고관절 골절의 치환술
김 종 오
이화대학교 의과대학 정형외과학교실
전위성 대퇴골 골절의 경부 골절에 대해 정복, 압 박 및 견고한 내고정이 골유합을 위해 시행될 수 있 으나, 불유합 및 무혈성 괴사 등이 내고정술 이후 빈 번하게 발생된다.
이에 많은 의사들이 일차적 관절 치환술을 노령의 환자들에게 시행할 것을 권하고 있지만, 폐혈증, 탈 구 그리고 지연성 금속물 해리 등의 심각한 합병증 은 대퇴골 경부 골절의 치료를 관절 치환술과 내고 정 사이에서 실제적 문제점으로 남기고 있다.
대부분의 의사들은 골유합을 얻는 것을 우선의 목 적으로 하지만 골절의 양상과 환자의 전신상태 등을 고려하여 관절 치환술이 치료적 우위에 있을 수 있다.
일차적 관절 치환술의 장점을 보면 1. 조기 체중 부하를 시행함 으로서 고령환자의 사회복귀를 앞당 길 수 있으며 2. 내고정의 합병증인 불유합 및 무혈 성 괴사를 없앨 수 있고 3. 20~36%에 이르는 내고 정후 재수술율울 6 ~ 1 8 %로 낮출 수 있다1 9 ).
단점으로는 1. 관절 치환술 이후 감염이나 mechanical failure가 발생시 salvage procedure 가 어렵고 2. 내고정술보다 관절 치환술이 실혈량이 나 e x p o s u r e가 크므로 수술 중 및 술후 1개월 이내 의 m o r t a l i t y가 약간 높다.
통상적인 일차적 관절 부분 치환술의 적응증은 생
쇄가 동반되어 만족할만한 정복이 불가능한 골절, 3 주 이상 진단되지 않은 경부 골절, 파킨슨병, 반신마 비 등의 신경학적 이상과 정신적 이상이 연관된 경 우 등이다.
일차적 전치환술은 류마치스성 관절염, 퇴행성 관 절염, 무혈성 괴사등으로 현저한 관절 파괴를 보이 는 경우 적응이 될수 있다. 어떤 의사들은 활동적인 고령의 환자들에게 전치환술을 시행하는 경우도 있 다1 , 1 7 ).
전자부 및 전자하 골절은 대부분 일차적 내고정술 을 시행하지만 강직성 고관절, 진행된 고관절 골관 절염이 선행돤 경우, 내고정이 불가능한 골 소실을 보이는 병적 골절, 고령의 심한 골 다공증을 가진 환 자에서 불안정하며 심한 분쇄 골절 시 내고정 및 골 시멘트 보강술로도 불충분한 경우등에서 일차적으로 관절치환술을 시도 할수 있으며 내고정 이후 불유합 이나 고정 실패시에 유용하게 사용할수 있다.
치료를 시행하는 의사는 unipolar , bipolar 또 는 total hip arthroplasty중에 어느 것이 가장 알 맞은지를 결정하여야 하고 이는 환자의 요구, 골절 의 양상 및 술자의 경험등에 의해 선택되어야 할것 이다.
중에서 가장 넓은 동의를 받는 것이 환자의 나이와 여명 그리고 골절전의 환자의 활동성의 정도이다.
A. 환자의 나이 및 전신 상태
대부분 생리학적 나이가 7 0 ~ 7 5세 이상이면서 여 명이 1 0 ~ 1 5년 이내의 환자에서 관절 치환술의 적응 이 되며 환자의 나이는 중요하면서도 상대적인 요인 으로 이것 하나만으로 적응증이 되지는 않는다. 환 자의 상태가 두번의 수술을 견디지 못할 것으로 판 단되는 경우와 치매의 환자에서 심한 분쇄가 동반되 어 내고정후 조기 체중부하가 어려운 경우에서도 일 차적 관절 치환술이 정당화 될 수 있겠다2 0 ).
B. 골절의 양상 및 후방분쇄의 정도
대퇴 경부 골절에 심한 후방분쇄가 동반된 경우 해부학적 정복이 힘들며, 내고정후 높은 불유합율을 보인다. 골절양상 또한 중요인자의 하나로 g a r d e n 1형과 2형은 0 . 5 ~ 5의 불유합율을, garden 3형과 4형은 높게는 3 3 %까지의 불유합율을 보고하고있다
1 5 , 2 )
따라서 노령의 g a r d e n 3 , 4형 골절이나 후방분쇄가 동반된 경우 치환술을 고려할수 있다.
