Analysis of Prescription Patterns for Rheumatoid Arthritis in Korea

DOI 10.17480/psk.2019.63.6.341

국내 류마티스 관절염의 처방 현황 분석

김윤숙*·천부순**

^,#

*인제대학교 해운대백병원 약제부, **인제대학교 약학대학

Analysis of Prescription Patterns for Rheumatoid Arthritis in Korea

Yoonsook Kim* and Pusoon Chun**^,#

*Division of Pharmacy, Inje University Haeundae Paik Hospital

**College of Pharmacy, Inje University

(Received September 30, 2019; Revised October 27, 2019; Accepted November 9, 2019)

Abstract This study was conducted to analyze the prescription patterns of glucocorticoids and disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in the management of rheumatoid arthritis. A cross-sectional study was conducted using the claims data of the Health Insurance Review and Assessment Service-National Patient Samples-2016. A total of 4,147 patients were analyzed. About 38, 28, and 6% received triamcinolone, methylprednisolone, and hydrocortisone, whereas 65, 45, 30, and 20% received methotrexate, hydroxychloroquine, leflunomide, and sulfasalazine. A total of 369 patients received biological DMARDs and approximately 47% received tocilizumab or adalimumab. Most of the biological DMARDs were concurrently prescribed with synthetic DMARD, especially methotrexate. In case of injectable glucocorticoids, 84% of the repeated injections were given within 12 weeks after the previous injections. As for oral glucocorticoid cases, 48% were

“low dose” and stopped within 3 months. Furthermore, 15% continued for more than 6 months and 20% were prescribed at high doses. This study found that the prescription patterns of DMARDs met with the guidelines of American College of Rheumatology (ACR) and European League Against Rheumatism (EULAR). However, in many cases of glucocorticoid uses, the dose was higher and the duration was longer than the recommendations of the guidelines. High doses and long- term use of glucocorticoids should be restrained to prevent serious side effects.

Keywords Disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, prescription patterns, rheumatoid arthritis

서 론(Introduction)

류마티스 관절염은 다발성 관절염을 특징으로 하는 만성 염 증성 질환이다. 전형적으로 손가락, 손목, 발가락 관절 등에서 주로 발생하지만 병이 진행됨에 따라 무릎, 팔꿈치, 발목, 어깨, 척추, 턱, 엉덩이 관절 등에서도 일어난다. 질병의 초기에는 침 범된 관절을 싸고 있는 활막의 염증, 관절의 강직, 종창, 통증을 일으키며, 치료되지 못하는 경우 활막의 조직과 혈관들이 점차 자라나면서 뼈와 연골을 파고들어 관절의 변형 및 기능장애를 초래한다. 류마티스 관절염은 관절 뿐 아니라 피부, 눈, 폐, 혈 관, 심장, 신장 등 관절 외에서도 질병을 일으킴으로써 사망률 을 증가시키는 것으로 알려져 있다.

류마티스 관절염의 정확 한 발병요인은 밝혀지지 않았으나 자가면역반응이 주요 발병기 전인 것으로 알려져 있으며 유전적 소인이 발병률을 증가시키

는 것으로 나타났다.

국내 류마티스 관절염의 유병률은 2014년 에 만 30세 이상에서 1.7% (여자 2.3%, 남자 1.0%), 65세 이상 에서는 3.3% (여자 4.8%, 남자 1.1%)로 보고되었다. 연령대 별 로는 30대 0.4%, 40대 0.8%, 50대 2.0%, 60대 3.7%, 70대 이상 3.0% 로 50대 이상 연령에서 유병률이 급증하였으며 30대 이상 의 모든 연령대에서 여자가 남자보다 높은 유병률을 보였다.

류마티스 관절염의 치료는, 염증을 억제하고 면역반응을 조절함 으로써 질병의 진행을 막아 관절의 손상 및 기능장애를 방지하 고 통증을 완화시켜 환자의 삶의 질을 향상시키는 것을 목표로 한다.

따라서, 글루코코르티코이드(glucocorticoids)와 질병완화 항류마티스제(disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs)가 약물치료에 사용된다.

질병완화 항류마티스제 중 hydroxychlo- roquine (HCQ), leflunomide (LEF), methotrexate (MTX), sul- fasalazine (SSZ) 등은 고전적 합성 항류마티스제(csDMARDs, conventional synthetic DMARDs) 로 분류되는 반면, 생물학적 항 류마티스제(biological DMARDs, bDMARDs)로 분류되는 adali- mumab, etanercept, infliximab, golimumab 등은 tumor necrosis factor α (TNF-α) 억제제로, abatacept, rituximab, tocilizumab은 non-TNF-α 억제제로 다시 세분되며

다양한 염증성 사이토카인

#

Corresponding author

Pusoon Chun, College of Pharmacy, Inje University, 197 Inje-ro, Gimhae, Gyeongnam 50834, Republic of Korea

Tel: +82-55-320-3886, Fax: +82-55-320-3940

E-mail: [email protected]

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Vol. 63, No. 6, 2019

(cytokines)의 생성 및 기능 억제, 면역세포의 불활성화 등을 통 해 류마티스 관절염의 진행을 억제하고 관해유도(remission induc- tion)에 우수한 효과를 발휘한다.

American College of Rheumatology (ACR) 과 European League Against Rheumatism (EULAR) 은 류마티스 관절염으로 진단되는 즉시 질병의 심각도와 무관하게 고전적 합성 항류마티스제 단 일제제를 사용할 것을 권장하는데 금기사항이 없는 경우 meth- otrexate 를 선호하며, methotrexate 사용에 금기사항이 있거나, 조 기에 불내성(intolerance)을 보이는 경우 hydroxychloroquine, leflunomide, 혹은 sulfasalazine를 사용할 것을 권장한다.

고 전적 합성 항류마티스제 단일제로 치료에 실패하여 질병활성이 중등도~높은 수준에 있는 경우, ACR은 질병의 발생 시기가 6 개월 이내인 환자에게는 고전적 합성 항류마티스제 병합요법, 생물학적 항류마티스제 단일제제 요법, 생물학적 항류마티스제 와 methotrexate의 병용을 권장하는 반면, 질병이 6개월 이상 지 속된 환자의 경우는, 고전적 합성 항류마티스제의 병합요법, 혹 은 사용한 고전적 합성 항류마티스제에 생물학적 항류마티스제 나 tofacitinib을 추가하여 사용할 것을 권장한다.

