.000 0.002 0.024 0.234 0.181
* categorical data.
Fig. 1. Comparison of size of polyp and age in the three groups.
종양 표지 인자(CA19-9)(p=0.020), 증상 유무(p＜0.001), 용종 개수(p＜0.001)였지만, 사후 분석(post-hoc analysis)에서 통계적으로 3군 모두 차이를 보이는 것은 나이, 크기뿐이었 고 용종 개수는 선종군과 선암종군과는 차이가 없었으며, 증상의 경우는 비신생물 용종군과 선종군과는 차이가 없었 다. 특히 선종에서 고도 형성이상(high-grade dysplasia)이 동 반된 경우는 14명(16%)이었고, 선암종에서 선종을 배경(ade- nocarcinoma in the background of adenoma)으로 하는 경우는 6명(15%)이었다(Table 5).
5. 신생물 용종과 연관된 독립 인자
단변량 분석에서 통계적으로 의미 있게 나온 연속 변수인 나이, 용종 크기, 범주형 변수인 용종 개수(단일, 다수), 증
상, 당뇨병 총 5가지 인자를 신생물 용종을 종속 변수로 로 지스틱 회귀 분석을 하였을 때 의미 있는 독립 인자는 용종 크기, 용종 개수, 나이였고 증상, 당뇨병은 통계적으로 의미 가 없었다. 각각의 오즈비(odds ratio)는 용종 크기에서는 12.529 (95% 신뢰구간, 6.038-25.999), 단일 용종에서는 3.461 (95% 신뢰구간, 1.887-6.347), 나이는 1.037 (95% 신뢰구간, 1.012-1.062)이었다(Table 6).
6. 신생물 용종에 대한 용종의 크기, 나이의 민감도와 특 이도
신생물 용종과 연관된 용종 크기와 나이의 ROC 분석에 서 용종 크기가 10 mm 기준에서는 민감도 98.4%, 특이도 18.3%, 11 mm 기준에서는 민감도 85.6%, 특이도 44.5%, 12
Lee JS, et al. Factors Associated with Malignancy in Gallbladder Polyps without Gallbladder Stone 101
Table 5. Comparisons of Clinical Parameters in the Non-neoplastic, Adenoma, and Adenocarcinoma Groups
Parameter Non-neoplastic (n=229) Adenoma (n=85) Adenocarcinoma (n=40) p-value Sex* (n, M/F)
Age (yr) Weight (kg)
Body mass index (Kg/m2) Size (mm)
Hemoglobin (g/dL) CA 19-9 (U/mL) Glucose (mg/dL) Cholesterol (mg/dL) Alkaline phosphatase (IU/L) Bilirubin (mg/dL)
Alkaline phosphatase (IU/L) Single polyp* (%)
Symptom* (%) Diabetes* (%) Hypertension* (%) HBsAg* (%)
104/125 44.8±11.3
64.7±11.3 24.2±3.0 11.3±2.8 14.0±1.62 10.8±13.1 98.2±27.4 179.1±35.0 24.1±15.5 0.81±0.69 65.3±22.8 45.0%
24.5%
7.0%
12.2%
3.9%
41/44 49.9±12.5 64.0±9.86 24.4±2.7 16.0±7.2 13.8±1.7 11.4±9.8 108.0±37.2 182.6±31.9 26.9±24.4 0.77±0.4 69.9±25.8
77.6%
30.6%
15.3%
12.9%
8.2%
18/22 60.8±9.6 60.4±10.7
23.8±3.6 27.0±8.9 13.3±1.4 24.3±44.2 100.9±16.8 187.6±39.0 26.8±22.2 0.70±0.7 68.1±21.2
80.0%
60.0%
12.9%
25.0%
5.0%
0.897 0.000 0.073 0.552 0.000 0.051 0.020 0.033 0.322 0.419 0.593 0.282 0.000 0.000 0.068 0.094 0.304
* categorical data.
Table 6. Multiple Logistic Regression in the Variable Factors Associated with Neoplastic Polyp
Factors Wald p-value Odds ratio 95% confidence interval Upper limit Lower limit Size*
Age*
Number† Symptom† Diabetes†
46.071 8.266 16.100 0.040 0.423
0.000 0.004 0.000 0.842 0.516
12.529 1.037 3.461 0.937 0.725
6.038 1.012 1.887 0.492 0.275
25.999 1.062 6.347 1.783 1.910
* continuous data.
