고위험군 표재성방광암에서 BCG 방광 내 주입요법 후 방광 재생검의 의의

(1)

37 서 론

표재성방광암은 경요도절제술 후에도 70%까지 재발하 고, 재발한 종양의 25-30%가 높은 병기로 진행되며, 10-20%

는 근육에 침범한다.¹ Bacillus Calmette-Guerin (BCG) 방광 내 주입요법은 1976년 Morales 등²에 의해 최초로 표재성방 광암에 사용된 이래, 여러 연구에서 다른 방광 내 주입요법

에 비해 우수한 효과가 입증되어^3-5 최근에 가장 널리 사용 되는 치료법이 되었다. 표재성방광암에 대한 일반적인 추 적검사의 원칙은 첫 2년 동안에는 3개월 간격으로 방광경 검사 및 요세포검사를 시행하는 것이다. 하지만 고위험군 의 표재성방광암의 경우 BCG 치료 후에도 재발이나 진행 의 가능성이 여전히 높아 지속적인 추적관찰로 재발과 진 행을 빠르고 정확하게 진단하는 것이 필요하다.

Klan 등⁶은 T1 병기에서 경요도절제술 1-2주 후 시행한

재생검의 의의

The Significance of Repeat Bladder Biopsy after

Intravesical Bacillus Calmette-Guerin Therapy for High Risk Superficial Transitional Cell Carcinoma of Bladder

Byung Hoon Kim, Choal Hee Park, Chun Il Kim

From the Department of Urology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: The routine follow-up study protocol after Bacillus Calmette- Guerin (BCG) therapy for high risk superficial transitional cell cancer (TCC) of the bladder is voided urine cytology and cystoscopy every 3 months for the first 2 years. If abnormal findings are shown at those tests, then bladder biopsy is needed. We evaluated the value and necessity of routine biopsy with cytology and cystoscopy as screening tools for the purpose of determining which patients should undergo biopsy.

Materials and Methods: The routine biopsy records of 67 patients with superficial TCC of the bladder who received BCG therapy were reviewed.

The pathology findings before BCG therapy, along with the follow-up cystoscopy, cytology and biopsy results after BCG therapy, were noted.

Results: The cystoscopic and/or cytologic findings were abnormal in 51 (76.1%) cases. TCC of bladder was found on biopsy after BCG therapy in 25 (37.3%) of all 67 cases. All of the 16 cases with normal cystoscopy and cytology findings represent negative biopsy results. Overall, the positive biopsy rates were 17.6% (3 of 17) after treatment for multiple Ta lesions, 41.9% (13 of 31) after treatment for multiple T1 lesions, and 47.4%

(9 of 19) after treatment for carcinoma in situ (CIS).

Conclusions: Patients with superficial TCC of the bladder who have negative cystoscopy and urine cytology results can safely be spared routine transurethral bladder biopsy with its associated morbidity. However, patients with T1 and CIS are very likely to have persistent abnormal cytologic or abnormal cystoscopic findings, and this warrants investigation with biopsy and these patients may benefit from routine scheduled biopsy.

(Korean J Urol 2005;46:37-42) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words: Transitional cell carcinoma, Calmette-Guerin bacillus, Biopsy

대한비뇨기과학회지 제 46 권 제 1 호 2005

계명대학교 의과대학 비뇨기과학교실

김병훈․박철희․김천일

접수일자：2004년 6월 24일 채택일자：2004년 10월 20일

교신저자: 김천일

계명대학교 의과대학 동산의료원 비뇨기과 대구시 중구 동산동 194번지 ꂕ 700-712

TEL: 053-250-7646 FAX: 053-250-7643 E-mail: [email protected]

(2)