C. 내고정술 수주 이후 전위된 경부 골절 D. 진구성의 진단이 지연된 경부 골절
E. .대퇴골두의 완전 탈구가 동반된 경부 골절은 드물지만 무혈성 괴사의 확률이 높으므로 일 차적 치환술의 적응이 될수 있다.
F. 동반 질환
정신 질환이나 심한 치매로 내고정술후 임의적 체
중부하를 막을 수 없는 경우 , 악성 종양에 의한 여 명이 얼마 남지않은 경우와 조절이 잘 되지 않는 전 간 환자나 지속적 진전을 보이는 파킨슨병 환자에서 관절치환술이 적응이 될수 있다.
관절 치환술의 종류
관절 치환술의 적응이 되는지에 대한 문제 이후에 는 어떤 종류의 관절 치환술을 시행해야 하는지가 고려 되어져야한다. 현재 대부분의 경우 양극성 치 환술이 시행이 되고있고, 양극성 반치환술 기구가 발전이 되면서 단극성 고관절 치환술의 사용이 현저 히 줄고 있다. 노령의 환자군에서 많은 환자들이 시 멘트형 이극성 반치환술후 잘 적응이 되고 있으며 전치환술은 한정된 환자에 적응이 된다.
1. 단극성 고관절 치환술
최초로 널리 사용되었던 반치환술은 s t e m m e d , single component, stainless steel implant로 시 멘트 없이 고정하게 고안된 Austin-Moore 혹은 Thompson prothesis였다.
Moore prosthesis는 소전자부위로 최소 1 ~ 2 c m의 경부를 필요로 하여 c o l l a r가 고정될 수있게 하고, stem안으로 쉽게 골성장이 일어 나게 고안 되 었으며 Thomson prosthesis는 s o l i d하고 대퇴경부 의 기저부 바로 위에 s e a t i n g되게 디자인 되어있다.
Anderson 등은1 ) 6 7 ~ 7 5 %의 성공적인 결과와 2 %이내의 감염과 탈구를 보고하여 양호한 결과로
Treatment algorithm for displaced intracapsular femoral neck fracture
보았으며, Soreide등은2 3 ) 내고정과 일차적 관절 치 환술에 대한 연구에서 일차적 차환술이 빠른 술후 조기 거동과 나은 결과를 보인다고 보고 하였다. 그 러나 지연성 합병증으로 s t e m의 distal migration 이 17~27%, 비구벽 손상을 1 5 %정도로 보고 하였 고 비구의 손상은 장기 추시 시에 더 증가 할것으로 보았다. Gilberty등1 0 )은 탈구율을 4 . 2 %로 감염율을 1 0 %로 보고 하였다.
많은 저자들이 비구의 손상을 중,장기적 문제 점 으로 보고하였으며, Philips등은2 1 ) T h o m p s o n형 치 환술 이후 9 0 %의 비구손상을 보고하였고 , D’a r c y 와 d e v a s6 )등은 7 0세 이하의 환자에서 2 6 %의 비구 손상을 8 0세 이상의 환자에서는 2 . 6 %의 비구 손상 을 보고하였다. stem의 l o o s e n i n g과 m i g r a t i o n의 문제를 위해 press fit, bone ingrowth및 골 시멘 트를 쓰는 세 가지 방법이 시도 되었으며 이중 골시 멘트를 사용하는 방법이 통증의 감소와 술후 체중부 하 및 활동을 제한할 필요가 없어 많이 사용되었으 며, 관절염 한자에 비해 활동성이 적고 여명이 짧아 장 기 추시 시의 시멘트 해리도 적을 것으로 기대 되었다.
골시멘트 사용에 따른 수술시간의 증가와 심폐합병 증이 간혹 보고되고 있으며 골다공증이 심한 골수강 이 넓은 노령 환자에서 이는 치명적인 것 으로 보고
되었다9 , 1 0 ).
여러 연구들의 보고로 단극성 관절 반치환술은 2 년 미만의 여명이 남은 환자나 household ambu- l a t o r에 적응이 되지만 수상 이전에 젊고 활동적인 환자에서는 다수의 비구벽 손상이 발생하여 전치환 술로의 전환이 요구된다 하겠다.