한편 EULAR 은 치료 1단계(Phase I)에서 고전적 합성 항류마티스제 단일제 제를 사용하여 치료에 실패한 경우 치료 2단계(Phase II)에서는 질병의 예후를 나쁘게 하는 요소를 평가한 후 치료법을 달리 선 택할 것을 권장한다. 류마티스 인자, 항CCP항체(anti-citrullinated protein antibodies, ACPA), 혹은 질병활성도가 높은 수준에 있거 나 관절의 조기손상(early damage) 등의 예후 악화 요소를 가지 지 않는 환자에게는 고전적 합성 항류마티스제를 변경하여 단 일제제로 사용하거나 다른 고전적 합성 항류마티스제와의 병합 요법을 권장한다. 반면, 예후 악화 요소를 가지는 환자에게는 치 료 2단계에서 사용한 고전적 합성 항류마티스제에 생물학적 항 류마티스제를 먼저 추가할 것을 권장한다.

생물학적 항류마티 스제가 류마티스 관절염 치료에 우수한 효과를 발휘하지만 완 치가 어려워 장기간 치료해야 하는 질병의 특성과 약이 고가인 점으로 인해 경제성평가의 대상이 되어왔다. 근래에 한 연구는 abatacept, adalimumab, etanercept, golimumab, tocilizumab 치료 를 받는 류마티스 관절염 환자 1인에게서 평생 동안 발생하는 평균 약품비는 5~6천만원에 이른다고 발표했다.

글루코코르티 코이드의 경우, 고전적 합성 항류마티스제와 병용시 생물학적 항 류마티스제와 유사한 정도의 관해유도 및 치료성과를 보였다.

이에 근거하여 EULAR은 2016년의 가이드라인에서 고전적 합 성 항류마티스제 치료를 시작할 때 혹은 고전적 합성 항류마티 스제를 변경하여 사용하고자 할 때 글루코코르티코이드를 병용 할 것을 권장하고 있다.

ACR 역시 글루코코르티코이드의 병 용을 권장하는데, 고전적 합성 항류마티스제를 사용하기 시작할 때(질병발생 시기가 6개월 이내인 경우는 질병의 활성도가 중등 도 이상이어야 함), 고전적 합성 항류마티스제의 단독 혹은 병 합/tofacitinib/생물학적 항류마티스제 등으로 치료에 실패한 경우 이들 질병완화 항류마티스제에 추가하여 사용할 것을 권장한다.

글루코코르티코이드는 염증 및 면역억제, 통증완화 작용을 가짐

으로써

류마티스 관절염 치료에 좋은 효과를 발휘하지만 부작 용으로 인해 “저용량”으로 “단기간”만 사용할 것이 권장된다. 글 루코코르티코이드의 사용에 따른 부작용은 다양한 연구들에 의 해 잘 증명되어왔다. Prednisone 혹은 동등량으로 1일 8 mg 이 상을 사용한 류마티스 관절염 환자에서 심혈관질환 관련 사망 률뿐 아니라 모든 원인에 의한 사망률이 증가했으며

1 일 10 mg을 초과하여 사용한 경우 감염, 당뇨병, 고혈압과 같은 심혈 관계 부작용의 발생 위험이 증가했다.

글루코코르티코이드의 사용에 따른 심혈관계 부작용은 BARFOT Study Group이 수행 한 연구에서도 증명되어 고전적 합성 항류마티스제와 prednisolone 7.5 mg/day를 병용하여 2년간 사용한 군에서의 10년 추적 뇌혈 관 사건 발생률은 글루코코르티코이드를 병용하지 않은 군에 비 해 3.7배나 높았다.

글루코코르티코이드의 사용에 따른 심각한 감염에 대한 위험률 증가는 5 mg/day의 용량에서도 관찰되어 3 개월, 6개월, 3년 이상을 지속적으로 사용하는 경우 감염에 대 한 위험도가 각각 30, 46, 100% 증가했다.

이러한 연구결과들 에 근거하여 ACR은 prednisone 10 mg/day 동등량 이하를 “저용 량(low-dose)”으로, 3개월 미만을 “단기간(short-term)”으로 정의 하고 있으며, EULAR은 7.5 mg/day prednisone 혹은 동등량 이 하를 사용하여 일반적으로는 3개월 이내, 특별한 경우라 하더라 도 6개월 이내에 중단할 것을 권고한다.

본 연구는, 류마티스 관절염의 치료를 위한 고전적 합성 항류 마티스제, 생물학적 항류마티스제, 글루코코르티코이드의 최근 처방 현황을 분석하고, 약가가 고가인 점으로 인해 류마티스 관 절염 환자의 치료에 있어 경제적 부담을 가중시키는 생물학적 항류마티스제를 처방 받은 환자를 중심으로 글루코코르티코이 드의 용량 및 연속사용 기간을 조사함으로써 글루코코르티코이 드의 사용 적절성을 평가하고자 수행되었다.

연구방법(Research Methods)

연구자료 및 연구대상자

본 연구는 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험 청구 자료 중 2016년 전체환자데이터셋(Health Insurance Review and Assessment Service-National Patient Samples, HIRA-NPS-2016) 을 활용하였다. HIRA-NPS는 건강보험심사평가원이 요양급여비 용명세서를 1년 단위로 표본 추출한 후 비식별화하여 구성한 환 자표본자료로 전체 건강보험 청구자료의 3%에 이르는 자료를 포함하는데

희귀질환을 제외하고는 대표성을 가지는 것이 입 증되었다.

본 연구에는, 2016년 한 해 동안 혈청검사 양성 류 마티스 관절염의 상병기호(M05, M0500~M0509, M052, M0520~

M0528, M053, M0530~M0539, M058, M0580, M05800~M05899,

M059, M0590, M05900~M05999) 를 가지고 글루코코르티코이드

(hydrocortisone, methylprednisolone, triamcinolone), 고전적 합성

항류마티스제(hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate, sul-

fasalazine), 생물학적 항류마티스제(abatacept, adalimumab, etaner-

cept, infliximab, golimumab, rituximab, tocilizumab) 중 적어도 1

개의 약물을 처방 받은 명세서를 가진 환자가 연구대상자로 포 함되어 분석되었다. 상병기호 M052, M0520~M0529, M053, M0530~M0539을 가진 환자의 경우 류마티스 혈관염, 류마티스 심장염의 진단명을 포함하고 있으나 이 환자들에서 관절 침범 을 배제할 수 없었으므로 본 연구에 포함시켜 분석하였다. 반면, 상기 류마티스 치료제를 처방 받은 당시에 류마티스 폐질환 (M051)을 주상병명으로 가진 환자의 명세서는 분석에서 제외했 다.

생물학적 항류마티스제의 경우, 해당 약물이 HIRA-NPS- 2016 중 최초처방인 명세서를 가진 환자를 대상으로 하였으며 생물학적 항류마티스제가 변경되어 사용된 처방을 추적하여 분 석하지는 않았다.