재생검에서 잔존암이 발견될 확률이 44%이므로 일률적인 재생검을 주장하였고, Herr⁷는 경요도절제술 2-6주 후 실시 한 재생검 결과 76%에서 잔존암을 발견하여 T1 병기와 다 발성 Ta 병기의 환자에서의 일률적인 재생검을 주장하였 다. Skemp와 Fernandes⁸는 상피내암의 경우 추적검사에서 요세포검사 양성과 비정상적인 방광경 소견이 많으므로 역 시 일률적인 재생검을 주장하였다. 이렇게 방광의 재생검 은 잔존암의 완전한 제거뿐만 아니라 암의 병기를 재평가 함으로써 치료방향의 전환을 가능하게 하는 장점이 있으 나, 침습적 시술이라는 단점도 있다. 이에 대해 Dalbagni 등⁹ 과 Highshaw 등¹은 추적검사에서 방광경검사 결과가 음성 이면 재생검은 필요없다고 하여 추적검사로서의 방광 재생 검은 아직 많은 논란이 남아 있다.

저자들은 고위험군의 표재성방광암 환자에서 BCG 방광 내 주입요법 후 첫 번째 추적조사 시 방광 재생검의 필요성 과 그 가치를 평가해 보았다. 또한 방광경검사 및 요세포검 사가 방광 재생검이 필요한 환자를 가려내는 데에 얼마나 도움이 되는지를 알아보았다.

대상 및 방법

1993년 1월부터 2002년 12월 사이에 표재성방광암으로 경요도절제술 후 BCG 방광 내 주입요법을 받은 122례의 환자 중 방광 재생검을 받은 67례의 환자를 대상으로 하였 다. BCG 주입요법의 적응증은 1회 이상의 재발, 3개 이상의 다발성 종양, 고악성도 (grade III), 3cm 이상의 종양 크기, 점막고유층 종양침윤 (T1 병기), 상피내암이 동반된 경우 중 한 가지 이상이 해당되는 환자로 선별하였다. 평균 연령 은 60세 (30-84)였고, 남자 54례, 여자 13례였다. BCG 주입 요법 전 병리조직검사 결과는 Ta 병기 17례 (25.4%), T1 병 기 31례 (46.2%), 상피내암 19례 (28.4%)였다.

BCG 주입요법은 경요도절제술로부터 2주 후에 병리학적

조직검사에서 방광의 이행상피암을 확인하고 시행하였다.

BCG는 1993년 1월부터 1995년 12월까지는 Tice-Chicago 균 주 120mg (1-8x10⁸ colony forming unit/mg)을, 1996년 1월부 터 2002년 12월까지는 Connaught 균주 81mg (0.6-6.4x10⁸ CFU/mg)을 사용하였다. 첫 BCG 주입 후 재생검까지의 기 간은 9-15주였다.

방광경 소견에서 종물이 있을 때는 ‘tumor’, 홍반성 병변 등의 방광 점막 이상이 있으면 ‘erythema’라고 하였으며, 둘 다를 가지는 경우는 ‘both’라고 기술하였다. 이들 세 경우를 양성으로, 정상 방광 소견은 음성으로 정의하였다. 요세포 검사는 ‘malignant cell present’, ‘suggestive of malignancy’,

‘suspicious of malignancy’인 경우를 양성, ‘atypical cells', ‘in- flammation', 'negative'를 음성으로 정의하였다.^8,9

종양의 병기는 TNM system¹⁰으로 분류하였고, BCG 주입 요법 전 병리조직검사 결과, BCG 주입요법 후 첫 번째 추 적조사 시의 방광경 소견 및 요세포검사 결과, 그리고 방광 재생검 결과를 조사하였다.

결 과

BCG 주입요법 후 방광경검사에서는 홍반 등의 방광점막 이상이 20례, 종물이 18례, 두 소견을 모두 가지는 경우가 11례로 총 49례 (73.1%)에서 양성 소견을 보였고, 홍반 등의 방광 점막 이상 소견을 보인 환자 가운데 3례 (15.0%), 종물 소견을 보인 환자 가운데 13례 (72.2%), 두 소견을 모두 가 진 환자 가운데 9례 (81.8%)에서 종양이 발견되었다. 요세 포검사는 10례 (14.9%)에서 양성 소견을 보였으며, 이 중 7 례에서 종양이 발견되었으나, 요세포검사에 음성 소견을 보인 57례 중에도 18례에서 종양이 발견되었다. 방광경검 사와 요세포검사에 모두 양성 소견을 보인 8례는 7례에서 종양이 발견되었고, 방광경검사나 요세포검사 모두에서 음 성이었던 16례는 재생검에서도 종양이 발견되지 않았다.

