대한소화기학회지 1999;34:136 - 141
18)
접수: 1998년 6월 25일, 승인: 1998년 8월 27일
연락처: 최덕례, 301-726, 대전광역시 중구 목동 24-14번지 을지대학병원 소화기내과
Tel: (042) 259-1226
서 론
황색종세포를 포함하는 육아종성 염증으로 특징 지워지는 황색육아종성 담낭염은 비교적 드문 담낭
M ir izzi 증후군과 동반된 황색육아종성 담낭염 1예
을지의과대학 내과학교실, 방사선과학교실*, 병리학교실†, 일반외과학교실
김대수・최덕례・김영승・안전옥・윤상정・장희철 최 현・박성규・이미화・한현영*・양기화†・강윤중
A Ca s e o f Xa n t h o g ra n u lo m a t o u s Ch o le c y s t i t i s As s o c i a t e d w i t h Mi r i z z i S y n d r o m e
Dae Su Ki m, M.D., Du c k Ye ii Choi, M.D., You ng Se un g Kim, M.D., J e on Ok An , M.D., S a n g J e o n g Yo o n , M .D ., H e e C h e o l J a n g , M .D., H y u n Ch o i , M .D .,
Se o n g Ky u P a rk, M.D., Me Hw a Le e , M.D., Hyu n Yo u n g Han , M.D.*, Ki Hw a Ya n g , M.D.†a n d Yo o n J u n g Ka n g , M.D.
Departments of Internal Medicine, Radiology*, Pathology†and General Surgery , Eulji Medical College, Daejeon, Korea
Xanthogranulomatous cholecystitis is an uncommon benign inflammatory disease of the gallbladder characterized histopathologically by extensive lipid-containing histiocytes. It has been usually mista ken for gallbladder cancer due to diffuse wall thickening of gallbladder with peripheral infiltration radiographically. Xanthogranulomatous cholecystitis has been reported to combine cholelithiasis frequ ently. A 59-year-old man was admitted with jaundice and right upper quadrant pain. By abdomina ultrasonogram, computed tomography scan, cholangiogram, and repeated biopsy, his case was diagnosed as xanthogranulomatous cholecystitis associated with Mirizzi syndrome. An exploratory laparatomy was performed. On operation, the gallbladder wall was irregularly markedly thickened and multiple stones existed in the gallbladder. The largest one (2×1.5×1.5 cm) of these stones was impacted in necrotic defect site between gallbladder wall and common hepatic duct wall, and i partially obstructed (80%) the common hepatic duct. Partial cholecystectomy with T-tube drainage was performed. Postoperatively, we diagnosed this case as xanthogranulomatous cholecystitis associa ted with Mirizzi syndrome. (Kor J Gastroenterol 1999;34:136 - 141)
Key Words: Xanthogranulomatous cholecystitis, Mirizzi syndrome
김대수 외 11인. Mirizzi 증후군과 동반된 황색육아종성 담낭염 1예 141
의 염증성 병변이다. 이는 담낭벽이 미만성으로 두 터워지는 양상으로 방사선학적으로는 흔히 담낭암 과의 감별이 어려운 것으로 알려져있다.1-6 이 질환 에 대해 국내 문헌에서 보고7,8된 바 있으며 국외 문 헌에서도 다수의 증례 보고9-13가 있다. 황색육아종 성 담낭염은 복부 초음파 소견으로는 93%에서 담낭 결석과 동반된다는 보고가 있으며14 황색육아종성 담낭염과 동반된 담낭 결석에 의해 담낭 개구 부위 의 폐쇄, 총간담도의 협착, 간내 담도의 확장 등을 특징으로하는 Mirizzi 증후군에 관한 보고는 전세계 적으로 1예가 보고9된 바 있다.
저자들은 국내에서는 처음으로 Mirizzi 증후군이 동반된 황색육아종성 담낭염 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자는 59세 남자로 황달 및 우상복부 동통을 주 소로 내원하였다. 환자는 평소 건강하였으며 약 1개 월 전부터 황달 및 오심이 있었으나 특별한 치료 없 이 지내던 중, 내원 2일 전부터 황달 및 오심이 악화 되고 우상복부 동통이 동반되었다. 과거력 및 가족 력에는 특이 사항은 없었다.
