대한외과학회지：제 69 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 69, No. 4, October, 2005
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서 론
결합조직형성 소원형세포 종양(Desmoplastic small round cell tumor, DSRCT)은 1989년 Gerald와 Rosai(1)가 처음으로 보고한 이후 몇몇 저자들에 의해서 드물게 보고되고 있는 종양이다.(2-7) 주로 소아와 젊은 남자에서 복강에 원발성 으로 발생하는 것으로 복막의 파종이 흔하게 동반되며 임 상적으로 진행이 빠르고 수술, 항암화학요법 및 방사선 치 료에 효과가 거의 없고 예후가 불량한 것으로 알려진 종양 이다.
저자들은 42세 여자에서 후복막강에 발생한 결합조직형 성 소원형세포 종양 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.
증 례
42세 여자 환자가 내원 1개월 전부터 촉지되는 복부의 종 물을 주소로 입원하였다. 환자는 3개월 전부터 요통 및 복 부 팽만감이 있었고 내원 1개월 전부터는 복부에 통증을 동반한 종물이 촉지되어 개인병원을 방문하였다. 진찰 소 견에서 복강의 종양으로 진단받고 본원에 내원하였다. 내 원 당시 배변장애는 있었으나 오심, 구토 및 체중감소는 없 었다.
입원당시 혈압은 140/90 mmHg, 맥박은 70회/min, 체온 36.5oC, 호흡 19회/min으로 전신상태는 비교적 양호하였다.
신체검사에서 좌상복부에 가동성의 큰 종괴가 만져졌으며 촉진했을 때 다소 동통을 호소하였다. 간비종대는 관찰되 지 않았고, 사지 부종은 없었으며 신경학적 검사는 정상이 었다. 말초혈액검사에서 혈색소 12.3/dl, 백혈구 16,400/μl, 혈소판 162,000/μl였으며, 요검사에서 특이소견은 없었다.
후복막강에 발생한 결합조직형성 소원형세포 종양
고신대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
이승현․안병권․백승언․김영옥1
Retroperitoneal Desmoplastic Small Round Cell Tumor
Seung Hyun Lee, M.D., Byung Kwon Ahn, M.D., Sung Uhn Baek, M.D. and Young Ok Kim, M.D.1
A desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) is a rare and aggressive neoplasm with an extremely poor prognosis.
It primarily affects children and young males. The most common sites are the abdomen areas, particularly the pelvic region. Usually, it is a large tumor mass accompanied by extensive peritoneal seeding. Microscopically, the typical ap- pearance is a well-defined nests or clusters of small round tumor cells with an undifferentiated type, surrounded by a prominent desmoplastic stroma. Immunohistochemically, the tumor cells show a primitive uncertain histogenesis that can simultaneously express the epithelial, mesenchymal, and neural phenotype. There is no definitive treatment modality.
Although a surgical resection, chemotherapy and radiothe- rapy are to the main treatments, the prognosis is poor. We experienced a case of a desmoplastic small round cell tumor at the retroperitoneal space. A 42-year-old woman was admitted for a palpable mass in the left upper abdomen for 1 months. Compoterized tomography revealed a retroperi- toneal tumor. A complete excision of the tumor was per- formed. The histological examination confirmed the diag- nosis of a desmoplastic small round cell tumor. The tumor recurred 3 months later. She received the first chemotherapy regimin with high-dose cyclophosphamied, adriamycin and vincristine. Computed tomography showed that the recurred tumor disappeared after 6 cycles of chemotherapy, but it relapsed 6 months later. She died of sepsis during the second chemotherapy regimen. The survival time was 21 months. (J Korean Surg Soc 2005;69:338-341)
Key Words: Desmoplastic small round cell tumor, Ret- roperitoneum
중심 단어: 결합조직형성 소원형세포 종양, 후복막 강
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책임저자：안병권, 부산광역시 서구 암남동 34번지 ꂕ 602-702, 고신대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-990-6462, Fax: 051-990-6093 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 1월 26일, 게재승인일：2005년 6월 3일
이승현 외：후복막강에 발생한 결합조직형성 소원형세포 종양 339 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 혈액화학검사에서는 ALP 73 U/L, SGOT 20 IU/L, SGPT 5
IU/L, BUN 11 mg/dl, creatinine 0.8 mg/l, albumin 2.5 gm/dl, PT (INR) 0.91로 특이소견은 없었으며, 혈액 내 전해질 수치 도 정상 범주를 보였다. 혈청학적 검사에서 CA 19-9 24.7 U/ml, CEA 15.9 ng/ml이었다.