Table 1. Post-BCG biopsy results for all patients according to cystoscopic findings and cytology results

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Positive cytology Negative cytology

Cystoscopic

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total findings

Bx* positive (%) Bx negative (%) Bx positive (%) Bx negative (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Erythema 2 (3.0) 1 (1.5) 1 (1.5) 16 (22.4) 20 (29.9)

Tumor 3 (4.5) 0 (0.0) 10 (14.9) 5 (7.5) 18 (26.9)

Both 2 (3.0) 0 (0.0) 7 (10.4) 2 (3.0) 11 (16.4)

Negative 0 (0.0) 2 (3.0) 0 (0.0) 16 (22.4) 18 (26.9)

Total 7 (10.4) 3 (4.5) 18 (26.9) 39 (58.2) 67 (100.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BCG: Bacillus Calmette-Guerin, *Bx: biopsy

(3)

방광경검사와 요세포검사 중 하나에 양성을 보인 51례 (76.1%) 중에는 25례에서 종양이 발견되었다 (Table 1).

첫 경요도절제술 시 다발성 Ta 병기를 보인 17례는 재생 검에서 3례 (17.6%)에서 종양이 발견되었다. 방광경검사 양 성 11례 중 3례에서 재생검에 종양이 발견되었고, 이 병기 에서 요세포검사는 모두 음성이었다 (Table 2).

T1 병기를 보인 31례는 재생검 시 13례 (41.9%)에서 종양

이 발견되었다. 방광경검사는 22례의 양성 중 13례에서 종 양이 발견되었다. 요세포검사에서 양성이 나온 6례 가운데 4례에서 종양이 발견되었으나, 음성이 나온 25례에서도 9 례의 종양이 발견되었다 (Table 3).

상피내암 소견을 보인 19례는 재생검에서 9례 (47.4%)에 서 종양이 발견되었다. 방광경검사는 16례에서 양성 소견 이 보였고 이 중 9례에서 종양이 발견되었다. 요세포검사에 Table 2. Post-BCG biopsy results for patients with multiple Ta without CIS according to cystoscopic finding and cytology results ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Cystoscopic

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total findings

Erythema 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.8) 2 (11.8)

Tumor 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (17.6) 4 (23.5) 7 (41.7)

Both 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.8) 2 (11.8)

Negative 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (35.3) 6 (35.3)

Total 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (17.6) 14 (82.4) 17 (100.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BCG: Bacillus Calmette-Guerin, CIS: carcinoma in situ, *Bx: biopsy

Table 3. Post-BCG biopsy results for patients with T1 according to cystoscopic findings and cytology results

Cystoscopic

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total findings

Erythema 1 (3.2) 1 (3.2) 0 (0.0) 7 (22.6) 9 (29.0)

Tumor 3 (9.7) 0 (0.0) 7 (22.6) 1 (3.2) 11 (35.5)

Both 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (6.5) 0 (0.0) 2 (6.5)

Negative 0 (0.0) 1 (3.2) 0 (0.0) 8 (25.8) 9 (29.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 4 (12.9) 2 (6.5) 9 (29.0) 16 (51.6) 31 (100.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BCG: Bacillus Calmette-Guerin, *Bx: biopsy

Table 4. Post-BCG biopsy results for patients with CIS according to cystoscopic findings and cytology results

Cystoscopic

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total findings

Erythema 1 (5.3) 0 (0.0) 1 (5.3) 7 (36.8) 9 (47.4)

Tumor 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Both 2 (10.5) 0 (0.0) 5 (26.3) 0 (0.0) 7 (36.8)

Negative 0 (0.0) 1 (5.3) 0 (0.0) 2 (10.5) 3 (15.8)

Total 3 (15.8) 1 (5.3) 6 (31.6) 9 (47.4) 19 (100.0)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ BCG: Bacillus Calmette-Guerin, CIS: carcinoma in situ, *Bx: biopsy

(4)

서는 양성으로 나온 4례 중 3례에서 종양이 발견되었으나, 음성으로 나온 15례 중에서도 6례에서 종양이 발견되었다

(Table 4).