2. 양극성 반 치환술
어나 연골손상을 최소화 할수있다, .
Labelle 등1 6 )은 5 ~ 1 0년 추시시 비구내 돌출이나 2 mm 이상의 연골 소실은 없었다고 보고하였고 Wetherell 등은 5 . 6 %의 비구 미란을 보고하는 등 대부분의 저자들이 초기 추시상 0 ~ 8 %의 비구 손상 을 보고하여 1세대 치환술 보다는 나는 결과를 보였다.
이후 양극성 기구의 운동이 어디에서 일어나는지 에 대한 연구들이 시행 되었고 D r i n k e r7 )등은 i n n e r b e a r i n g에서 적은 정도의 운동이 일어나며 이는 시 간이 지나면서 소실된다고 보고하였고 Philips 등은
2 4 ) 관절염 환자의 8 0 %에서 일차적으로 i n n e r
b e a r i n g에서 운동이 발생하지만, 골절 환자에서는 기구내의 운동은 2 5 %에 지나지 않고 대부분은 단극 성과 동일하게 작용한다고 보고하였다. Calder등은4 ) 8 0세 이상의 경부 골절환자에서 단극성과 양극성 사 이에 차이가 없으며, 단극성 치환술이 1 / 4의 비용으 로 동등한 결과를 보였다고 보고하여 8 0세 이상의 환자에서 단극성 치환술을 시행할 것을 주장하였고 많은 저자들이 비슷한 주장을 하고 있다.
양극성 치환술 후 중요한 단점으로 탈구시 관혈적 정복술이 필요할 수 있으며, 탈구의 빈도는 단극성 과 큰 차이는 없으나 탈구시 기구의 해리가 일어나 면 대부분 도수 정복이 불가능하다.
3. 고관절 전치환술
대부분의 술자들은 경부 골절시 일차적인 치료로 서의 관절 전치환술의 적응증을 좁게 잡고있지만 선 행된 골관절염이 있는 경우, 류마치스성 관절염 또 는 P a g e t병 등의 질환을 동반한 경우, 고관절 양쪽 을 침범하는 종양등은 전치환술로 치료 할수 있다.
내고정에 이후 합병증으로 비구에 관절연골의 손상
하였으며, 10년 이후 9 4 %에서 implant survival 을 보였으며 술후 탈구는 1 0 %에서 보였다고 보고하 였고 결론적으로 cemeted THR 이 수술주변의 합 병증은 많지만 양극성 치환술에 비해 통증 감소와 durability 는 나은걸로 보고했다.
전자부 및 전자하 골절 의 관절 치환술
전위성 경부 골절에서는 일차적 관절 치환술이 중 요한 치료중의 하나이지만 대부분의 전자부 및 전자 하 골절에서는 제한적으로 사용이 되고 있다. 경부 골절에서는 대퇴골 경부의 원위부가 건재하여 치환 술시 prosthetic support를 제공하며 a b d u c t o r m e c h a n i s m이 손상받지 않은 채로 남아있지만, 분쇄가 동반된 전자부 골절에서는 이 모두가 손상되어 있다.
Prosthesis 는 calcar 를 대채할수 있어야 하며 abductor mechanism의 재건을 위해 대전자부를 재부착 할 수 있어야 한다. 보통의 경우 이는 일차적 내고정술 보다 더 광범위한 수술이 되므로 이로 인 한 합병증이 유발 될수 있으나, 반면에 어떤 상황에 서는 치환술이 환자의 조기 거동을 촉진 시켜 환자 의 기능적 회복을 극대화할 수 있다1 0 , 2 5 )
Haentjens 등은1 4 ) 7 5세 이상의 불안정성 전자부
및 전자하 골절에서 일차적 관절 치환술을 시행하여 7 8 %의 환자에서 양호이상의 결과를 보고 했고, 저 자의 다른 연구1 5 )에서는 양극성 반 치환술을 시행한 group 에서 욕창,폐렴 및 무기폐등의 빈도가 낮으 며 조기 체중부하가 가능 하였다고 보고하였다.