†categorical data.
mm 기준에서는 민감도 76.0%, 특이도 55.4%였고, 나이는 40세 기준에서는 민감도 87.2%, 특이도 38%, 50세 기준에서 는 민감도가 61.6%, 특이도가 69.0%, 60세 기준에서는 민감 도 87.2%, 특이도 38%였다. 민감도와 특이도의 합으로 보는 통계적 의미에서는 용종 크기는 13 mm, 나이는 49세가 가 장 좋은 결과를 보였다(Table 7, 8, Fig. 2).
7. 신생물 용종에 대한 용종 크기, 나이, 용종 개수 오즈비 ROC 커브에서 구해진 용종 크기와 나이 민감도와 특이 도를 고려하여 용종 크기는 10 mm, 12 mm 기준으로 범주 형 변수로 구분하고, 나이는 50세 기준으로 범주형 변수로 구분하여 신생물 용종을 종속 변수로 하여 용종 크기, 나이, 용종 개수의 오즈비는 10 mm 용종 크기는 3.166 (95% 신뢰
구간, 1.304-7.687), 50세 나이는 3.634 (95% 신뢰구간, 2.226-5.934), 단일 용종은 4.304 (95% 신뢰구간, 2.540-7.287) 였고, 12 mm 용종 크기는 2.926 (95% 신뢰구간, 1.734-4.936), 50세 나이는 3.263 (95% 신뢰구간, 1.983-5.370), 단일 용종은 3.954 (95% 신뢰구간, 2.317-6.750)였다.
고 찰
담낭 용종의 정확한 유병률은 알 수 없지만 국외에서는 약 5% 내외로 보고되고 있고6 국내에서는 이번 연구와 같은 기관의 검진 센터 통계를 보면 3% 정도이며,7 다른 대학병 원 검진 센터는 2.2% 정도로 보고하고 있다.8 담낭의 용종 병변은 1970년 Christensen과 Ishak이 분류한 방법이 현재까
102 대한소화기학회지: 제52권 제2호, 2008
Table 8. Sensitivity and Specificity to the Neoplastic Polyp according to the Age
Size Sensitivity Specificity
Positive predictive
value
Negative predictive
value 40 year
50 year 60 year
87.2%
61.6%
36.0%
38.0%
69.0%
86.0%
43.4%
52.0%
58.4%
84.5%
76.7%
41.6%
Table 7. Sensitivity and Specificity to the Neoplastic Polyp according to the Size
Size Sensitivity Specificity
Positive predictive
value
Negative predictive value 10 mm
11 mm 12 mm 13 mm
94.4%
85.6%
76.0%
70.4%
18.3%
44.5%
55.5%
76.0%
38.7%
45.7%
48.2%
70.4%
85.7%
85.0%
80.9%
82.5%
Fig. 2. Receiver operation characteristic curve of size of polyp (A) and age (B) to the neoplastic polyp.
지 널리 이용되고 있으며 용종은 크게 비신생물 용종과 신 생물 용종으로 나눌 수 있다. 신생물 용종은 다시 기원 세포 에 따라서 상피형, 지지형(supporting tissue)으로 구분하였지 만 상피 세포에서 기원한 선종과 선암종이 대부분을 차지한 다. 비신생물 용종은 증식, 이소, 콜레스테롤, 염증 용종 등 으로 구별하였다. 국내외에 발표된 논문에서 용종의 비율은 비신생물 용종이 60-90%였고 신생물 용종은 10-40%를 차지 했다.9,10 이번 연구에서도 비신생물 용종이 64.7%, 신생물 용종이 35.3%로 나왔고 지금까지 발표된 대부분 논문과 같 이 콜레스테롤 용종의 비율이 56.2%로 가장 높게 나왔다.
그러나 국내에서 발표된 논문에서 신생물 용종 가운데 선암 종의 비율이 33%-68% 다양하게 나타났는데 이는 대상 환자 의 차이도 있겠지만 대상 환자의 수가 적어서 기인된 것으 로 생각된다. 이번 연구에서는 신생물 용종(125명) 가운데 선종이 68%, 선암종이 32%였다.