재생검에서 종양이 발견된 25례 중 13례 (52.0%)는 처음 과 같은 병기, 9례 (36.0%)는 더 낮은 병기, 3례 (12.0%)는 더 높은 병기로 나타났다. 첫 경요도절제술에서 T1 병기를 보 였으나 재생검에서 T2 병기가 나온 2례는 근치적 방광적출 술을 시행하였고, 첫 경요도절제술에서 Ta 병기였으나 재 생검에서 T1 병기가 나온 1례는 BCG 주입요법으로 재치료 하였다 (Table 5).

고 찰

표재성방광암은 병기와 조직 분화도에 따라 자연경과가 다양하며, 경요도절제술만 단독으로 시행할 경우에는 70%

까지 종양이 재발하는 것으로 알려져 있다.^6,11 그로 인해 많 은 방광 내 주입요법이 시도되었으나 최근에는 BCG 주입 요법이 가장 효과적인 약물로 알려져 있다. 경요도절제술 과 BCG 주입요법을 병행하면 종양의 재발을 가장 효과적 으로 감소시킬 수 있지만,^12,13 T1 병기나 상피내암 등의 고 위험군에서는 BCG 주입요법 후에도 23-74%의 재발률을 보 이며,¹⁴ T1G3의 경우 42%의 진행률을 보인다.¹⁵ 그리고 치료 후 5년이 지나도 재발이나 진행의 가능성이 남아 있어¹⁶ 최 근에는 평생에 걸친 지속적인 추적관찰의 필요성이 강조되 고 있다.

저자들은 최근 10년간 표재성방광암으로 경요도절제술 후 BCG 주입요법을 받은 122례의 환자 중 재생검이 가능했 던 67례를 분석하였다. BCG 주입요법을 시행하던 초기에 는 재생검의 의의를 알고자 모든 예에서 이를 시행하려고 노력하였으나, 경험이 축적되면서 일률적인 재생검의 지나 친 침습성 때문에 모든 환자에서 재생검을 시행하지는 않

았다. 재생검을 시행한 67례의 모든 환자에서 경요도절제 술 후 6회의 BCG 주입요법을 시행하였으며, 3개월 후의 추 적검사로 방광경검사와 재생검을 동시에 시행하였고 요세 포검사를 병행하였다.

저자들의 경우 재생검에서 25례의 환자에서 종양이 발견 되었으나, 방광경검사와 요세포검사 모두에서 음성이 나온 16례에서는 종양이 발견되지 않았다. Dalbagni 등⁹은 BCG 주입요법 3개월 후에 추적검사에서 방광경검사가 음성인 경우, 혹은 방광에 홍반이 있으나 요세포검사가 음성인 환 자에서는 재생검이 필요없다고 하였고, Highshaw 등¹역시 BCG 주입요법 후 3, 6개월째 방광경검사가 음성이면 재생 검은 필요없다고 하였다. 한편 Skemp와 Fernandes⁸는 표재 성이행상피암의 BCG 주입요법 3개월 후의 추적검사 시 요 세포검사와 방광경검사가 음성인 환자는 재생검을 생략할 수 있으나, 상피내암의 경우 추적검사에서 방광경검사와 요세포검사에 양성이 많으므로 (86%) 일괄적인 재생검을 시행하자고 하였다. 그러므로 표재성방광암에서 경요도절 제술과 BCG 주입요법 후 재생검을 위한 추적검사로 요세 포검사와 방광경검사를 시행하는 것은 매우 효과적이며, 두 검사가 모두 음성으로 나오면 방광 재생검은 생략이 가 능하다고 생각한다.

