연구 대상 및 방법 1.

507

목 적 :수지 첨부의 손상은 가장 흔한 수부 손상 중 하나이며 기능적 및 미용적인 면에서 가장 적당한 재건 방법의 선택

에 대해서는 논란의 여지가 많다. 저자들은 감각을 요하는 수지 첨부 손상재건을 위해 양측성 신경 봉합술을 같이 시행한 수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술에 대한 임상결과를 소개하는 바이다.

대상 및 방법 :저자들은 1998년 4월부터 2000년 11월까지 수지첨부 손상으로 내원한 환자 10명의 11예를 대상으로 수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술을 시행하면서 양측성 신경 봉합술을 함께 시행하였다.

결 과 :전이된 피판은 모두 생존하였으며 모두 6개월 이상 추시 관찰하였다. 양측성 신경 봉합술을 시행한 전례에서 피

판의 동적 2점 식별력은 평균 4.0 mm였다. 환자들은 기능 및 미용적인 면에서 최종 결과에 만족하고 있었다.

결 론 :수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술은 성공률이 우수한 수지 첨부의 재건술로서 기능 및 미용적인 면에서도 만

족할 만한 치료 방법이라고 생각된다.

색인 단어 : 수지 첨부, 역혈행성 도서형 감각 피판술

507

수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술에 양측성 신경 봉합술을 이용한 수지 첨부 손상의 재건

이상수∙이영호*∙김주성**∙최진형∙이상언

포항성모병원 정형외과, 순천향대학교 의과대학 부천병원 정형외과학교실*, 대구현대병원 정형외과**

서 론

수지 첨부는 수부 손상의 흔한 부위이며 이의 재건은 기능적 인 면 뿐만 아니라 미용적인 면에서도 매우 중요하다. 이의 치 료 방법으로는 보존적 치료 및 피부이식, 국소 피판술, 원거리 피판술 뿐만 아니라 혈관 유리 족지수(vascularized free pulp) 등의 유리 피판술 등의 다양한 방법들이 소개되어 있다. 손상된 수지 첨부의 재건 방법의 선택에는 논란이 있으나 이상적인 목 표는 수지의 길이를 유지하고 감각의 회복이 우수하며, 사용 시 동통이 없도록 견고한 연부 조직을 만들어 주어야 함은 분명하 다. 저자들은 1998년 4월부터 2000년 11월까지 수지 첨부 손상 으로 내원한 환자 10명의 11예 에서 수지부 역혈행성 도서형 피 판과 함께 요측과 척측의 수지 신경에 양측성 신경 봉합술을 시 행한 감각 피판술의 임상 결과를 소개하고 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.

연구 대상 및 방법 1.

1998년 4월부터 2000년 11월까지 수지 첨부 손상환자 중 11 예를 대상으로 하였으며 남자가 9예, 여자가 1예였다. 평균 나 이는 30.5세였고 손상의 원인은 기계에 의한 압궤 손상이 대부 분이었으며 교통사고가 1예였다. 손상수지는 인지 2예, 중지 3 예, 환지 4예, 소지 2예 순이었다. 1예에서는 중지와 환지의 동 시 손상이었다. 무지 손상은 제외하였다. 피부 결손 크기는 0.8

×0.7 cm 부터 2.0×2.0 cm까지 다양하였다.

2.

우선 결손부위 크기와 모양을 고려하여 손상부 근위지의 요측 부 또는 척측부에 피판을 작도하였다(Fig. 1). 수지 동맥이 피 판의 중심에서 약간 수장측에 위치하게 작도하고 피판은 모두 근위지에서 사용하였으며 수지 첨부의 미용상 덜 중요한 측의 장측 수지 혈관을 피판경에 포함시켰다. 이때 감각 신경의 분 지 2개(고유 수지 신경의 배측 분지 와 요골 또는 척골 신경의 표재성 감각분지)를 피판에 포함시켜 수혜부의 절단된 요측 및 척측 수지신경 2개에 각각 봉합이 될 수 있게 함을 원칙으로 하 507

507 통신저자 : 이 상 수

경북 포항시 남구 대잠동 270-1 포항성모병원 정형외과

TEL: 0505-911-8888∙FAX: 054-283-8875 E-mail: [email protected]

였다.