담낭 용종은 악성 위험도가 전혀 없는 콜레스테롤 용종이 가장 많지만 크기가 10 mm 이상일 경우에는 선암종도 10%
내외를 차지하고 특히 담낭암의 경우에는 현재 생존율이 호 전되고 있지만 아직까지도 5년 생존율이 매우 낮다. 또한 일부 담낭암에서 선종의 잔류 조직이 증명되어서 대장암에
서처럼 선종에서 암이 발생된다는 선종-선암종 이행설이 담 낭암에 적용되어서 선종도 전암 병변으로 제시되고 있다.2 본 연구에서도 선종에서 고도 형성이상(high-grade dysplasia) 이 동반된 경우는 16%, 선암종에서 선종의 잔류 조직이 발 견되는 경우(adenocarcinoma in the background of adenoma)는 15%로 이러한 가설을 뒷받침하고 있다. 따라서 담낭암의 생존율 향상을 위해서 전암 병변인 선종을 비롯한 조기 선 암종을 수술적으로 제거가 필요하다는 것은 이론의 여지가 없지만 불필요한 수술을 막기 위해서 악성 위험도가 없는 비신생물 용종과 감별은 필요하다.
아직까지는 어떤 방법으로도 수술 전에 완벽하게 담낭 용 종의 악성 유무를 구별할 수 없는 실정이다. 따라서 다양한 임상, 방사선학적인 특징이 이용되고 있으며 현재까지 악성 을 암시하는 인자로써 용종의 크기(＞10 mm), 나이(50세 이 상), 용종의 개수(단발성 용종), 용종의 형태(무경성 용종), 담석의 동반 여부, 추적 관찰 도중에 크기의 증가가 제시되 고 있다.3,4,11-13
이번 연구에서 비록 담석 유무와 용종의 형태는 비교에 포함되지 않았지만 비신생물 용종과 신생물 용종의 비교에 서 용종 크기, 용종 개수, 나이, 증상 유무, 당뇨병이 통계적
이재승 외 9인. 담낭 결석이 동반되지 않은 담낭 용종의 악성화 관련 인자 103
으로 의미 있게 나왔다. 그러나 독립 인자 분석에서는 용종 크기, 용종 개수, 나이만 의미 있게 나왔고 그 중에 용종의 크기가 오즈비는 12.53 (6.04-26.00)으로 용종 개수, 나이보 다 월등히 높게 나왔다. 특히 Lee 등3은 담낭 용종의 수술에 있어서 10 mm 이상의 크기와 50세 이상의 나이가 가장 중 요한 요소라고 하였는데 이번 연구에서 비록 용종의 개수, 나이도 신생물 용종과 연관된 독립 인자이지만 두 인자보다 도 용종의 크기가 악성화를 예측하는 더 중요한 인자로 나 왔다.
담낭 용종의 악성 유무는 크기와 깊은 관련이 있다고 알 려져 있으며 일반적으로 크기가 10 mm 이상인 경우에 수술 을 권유하고 있다. 이것은 국내외 여러 연구에서 증명되었 고, 이번 연구에서도 비신생물 용종은 11.3±2.8 mm, 선종은 16.0±7.2 mm, 선암종은 27.0±8.9 mm로 크기의 증가에 따라 선암종의 가능성이 높았다. 선암종은 13 mm가 가장 작은 크기였고 특히 20 mm 이상에서는 95.6%가 신생물 용종이 었고 이 중에서 60%는 선암종으로 진단되어 20 mm 이상에 서는 이전 보고와 같이 이미 대부분 악성화가 이루어졌다고 생각한다.