자료 추출 및 분석

본 연구는 분석단위를 개별환자로 하였으며 처방 받은 류마 티스 치료제 별로 환자를 분류하고 각 환자 군의 특성을 비교 분석 하였다. 연구대상자의 기본 특성을 파악하기 위해 성(sex), 연령, 처방 받은 의료기관의 소재지 및 유형, 처방 받은 당시의 의료이용 양상(입원/외래) 및 부상병명을 추출하였다. 연구대상 자가 처방을 받은 의료기관이 2곳 이상인 경우 가장 많이 처방 받은 의료기관의 소재지 및 의료기관 유형을 사용하여 분석하 였다. 부상병명의 경우는 연구대상환자가 가장 많이 처방 받은 의료기관의 진료내역을 조사하여 가장 다빈도로 기록된 부상병 코드를 추출하여 분석했다. 연구대상자의 기본 특성과 처방 빈 도는 기술통계분석을 실시하여 절대수치와 백분율로 표시하였 다. 처방된 류마티스 치료제에 따라 분류된 각 환자군 간 특성 에 차이가 있는지를 확인하기 위해 chi-squared test를 실시하였 으며 기대도수가 5미만인 칸이 전체 칸 수의 20%를 초과할 때 는 Fisher’s exact test를 실시하였다. 환자의 연령대와, 생물학적 항류마티스제와 함께 처방된 고전적 합성 항류마티스제 및 글 루코코르티코이드 수와의 인과관계를 알기 위해 Spearman’s rank correlation analysis를 실시했다. 생물학적 항류마티스제를 처방 받은 환자 중 “1회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항 류마티스제를 처음 처방 받은 환자”가 생물학적 항류마티스제 처방일 전에 처방 받은 글루코코르티코이드의 투여경로, 1일 용 량, 연속사용 기간을 분석하였다. 글루코코르티코이드의 중단 기 간이 7일을 초과하는 경우 “불연속 사용”으로 정의하고 전 후 처방을 각각의 삽화(case)로 산출했다.

글루코코르티코이드의 용량은 prednisone 동등량을 적용하였으며 1일 10 mg 이하로 사 용된 경우를 “저용량”으로 정의하였고, 연속된 사용기간은 ‘3개 월 이내’, ‘3개월 초과~6개월 이내’, ‘6개월 초과’로 분류하여 평 가하였다.

통계분석은 SPSS version 26.0을 사용했으며 유의 성 수준은 p<0.05에서 결정하였다.

결 과(Results)

연구대상자의 특성

혈청검사 양성 류마티스 관절염의 상병명을 가지고 2016년 한

해 동안 hydrocortisone, methylprednisolone, triamcinolone, hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate, sulfasalazine, abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, ritux- imab, tocilizumab 중 적어도 1개의 약물을 처방 받은 환자는 4,147 명이었다. 여자가 남자의 약 3.5배였으며 51세 이상에서 환 자수가 급증하여 전체 환자 수의 84.2%에 이르렀다. 전체 환자 중 7% 미만이 입원환자로 거의 대부분이 외래환자였으며, 환자 의 약 50%가 서울/경기 지역의 의료기관에서 처방전을 받았고 의료기관의 유형은 상급종합병원(45.3%)과 종합병원(23.7%)이 전 체의 70%를 차지했다. 류마티스 관절염에 동반된 부상병명으로 는 위·장염, 위십이지장 궤양, 위식도역류질환을 포함하는 위 장관 장애(17.5%)가 가장 흔했으며 빈혈(10.4%), 골다공증(7.8%), 이상지질혈증(5.0%), 고혈압(4.3%), 비타민 B/D 혹은 칼슘 결핍 증(4.1%), 당뇨(2.7%)의 순으로 나타났다(Table 1).

글루코코르티코이드 처방 현황

Triamcinolone, methylprednisolone, hydrocortisone 중 적어도 1 개의 약물을 처방 받은 환자는 각각 1568명(37.8%), 1131명 (27.3%), 256명(6.1%)이었으며 환자의 연령대와 이들 약물의 처 방여부 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1). 반면, methylprednisolone 과 triamcinolone의 경우, 남자보다는 여자에게, 타 지역에 비해 서울/경기 지역에서, 타 병원유형에 비해 상급 종합병원에서 더 많이 처방되었다. 한편, hydrocortisone과 meth- ylprednisolone은 입원환자에 비해 외래환자에게 더 많이 처방된 것으로 나타났으나 triamcinolone의 경우는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 부상병의 경우, triamcinolone을 처방 받 은 환자에서 위장장애가 가장 흔하게 나타났으나 hydrocortisone 과 methylprednisolone을 처방 받은 환자의 경우는 동반질환 간 에 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다(Table 1).

고전적 합성 항류마티스제 처방 현황

Methotrexate, hydroxychloroquine, leflunomide, sulfasalazine

중 적어도 1개의 약물을 처방 받은 환자는 각각 2714명(65.4%),

1882 명(45.4%), 1249명(30.1%), 822명(19.8%)이었으며, 입원환자

에 비해 외래환자가, 타 지역에 비해 서울/경기 지역에서 처방

받은 환자가 많았다(Table 2). 의료기관 유형과 관련하여, meth-

otrexate 와 leflunomide의 경우 상급종합병원에서 처방 받은 환자

가 가장 많았으나 hydroxychloroquine과 sulfasalazine의 경우 의

료기관의 유형에 따른 차이는 없었다. Methotrexate와 sulfasalazine

은 여자환자에게 더 많이 처방된 반면 hydroxychloroquine과

leflunomide의 처방여부는 성별에 따른 차이가 없었다. 환자의

연령대와 고전적 합성 항류마티스제의 처방여부를 관찰했을 때,

leflunomide 를 처방 받은 환자는 61세 이상이 많았으나 그 외 약

물에서는 이러한 경향이 나타나지 않았다. 류마티스 관절염에

동반한 질병으로는, 고전적 합성 항류마티스제의 성분에 무관하

게 위장장애가 가장 흔했고 빈혈과 골다공증이 차례로 그 뒤를

이었다(Table 2).