재생검에 종양이 나온 모든 경우가 방광경검사에서 양성 이었으며, 방광경검사가 음성인 경우에는 종양은 발견되지 않았다. 하지만 요세포검사는 양성예측률은 70% (7/10)이나 위음성률도 31.6% (18/57)로 높게 나타나 추적검사로서의 가치가 떨어졌다. Highshaw 등¹은 방광경검사만 음성이면 요세포검사의 결과와 관계없이 재생검은 필요없다고 주장 하여 방광경검사가 추적검사에서 가장 중요한 요소임을 강 조하였다. 하지만 병기별로 양성예측률을 비교해 보면 BCG 주입요법 전 병기가 상피내암이었던 환자의 양성예측 률은 75.0% (3/4), T1 병기에서는 66.7% (4/6), Ta 병기에서는 0% (0/0)로 높은 병기에서 더욱 높게 나타난다. 이는 분화도 가 좋은 종양은 서로 간의 결합력이 강해서 소변으로의 배 출이 잘 되지 않기 때문이며,¹⁷ Dalbagni 등⁹은 BCG 주입요 법 전 병기가 상피내암인 경우 95%에서 요세포검사에 양성 이 나왔다고 하였다. 그러므로 요세포검사는 병기가 높은 표재성방광암의 추적검사로서 유용하며, 방광경검사와 병 행하면 재생검 여부의 결정에 많은 도움을 줄 것으로 생각 한다.

방광경검사에서 홍반 소견만 단독으로 보인 20례의 환자 중 3례에서 재생검에 종양이 나와 양성예측률은 15%였다.

하지만 요세포검사와 병행하면, 요세포검사가 양성인 홍반 소견은 양성예측률이 66.7% (2/3), 음성인 경우에서는 5.9%

(1/17)로 변별력이 높아졌다. 또한 BCG 주입요법 전 병기 Table 5. Results of secondary biopsy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Histologic First TUR finding

findings at ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

secondary Multiple Total (%)

T1 (%) CIS (%)

TUR Ta (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Negative 14 (20.9) 18 (26.9) 10 (14.9) 42 (62.7) Lower stage 0 (0.0) 8 (11.9) 1 (1.5) 9 (13.4) Same stage 2 (3.0) 3 (4.5) 8 (11.9) 13 (19.4) Higher stage 1 (1.5) 2 (3.0) 0 (0.0) 3 (4.5) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 17 (25.4) 31 (46.3) 19 (28.4) 67 (100.0) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ TUR: transurethral resection, CIS: carcinoma in situ

(5)

별로는 Ta 병기에서는 0% (0/4), T1 병기인 환자에서는 27.3% (3/11), 상피내암에서는 56.3% (9/16)로 병기가 높을수 록 홍반에서 종양이 발견될 확률이 높아진다. 그러므로 BCG 주입요법 전 병기가 높았던 환자에서는 요세포검사가 양성이면 방광경검사에서 보이는 홍반은 잔존암이나 암의 재발을 시사하는 경우가 많으므로 더욱 세심한 주의가 필 요하다고 생각한다.

방광 재생검의 장점에 대해 Vogeli 등¹⁸은 잔존암에 의한 종양의 조기재발을 감소시킬 수 있으며, 임상적 병기의 재 평가를 가능하게 하여 향후 치료방향을 결정하게 하는 것 이라 하였다. Klan 등⁶은 T1 병기는 경요도절제술 후 1-2주 후 실시한 재생검에서 종양이 나올 확률이 44%이므로, 완 전한 경요도절제술을 시행하여도 병기의 재평가와 잔존암 의 발견을 위해 일률적인 재생검 시행을 주장하였고, Herr⁷ 는 경요도절제술 후 2-6주 후 실시한 재생검에서 76%의 잔 존암을 발견하여 T1 병기의 환자에서는 기존암의 완전한 제거와 잔존암의 근육침범을 방지하기 위해서, 그리고 다 발성 Ta 병기의 환자에서는 방광 내 주입요법 전에 종양의 부피를 줄이고 상피내암을 찾아내기 위해서 일률적인 재생 검이 필요하다고 주장하였다. 비록 이 두 연구는 BCG등의 방광 내 주입요법을 시행하지 않은 경요도절제술 단독시행 에 따른 결과이지만, BCG 주입요법을 시행하여도 T1 병기 는 평균 35%의 재발률, 상피내암은 26-30%의 재발률과 18-20%의 진행률을 보여 높은 재발률과 진행률을 나타낸