피부절개 후 피판쪽 수지동맥의 근위부를 임시로 압박하고 역 행성 혈류가 공급됨을 확인 후, 수지 혈관들을 결찰하였다. 그 후 피판의 신경들은 혈관보다 최소 5 mm 이상 근위부에서 절 단하여 신경 봉합 시 장력의 발생을 최소화하였다. 피판경은 원 위부로 박리해가면서 혈관경을 분리해 내었는데 이때는 특히 수 지 동맥 주위의 연부 조직을 최대한 포함시켜야 정맥총의 손상 이 가지 않아 피판의 울혈 발생을 최소화할 수 있다. 피판경의 박리는 원위 지관절의 근위부 5 mm 정도까지만 시행하여 피판 경의 안전한 박리가 될 수 있게 하였다.

피판 및 피판경을 긴장이 없도록 수혜부로 전이 시켜 거상이 완료되면 수지 첨부의 손상 부위에서 요측과 척측의 수장측 수 지 신경의 절단된 부위를 박리한다. 피판에 포함된 고유 수지 신경의 배측 분지와 요골 또는 척골 신경의 표재성 감각 분지를 절단된 요측과 척측의 수장측 수지 신경에 각각 Nylon 10-0으 로 신경 봉합술을 시행하였다(Fig. 2). 피판은 주위조직에 긴장 이 없게 봉합하여 피판의 부분 괴사를 예방하였고 turn-over되 는 혈관경의 압박을 피하기 위해 필요 시에는 혈관경 기저부에 작은 크기의 식피술도 시행하였다. 공여부는 크기에 따라 일차 봉합술 또는 식피술을 시행하였으며 술 후 금연지도를 시켰으 며, 항응고제는 사용하지 않았다. 피판의 상태에 따라 low molecular Dextran을 필요 시 사용하였다(Fig. 3).

결 과

수지 첨부 손상에 대하여 시행한 역혈행성 도서형 감각 피판 술 11예를 분석하였다. 피판의 크기는 1.0×1.0 cm 부터 2.0×

2.1 cm 까지로 다양하였으며 경과 관찰은 6개월부터 31개월까 지로 평균 13개월이었다. 술 후 6예에서 울혈의 진행이 있었으 나, 부분적인 발사로 14일 이내로 모두 완전한 회복을 보였다.

전례에서 전이된 피판은 생존하였으며 감각 회복의 평가는 술 후 6개월째 Disk-Criminator를 이용한 동적 2점 식별력(mov- ing two point discrimination)을 이용하였다. 양측성 신경 봉 합술을 시행한 전예에서 동적 2점 식별력은 술 후 6개월에 평균 4.0 mm의 결과를 보여 주었다(Table 1). 술 후 근위 및 원위 지관절에서 운동 제한이 나타나지만 일시적인 현상이며 2-3개 월 후에는 모두 소실되었다. 그 외 합병증이나 특이 소견은 나 타나지 않았으며 공여부 반흔도 인접 수지에 가려서 눈에 잘 띄 지 않았다. 또한 손상 수지별 간의 결과의 차이도 발견할 수 없 었다.

고 찰

수지 첨부 손상의 치료는 동통이 없는 연부조직으로 복원시키 면서 감각을 회복시켜주는 방법이 이상적이다. 재건방법은 다양 하며 환자의 나이, 손상 부위, 손상 방향, 직업과 건강 상태 등을 고려하여 기능적 및 미용적으로 만족스러워야 한다. 수지 첨부 의 연부 조직의 결손이 심각할 때 사용하는 피부 피판술에는 크 게 국소 피판술과 원거리 피판술이 치료의 주종을 이루게 된다.

또한 최근에는 유리 피판술을 이용한 방법들이 소개되고 있다.