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생물학적 항류마티스제 처방 현황

HIRA-NPS-2016 중 “첫 번째 처방 일에 생물학적 항류마티스 제를 처방 받은 환자”가 166명(61.7%, 166명/269명), “1회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제를 처음 처방 받 은 환자”는 103명(38.3%, 103명/269명)이었으며 이들은 전체환 자의 6.5% (269명/4147명)에 달했다(Table 3). Tocilizumab (24.2%, 65 명/269명) 혹은 adalimumab (22.7%, 61명/269명)을 처 방 받은 환자가 가장 많았고 그 뒤를 이어 etanercept (17.5%, 47 명/269명), abatacept (16.7%, 45명/269명), infliximab (14.1%, 38

명/269명)의 순으로 처방 받았고 rituximab (4.1%, 11명/269명) 혹 은 golimumab (0.7%, 2명/269명)을 처방 받은 환자는 적었다. 환 자의 연령은 18~83세로 광범위 했으며 평균연령은 58.6±12.5세 였다. 환자의 76%가 51세 이상으로 80% 정도가 여자였으며, 처 방발행 의료기관의 50%가 서울/경기 지역에 소재했고 70% 정 도가 상급종합병원이었다. 이러한 경향에서 성분 간의 차이는 없었다. 의료이용 양상으로는 외래환자가 거의 대부분(91.4%)이 었으며 tocilizumab 혹은 adalimumab을 처방 받은 환자가 가장 많았다. 류마티스 관절염에 동반된 질병으로는 위·장염, 위십 Table 1. Demographic features of the patients who were prescribed glucocorticoid(s) among all patients who were prescribed at least one medication for rheumatoid arthritis

Characteristics Total Hydrocortisone Methylprednisolone Triamcinolone N (%) None ≥1 Sig. p-value None ≥1 Sig. p-value None ≥1 Sig. p-value Sex Male 910 (21.9) 855 (20.6) 55 (1.3)

0.855 628 (15.1) 282 (6.8)

0.004 598 (14.4) 312 (7.5) 0.013 Female 3237 (78.1) 3036 (73.2) 201 (4.8) 2388 (57.6) 849 (20.5) 1981 (47.8) 1256 (30.3)

Age (years)

≤20 13 (0.3) 13 (0.3) 0 (0)

0.172

9 (0.2) 4 (0.1)

0.400

10 (0.2) 3 (0.1)

0.160 21~30 49 (1.2) 44 (1.1) 5 (0.1) 37 (0.9) 12 (0.3) 34 (0.8) 15 (0.4) 31~40 189 (4.6) 179 (4.3) 10 (0.2) 128 (3.1) 61 (1.5) 123 (3.0) 66 (1.6) 41~50 402 (9.7) 384 (9.3) 18 (0.4) 281 (6.8) 121 (2.9) 268 (6.5) 134 (3.2) 51~60 1021 (24.6) 967 (23.3) 54 (1.3) 742 (17.9) 279 (6.7) 617 (15.9) 404 (9.7)

≥61 2473 (59.6) 2304 (55.6) 169 (4.1) 1819 (43.9) 654 (15.8) 1527 (36.8) 946 (22.8)

Region of institution

Seoul/Gyeonggi 2004 (48.3) 1862 (44.9) 142 (3.4)

0.056

1512 (36.5) 492 (11.9)

0.000

1340 (32.3) 664 (16.0)

0.000 Gyeongsang 1149 (27.7) 1081 (26.1) 68 (1.6) 783 (18.9) 366 (8.8) 597 (14.4) 552 (13.3) Jeolla 537 (12.9) 516 (12.4) 21 (0.5) 425 (10.2) 112 (8.8) 368 (8.9) 169 (4.1) Chungcheong 302 (7.3) 288 (6.9) 14 (0.3) 200 (4.8) 102 (2.5) 178 (4.3) 124 (3.0) Gangwon/Jeju 155 (3.7) 144 (3.5) 11 (0.3) 96 (2.3) 59 (1.4) 96 (2.3) 59 (1.4)

Level of institution

Tertiary hospital 1879 (45.3) 1739 (41.9) 140 (3.4)

0.000

1326 (32.0) 553 (13.3)

0.000

1232 (29.7) 647 (15.6)

0.000 General hospital 981 (23.7) 898 (21.7) 83 (2.0) 678 (16.3) 303 (7.3) 663 (16.0) 318 (7.7) Hospital 343 (8.3) 327 (7.9) 16 (0.4) 279 (6.7) 64 (1.5) 207 (5.0) 136 (3.3) Clinic 933 (22.5) 916 (22.1) 17 (0.4) 727 (17.5) 206 (0.5) 467 (11.3) 466 (11.2) Long-term care

hospital/Health center

11 (0.3) 11 (0.3) 0 (0) 6 (0.1) 5 (0.1) 10 (0.2) 1 (0)

Type of care Inpatient 285 (6.9) 207 (5.0) 77 (1.9)

0.000 168 (4.1) 116 (2.8)

0.000 191 (4.6) 93 (2.2) 0.068 Outpatient 3862 (93.1) 3684 (88.8) 179 (4.3) 2848 (68.7) 1015 (24.5) 2388 (57.6) 1475 (35.6)

Comorbidity

Gastrointestinal

disorders 727 (17.5) 687 (16.6) 40 (0.1)

0.559

514 (12.4) 213 (5.1)

0.180

470 (11.3) 257 (6.2)

0.003 Anemia 431 (10.4) 407 (9.8) 24 (0.6) 335 (8.1) 96 (2.3) 288 (6.9) 143 (3.4) Osteoporosis 323 (7.8) 303 (7.3) 20 (0.5) 236 (5.7) 87 (2.1) 179 (4.3) 144 (3.5) Dyslipidemia 205 (5.0) 196 (4.7) 9 (0.2) 151 (3.6) 54 (1.3) 117 (2.8) 88 (2.1) Hypertension 177 (4.3) 160 (3.9) 17 (0.4) 132 (3.2) 45 (1.1) 107 (2.6) 70 (1.7) Diabetes 113 (2.7) 106 (2.6) 7 (0.2) 77 (1.9) 36 (0.9) 74 (1.8) 39 (0.9) Vit B/D, Ca

deficiency 169 (4.1) 159 (3.8) 10 (0.2) 129 (3.1) 40 (1.0) 120 (2.9) 49 (1.2)

Total: patients who were prescribed at least one medication for rheumatoid arthritis, Sig.: prescription, Gastrointestinal disorders include

gastroenteritis, gastroduodenal ulcer, and gastroesophageal reflux disease

국내 류마 티스 관 절염의 처방 현황 34

J. Ph ar m. So c. Kore

Characteristics

N (%) None ≥1 Sig. p-value None ≥1 Sig. p-value None ≥1 Sig. p-value None ≥1 Sig. p-value

Sex Male 910 (21.9) 375 (9.0) 535 (12.9)

0.000 505 (12.2) 405 (9.8)

0.548 657 (15.8) 253 (6.1)

0.085 678 (16.3) 232 (5.6) 0.000 Female 3237 (78.1) 1058 (25.5) 2179 (52.5) 1760 (42.4) 1477 (35.6) 2241 (54.0) 996 (24.0) 2647 (63.8) 590 (14.2)

Age (years)

≤20 13 (0.3) 7 (0.2) 6 (0.1)

0.342

6 (0.1) 7 (0.2)

0.973

11 (0.3) 2 (0.1)

0.000

8 (0.2) 5 (0.1)

0.058

21~30 49 (1.2) 19 (0.5) 30 (0.7) 26 (0.6) 23 (0.6) 44 (1.1) 5 (0.1) 35 (0.8) 14 (0.3)

31~40 189 (4.6) 70 (1.7) 119 (2.9) 101 (2.4) 88 (2.1) 157 (3.8) 32 (0.8) 150 (3.6) 39 (0.9)

