대한외과학회지：제 68 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 68, No. 4, April, 2005
346 서 론
내장 동맥의 동맥류는 흔하지 않은 질환이며, 때로는 생명
을 위협할 수 있는 혈관 질환이다. 이중 비장동맥의 동맥류 는 드문 질환이나, 내장 동맥의 동맥류 중에서는 가장 흔하 며 복강 내의 혈관 질환 중 세 번째로 흔한 질환이다.(1,2) 비장동맥류는 주로 여자에서 많이 나타나며 주로 임신 때 처음으로 발견되는 경우가 많다. 비장동맥류의 대부분은 크기가 3 cm 이하이며 주로 낭포형이고 비장 동맥의 중앙 부 또는 미부에 발생하며 동맥의 분지에 잘 생긴다.(3-5) 대 부분의 내장 동맥류는 부검에 의해 발견되는 경우가 많고 주로 우연히 발견되며, 파열이 되는 경우는 매우 드물다. 임 신 중 비장 동맥류의 파열은 매우 드문 일이지만 만약 파열 이 생기면 산모와 태아의 사망률이 70∼90%나 되는 치명적 인 질환이다.(6)
비장동맥류 환자의 대부분은 특별한 증상을 나타내지 않 으나, 때로는 모호한 복통이 있을 수 있으며, 드물게는 상부 위장관 출혈이 있을 수 있으나 아직 복수를 동반한 보고는 없다. 저자들은 간헐적인 복통과 복수로 입원하여 상부위 장관 출혈을 보였던 거대 비장동맥류 1예의 수술적 치험을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
75세 여자 환자가 2개월 전부터 시작된 복통과 2주 전부 터 생긴 복부 팽만으로 입원하였다. 환자는 약 10년 전 고혈 압을 진단 받고 항고혈압제를 투약하고 있었으며, 3년 전부 터는 당뇨병을 진단 받아 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있었다. 내원 2개월 전부터 간헐적인 복통이 생겼고, 식욕 부진, 소화불량, 하루 3∼4차례의 묽은 변 등의 증상을 호소 하였으며, 내원 1∼2주 전부터는 복부 팽만을 호소하였다.
환자는 가정주부였고, 두 아들과 1명의 딸이 있었으며 모두 건강하였다. 술, 담배는 하지 않았고, 가족력도 특이 사항이 없었다.
입원 당시 혈압 160/100 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/
분 체온 36.5oC였다. 의식은 명료하였으며 급성 병색은 없 었다. 복부는 부드러웠으나 약간 팽만되어 있었으며 이동 둔탁음(shifting dullness)이 있었다. 하복부에 약간의 압통이 있었으나 저명하지는 않았다. 간, 비장, 신장은 촉지되지 않 았고, 그 외의 어떤 종괴도 만져지지 않았다. 직장 수지 검 사에서도 종괴 및 혈변, 흑색 변은 없었다.
복통, 복수 및 토혈을 동반한 거대 비장동맥류
인제대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실
배 병 노․김 홍 용․신 원 창1
Large Splenic Artery Aneurysm with Abdominal Pain, Ascites, and Hematemesis
Byung Noe Bae, M.D., Hong Yong Kim, M.D. and Won Chang Shin, M.D.1
Splenic artery aneurysm (SAA) is an uncommon clinical entity. However, it is the most frequent aneurysmal disease of visceral arteries and the third most frequent among abdominal vessels. The cause of the disease and indications for surgical treatment are still controversial. In most cases, SAAs are detected as incidental findings. Their importance lies in potentially fatal consequence due to their rupture.