그러나 Atasoy 전진 피판술, Kutler 외측 전진 피판술 등의 국소 피판술은 범위가 큰 연부 조직 손상에는 적용의 한계가 있 다¹⁾. 또한 원거리 피판술은 교차수지 피판술, 무지구 피판술, 복 부 피판술 등이 있으나 이 수술들은 두 단계의 수술이 요구되며 Fig. 1. (A) The required size of RDA (reverse digital artery) flap is marked on the dorsolateral aspect of the involved proximal phalanx. The flap is based on the digital artery which topographically course under the dorsoventral skin junction line. (B) The vascular pedicle is ligat- ed at its proximal end. Both the dorsal branch from the proper digital nerve and the superficial sensory branch from the corresponding radial or ulnar nerve are sectioned proximally. (C) The flap is transposed to the recipient wound. The attached sensory nerves of the flap are micro-anastomosed with both ulnar and radial digital nerves at the recipient wound. (D) The flap donor site is resurfaced with full thickness skin graft.

A B C D

Digital artery line Wound site

Proper Digital Nerve

Digital Artery Dorsal Branch Superficial sensory

Proper Digital Nerve

Bilateral

Skin Graft Neurorrhaphy

Branch Flap

장시간의 고정 상태를 유지하여야 한다^2,3). 그러므로 회복 기간 이 길어지고, 노인에서는 관절 구축과 감염의 우려가 되는 단점 이 있다. 유리 피판술에는 족지의 연부 조직, 신경과 혈관을 같 이 이식하는 혈관 유리 족지수(vascularized free pulp)^6,17)나 전완부 전면이나 족부 배부의 작은 크기의 유리 피판을 이용하 는 유리 정맥 피판술이 소개되어 있다⁸⁾. 그러나 수지부에서의 유리 피판술은 아직 보편화 되지 못하고 있다. 이에 본 저자들 은 이러한 단점이 적은 수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술을 적용하였다.

수지는 한 쌍의 지동맥에서 각각의 수지 골에 평균 4개의 수

장부 분지와 4개의 배측 분지를 내고 있는데 배측 분지는 비교 적 규칙적이며 반복되는 분포를 하고있다¹⁵⁾. 이러한 배측 분지 는 과분지(condylar branch), 골간단 분지(metaphyseal branch), 배측 피부 분지(dorsal skin branch), 횡수장궁 (transverse palmar arch)로 구성되어 각각의 수지에 분포하고 있다¹⁵⁾. 이중 배측 피부 분지가 본 피판의 혈류 공급을 담당한 다. 본 술식은 요측 수지 동맥과 척측 수지 동맥 간의 혈류의 연 결이 있다는 해부학적 근거하에 시도 되는 것이다. Strauch와 Moura¹⁵⁾는 요측 수지동맥과 척측 수지 동맥은 배측 분지의 하 나인 횡수장궁(transverse digital palmar arch)에 의해 근위, Fig. 2. (A) Pulp defect with bony exposure caused by press injury in 3rd and 4th fin- ger. (B) The flap was marked on the radial side of the proximal phalanx of the 4th fin- ger. (C) The RDA flap with dorsal branch (black arrow) of proper digital nerve was dis- sected. (D) The RDA flap with dorsal branch (black arrow) and the superficial sensory branch (open arrow) was dissected. (E) Neurrhoraphy was performed with the distal end of digital nerve of radial side in the recipient site. (F) Neurrhoraphy was performed with the distal end of digital nerve of ulnar side in the recipient site. (G) Follow-up at 6 months demonstrated excellent cosmetic result and full range of motion.

A B C

D E F

G

중위, 원위의 3개의 연결을 가지고 있다고 하였다. 또한 원위 수 지에서는 양측의 수지 동맥은 superficial arcade, proximal subungal arcade, and distal subungal arcade로 불리는 세 개 의 arcade로 서로 연결되어 수지 말단부 및 조모(nail bed) 부 위의 풍부한 혈류를 형성한다¹³⁾. Lai 등¹³⁾은 본 피판의 역행성 혈류 공급을 가능하게 하는 혈관은 원위 수지의 세 개의 arcade 이며 수지 동맥의 박리를 원위 지관절의 근위 5 mm 까지로 제 한하므로써 혈관경의 손상을 피할 것을 것을 주장하였다. 본 술 식의 피판경 또한 안전한 박리를 위하여 원위 지관절의 근위 5 mm 까지만 박리하였다.