41~50 402 (9.7) 124 (3.0) 278 (6.7) 223 (5.3) 179 (4.3) 294 (7.1) 108 (2.6) 339 (8.2) 63 (1.5)

51~60 1021 (24.6) 350 (8.4) 671 (16.2) 564 (13.6) 457 (11.0) 677 (16.3) 344 (8.3) 806 (19.4) 215 (5.2)

≥61 2473 (59.6) 863 (20.8) 1610 (38.8) 1345 (32.4) 1128 (27.2) 1715 (41.4) 758 (18.3) 1987 (47.9) 486 (11.7)

Region of institution

Seoul/Gyeonggi 2004 (48.3) 623 (15.0) 1381 (33.3)

0.000

1154 (27.8) 850 (20.5)

0.000

1469 (35.4) 535 (12.9)

0.000

1572 (37.9) 432 (10.4)

0.000 Gyeongsang 1149 (27.7) 420 (10.1) 729 (17.6) 605 (14.6) 544 (13.1) 705 (17.0) 444 (10.7) 936 (22.6) 213 (5.1)

Jeolla 537 (12.9) 220 (5.3) 317 (7.6) 287 (6.9) 250 (6.0) 352 (8.5) 185 (4.5) 459 (11.1) 78 (1.9)

Chungcheong 302 (7.3) 103 (2.5) 199 (4.8) 162 (3.9) 140 (3.4) 242 (5.8) 60 (1.4) 224 (5.4) 78 (1.9)

Gangwon/Jeju 155 (3.7) 67 (1.6) 88 (2.1) 57 (1.4) 98 (2.4) 130 (3.1) 25 (0.6) 134 (3.2) 21 (0.5)

Level of institution

Tertiary hospital 1879 (45.3) 566 (13.6) 1313 (31.7)

0.000

1051 (25.3) 828 (20.0)

0.142

1283 (30.9) 596 (14.4)

0.023

1523 (36.7) 356 (8.6)

0.405 General hospital 981 (23.7) 378 (9.1) 603 (14.5) 512 (12.3) 469 (11.3) 697 (16.8) 284 (6.8) 776 (18.7) 205 (4.9)

Hospital 343 (8.3) 119 (2.9) 224 (5.4) 197 (4.8) 146 (3.5) 256 (6.2) 87 (2.1) 265 (6.4) 78 (1.9)

Clinic 933 (22.5) 361 (8.7) 572 (13.8) 497 (12.0) 436 (10.5) 651 (15.7) 282 (6.8) 753 (18.2) 180 (4.3)

Long-term care hospital/Health center

11 (0.3) 9 (0.2) 2 (0) 8 (0.2) 3 (0) 11 (0.3) 0 (0) 8 (0.2) 3 (0)

Type of care

Inpatient 285 (6.9) 195 (4.7) 89 (2.1)

0.000 188 (4.5) 96 (2.3)

0.000 252 (6.1) 32 (0.8)

0.000 243 (5.9) 41 (1.0) 0.023 Outpatient 3862 (93.1) 1238 (29.9) 2625 (63.3) 2077 (50.1) 1786 (43.1) 2646 (63.8) 1217 (29.3) 3082 (74.3) 781 (18.8)

Co-morbidity

Gastrointestinal

disorders 727 (17.5) 242 (5.8) 485 (11.7)

0.000

360 (8.7) 367 (8.8)

0.009

510 (12.3) 217 (5.2)

0.000

543 (13.1) 184 (4.4)

0.000

Anemia 431 (10.4) 36 (0.9) 395 (9.5) 241 (5.8) 190 (4.6) 302 (7.3) 129 (3.1) 342 (8.2) 89 (2.1)

Oosteoporosis 323 (7.8) 96 (2.3) 227 (5.5) 166 (4.0) 157 (3.8) 202 (4.9) 121 (2.9) 272 (6.6) 51 (1.2)

Dyslipidemia 205 (5.0) 68 (1.6) 137 (3.3) 128 (3.1) 77 (1.9) 110 (2.7) 95 (2.3) 185 (4.5) 20 (0.5)

Hypertension 177 (4.3) 61 (1.5) 116 (2.8) 109 (2.6) 68 (1.6) 91 (2.2) 86 (2.1) 152 (3.7) 25 (0.6)

Diabetes 113 (2.7) 50 (1.2) 63 (1.5) 66 (1.6) 47 (1.1) 74 (1.8) 39 (0.9) 97 (2.3) 16 (0.4)

Vit B/D, Ca

deficiency 169 (4.1) 32 (0.8) 137 (3.3) 92 (2.2) 77 (1.9) 133 (3.2) 36 (0.9) 134 (3.2) 35 (0.8)

34 6 김윤숙 · 천부순

Vo l. 6 3, No. 6, 201 9

Table 3. Demographic features of the patients who were prescribed biological DMARD

Characteristics Total abatacept adalimumab etanercept golimumab infliximab rituximab tocilizumab

p-value

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

Sex Male 52 (19.3) 11 (4.1) 14 (5.2) 5 (1.9) 0 (0) 7 (2.6) 3 (1.1) 12 (4.5)

0.581*

Female 217 (80.7) 34 (12.6) 47 (17.5) 42 (15.6) 2 (0.7) 31 (11.5) 8 (3.0) 53 (19.7)

Age (years)

18~30 8 (3.0) 1 (0.4) 2 (0.7) 2 (0.7) 0 (0) 1 (0.4) 0 (0) 2 (0.7)

0.204

31~40 16 (5.9) 0 (0) 4 (1.5) 4 (1.5) 0 (0) 2 (0.7) 0 (0) 6 (2.2)

41~50 41 (15.2) 4 (1.5) 10 (3.7) 7 (2.6) 0 (0) 7 (2.6) 2 (0.7) 11 (4.1)

51~60 76 (28.3) 13 (4.8) 17 (6.3) 13 (4.8) 0 (0) 8 (3.0) 4 (1.5) 21 (7.8)

≥61 128 (47.6) 27 (10.0) 28 (10.4) 21 (7.8) 2 (0.7) 20 (7.4) 5 (1.9) 25 (9.3)

Region of institution

Seoul/Gyeonggi 143 (53.2) 20 (7.4) 34 (12.6) 23 (8.6) 2 (0.7) 20 (7.4) 9 (3.3) 35 (13.0)

0.294

Gyeongsang 71 (26.4) 16 (5.9) 12 (4.5) 13 (4.8) 0 (0) 13 (4.8) 1 (0.4) 16 (5.9)

Jeolla 27 (10.0) 0 (0) 11 (4.1) 7 (2.6) 0 (0) 1 (0.4) 1 (0.4) 7 (2.6)

Chungcheong 20 (7.4) 7 (2.6) 3 (1.1) 4 (1.5) 0 (0) 3 (1.1) 0 (0) 3 (1.1)