SAAs occur predominantly in women and a majority of the patients with anuerysm are asymptomatic until rupture. Over the half of those, rupture occurs during pregnancy or in women who have had children. Rupture during pregnancy is associated with a very high maternal and fetal mortality rate. We experienced a case of 75-year-old female patient with large splenic artery aneurysm accompanying abdominal pain, ascites, and upper gastrointestinal bleeding. After this patient have had total splenectomy and aneurysmectomy, previous symptoms disappeared. (J Korean Surg Soc 2005;
68:346-349)
Key Words: Splenic artery aneurysm, Abdominal pain, Asci- tes, Upper gastrointestinal bleeding
중심 단어: 비장동맥류, 복통, 복수, 상부위장관 출혈 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of General Surgery, 1Internal Medicine, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：신원창, 서울시 노원구 상계 7동 761-1
ꂕ 139-207, 인제대학교 의과대학 상계백병원 내과학교실 Tel: 02-950-1340, Fax: 02-950-1955
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 7월 24일, 게재승인일：2004년 12월 9일
배병노 외 : 복통, 복수 및 토혈을 동반한 거대 비장동맥류 347 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 입원당시 말초 혈액 검사는 혈색소 10.8 gm/dl, 백혈구
6,060/mm3, 혈소판 14,100/mm3였다. 혈청생화학 검사는 총 단백 8.1 gm/dl, 알부민 4.4 gm/dl, 총 빌리루빈 0.5 gm/dl, AST/ALT 32/26 IU/L, 알칼리성 포스파타제 73 IU/L, BUN/
Cr 18.6/1.0 gm/dl, 혈청 아밀라아제 12 U/L, 총 콜레스테롤 200 mg/dl, 중성지방은 105 mg/dl로 정상 범위였다. B형 간 염 표면 항원은 음성, 항체는 양성이었으며 C형 간염 바이러 스에 대한 항체는 음성이었다. 혈청 전해질 및 소변 검사는 정상이었다. 흉부 X-선 소견과 심전도 검사도 정상이었다.
대장 내시경 검사를 시행하였고, 상행 결장에서 1 cm 정도 의 용종이 발견되어 내시경적 제거술로 용종을 제거하였 다. 조직 소견은 융모관상선종(villotubular adenoma)으로 판 명되었다. 복부 초음파 검사에서 다량의 복수가 관찰되었
고, 비문(splenic hilum) 근처에 7 cm 크기의 낭포성 종괴가 발견되었다. 낭포성 종괴의 감별 진단을 위한 복부 전산화 단층촬영에서 비문 근처에 7.3 cm 크기의 비동맥으로 생각 되는 동맥류가 있었으며, 많은 양의 복수가 있었고(Fig. 1), 대장 전반에 걸쳐 대장 벽이 비후되어 있었으며 횡행결장 에는 다량의 게실이 있었다. 또한 문맥(portal vein)의 확장 이 있었는데 14.1 mm 정도였다. 입원 3일째 소량의 토혈과 흑색 변을 보여 입원 4일째 위내시경을 시행하였다. 위내시 경 소견은 위식도 접합부에서 지속적인 소량의 출혈이 있 었으나 식도 정맥류는 뚜렷하지 않았다(Fig. 2). 이후 계속 금식하고 혈색소를 검사하였으나, 하루에 2 유니트의 전혈 이 필요할 정도의 지속적인 출혈이 있었다. 복강 및 장간막 동맥 조영 촬영에서 비문 근처에 7∼8 cm 정도의 큰 가성 동맥류(pseudoaneurysm)가 있었으며, 이는 비장동맥의 원위 부 분지에서 혈액공급을 받고 있으며 비장정맥과 단락을 이루고 있었다(Fig. 3). 동맥류의 크기가 너무 크고 유속이 빠르며 동정맥 단락을 이루고 있어 비장 괴사나 색전성 물 질의 문맥으로의 원위성 이동(distal migration)될 위험성 때 문에 색전술이나 coil을 이용한 치료가 불가능할 것으로 판 단되어 수술적 치료를 하기로 결정했다.
수술은 비장 절제술 및 동맥류 제거술을 시행하였다. 절제 된 비장은 14×11.5×9.5 cm였고 확장된 비문부의 혈관확 장은 7 cm로 측정되었다. 주위 조직과는 약간의 유착이 있 었으며, 전반적으로 정맥의 혈관 확장도 관찰되었다(Fig.
4). 조직학적으로 혈관벽이 불규칙한 비후를 보였으며 동맥 의 내부 탄력층(internal elastic lamina)이 파괴되어 동맥 경 화의 소견을 보였다(Fig. 5). 수술 중 복수는 약 2 L 정도 흡인되었으며 생화학적 검사에서 누출성(transudate) 복수였 고, 세포 검사에서도 비정상 세포는 발견되지 않았다. 전반 Fig. 1. CT scan of the abdomen. It shows large amount of ascites
and 7.3 cm sized aneurysmal dilatation of splenic artery near splenic hilum.