그러나 10 mm 기준의 담낭 용종 절제술 권유는 몇 가지 문제점이 있다. 첫째, 10 mm 기준은 너무 낮은 특이도를 나 타낸다. 이번 연구에서 10 mm 기준은 민감도 98.4%, 특이도 18.3%, 양성 예측도 38.7%로 특이도가 너무 낮아서 불필요한 수술을 시행할 가능성이 많다. 현재 담낭 절제술의 대부분이 복강경으로 시행된다고 하여도 담관 협착, 담즙 누출 등 수 술 후 합병증 발생의 가능성이 있어서14 낮은 특이도를 고려 하지 않을 수 없다. 둘째, 담낭 용종에서 수술은 궁극적으로 선암종의 조기 치료에 있는데 Yeh 등15은 선암종과 연관된 사이즈 크기를 15 mm 이상으로 제시하였고, 국내에서도 15 mm 이상인 경우에 선암종과 관련성이 높다고 하였다.16 이 번 연구에서는 40명의 선암종 환자를 포함하였는데 선암종 은 13 mm가 가장 작은 크기였고 용종의 평균 크기가 선종 이 16.0±7.2 mm, 선암종이 27.0±8.9 mm로 뚜렷한 차이를 보 이고 있는 사실이다. 따라서 수술 전 담낭 용종의 확진 검사 가 없다는 점에서는 10 mm 기준의 절대적인 수술 적응은 문제가 있어 보인다. 선암종에 대해서는 민감도 100%, 신생 물 용종에 대해서는 불필요한 수술을 막기 위해서 최소한 특이도 50% 이상이며 민감도가 가장 높은 12 mm 까지 추 적 관찰이 가능하다고 여겨지지만 이에 대해서 좀 더 연구 가 필요하다.
담낭 용종은 나이가 증가함에 따라 신생물 용종의 발생률 이 높다는 사실이 여러 논문에 보고되고 있다. 이번 연구에 서도 평균 나이가 비신생물 용종은 44.8±11.3세, 선종은 49.9±12.5세, 선암종은 60.8±9.6세로 뚜렷하게 나이의 차이 를 보였다. 대부분 국내외 논문은 50세, 혹은 60세를 제시하
고 있는데 이번 연구에서는 ROC 커브에서 민감도, 특이도 가 통계적으로 가장 좋은 결과를 보이는 나이는 49세였고, 50세를 기준으로 민감도가 61.6%, 특이도가 69%였으며 양 성 예측도 52.0%였다. 따라서 신생물 용종과 관련된 나이의 기준은 50세를 기준으로 하는 것은 다른 연구와 같았다.
용종 개수와 관련해서는 2개 이상의 다발 용종보다는 단 일 용종에서 신생물성 용종과 관련이 있다고11 하고 이는 이 번 연구에서도 용종에 따라 단일 용종이 차지하는 비율이 비신생물 용종은 45.0%, 선종은 77.6%, 선암종은 80.0%로 단일 용종이 신생물 용종과 더 관련이 깊다고 할 수 있다.
그러나 선종과 선암종의 비교에서 용종 개수는 차이가 없는 결과로 나타나서 단일 용종은 신생물 용종과 연관된 인자이 지만, 신생물 용종에서 선종과 선암종을 구별할 수 있는 인 자는 아니었다.
이번 연구에 포함되지 않은 위험 인자로 보고된 것으로는 용종의 형태 즉 유경 용종보다 무경 용종에서 악성이 많다 는 보고가 있고,17 또한 담석 동반 여부는 양성 병변은 25%, 악성 병변에서는 50% 이상을 보고하고 있고11 담낭암 환자 에서 담석의 동반율을 더 높게 보고하고 있다.18 하지만 유 경 용종, 담석이 신생물 용종의 독립 인자인지는 좀 더 연구 가 진행되어야 할 것이다.
이외에 비신생물 용종과 신생물 용종의 비교에서 혈당, 당뇨병, 증상이 통계적으로 차이가 있었지만 다변량 회귀 분석에서 신생물 용종과 관련된 독립 인자는 아니었다. 아 마도 혈당과 당뇨병은 나이가 증가하면서 발생 빈도가 증가 하기 때문에 연령에 따른 차이라 생각한다.