일차적 관절치환술의 적응증은 아직 정확하게 확 립되지 않았으나 대부분의 저자들은 일차적인 적응 증으로 고령의 심한 골다공증 환자에서 심한 분쇄를 동반한 불안정한 전자부 골절로 생각하고 있으며 내 고정 이후 금속물 실패로 인한 이차적 수술시 관절 치환술을 시행하고 있다. 일차적 관절 치환술의 통 상적인 적응으로는 1. 증상이 있는 수상측 고관절의 퇴행성 질환 2. 극심한 분쇄 및 골다공증으로 내고 정이 불가능한 환자이다.
불안정한 전자부 골절의 내고정술 후 술후 즉시 체중 부하를 실시한 경우에도 재수술율이 5 %미만으 로 나타나고 있으므로 치환술을 고려 하기전에 견 고한 내고정이 먼저 고려 되어야 할것이다.
REFERENCES
01) Anderson LD, Hamsa WR Jr, Waring TL.
Arthroplasty options for femoral neck fracture
Femoral-head prostheses. A review of three hun - dred and fifty-six operations and their results. J Bone Joint Surg 1964;46A:1049-1065.
02) Barnes R, Brown JT, Garden RS, et al.
Subcapital fractures of the femur. A prospective review. J Bone Joint Surg 1976;58B:2-24.
03) Broos PL. Hip fractures in elderly people. T h e surgical treatment in Leuven, Belgium. Acta Chir Belg 1994;94:130-135.
04) Calder SJ, Anderson GH, Jagger C, et al.
Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intra - capsular hip fracture in octogenarians: a ran - domised prospective study. J Bone Joint Surg 1996;78B:391-394.
05) Cornell CC, Levine D, O’Doherty JO, Lyden J.
Unipolar Versus Bipolarhemi arthroplasty for the Treatment of Femoral Neck Fractures in the Elderly. Clin Orthop 1998;348:67.
06) D’Arcy J, Devas M. Treatment of fractures of the femoral neck by replacement with the Thompson prosthesis. J Bone Joint Surg 1976;58B:279-286.
07) Drinker H, Murray WR. The universal proximal femoral endoprosthesis. J Bone Joint Surg 1979;61A:1167-1173.
08) Dorr LD, Glousman R, Hoy AL, et al. Treatment of femoral neck fractures with total hip replacement versus cemented and noncemented hemiarthroplas - ty. J Arthroplasty 1986;1:21-28.
09) Esemenli BT, Toker K, Lawrence R. Hypotension associated with methylmethacrylate in partial hip arthroplasties. The role of femoral canal size.
Orthop Rev 1991;20:619-623.
10) Giliberty RP. Hemiarthroplasty of the hip using a low-friction bipolar endoprosthesis. Clin Orthop 1983;175:86-92.
11) Green S, Moore T, Proano F. Bipolar prosthetic replacement of unstable intertrochanteric hip frac - tions in the elderly. Clin Orthop 1986;224:169-177.
trochanteric fractures in elderly patients: primary bipolar arthroplasty compared with internal fixa - tion. J Bone Joint Surg 1989;71A:1214-1255.
15) Holmberg S, Kalen R, Thorngren KG. Treatment and outcome of femoral neck fractures. An analysis of 2418 patients admitted from their own homes.
Clin Orthop 1987;218:42-52.
16) LaBelle LW, Colwill JC, Swanson AB. B a t e m a n bipolar hip arthroplasty for femoral neck fractures.
A five- to ten-year follow-up study. Clin Orthop 1990;251:20-25.
17) Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS, et al. Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck: long-term results. J Bone Joint Surg 1998;80A:70-75.
18) Lu-Ya, Keller RB, Littenberg B, et al: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of one hundred and six published reports, J Bone Joint Surg 76A:15, 1994.
19) Robinson CM, Saran D, Annan IH. Intracapsular hip fractures. Results of management adopting a treatment protocol. Clin Orthop 1994;302:83-91.
20) Patterson BM, Healey JH, Cornell CN, et al.
Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component. J Bone Joint Surg 1991;73A:271-277.
21) Phillips TW. Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion. J Bone Joint Surg 1989;
71A:913-917.
22) Phillips TW. The Bateman bipolar femoral head replacement. J Bone Joint Surg 1987;69B:761-764.
23) Soreide O, Alho A, Rietti D. Internal fixation ver - sus endoprosthesis in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. A prospective analysis of the comparative costs and the consumption of hos - pital resources. Acta Orthop Scand 1980;51:827- 831.
24) Stern MB, Angerman A. Comminuted intertroch-