Fig. 2. Endoscopic view of esophagogastric junction. Continuous oozing was observed without definite esophageal varix.
Fig. 3. Celiac and superior mesenteric arteriographic finding. A large pseudoaneurysm at splenic hilum is fed by terminal branch of splenic artery and shows direct shunt formation to splenic vein.
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
적으로 비정맥의 확장이 있었으나, 위식도 접합부의 출혈의 원인을 확인하기 위한 식도 절개술은 시행하지 않았다. 환 자는 수술 후 2주 만에 건강하게 퇴원하였으며, 이후 6개월 동안 관찰 결과 복통이나 복수, 상부 위장관 출혈은 없었다.
고 찰
비장동맥류는 1770년 Beaussier에 의해 처음으로 기술되 었고, 1932년 Linboe에 의해 처음으로 수술적 진단을 거쳐 성공적으로 수술을 마쳤다.(7)
비장동맥류의 정확한 발생빈도는 알 수 없지만 매우 드 문 질환으로 알려져 있으며, 이는 내장 동맥류의 약 60%를 차지하고, 복강 내 동맥류 중 세 번째로 흔한 질환이다. 대 부분의 비장동맥류는 증상이 없이 우연히 발견되지만, 파 열 및 출혈로 인한 치명적인 합병증이 생길 수 있는 중요한 질환이다. 다른 부위의 동맥류와 달리 비장동맥류는 여자 에게서 발생빈도가 높으며 특히 임신 중에 발견되는 경우 가 많고, 드물기는 하지만 파열 등의 합병증이 생기는 경우 산모나 태아의 사망률이 높은 질환이다.(6)
비장동맥류의 발생기전은 정확하게 알려져 있지는 않지 만 약한 동맥벽과 혈압상승이 동맥류 발생에 기여하는 요 소로 알려져 있고, Trimble 등(8)은 경산부의 비장동맥류에 서 내탄성층의 파괴와 탄성섬유의 감소를 보인다고 보고하 며, 섬유이형성증과 함께 반복된 임신으로 인한 혈장량의 증가와 문맥압 항진이 동맥류 발생을 촉진한다고 제안하였 다. 비장동맥류는 동맥경화, 문맥압 항진증, 감염, 비종대, 췌장염, 외상, 결체조직 질환과 연관되어 있다. 본 증례에서 는 동맥경화가 있었으며 문맥압 항진증에 의한 복수와 토
혈이 있었을 것으로 예측되었다. 비장동맥류의 대부분은 단일 병변이며 소낭성이고 80%에서 원위부에 호발하는 것 으로 보고되고 있는데, 본 증례에서도 단일 병변이며 원위 부에 위치하고 있었으나 크기가 매우 큰 경우였다. 본 증례 에서 정확한 원인은 알 수가 없지만 고혈압과 동맥 경화가 그 원인이었을 가능성이 있다.
비장동맥류의 대부분은 무증상이며, 때로는 만성적이며 모호한 복통이 있을 수 있고 드물게는 토혈이 있을 수 있는 데,(9) Lambert 등(10)은 상부위장관 출혈의 원인으로 비장 동맥류를 기술한 바 있다. 본 증례에서도 복통이 2개월 전 부터 있었으며, 토혈을 동반하였고, 누출성 복수가 동반되 었는데 비장정맥이나 문맥의 압력이 높아서 생긴 증상으로 생각된다. 실제로 수술 후 상부 위장관 출혈이나 복수는 재 발하지 않았다. 비장동맥류의 특징적인 신체검사의 이상 소견은 없으며 좌상복부에 종괴가 만져지는 경우나 잡음이 들릴 수도 있고, 종대된 비장이 만져지기도 한다.(5) 본 예 에서는 복수가 의심되었으나 종괴가 만져지거나 잡음이 들 리지는 않았다.
비장동맥류의 진단은 단순 복부 촬영에서 좌상복부의 석 회화된 고리모양의 음영이 있을 수도 있으나 비특이적인 소견이며 도플러 초음파 검사나 조영제를 이용한 복부 컴 퓨터단층촬영이 이용되나 확진을 위해서는 혈관 조영술이 반드시 필요하다.(11) 본 증례에서는 복통과 복수가 있던 환자의 복부 초음파 및 컴퓨터 단층촬영에서 비장동맥류가 의심되어 혈관 조영술로 확진하고 수술을 시행하였다.