내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수는 분당 70회였고 호흡수는 분당 20회, 체온은 37.2℃였으며 결막은 창백하지 않았고 공막에서 황달을 관찰할 수 있었다. 흉부 진찰 소견에서 호흡음은 깨끗하였으며 심잡음은 없었다. 복부 진찰 소견에서 종괴는 촉지 되지 않았고 부드러웠으며 장음은 정상 소견이고 간 및 비장은 촉지되지 않았다. 사지에서 부종은 없었 으며 운동 장애 및 신경학적 병적 반사는 없었고, 직 장수지검사에서도 이상 소견은 없었다.
말초혈액검사 소견으로 백혈구 8,900/mm3, 혈색 소 14.0 g/dL, 혈소판 218,000/mm3, 적혈구 침강반응 65 mm/hr이었고, 출혈시간, 혈액응고시간, prothrom- bin시간은 정상 범위였다. 혈액생화학검사에서 total protein/albumin 7.6/3.7 g/dL, total/direct bilirubin 14.0/12.2 mg/dL, AST/ALT 96/156 IU/L, LDH 373 IU/L, alkaline phosphatase 679 IU/L, r-GTP 1094 IU/L, Na+ 134 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, Cl- 99 mEq/L
였으며 BUN, creatinine, 혈당, amylase 모두 정상 범위였다. 소변검사에서 bilirubin 3+ 소견 이외에 다른 이상 소견 없었으며 대변검사에서 정상 소견 을 보였다. 종양표지자검사에서 AFP과 CEA는 정상 범위였으며 CA 19-9은 50.1 U/ml였다.
복부 초음파검사에서 양쪽 간내 담도가 확장된 소견과 총간담도의 관내 종괴 병변이 의심되었고 담 낭에 후면 음영을 동반한 다양한 크기의 여러 개의 에코성 물질과 함께 담낭이 위축된 소견이 관찰되었 다. 담낭벽은 심하게 두터워져 있었으며 변연은 불 분명하였다(Fig. 1). 복부 전산화단층촬영에서는 양 쪽 간내 담도가 확장되어 있었고 총간담도에 저음영 의 관내 종괴 병변 있었으며 담낭벽의 불규칙한 비 후 및 조영 증강된 점막층의 중단이 관찰되었다. 또 한, 담낭벽과 간실질 사이의 지방층은 소실되었고 담낭 주위 지방층에 침윤 소견 관찰되었으나 복수 및 림프절 비대 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
총간담도에 침습된 담낭암이 의심되어 복부 전산 화단층촬영 유도하에 담낭벽을 세침흡인생검하였는 바 흡인시 농이 관찰되었다. 조직검사에서 심한 섬 유성 조직의 증식으로 두터워진 담낭벽으로 보이는 조직을 볼 수 있었는데 조직편의 한쪽 끝부분에 황 색육아종성 담낭염의 특징적 소견인 지방을 탐식한 조직구들이 모여있는 소견을 보였으며 다양한 정도 의 림프구 침윤을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 조직구 들은 비교적 양이 많고 투명하며 과립상의 세포질 을 가지고 있었으나 일부에서 담즙세포의 침착을 보였다. 고빌리루빈혈증과 간내 담도 확장으로 경피 적 담즙배액술이 시행되었다. 당시 시행한 담도조영 상 총간담도는 심한 압흔에 의하여 부분적으로 폐 쇄되는 소견을 보였으며 담낭은 조영되지 않았다 (Fig. 4). 경피적 담즙배액관확장술을 시행하였고 확 장된 관을 통해 담관내시경하에 총간담도에서 조직 검사를 시행하였으며 조직검사에서 만성 염증의 소 견만을 보였다. 황색육아종성 담낭염에 의한 Mirizzi 증후군이 의심되어 수술 시행하였고 수술 소견에서 복막은 병변부위와 유착이 있었고 담낭은 그 위상 부인 간기저부와 장간막의 심한 유착으로 주먹만한 크기의 종괴를 형성하고 있었다. 담낭을 절개해 보 니 벽이 약 1.2 cm 정도로 두터워져 있고 황백색의 변화를 보였으며 주위 간실질에도 같은 양상의 병
142 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 1, 1999
변이 관찰되었다. 내부에는 약 30개 정도의 다양한 크기(1.0×1.0×0.5－2×1.5×1.5 cm)의 색소성 결석 이 존재하였는데 그 중 제일 큰 2×1.5×1.5 cm 크 기의 결석이 담낭벽과 총간담도벽의 괴사된 결손 부위에 꽉 박혀있어 총간담도를 막고 있었다. 수술 은 담낭을 부분절제한 후 배액을 위하여 유출관을 삽입하였다. 절제된 담낭조직에 대한 조직 소견에서 암성 변화는 관찰되지 않았고 담낭벽이 섬유성 조 직의 증식으로 심하게 두터워져 있었으며, 여기에 대식세포, 림프구 및 형질세포로 구성된 결절성의
병변을 보이고 있었다(Fig. 5). 고배율검사에서는 생 검조직에서 관찰되었던 것과 마찬가지로 다양한 정 도의 포말상의 조직구들이 침착되어 있는 것을 관 찰하였는데, 이들은 투명하거나 거품양 세포질을 가 지고 있었으며 일부의 세포는 담즙과 cholesterol을 함유하고 있었다.