Gangwon/Jeju 8 (3.0) 2 (0.7) 1 (0.4) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4) 0 (0) 4 (1.5)

Level of institution

Tertiary hospital 188 (69.9) 31 (11.5) 44 (16.4) 33 (12.3) 1 (0.4) 30 (11.2) 10 (3.7) 39 (14.5)

0.139

General hospital 62 (23.0) 11 (4.1) 11 (4.1) 14 (5.2) 0 (0) 6 (2.2) 0 (0) 20 (7.4)

Hospital/Clinic 19 (7.1) 3 (1.1) 6 (2.2) 0 (0) 1 (0.4) 2 (0.7) 1 (0.4) 6 (2.2)

Type of care Inpatient 23 (8.6) 4 (1.5) 3 (1.1) 0 (0) 0 (0) 5 (1.9) 8 (3.0) 3 (1.1)

0.000*

Outpatient 246 (91.4) 41 (15.2) 58 (21.6) 47 (17.5) 2 (0.7) 33 (12.3) 3 (1.1) 62 (23.0)

Comorbidity

Gastrointestinal disorders 49 (18.2) 9 (3.3) 9 (3.3) 9 (3.3) 0 (0) 7 (2.6) 1 (0.4) 14 (5.2)

0.000*

Anemia 37 (13.8) 7 (2.6) 15 (5.6) 8 (3.0) 0 (0) 5 (1.9) 1 (0.4) 1 (0.4)

Osteoporosis 29 (10.8) 5 (1.9) 5 (1.9) 3 (1.1) 1 (0.4) 6 (2.2) 1 (0.4) 8 (3.0)

Dyslipidemia 22 (8.2) 1 (0.4) 4 (1.5) 1 (0.4) 0 (0) 5 (1.9) 1 (0.4) 10 (3.7)

Hypertension 13 (4.8) 2 (0.7) 3 (1.1) 0 (0) 0 (0) 3 (1.1) 1 (0.4) 4 (1.5)

Diabetes 8 (3.0) 1 (0.4) 1 (0.4) 2 (0.7) 0 (0) 1 (0.4) 1 (0.4) 2 (0.7)

Vit B/D deficiency 6 (2.2) 2 (0.7) 1 (0.4) 1 (0.4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0.7)

Number of GC prescribed concurrently

0 144 (52.4) 26 (9.7) 39 (14.5) 33 (12.3) 1 (0.4) 14 (5.2) 1 (0.4) 30 (11.1)

0.000

*

1 118 (45.0) 18 (6.7) 22 (8.2) 14 (5.2) 1 (0.4) 24 (8.9) 8 (3.0) 31 (11.5)

2 7 (2.6) 1 (0.4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (0.7) 4 (1.5)

Number of csDMARD prescribed concurrently

0 29 (10.8) 2 (0.7) 3 (1.1) 1 (0.4) 0 (0) 5 (1.9) 4 (1.5) 14 (5.2)

0.001

*

1 202 (75.1) 37 (13.8) 54 (20.1) 36 (13.4) 2 (0.7) 23 (8.6) 6 (2.2) 44 (16.4)

2 30 (11.1) 3 (1.1) 4 (1.5) 10 (3.7) 0 (0) 6 (2.2) 1 (0.4) 6 (2.2)

3 8 (0.3) 3 (1.1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (1.5) 0 (0) 1 (0.4)

Order of prescription

First prescription 166 (61.7) 23 (8.6) 52 (19.3) 45 (16.7) 0 (0) 27 (10.0) 8 (3.0) 11 (4.1)

Not applicable

Sequential prescription 103 (38.3) 22 (8.2) 9 (3.3) 2 (0.7) 2 (0.7) 11 (4.1) 3 (1.1) 54 (20.1)

DMARD: disease-modifying antirheumatic drug, Total: patients who were prescribed at least one medication for rheumatoid arthritis, Gastrointestinal disorders include gastroenteritis,

gastroduodenal ulcer, and gastroesophageal reflux disease, GC: glucocorticoid, *: Fisher’s exact test,

: ≥61 vs. 18~60,

: Seoul/Gyeonggi vs. other regions including gyeongsang, jeolla,

chungcheong, and gangwon/Jeju,

: Tertiary hospital vs. others,

: 0 vs. 1

이지장 궤양, 위식도역류질환을 포함하는 위장관 장애가 가장 흔했다. 대부분(88.8%)이 고전적 합성 항류마티스제와 함께 처 방되었으며 병용된 고전적 합성 항류마티스제는 1개가 대부분 (75.1%)이었다. 글루코코르티코이드와의 병용을 관찰했을 때, abatacept, adalimumab, etanercept 은 글루코코르티코이드 없이 처 방된 경우가 더 많았던 반면, infliximab, rituximab, tocilizumab 은 글루코코르티코이드와 함께 처방된 경우가 더 많았다(Table 3). 생물학적 항류마티스제와 병용된 고전적 합성 항류마티스제 수 또는 글루코코르티코이드의 수와 환자의 연령대 사이에 유 의한 상관은 관찰되지 않았다(고전적 합성 항류마티스제, r

=0.037, p=0.549; 글루코코르티코이드, r

= −0.007, p=0.914). 생물학적 항 류마티스제를 포함하는 처방의 약물구성을 분석했을 때, 단독사 용보다는 고전적 합성 항류마티스제와의 병용이 많았으며 전체 의 77.7% (209명/269명)가 methotrexate를 함께 처방 받았고 36.1%는 생물학적 항류마티스제, 고전적 합성 항류마티스제, 글 루코코르티코이드를 동시에 처방 받았다(Table 4). 복합처방의 약물구성, 글루코코르티코이드 및 고전적 합성 항류마티스제의 병용여부, methotrexate의 병용비율은 “첫 번째 처방 일에 생물 학적 항류마티스제를 처방 받은 환자”의 처방(First prescription) 과 “1회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제 를 처음 처방 받은 환자”의 처방(Sequential prescription) 간에 차 이가 없었다(Table 4).