복부초음파 검사에서 좌상복부에 석회화를 동반하고 내 부에 혼합된 반향(echoes)을 보이는 분엽된(lobulated) 종물 이 관찰되었으며, 상부위장관찰영에서는 바륨이 찬 위장과 소장이 종물에 의해 복강의 상부와 좌측 변연부로 치우쳐 있는 양상이었다. 컴퓨터단층촬영에서는 직경이 약 10 cm 되는 크기의 종물이 좌상복부와 복부의 중앙을 차지하고 있 었으며, 종물은 낮은 밀도를 보이고 피포성(encapsulated), 분 엽성(lobulated)이었으며, 석회화를 동반하고 있었다(Fig. 1).
수술 소견에서 종물은 좌측 신장의 하부에서부터 총장골
동맥의 분지부까지 걸쳐서 후복막강에 있었고 하장관막 동 맥 및 정맥과 심한 유착을 보였으며 하대정맥 및 복부 대동 맥이 우측으로 다소 편위되어 있었다. 좌측 요관은 종물에 의해 좌측으로 편위되어 있었지만 직접 침범된 소견은 관 찰되지 않았고 주위 림프절 종대 및 원위부 장기로의 전이 소견도 관찰되지 않았다. 수술은 하행결장 및 비장만곡부 의 결장과 장간막을 박리하여 후복벽으로부터 유리시킨 후 단순절제를 시행하였다.
병리조직검사에서 종물은 타원형으로 직경이 약 11×9×
5.5 cm 크기였으며 무게는 285 gm이었다. 종물의 표면은 암 갈색 및 황회색으로 피막에 싸여있었으며, 절단면은 분엽 성으로 부분적인 출혈 및 괴사소견과 골 조직을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 현미경적 소견으로는 결합조직을 형성하는 기질 내에 과염색성의 작은 핵과 미량의 세포질을 특징적
Fig. 3. Photomicroscopic finding showed. (A) The tumor nests were surrounded by desmoplastic stroma. The tumor cells were characterized by small hyperchromatic nuclei with scanty cytoplasm (H&E stain, ×200). (B) The tumor cells showed cytoplasmic positive staining for neuron specific enolase (Immunohistochemical stain, ×200) .
A B
Fig. 1. Abdominal CT showed a large, low-density, encapsulated, lobulated mass with calcification in left upper abdomen, suggesting retroperitoneal site.
Fig. 2. The intraabdominal mass was a large lobulated, gray-white solid mass with necrosis.
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 으로 보이는 미분화된 원형 내지는 타원형의 종양세포들이
종양소를 형성하고 있었다(Fig. 3A). 면역화학적 검사에서 CK (cocktail), NSE (Fig. 3B)에 양성 반응을 보였으며 EMA, desmin, chromogranin에 대해서는 음성이었다.
수술 후 15일째에 합병증 없이 퇴원하였으며, 외래에서 경과 관찰하던 중 수술 후 3개월째에 복강에 종양이 재발되 어 고용량의 cyclophosphamide, adriamycin, vincristine (HD - CAV)과 ifosfamide, etoposide를 병용한 1차 항암화학요법을 6회에 걸쳐 적용하여 컴퓨터단층촬영에서 재발 종양이 완 전히 소실되었다. 1차 항암화학요법 종료 후 3개월 간격으 로 컴퓨터단층촬영을 통해 추적 관찰하였으며, 6개월째에 다시 종양이 재발되어 고용량의 cyclophosphamide, adriamy- cin, vincristin을 병용한 2차 항암화학요법을 적용하였고, 2 차 항암화학요법을 2회째 시행하던 중 폐혈증으로 사망하 였다. 환자의 생존기간은 21개월이었다.