고 찰
황색육아종성 담낭염은 Christensen과 Ishak10에 의하여 처음으로 섬유황색육아종성 염증으로 기술 Fig. 1. Ultrasonogram of abdomen. It shows dilated intra-
hepatic ducts (arrow) and multiple strong acoustic shado- wing from gallbladder fossa without a normal gallbladder lumen.
Fig. 2. Contrast enhanced CT scan of abdomen. It shows diffuse irregular thickening of gallbladder wall (arrow, white) with focal interruption of the mucosal line (arrow, black) and dilated intrahepatic bile duct.
Fig. 3. Microscopic findings. Photomicrograph shows ag- gregation of foamy macrophages. They have clear and granular cytoplasm (H&E stain, ×400).
Fig. 4. Transhepatic cholangiogram. It shows a very severe, focal compression of the right lateral aspect of the proximal common duct (arrow).
Kim et al. A Case of Xanthogranulomatous Cholecystitis Associated With Mirizzi Syndrome 143
한 이후 Ceroid granuloma,11 Ceroid-like histiocytic granuloma 등12의 여러 가지 이름으로 문헌에 발표 되어 왔으며 국내에서도 황색육아종성 담낭염으로 몇차례 보고된 바 있다. 이 질환의 정확한 발생 빈 도는 알 수 없지만 외과적으로 절제된 담낭의 1.2%12와 2.7%14에서 각각 발견되었다는 보고가 있 다. 발병 연령도 20세에서 81세까지 다양하며 평균 발병 연령은 71±9세로 기술되어 있고 남성과 여성 의 성비는 1:1.814로 보고하고 있다.
이 질환의 임상적 증상은 오심, 구토, 우측복부 동 통 등을 주소로 하며 통상의 담낭염이나 담낭암 등 과 유사한 증상을 나타낸다. 황색육아종성 담낭염을 담낭암으로부터 구별해내는 3가지 임상 양상을 소 개한 한 연구 보고15에 의하면, 임상적으로 황색육아 종성 담낭염은 1) 담도조영술에서 담낭이 보이지 않 고 2) 담낭 결석이 존재하며 3) 경피적 세침흡입술 로 담낭액을 흡인할 때 농이 나오거나, 흡인되는 것 이 없을 경우 진단할 수 있다 하였는데, 그 정확도는 82.4-85.0%라고 보고하였다. 육안적으로 담낭 자체 는 보통보다 작고 경화되어 있는 경우가 많고 담낭 의 미만성 비후나 결절 형성을 볼 수 있으며 담낭의 점막면에서 출혈, 궤양, 조직의 괴사를 보이는 경우 가 있다. 많은 경우 담석이 동반되는데 93%까지 담 석이 동반되었다는 보고도 있다.14
병리조직학적으로 단핵구의 미만성 침윤, 지방 및 담즙을 탐식한 대식세포, 결절성의 섬유아세포의 증
식 등을 관찰할 수 있다. 또한 간질 내의 담즙, cholesterol crystal과 이로 인한 이물반응을 볼 수 있 으며 주변으로 침윤성 성장을 하는 섬유아세포와 이물성 거대세포, 높은 세포 밀도 및 방추형 세포의 증식으로 인해 담낭에 드물게 발생하는 거대세포암 종으로 오인될 수 있으나 다형성, 역형성, 비특이적 세포 분열이 없다는 점으로 감별할 수 있다.