글루코코르티코이드의 용량 및 사용기간

“1 회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제를 처음 처방 받은 환자” 중 생물학적 항류마티스제 처방일 전에

글루코코르티코이드의 주사제를 처방 받은 환자는 32명(31.1%, 32/103) 이었다. 환자의 78.1%가 여자였으며 56.3%가 51~70세였 고 평균연령은 57.8±12세였다. 처방된 59건 중 triamcinolone, methylprednisolone, hydrocortisone의 처방 건 수는 각각 38건 (64.4%), 12건 (20.3%), 9건 (15.3%)의 순이었다. 주사제를 2회 이상 처방 받은 환자 12명을 대상으로 휴약기를 조사했을 때 25 건 중 21건(84%)이 12주 이내였다(Fig. 1). 한편, “1회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제를 처음 처방 받은 환자” 중 생물학적 항류마티스제 처방일 전에 경구용 글루코코 르티코이드를 처방 받은 환자는 41명(39.8%, 41/103)이었다. 환 자의 75.6%가 여자였으며 58.5%가 51~70세였고 평균연령은 58±13.3세였다. 대부분(75.6%, 31명/41명)이 methylprednisolone을 처방 받았으며 22%(9명)는 triamcinolone을 처방 받았고 1명은 Table 4. Comparison of combination between First and Sequential prescription

Combination First prescription n=166 Sequential prescription

n=103 p-value

N (%) N (%)

Combination type

bDMARD only 1 (0.6) 0 (0)

0.486 bDMARD & GC 14 (8.4) 14 (13.6)

bDMARD & csDMARD 91 (54.8) 52 (50.5) bDMARD & GC & csDMARD 60 (36.1) 37 (35.9) Number of GC prescribed

concurrently

0 92 (55.4) 52 (50.5)

0.173

1 72 (43.4) 46 (44.7)

2 2 (1.2) 5 (4.9)

Number of csDMARD prescribed concurrently

0 15 (9.0) 14 (13.6)

0.270

1 130 (78.3) 72 (69.9)

2 18 (10.8) 12 (11.7)

3 3 (1.8) 5 (4.9)

csDMARD prescribed concurrently

None 15 (9.0) 14 (13.6)

0.103

MTX 136 (81.9) 73 (70.9)

Not-MTX csDMARD 15 (9.0) 16 (15.5)

b

DMARD: biological disease-modifying antirheumatic drug, csDMARD: conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug, GC:

glucocorticoid, MTX: methotrexate, *: Fisher’s exact test

Fig. 1. Drug holiday of injectable glucocorticoids in the

management of rheumatoid arthritis.

348 김윤숙·천부순

Vol. 63, No. 6, 2019

methylprednisolone 과 triamcinolone을 순차적으로 처방 받았다. 연 속사용 기간별로 처방을 분류하고 전체 54건을 용량에 따라 분 석했을 때 “저용량” 처방으로 연속된 사용기간이 ‘3개월 이내’,

‘3개월 초과~6개월 이내’, ‘6개월 초과’의 경우는 각각 48.1%

(26/54), 11.1% (6/54), 13% (7/54)였다. 연속된 사용기간이 ‘3개 월 이내’이면서 고용량으로 사용된 경우, 2건(3.7%)은 고용량의 경구제만(“High”), 8건(14.8%)은 “저용량” 경구제 시작일에 고용 량 주사제의 병용(“High/Low”), 1건(1.9%)은 “저용량” 경구제 복 용 중간에 고용량 주사제의 추가(“Low/High/Low”)로 처방되었 다. 한편, “저용량” 경구제 복용 중간에 고용량 주사제가 추가 된 경우(“Low/High/Low”)로 연속된 사용기간이 ‘3개월 초과~6 개월 이내’가 3건(5.6%), ‘6개월 초과’는 1건(1.9%)이었다(Fig. 2).

고 찰(Discussion)

혈청검사 양성 류마티스 관절염의 치료를 위해 2016년 한 해 동안 국내에서 글루코코르티코이드, 고전적 합성 항류마티스제, 생물학적 항류마티스제 중 적어도 1개의 약물을 처방 받은 환 자 중 84%가 51세 이상이었으며 여자가 남자의 3배를 넘었다.

이러한 경향은 『2014 국민건강통계』가 보고한 국내 류마티스 관절염의 유병률에서도 보였다.

전체환자의 약 38, 28, 6%가 각 각 triamcinolone, methylprednisolone, hydrocortisone을 처방 받았 으며 대부분이 서울/경기 지역에 위치한 상급종합병원에서 처방 받았다. 이 결과는 2014년 만 30세 이상의 성인 중 류마티스 관 절염을 진단 받은 적이 있는 사람의 유병률 조사에서 “동”에 거 주하는 인구군에서의 유병률(1.8%)이 “읍면”에 거주하는 인구군 에서의 유병률(1.2%)보다 높았던 영향으로 해석될 수 있겠다.

반면, 환자의 연령대와 글루코코르티코이드의 처방여부 간에 유 의한 차이는 없었으며 이러한 경향은 ACR 및 EULAR 가이드 라인과 부합한다. 2015 ACR은 유병기간과 무관하게 증상이 갑

자기 악화된 경우 글루코코르티코이드를 사용할 것을 권장하고 2016 EULAR은 치료 1단계에서 고전적 합성 항류마티스제 치 료를 시작함과 동시에 사용할 것을 권장하고 있으나 연령에 따 른 특별한 권고는 하고 있지 않다.

또한, 최근에 발표된 연구 들에서 질병의 활성, 관절의 부종 및 통증 등의 관절증상은 환 자의 연령대와 무관한 것으로 관찰되었다.

고전적 합성 항류 마티스제의 경우, 전체환자의 65, 45, 30, 20%가 각각 methotr- exate, hydroxychloroquine, leflunomide, sulfasalazine 을 처방 받았 으며 거의 대부분이 외래환자로 서울/경기에서 처방 받았다.

Methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine 의 처방여부와 환 자의 연령대 간에 유의한 차이가 없었던 반면 leflunomide를 처 방 받은 환자는 61세 이상이 과반수였다. 고전적 합성 항류마티 스제의 성분에 무관하게 공통적으로 위장관 장애, 빈혈, 골다공 증이 흔하게 류마티스 관절염에 동반되었는데 이러한 질병은 고 전적 합성 항류마티스제의 사용에 따른 부작용뿐 아니라 류마 티스 관절염 자체에 흔히 동반되는 질병이기도 하다.

생물학 적 항류마티스제로는 tocilizumab 혹은 adalimumab을 처방 받은 환자가 가장 많았으며 rituximab 혹은 golimumab을 처방 받은 환자는 적었다. Rituximab의 경우는, TNF-α 억제제로 치료반응 이 불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 류마티스 관절염 환자에게 투여 시에만 요양급여가 인정되는 것 에 영향을 받은 것으로 여겨진다.

생물학적 항류마티스제가 처 방된 환자의 성비, 나이, 입원/외래, 의료기관의 소재지 및 유형 에 있어 약물의 성분에 따른 차이는 없었다. 단독사용보다는 고 전적 합성 항류마티스제와의 병용이 많았으며 그 중 methotrexate 는 전체의 78%에서 병용되었는데 이는 2015 ACR과 2016 EULAR 가이드라인에 잘 부합된다. 2015 ACR은 TNF-α 억제 제 단독치료에 비해 methotrexate와 TNF-α 억제제의 병합치료의 효과가 우수함을 강조하고 있으며, 2016 EULAR은 류마티스 관 절염으로 진단되는 즉시 금기사항이 없다면 치료 1단계에서 methotrexate 와 글루코코르티코이드의 병합요법을 시작하고, 1단 계 치료에 실패한 경우로 예후악화 인자를 가지는 경우 생물학 적 항류마티스제를 추가할 것을 권고하고 있다.