비장동맥류의 치료방침은 파열의 위험성에 대한 평가가 먼저 이루어져야 한다. 급격한 좌상복부 동통과 저혈량성 쇼크의 징후를 보일 때는 명백한 파열의 증거로 응급 개복 을 요한다. 파열된 동맥류의 25∼30%는 출혈이 복막강내 소낭 내에 모이며 탐폰 효과로 일시적으로 안정을 되찾았 Fig. 4. Gross finding of the resected spleen and splenic artery an-
eurysm. On section, the dilated hilar vessel lumens are filled with blood clot and the vascular wall reveals yellow calcification. The cut surface of the spleen is grossly unremarkable.
Fig. 5. Microscopic finding of the resected specimen (H&E, ×100).
There are irregular hypertrophic vessel wall and destruction of internal elastic lamina, reveals atherosclerosis.
배병노 외 : 복통, 복수 및 토혈을 동반한 거대 비장동맥류 349 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 다가 치료하지 않으면 48시간 내에 전복강 내로 파급되며
사망에 이르는 이중파열(double rupture) 현상을 보인다.(11) 파열의 고위험군은 임신부나 임신이 예정되어 있는 여성, 증상이 있는 동맥류, 크기가 점점 증가하는 동맥류, 간이식 을 시행할 환자 등이다.(12) 동맥류의 크기가 먼저 고려 대 상이 되어야 하지만 아직 확립된 기준은 없다. Trastek 등 (11)은 평균 1.4 cm 크기의 비장동맥류를 가진 19명의 환자 들을 최대 19년까지 관찰한 결과, 단 1명만이 동맥류의 크기 가 증가 하였고 문제를 일으킨 경우는 없다고 보고하였다.
즉 2 cm 미만의 고위험군에 속하지 않는 환자는 수술 치료 가 필요 없다고 생각되며 여러 저자들이 2 cm 이상을 수술 치료의 기준으로 제시하고 있다.(13)조 등(14)에 의하면 12 예의 비장 동맥류 환자 중 9예가 4 cm 이하의 크기이며, 6 cm 이상의 크기는 단 1예에서 있었다. 비장동맥류의 수술 방법은 동맥류의 위치에 따라 달라진다. 근위부의 동맥류 는 동맥류 절제술 또는 근위부의 원위부 결찰술을 통한 배 제술(exclusion)을 시행하며 동맥의 재건은 시행하지 않는 다. 중간 부위의 동맥류는 동맥류 절제술이 치료 원칙이다.
원위부 비장 문부의 동맥류는 비장절제가 일반적으로 이루 어졌으나 최근 비장의 면역기능이 강조되면서 비장 보존의 중요성이 대두되어, 비장보존 술식이 보편화되는 추세이 다.(15) 수술 치료에 대한 대안으로서 중재적 방사선과 영 역에서 Gianturco coil 또는 wallgraft, Gelform을 이용한 경피 적 색전술로 여러 좋은 결과들도 보고되고 있다.(16-18) 거대 비장동맥류는 파열의 위험성 때문에 대부분의 의사 들은 수술 치료를 먼저 해야 한다고 권고하고 있으나 수술 에 대한 위험성이 높은 환자, 즉 고령의 환자나 다른 중한 질환을 동반하고 있는 경우에는 비수술 치료를 고려할 수 있는데 Davies 등(19)은 심한 관상동맥 질환을 가진 84세의 여자 환자에게 히스토아크릴 아교(histoacryl glue)와 코일을 이용하여 6개월 이상 무증상으로 지내는 좋은 결과를 보고 하였다.
본 증례의 환자는 복통, 복수, 상부 위장관 출혈을 동반한 비장동맥류로, 크기가 7 cm 이상으로 크고, 유속이 빠르며 동정맥 단락이 있어 수술적 치료를 시행하였다.
비장동맥류와 동반된 복수는 아직 보고된 바가 없으나 저자들은 복통, 토혈 뿐만 아니라 복수도 동반된 거대 비장 동맥류 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
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