고 찰
결합조직형성 소원형세포 종양(Desmoplastic small round- cell tumor, DSRCT)은 1989년 Gerald와 Rosai(1)가 8세 여아 의 복강에서 발견된 원발성 소세포 종양을 통해 처음으로 보고한 이후 몇몇 저자들이 이와 유사한 종양을 드물게 보 고하였으며,(2-7) 국내에서도 오 등(8)의 2예, 김 등(9)의 1 예, 이(10)의 1예, 박 등(11)의 6예, 김 등(12)의 2예가 보고되 었다.
1991년 19예를 보고한 Gerald 등(2)에 의하면 대개 소아나 젊은 성인에서 호발하며 평균 연령은 18.6세였다. 이 중 2예 를 제외하고는 모두 30세 미만에서 발생한 것이며, 또한 성 별은 남자 16명, 여자 3명으로 남자에서 여자에 비해 약 5배 이상 많이 발생하는 것으로 보고되었다. 그 외 Ordones 등 (4)이 22명의 환자를 보고하였으며 진단 당시 평균 연령은 27세였고 주로 젊은 남자(M：F＞5：1)에서 발생하는 것으 로 나타났다. 국내의 박 등(11)에 의한 6예의 보고에서도 평 균연령은 26.8세였으며 남자가 5명, 여자가 1명으로 비교적 젊은 성인, 남자에서 많이 발생하였다.
결합조직형성 소원형세포 종양이 기원하는 장기는 분명 치 않으나 주로 복강의 종괴로 나타나며, 드물게는 폐, 골격 계, 중추 신경계에서도 발생하는 것으로 알려져 있다.(13-15) 복강의 종괴로 나타나는 경우 일반적인 증상은 복부 팽만, 복부 통증이며 이외에도 배변장애, 장폐색, 배뇨장애, 요실 금, 요로폐색, 발기부전, 복부종물, 복수, 고환종물, 림프절 전이 소견 등의 임상 소견을 나타내며 간혹 오심, 구토, 요 통, 급성복증, 식욕감퇴, 체중감소 등의 증상을 환자가 호소 하기도 한다.(2-7)
영상진단검사에서는 복막 암종증이나 외장성 위 평활근 육종과 비슷한 소견을 보여 복수, 복막비후, 복막의 조영증 강, 복막의 결절 또는 종괴와 림프절 종대를 관찰할 수 있
다. Outwater 등(16)은 첫째, 복강 내 장기에서 기원한 확실 한 증거가 없는 경계가 좋은 종괴의 소견을 보이고, 둘째, 복막 내에 위치하고, 셋째, 중심부에 괴사 혹은 출혈성 괴사 소견을 보이는 것으로 보고하였다.
진단을 위해서는 시험 개복, 혹은 경피침 생검을 통한 조 직학적 확진이 필요하며, 개복술 시행한 경우 주로 복강이 나 골반강에 있는 큰 종괴로 나타나며 흔히 복막 전이를 동반한 경우가 많다.(2) 직접적인 주위 장기로의 침습이나 복강 외로의 전이, 후복막강으로 침습이 발견되는 경우도 있다.(2,4,16) 종양의 크기는 다양하지만, 주로 5 cm에서 15 cm 사이의 큰 종괴로 나타나며 견고하고 표면이 비교적 매 끄럽다. 절단면은 회백색에서 황색을 띠며 간혹 점액성이 거나 부분적 괴사를 보이기도 한다.