생물학적 항 류마티스제와 병용된 고전적 합성 항류마티스제 또는 글루코코 르티코이드의 수와 환자의 연령대 간에 유의한 상관은 없었으 며, 환자의 36%가 생물학적 항류마티스제, 고전적 합성 항류마 티스제, 글루코코르티코이드의 3가지 약물을 동시에 처방 받았 다. “첫 번째 처방 일에 생물학적 항류마티스제를 처방 받은 환 자”의 처방(First prescription)”과 “1회 이상 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제를 처음 처방 받은 환자”의 처방 (Sequential prescription)” 간에 약물구성 및 methotrexate의 병용 여부에 차이가 없었다. 이는, “First prescription” 역시 이전에 타 약물을 처방 받은 후 생물학적 항류마티스제가 처방된 경우라 고 볼 때 생물학적 항류마티스제의 사용이 가이드라인과 부합 됨을 반영한다고 여겨진다. 생물학적 항류마티스제 처방일 전에 2 회 이상 글루코코르티코이드 주사제를 처방 받은 환자를 대상 으로 휴약기를 조사했을 때 84%가 12주 이내였다. 글루코코르 Fig. 2. Duration of continuous use of oral glucocorticoid(s) in the

management of rheumatoid arthritis. Low: oral glucocorticoid ≤ 10 mg/day of prednisolone or equivalent, High: oral glucocorticoid >10 mg/day of prednisolone or equivalent, High/

Low: one injection of high dose glucocorticoid followed by

continuous low dose oral glucocorticoid, Low/High/Low: high

dose glucocorticoid injection(s) was (were) added during the

continuous low dose oral glucocorticoid(s).

티코이드의 관절강 내 주사는 관절의 염증과 통증을 완화시키 는 데에 효과적이지만 과도하게 사용하는 경우 연골을 손상시 킬 우려가 있어 동일한 관절에 주사할 경우 최소한 3개월의 간 격을 둘 것을

권고하는 것에 대해 국내 글루코코르티코이드 주사제 처방의 대부분은 이러한 권고를 따르지 않았다. 한편, 생 물학적 항류마티스제 처방일 전에 경구용 글루코코르티코이드 를 처방 받은 환자 중 “저용량”으로 연속사용 기간이 “3개월 이 내”이었던 경우는 48%였다. 연속사용 기간이 ‘6개월 초과’였던 경우가 15%였으며 연속사용 기간이 ‘3개월 이내’라 하더라도 고 용량으로 처방된 경우가 20%였다. 이러한 결과는 ACR 및 EULAR 가이드라인에 잘 부합한다고 보기 어렵다. ACR은 prednisone 10 mg/day 동등량 이하를 사용하여 3개월 이내에 중 단할 것을 권고하며

EULAR은 2016년에 개정된 가이드라인에 서 고전적 합성 항류마티스제가 최대 약효에 도달할 때까지 글 루코코르티코이드를 병용할 것을 권장하면서도 최대한 빠른 시 간 내에 글루코코르티코이드를 감량하면서 중단할 것을 권고하 면서 7.5 mg/day prednisone 혹은 동등량 이하의 용량으로 사용 하여 연속적인 사용기간이 일반적으로는 3개월, 특별한 경우라 하더라도 6개월을 초과하지 않도록 권고한다.

글루코코르티코 이드의 “저용량” 기준에서 EUALR이 ACR보다 조금 더 엄격하 다. 이러한 용량 차이는, 1일 5~10 mg/day 용량에 의한 글루코 코르티코이드의 유해 여부 및 수준이 환자의 개별 위험인자에 의해 결정되기 때문인 것으로 해석될 수 있겠다.

류마티스 관 절염의 치료를 위해 글루코코르티코이드의 권장용량을 초과하 여 사용하는 경우 심혈관계 질환, 감염, 당뇨병 등의 발생 위험 이 증가하고 심혈관질환 관련 사망률 뿐 아니라 전체 사망률이 증가할 수 있으며, 권장용량 이내의 용량이라 하더라도 장기간 연속하여 사용하는 경우 심각한 감염에 대한 위험률이 증가한 것이 국내외 연구를 통해 잘 증명되었다.

이러한 부작용의 발생을 예방하고 부작용의 심각도를 줄이기 위해 국내 류마티 스 관절염의 치료를 위한 글루코코르티코이드의 사용에 있어 권 장용량 및 연속사용 기간에 대한 주의가 필요한 것으로 보인다.

본 연구는 류마티스 관절염의 치료를 위한 고전적 합성 항류 마티스제, 생물학적 항류마티스제, 글루코코르티코이드의 최근 처방 현황을 분석함에 있어 대표성이 보장되는 결과를 도출하 고자 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험청구자료를 분 석하였다. 하지만, HIRA-NPS는 1년 동안의 보험청구자료만을 포함하고 있어 개별 환자의 처방 변경 등을 추적할 수 있는 장 기적 자료를 확보할 수 없었던 한계가 있다. 또한, 청구자료이 므로 처방 당시 환자 개인의 질병 활성도 및 임상증상의 중증 도를 알 수가 없었다. 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구를 통해 류마티스 관절염의 치료를 위한 고전적 합성 항류마티스 제, 생물학적 항류마티스제, 글루코코르티코이드의 국내 최근 처 방현황을 분석하여 이들 약물의 처방현황이 ACR 및 EULAR의 가이드라인과 잘 부합하는가의 여부를 파악한 것에 의의가 있 다 하겠다.

결 론(Conclusion)

류마티스 관절염의 치료를 위한 고전적 합성 항류마티스제와 생물학적 항류마티스제의 국내 최근 처방현황은 ACR 및 EULAR 의 가이드라인에 잘 부합한다는 것을 파악할 수 있었다. 반면, 글루코코르티코이드의 사용과 관련해서는, 사용량 및 연속사용 기간 모두에서 가이드라인에 부합되지 못하는 치료를 받는 환 자의 비율이 높았다. 글루코코르티코이드의 고용량 및 장기적인 지속사용은 심각한 부작용을 일으킬 뿐 아니라 환자의 사망률 을 상승시키는 위험요소가 되므로 이에 대한 주의가 절실한 것 으로 사료된다.

감사의 말씀(Acknowledgment)

본 연구는 건강보험심사평가원 환자표본자료(HIRA-NPS-2016- 0050) 를 활용한 것이며, 연구의 결과는 건강보험심사평가원 및 보 건복지부와 관련이 없음을 밝힙니다.

Conflict of Interest

저자들은 이해 상충을 가지고 있지 않음을 밝힙니다.

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