피판의 정맥혈 유출은 수지 동맥 주위의 연부 조직에 포함된 미세정맥과 모세 혈관 등이 주된 역할을 담당하게 된다¹⁴⁾. 그러 므로 피판경 박리시 주위 연부조직을 포함시키는 것을 반드시 염두에 두어야 한다.

고유 수지 신경은 각 수지에서 수지 동맥과 나란히 주행하며 이 중 배측 분지는 주로 근위지 위치에서 수지동맥의 표층 또는 심층에 위치하고 있다. 그리고 해당위치의 근위지 측면피부 감

각 및 중위지 배부의 피부 감각을 담당한다. 이런 배측 분지는 분지 형태에 따라 크게 4가지로 분류되나 이 중 근위지관절 근 위부의 해당 고유 수지 신경에서 분지되는 것이 대부분을 차지 한다. 본 술식에서도 모든 예에서 근위 지관절의 근위부에서 배 측 분지를 분리해 내었다. 본 술식 피판의 근위부에 포함된 표 재성 감각분지는 중수 수지 관절 배측 부위 요골 신경 혹은 척 골 신경에서 기인하는 것으로 근위지 배부의 피부감각을 담당한 다¹¹⁾.

공여부의 신경 분지들은 수혜부의 요측 및 척측 수지 신경들 과 신경 봉합을 시행하여 수지 첨부의 감각을 재건할 수 있다.

수지부 역혈행성 도서형 피판술은 Weeks¹⁶⁾에 의해 근위지관 절의 결손부위에 대한 수술이 처음 소개된 이후 Lai 등¹³⁾이 원 위지나 수지 첨부 손상에 적용하였고, Kojima 등¹⁰⁾은 감각 재 건은 포함하지 않은 수지 첨부 재건을 보고하였다. 그리고 Lai 등¹¹⁾은 피판에 고유 수지 신경의 배측 분지를 포함시켜 환부의 수지 신경과 신경 봉합을 시행한 감각 피판을 발표하였다. 또한 고유 수지 신경의 배측 분지 뿐만 아니라 수부 배측의 요골 신 경이나 척골신경에서 기인한 표재성 감각 분지를 같이 피판에 포함시켜 환부의 요측 및 척측의 수지 신경들과의 양측성 신경 봉합을 시행하는 발전된 수술 방법들을 보고하였다¹²⁾.

국내에서도 김⁹⁾, 정 등⁷⁾이 신경 봉합술 없이 수지부 역혈행 성 도서형 피판술을 시행하여 보고하였다. 그리고 차 등⁴⁾, 조 등⁵⁾이 수지부 역혈행성 피판술에 감각 신경을 재건하였으나 이 술식은 하나의 신경분지만을 이용하였으며 2점 감별력(mean static two point discrimination)은 평균 7.9 mm 그리고 6.5 mm로 보고되었다. 그러나 보다 나은 감각 복원을 위해 역혈행 성 도서형 피판술에 양측성 신경 봉합을 적용한 저자들의 술식 은 아직 국내에 보고된 예가 없다.

본 술식에서 피판은 손상수지의 수장측에서 작도할 수 있으나 이는 공여부 반흔이 인접수지에 가려 지지 않고 반흔 구축 등이 발생할 수 있으므로 손상수지의 요측 또는 척측에서 작도함을 No Sex/Age Injury site Defect size

(cm)

Flap size (cm)

Donor site (proximal phalanx)

Donor

coverage Neurorrhaphy M2PD*

(mm)