다.^14,19 저자들의 경우 비록 많지는 않았으나 T1 병기 31례

중 2례가 재생검에 T2 병기로 나와 근치적 방광적출술을 시행하였다. 또한 재생검 시 37.3%에서 종양이 발견되었다.

특히 T1 병기와 상피내암의 경우 각각 41.9%와 47.4%에서 종양이 발견되었다. 이것은 상당히 높은 비율이며, 재생검 의 가치가 충분히 있다고 생각한다. 그러므로 이들 병기는 추적검사로서 일률적인 방광 재생검의 시행을 고려해야 한 다.

한편 종양의 발견에는 경요도절제술을 시행하는 시술자 와 요세포검사와 병리학적 조직검사를 시행하는 병리과의 사의 숙련도도 많은 영향을 미친다. Klan 등⁶에 의하면 경험 이 많은 시술자가 완전절제를 시행하였다고 생각한 경요도 절제술에서도 40% (16/40)에서 잔존암이 발견되었다고 하 였다. 또한 방광경검사의 경우 Skemp와 Fernandes⁸의 연구 에서 방광경검사가 음성이었던 환자 54례 중 3례 (5.6%)에 서 재생검에 종양이 발견되었고, Dalbagni 등⁹도 방광경검 사가 음성이었던 환자 13례 중 1례 (7.7%)에서 재생검에 종 양이 나왔다고 하였다. 저자들의 경우 방광경검사가 음성 이면 재생검에 종양이 나온 경우는 없었으나 이러한 시술 자나 병리의사의 숙련도는 매우 중요하며, 더욱이 숙련된

시술자라 해도 그 결과를 절대적으로 의존하는 것은 바람 직하지 않다. 그러므로 저자들은 높은 병기인 T1이나 상피 내암에서는 이러한 문제를 일률적인 재생검을 통한 병기의 재평가로 해결할 수 있다고 생각한다.

하지만 이러한 일률적인 재생검에는 환자의 경제적․심 리적 부담 및 부작용 등의 부정적인 측면도 존재한다. 저자 들의 경우 BCG 주입요법 전 병기가 Ta인 군은 64.7% (11/

17)에서 방광경검사나 요세포검사 중 하나가 양성이었고, T1 병기는 74.2% (23/31), 상피내암에서는 89.5% (17/19)가 두 검사 중 하나가 양성이었다. 결국 T1 병기와 상피내암군 은 추적검사 후에도 80.0% (40/50)에서 재생검이 다시 필요 하며, 이들의 종양 발견율은 44.0% (22/50)에 이른다. 그러 므로 일반적인 추적검사를 시행하면 과반수 이상의 환자는 이중의 방광경검사뿐만 아니라 종양의 재발 가능성이라는 불필요한 심리적 부담까지 감수해야 했다. 그러므로 병기 가 높은 환자에서는 일률적인 재생검을 시행하는 것이 오 히려 환자의 부담을 줄일 수 있다고 생각한다.

BCG 주입요법 전 병기가 T1, 상피내암인 경우 오직 20%

(10/50)만이 방광경검사와 요세포검사에서 음성 소견을 보 여 재생검을 피할 수 있었다. 이들 병기는 약 40%에서 재생 검에 종양이 발견되므로 추적검사는 환자의 경제적․심리 적 부담 및 부작용, 시술자에 따른 위음성률과 함께 병기의 재평가 및 재발의 조기 진단이라는 장점도 고려하여야 한 다. 저자들은 T1 병기 및 상피내암의 경우 추적검사로서 일 률적인 방광 재생검을 시행하는 것이 오히려 환자의 부담 을 줄이며 정확한 진단을 하는 데 도움이 될 것이라고 생각 한다.

