[ 별지 제11호서식]<개정 2011. 4. 11 >
(앞 쪽)영역서 발급신청서
처리기간1일
소 유 자
①성 명
(대표자명) ②주민등록번호
③주 소
④상 호 (전화 : )
⑤선 박 번 호 ⑥선 박 의 명 칭 (영 문)
⑦신 청 구 분 □선박국적증서 □임시선박국적증서
⑧신 청 사 유
⑨비 고
「선박법 시행규칙」 제15조제1항에 따라 선박국적증서 또는 임시선박국 적증서 영역서의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방해양항만청(해양사무소)장
대 한 민 국 영 사 귀하
구 비 서 류
신청인(대표자)제출서류
지방해양항만청장 또는 영 사의 확인사항
(신청인이 동의하지 아니하 는 경우 해당 서류의 사본 을 제출합니다)
수수료
임시선박국적증서(임시선박국적증 서 영역서 발급신청에만 해당합니 다)
선 박 국 적 증 서 (선 박 국 적 증서 영역서 발급신청에 만 해당합니다)
1,000원
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 지방해양항만청장 또는 영사가 위의 확인사 항을 확인하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