결합조직형성 소원형세포 종양의 현미경학적 소견은 종 양 세포들이 원형 내지는 타원형의 과색소성 핵과 소량의 세포질을 소유한 크기가 작은 세포의 형태를 지니고 있으 며, 종양세포들이 조밀한 섬유성 혹은 섬유 점액양의 결합 조직형성의 기질 내에 다양한 크기와 모양의 종양소(nests) 또는 군집(clusters)을 형성하고 있다. 전자 현미경적 소견으 로는 원형 내지는 타원형의 핵을 가진, 일정한 크기의 세포 와 핵 주위에 균등하게 분포된 염색질(chromatin)을 관찰할 수 있으며 세포막들은 매끄러우며, 작지만 잘 분화된 결합 소체(desmosome)에 의해 밀착되어 있다. 중간세사들(inter- mediate of filaments)로 구성된 세포질 내 핵 주위의 덩어리 (inclusion)는 결합조직형성 소원형세포 종양의 특징적인 소 견이다.(2)
면역학적인 염색에서도 특징적인 소견을 보이는데 상피 세포 표지자인 keratin, epithelial membrane antigen에 양성 반 응을 보이고 간엽조직 표지자인 desmin, vimentin과 신경계 표지자인 neuron specific enolase (NSE), s-100 단백질에 양성 혹은 음성을 나타낸다. 이상과 같이 조직학적 또는 면역학 적 특징이 분명하게 나타나지만, 경우에 따라서는 다른 소 원형세포종양들, 즉 Ewing 육종, 신경모세포종(neuroblas- toma), 횡문근육종(rhabdomyosarcoma), 원시 신경외배엽종 (primitive neuroectodermal tumor), 악성 림프종(malignant lymphoma), Askin 종양, 중피종(mesothelioma), 배세포 종양 (germ cell tumor) 등과 감별 진단이 필요한 경우도 있다. 세 포 유전학적 연구에서는 염색체간 특징적인 상호전좌 (translocation), t (11,22) (p13, q12)의 보고가 있으며,(11) 최 근 몇몇 저자들은(17,18) 결합조직형성 소원형세포 종양에 서 Ewing 육종과 Wilms 종양의 EWS (22q12), WT1 (11p13) 인자들이 역전사 중합체 사슬반응(reverse transcriptase poly- merse chain reaction)에 의해 WT1 exon 8에 EWS exon 7이 결합한 형태의 키메라 현상을 보고하였다.
치료로는 수술, 방사선 치료, 항암화학요법이 시행되었지 만 대부분 다발적인 전이가 진행되었고 적극적인 치료에도 불구하고 예후는 극히 불량한 것으로 알려져 있다.(2-6,14,15)
이승현 외：후복막강에 발생한 결합조직형성 소원형세포 종양 341 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Gerald 등(2)의 17예에서 추적 검사한 결과 15예에서 진단
후 6개월 내지는 4년 사이에 사망한 것으로 되어있으며, Ordones 등(4)에 의하면 22명의 환자 중 범발성 전이를 보였 던 16명의 환자에서 8개월 내지는 50개월의 생존기간(평균 생존기간 25개월)을 보인 것으로 보고되었다. 국내의 경우 에도 대부분 7∼12개월의 생존기간을 보여 상당히 불량한 예후를 보였다.(8,9,11,12) 본원의 경우에서는 수술 후 혹은 항암화학요법 후 조기에 재발, 진행되는 소견을 보이는 등 불량한 예후를 보였으나, 고용량의 CAV 항암화학요법으로 영상진단검사에서 종양이 완전히 소실되어 치료에 대한 적 극적인 접근의 가능성을 보여주었다.
결합조직형성 소원형세포 종양은 최근에 발생 빈도가 증 가하는 추세이지만 여전히 희소한 질환으로 조직 검사를 통해서 확진이 가능하며 발병원인, 기원세포, 효과적인 치 료 방법, 예후인자에 관한 규명이 확실하지 않은 상태여서 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
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