이 질환의 병인은 아직 확실히 밝혀져 있지는 않 지만 일반적으로 담낭벽 내에서 이탈한 담즙에 대한 육아종성 염증으로 생각하고 있다. 이 질환이 담낭 결석과 동반되는 비율이 높은 이유는 결석으로 인하 여 담낭내압의 상승과 담낭 내 지질 상승, 점막의 자 극과 염증에 수반되는 섬유화 과정이 그 병인에 중 요한 관계가 있음을 시사한다. 본 증례에서도 다수 의 색소성 결석이 동반되었고 그 중 제일 큰 2×1.5
×1.5 cm 크기의 결석이 담낭벽과 총간담도벽의 괴 사된 결손 부위에 꽉 박혀 총간담도를 막음으로써 Mirizzi 증후군을 동반하고있는 황색육아종성 담낭 염이라고 확진할 수 있었다. 이외의 발생기전으로서 Rokitansky-Aschoff sinus 내에 담즙이나 점액(mu- cin)이 농축되는 것이 원인으로 작용한다는 주장도 있다.13
육아종성 담낭염은 담낭암으로 오인되는 경우가 적지 않으며 특히 간, 복막 등 주변 조직을 침윤하고 있는 소견을 보이기 때문에 진행성 담낭암으로 진단 되어 수술 불가능의 판정을 받는 경우도 드물지 않 다. 본 증례에서도 복부 초음파와 복부 전산화단층 촬영 소견 등에서 보여진 담낭벽의 불규칙한 비후와 간, 복막과 주변 지방조직의 침윤 소견 등이 진단을 혼동케하였다. 이 질환을 진단함에 있어서 복부 초 음파나 복부 전산화단층촬영 검사에는 특이한 소견 은 없으나 초음파 소견에서 담낭벽의 심한 비후 및 담낭벽 내에 존재하는 둥글고 분리된 저음향성의 결 절이 진단에 도움이 된다고 하는 보고가 있다. 이외 에도 복부 전산화단층촬영 소견에서 황색육아종성 담낭염을 담낭암으로부터 구별해 주는 소견으로 1) 담낭벽의 평균 두께(황색육아종성 담낭염: 1.8 cm, 담낭암: 2.1 cm), 2) 담낭벽 내에 존재하는 저음영의 결절 (p=0.008), 3) 점막선(p=0.02) 등이 감별에 도움 이 된다는 보고도 있다.6
Fig. 5. Microscopic findings. Photomicrograph shows gra- nulomatous inflammation with diffuse fibrosis and patchy lymphocyte infiltration (H&E stain, ×40).
144 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 1 호 1999
황색육아종성 담낭염을 가진 환자들에서 CA 19-9가 증가한다는 보고가 있으며,16 본 예에서도 내 원 당시 시행한 CA 19-9가 50.1 U/ml로 증가된 소 견을 보였다. 그러므로 CA 19-9 수치로 담낭암과 황색육아종성 담낭염을 구별해낼 수는 없을것으로 생각되는데, 다른 보고9에서도 CA 19-9가 3,070 U/ml로 증가한 소견을 보였다. 이 예 역시 여러 가 지의 비침습성 및 침습성검사(경피적 담관조영술)에 서 담낭암 및 그 전이에 의한 폐쇄성 황달 소견을 보여 담낭암의 의심하에 수술을 시행하여 황색육아 종성 담낭염에의한 Mirizzi 증후군으로 확진된 경우 라 하겠다. 그러므로 CA 19-9, 복부 초음파 및 복부 전산화단층촬영술, 경피적 담관조영술 등만으로 담 낭암을 속단하기보다는 본 예에서와 같이 경피적 담낭조직검사 및 경피적 담관내시경하 조직검사 등 을 시행하여 수술 전에 확진을 하기 위한 노력이 필 요할 것으로 생각된다.
담낭암과의 감별 진단도 항상 염두에 두어야 하 겠으나 어떤 경우에는 담낭암과 합병된다는 보고13,17 도 있어 수술 전에 초음파하 흡인 세포진이나 경피 담낭 천자를 이용하여 수술 전에 조직학적으로 진단 을 하는 것이 필요하며,18 수술 중에는 담낭벽 일부 를 채취하여 동결 조직검사를 시행하여 신속한 진단 을 얻는 것이 바람직하다 하겠다.
결론적으로 방사선학적검사에서 진행성 담낭암으 로 생각되더라도 감별 질환으로서 양성 질환인 황색 육아종성 담낭염을 염두에 두어야 하며, 확진을 위 하여 초음파를 이용한 경피적 세침생검 조직검사를 실시하는 것이 바람직하다 하겠다. 조직학적검사에 서 앞에서 언급한 황색육아종성 담낭염의 전형적인 소견이 관찰되면 개복수술 등의 적극적인 치료를 주 저하지 말아야 할 것이다.
색인단어: 황색육아종성 담낭염, Mirizzi 증후군
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