Final survival of flap

1 M/22 middle 1.5×1.5 1.5×2.0 radial FTSG bilateral 5.0 Complete

2 M/22 ring 1.7×1.4 2.0×1.7 radial FTSG bilateral 4.0 Complete

3 M/21 little 1.2×1.4 1.5×1.8 radial FTSG bilateral 4.0 Complete

4 M/20 index 2.0×2.0 2.0×2.1 ulnar FTSG bilateral 3.0 Complete

5 M/20 middle 2.0×1.8 2.0×2.0 ulnar FTSG bilateral 4.0 Complete

6 M/45 ring 0.8×0.7 1.0×1.0 radial direct bilateral 4.0 Complete

7 F/52 ring 1.2×1.8 1.2×2.0 radial FTSG bilateral 5.0 Complete

8 M/48 index 1.5×1.5 1.6×1.9 ulnar FTSG bilateral 4.0 Complete

9 M/32 middle 1.5×1.3 1.6×1.7 radial FTSG bilateral 4.0 Complete

ring 1.5×1.5 1.5×1.9 radial FTSG bilateral 3.0 Complete

10 M/22 little 1.0×1.4 1.0×1.7 radial FTSG bilateral 5.0 Complete

Table 1.Summary of clinical detail of cases

*M2PD: moving two-point discrimination.

Fig. 3.(A) Pulp defect with bony exposure in 5th finger. (B) Post- operative view after 6 months.

A B

원칙으로 한다¹¹⁾. 그리고 수지 근위부의 피부가 원위부보다 여 유가 있어 좀더 큰 피판을 얻을 수 있고 또한 공여부가 수지간 부에 가려질 수 있기 때문에 중위지 보다는 근위지에서 피판을 거상하며 결손부위보다 약간 넉넉히 공여부에서 피판을 얻어 결 손 주위 조직과의 봉합 시 긴장을 줄일 수 있게 함을 작도의 원 칙으로 삼았다. 본 피판의 거상 시 혈관 주위 조직을 충분히 포 함시켜야 동맥의 손상이 방지되고, 원활한 정맥혈 유출을 통해 울혈 발생을 줄여 피판의 성공을 기대할 수 있다. 저자들은 아 직까지 피판의 괴사 등은 경험하지 못하였으나 피판경의 압박과 술 후 피판의 울혈발생에 대한 치료에 있어서 좀더 세심한 주의 가 필요할 것으로 사료된다.

저자들은 이상의 수술 경험과 고찰을 통하여 다음과 같은 장 점을 생각할 수 있다. 첫째, 손상 받은 수지첨부와 가장 가까운 연부 조직을 사용함으로써 손상 부위와 가장 유사한 재질로 재 건할 수 있다. 둘째, 감각 재건이 우수하다. 셋째, 1 단계 수술 로 재건이 가능하다. 넷째, 술 후 조기운동이 가능하여 수지부 관절 운동의 제한이 드물다. 다섯째, 공여부의 상흔이 눈에 잘 띄지 않아 미용적 면에서 만족스럽다. 단점으로는 한쪽의 지동 맥을 희생한다는 것과 피판을 획득한 근위지 배부 피부의 이상 감각이 존재할 수 있으며 손상 부위의 수지 신경이 근위부에서 견열 손상을 받은 경우는 감각 피판술이 불가능하다는 것에 유 념하여야 할 것이다. 또한 본 시술의 감각 재건의 우수함을 구 체적으로 입증하기 위해서는 술전 피판 공여부나 반대측 수지 첨부의 2점 감별력을 측정하여 술 후 피판의 2점 감별력과 비교 하는 연구가 향후 이루어져야 할 것이다.

결 론

수지 첨부의 연부 조직 결손에 대해 양측성 신경 봉합술을 함 께 시행한 수지부 역혈행성 도서형 감각 피판술은 미세한 감각 유지가 필요한 수지 첨부 손상의 재건에 있어 좋은 방법의 하나 라고 사료된다.

참고문헌

1. Atasoy E, Ioakimidis E, Kasdan ML, Kutz JE and Kleinert:Recon-

struction of amputated fingertip with a triangular volar flap. J Bone Joint Surg, 52-A: 921-926, 1970.