결 론

BCG 방광 내 주입요법 후 방광경검사와 요세포검사가 모두 음성인 경우 방광 재생검은 생략할 수 있을 것으로 생각한다. 다발성 Ta 병기의 경우 재생검 시 17.6%에서만 종양이 발견되었으나 T1 병기와 상피내암에서는 각각 41.9%와 47.4%에서 종양이 발견되었다. 그러므로 고위험군 표재성방광암 중 T1 병기와 상피내암에서는 BCG 주입요법 후 잔존암 유무 및 병기의 재평가를 조기에 정확히 할 수 있어 일률적인 방광 재생검이 충분히 가치가 있을 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Highshaw RA, Tanaka ST, Evans CP, deVere White RW. Is bladder biopsy necessary at three of six months post BCG

(6)

theraphy? Urol Oncol 2003;21:207-9

2. Morales A, Eidinger D, Bruce AW. Intracavitary Bacillus Cal- mette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol 1976;116:180-3

3. Martinez-Pineiro JA, Jimenez Leon J, Martinez-Pineiro L Jr, Fiter L, Mosteiro JA, Navarro J, et al. Bacillus Calmette- Guerin versus doxorubicin versus thiotepa: a randomized prospective study in 202 patients with superficial bladder cancer. J Urol 1990;143:502-6

4. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, Montie JE, Scardino P, Grossman HB, et al. A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacillus Calmette-Guerin for transitional cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 1991;325:1205-9

5. Lundholm C, Norlen BJ, Ekman P, Jahnson S, Lagerkvist M, Lindeborg T, et al. A randomized prospective study comparing long-term intravesical instillations of mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin in patient with superficial bladder carcinoma.

J Urol 1996;156:372-6

6. Klan R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991;146:

316-8

7. Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999;162:74-6 8. Skemp NM, Fernandes ET. Routine bladder biopsy after bacille

Calmette-Guerin treatment: Is it necessary? Urology 2002;

59:224-6

9. Dalbagni G, Rechtschaffen T, Herr HW. Is transurethral biopsy of the bladder necessary after 3 months to evaluate response to bacillus calmette-guerin therapy? J Urol 1999;162:708-9

10. Hermanek P, Sobin LH. UICC-International Union against Cancer TNM classification of malignant tumors. 4th ed. New York: Springer-Verlag; 1987;143

11. Heney NM, Nocks BN, Daly JJ, Prout GR Jr, Newall JB, Griffin PP, et al. Ta and T1 bladder cancer: location, recurrence and progression. Br J Urol 1982;54:152-7 12. Heney NM, Ahmed S, Flanagan MJ, Frable W, Corder MP,

Hafermann MD, et al. Superficial bladder cancer: progression and recurrence. J Urol 1983;130:1083-6

13. Veenema RJ, Dean AL Jr, Uson AC, Roberts M, Longo F.

Thiotepa bladder instillations: therapy and prophylaxis for superficial bladder tumors. J Urol 1969;101:711-5

14. Soloway MS, Sofer M, Vaidya A. Contemporary management of stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2002;167:1573-83

15. Herr HW. Natural history of superficial bladder tumors: 10- to 20- year follow-up of treated patients. World J Urol 1997;15:84-8

16. Park JW, Park CH, Kim CI. Superficial bladder carcinoma treated with bacillus calmette-guerin: minimum 5-year follow up results. Korean J Urol 2003;44:573-8

17. Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell ME.

Adult and pediatric urology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002;1322

18. Vogeli TA, Grimm MO, Ackermann R. Prospective study for quality control of TUR of bladder tumor by routine second TUR (reTUR). Urologe A 2002;41:470-4

19. Griffiths TR, Charlton M, Neal DE, Powell PH. Treatment of carcinoma in situ with intravesical bacillus Calmette-Guerin without maintenance. J Urol 2002;167:2408-12