담낭 용종 중에서 일부 콜레스테롤 용종이나 유두 모양 선종이 담낭 점막에서 떨어져 나와서 증상을 유발할 수 있 다고 하나 대부분 논문에 담낭 용종, 특히 신생물 용종과 관 계된 특이 증상, 신체 징후는 없는 것으로 보고하고 있
다.19,20 이번 연구에서도 복통, 구토, 복부 팽만, 소화 불량
같은 비특이적인 증상을 포함하여 신생물 용종 환자에서 약 40% 정도로 비신생물 용종 20%에 비해 높게 나타났지만 독 립 인자로는 통계적으로 의미가 없는 결과를 보여 아마도 증상은 신생물 용종의 악성화 예측인자로 사용하기에는 무 리가 있어 보인다.
또한 담낭 용종의 위험 인자로 보고되고 있는 체질량 지 수7 및 비만,21 그 외에 콜레스테롤, 혈색소 수치, CA 19-9, ALT, bilirubin, ALP, 고혈압, B형 간염 표면인자는 통계적으 로 의미없게 나왔다.
결론으로 담낭 용종의 악성화와 연관지어 수술을 시행 할 경우에 용종의 크기와 개수, 나이가 고려 대상이지만 그 중 에서 용종 크기가 가장 중요하며 또한, 용종 크기의 수술 절 제 기준 10 mm는 절대적인 기준이 될 수가 없는데 특히 특 이도가 18.3%로 너무 낮고, 선암종의 가장 작은 크기가 13
104 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008
mm 사실을 고려하면 환자가 수술을 거부하는 경우, 이전에 수술 등으로 복강경 담낭 절제가 아니라 개복 절제를 해야 하는 경우, 너무 고령인 경우, 타 질병으로 수술의 위험성이 증가된 경우에는 조심스럽게 용종의 크기를 12 mm까지 추 적 관찰을 할 수 있다. 그러나 드물지만 10 mm 이하에서도 신생물 용종을 포함할 수 있으므로 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다.
요 약
목적: 신생물 용종과 연관된 독립 인자를 다시 한 번 알 아보고 특히 기존에 수술 지표로 제시된 용종 크기의 정확 성을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1997년 1월부터 2006년 12월까지 10년간 본원에서 수술 후 담낭 결석을 동 반하지 않고 담낭 용종이 조직 검사로 확진된 354명 환자를 대상으로 두 군(비신생물 용종, 신생물 용종)과 세 군(비신 생물 용종, 선종, 선암종)으로 구분하여 여러 가지 임상 인 자를 비교하였으며 수술 전에 시행한 복부초음파 혹은 복부 전산화단층으로 측정된 용종 크기와 개수를 비교하였다. 또 한 신생물 용종과 연관된 독립 인자를 찾고자 로즈스틱 회 귀 분석을 하고 ROC 커브를 이용해서 민감도와 특이도를 구했다. 결과: 10 mm 이상 크기의 용종에서 비신생물성은 61.3%였고 신생물 용종은 38.7%였으며, 비신생물 용종의 평 균 나이와 크기는 44.8±11.3세, 11.3±2.8 mm였고, 선종은 49.9±12.5세, 16.0±7.2 mm, 선암종은 60.8±9.6세, 27.0±8.9 mm였으며 선암종으로 나온 가장 작은 크기는 13 mm이었 다. 또한 선종에서 고도 형성이상이 동반된 경우는 16%
(14/85)였고, 선암종 중에 배경으로 선종을 포함한 선암종이 15% (6/40)였다. 비신생물 용종과 신생물 용종에서 통계적 인 차이를 보이는 변수는 용종의 크기, 용종의 개수, 나이, 증상, 당뇨병이었지만 신생물 용종을 종속 변수로 하여 구 한 독립인자는 용종의 크기, 용종의 개수, 나이가 의미가 있 었다. 용종 크기의 오즈비가 12.53 (6.04-26.00)으로 가장 중 요한 인자였고, 용종 크기 10 mm를 기준으로 신생물 용종 민감도 98.4%, 특이도 18.3%인 반면에, 12 mm를 기준으로 했을 때는 76.5%, 55.5%였다. 결론: 신생물 용종과 연관된 인자는 용종 크기와 개수, 나이였다. 그 중에서 용종 크기가 가장 중요하고, 특히 낮은 특이도를 고려하여 10 mm 크기 가 절대적 수술 절제의 기준이 될 수 없다.
색인단어: 담낭 용종, 악성 용종, 악성화 인자
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