2. Barton N: A modified thenar flap. Hand, 7: 150, 1975.

3. Bralliar F and Horner R:Sensory cross finger pedicle graft. J Bone Joint Surg, 51-A: 1264-1268, 1969.

4. Cha JH and Park MC:Innervated reverse vascular island flap of digit. J of Korean Plast Surg, 18: 363-374, 1991.

5. Cho JW and Bang YH: Clinical analysis of the reverse digital island flap. J of Korean Plast Surg, 25: 145-151, 1998.

6. Foucher G, Merle M, Maneaud M and Michon J:Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: A report of 12 cases. Plast Reconst Surg, 65: 616-627, 1980.

7. Jung DH, Han JS, Bae EH and Jho CH: Homodigital reverse pedicled island flap in soft tissue reconstruction of the fingertip. J of Korean Soc Surg Hand, 1: 52-58, 1996.

8. Kim JS and Kim JH:Reconstruction of the defects of the hands with arterialized venous free flap. J of Korean Microsurgical Society, 8: 139- 148, 1999.

9. Kim SH: Reverse flow digital island flap. J of Korean Plast Surg, 15: 135- 143, 1988.

10. Kojima T, Tsuchida Y, Hirase Y and Endo T:Reverse vascular pedi- cle digital island flap. Br J Plast Surg, 43: 290-295, 1990.

11. Lai CS, Lin SD, Chou CK and Tsai CW:A versatile method for reconstruction of finger defects: Reverse digital artery flap. Br J Plast Surg, 45: 443-453, 1992.

12. Lai CS, Lin SD, Chou CK and Tasi CW: Innervated reverse digital artery flap through bilateral neurorrhaphy for pulp defect. Br J Plast Surg, 46: 483-488, 1993.

13. Lai CS, Lin SD and Yang CC: The reverse digital artery flap for finger- tip reconstruction. Ann Plast Surg, 22: 495-500, 1989.

14. Lucas GL: The pattern of venous drainage of the digits. J Hand Surg, 9- A: 448-450, 1984.

15. Strauch B and Moura W:Arterial system of the fingers. J Hand Surg, 15-A: 148-154, 1990.

16. Weeks PM and Wray RC:Management of acute hand injury. St.

Louis, Mosby, p140, 1973.

17. Woo SH, Kim JS, Kim HH and Seul JH: Microsurgical reconstruc- tion of partial thumb defects. J Hand Surg, 24-B: 2: 161-169, 1999.

Purpose :Fingertip injuries are the most common type of hand injuries. The most effective method of reconstruction is controversial functionally and aesthetically. We reports the clinical results of reverse digital artery island sensory flap by bilateral neurorrhaphy for finger tip recon- struction.

Materials and Methods :From April 1998 to November 2000, 11 fingers in 10 patients with soft tissue defect of the distal phalanx were reconstructed using a reverse digital artery island sensory flap. In all cases bilateral neurorrhaphy was performed.

Results : The survival of flaps was successful in all cases. All of the patients were followed up for more than 6 months. The mean value of moving two-point discrimination was 4.0 mm. Our patients were usually satisfied with the end result of these flaps both aesthetically and functionally.

Conclusion :We consider that reverse digital artery sensory flap is a safe and reliable procedure with a high survival rate, and that this modaleity is an excellent choice functionally and aesthetically for the coverage of defects of the distal phalanx.

Key Words : Fingertip, Reverse digital artery island sensory flap

Reverse Digital Artery Island Sensory Flap With Bilateral Neurorrhaphy For Fingertip Reconstruction

Sang-Soo Lee, M.D., Young-Ho Lee, M.D.*, Joo-Sung Kim, M.D.**, Jin-Hyoug Choi, M.D., and Sang-Eun Lee, M.D.

Departments of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital, Pohang; Buchun Hospital, College of Medicine, Soonchunhyang University*, Buchun; Daegu Hyundae Hospital**, Daegu, Korea

Abstract

Address reprint requests to Sang-Soo Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary’s Hospital 270-1, Daejam-dong, Nam-gu, Pohang 790-310, Korea Tel : +82.505-911-8888, Fax : +82.54-283-8875 E-mail: [email protected]