결 과

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Vol. 17, No. 4, D e c e m b e r, 2005

강직성 고관절의 인공 고관절 전치환술로의 전환에서 임상적 결과에 영향을 미치는 예후 인자들

이수호・백동훈・강석중・조수현

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실, 부산 좋은 강안병원 정형외과*

목적: 고관절 자체의 동통 뿐만 아니라 인접 관절의 동통, 강직에 의한 고도의 기능적 제약 등도 적응증이 되는 강직성 고관절의 전치환술로의 전환에 있어 술후 임상적 결과에 영향을 미치는 예후인자들을 분석하여 수술 여부의 결정 등에 도 움을 주고자 하였다.

대상 및 방법: 46명, 53고관절을 대상으로 하였으며 추시 기간은 평균 3년 4개월이었다. 예후 인자로 강직의 종류, 강직 시기 및 강직 기간, 외전근의 발달 정도, 선행 질환, 하지 부동의 정도, 삽입물의 종류, 대전자 절골술의 시행 여부 등을 분석 대상으로 하였다. 이에 따른 임상적 결과로 수술 전후의 Harris 고관절 점수(동통, 보행, 활동도), 고관절 운동범 위 및 인접 관절의 동통 완화도 등을 후향적으로 조사하여 예후 인자로서 의미 있는 변수가 무엇인지를 통계학적으로 분 석하였다.

결과: 골성 강직보다 고도의 섬유성 강직이, 외과적 강직보다 자발적 강직이, 15세 이전보다 이후에 발생한 강직이 Harris 고관절 점수와 인접 관절 동통 완화도에서 보다 의미 있는 호전을 보였으며, 외전근의 강한 수축력이 Harris 고 관절 점수 중 특히 보행에 중요한 예후인자로 나타났다.

결론: 강직성 고관절에 관절 가동성을 부여하는 전치환술로의 전환에서는 예후 인자를 미리 파악하여 환자의 요구에 응하 는 것이 중요하다고 사료된다.

색인 단어: 강직성 고관절, 고관절 전치환술, 예후 인자

서 론

강직성 고관절의 인공관절 전치환술로의 전환 적응증은 지속되는 요부, 슬관절부, 또는 반대측 고관절의 난치성 동통, 잘못된 위치에서의 고정에 의한 불편함과 심한 하지 부동 같은 관절 가동성의 소실로 인한 기능적 장애 등이

있다1 , 6 , 8 , 1 0 , 1 1 ). 여기에 우리나라의 경우는 서양과 달리 좌식

생활이 많으므로 좌식 생활의 불편함 및 이에 따른 심리적 고통 등을 호소하는 경우가 있어 이 또한 어느 연령 이상 에서는 적응증에 포함될 수 있다. 이상과 같이 수술 전 상 담에서 환자들의 다양한 호소를 접하면서 환자가 가진 여 러 예후 인자들이 수술 후 어떻게 목표 달성에 영향을 미 치는 지를 알려줄 필요성이 있다. 그러나 이전에 발표되었

던 논문들은 변형된 해부학적 구조물로 인한 외과적 지표 의 부재, 외전근의 위축, 감염의 재활성화 등 주로 수술의 어려움과 이로 인한 높은 합병증의 발생율 및 실패율 등에 초점을 맞추고 있다. 따라서 본 연구는 강직성 고관절의 가동성 관절로의 전환에 있어 수술 후 임상적 결과에 영향 을 미치는 예후 인자들을 분석함으로써 어떤 예후 인자가 환자의 만족도, 술후 기능 등과 연관이 있는 지를 알아보 고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1 9 9 1년 5월부터 2 0 0 2년 4월까지 고관절 강직으로 인공 고관절 전치환술을 시행받은 9 8명의 환자 중 2년 이상 추 시 관찰이 가능하였던 4 6명, 53 고관절을 대상으로 하였 다. 성별은 남자가 2 9명, 여자가 1 7명이었고, 수술 당시 평균 나이는 4 4 . 8세( 2 2 ~ 6 9세), 추시 기간은 평균 3년 4 개월( 2년~ 8년1 0개월)이었다. 강직을 보인 고관절은 우측 이 2 3명, 좌측이 1 6명이었으며, 7명의 환자에서는 양측성

※ 통신저자: 이 수 호

서울특별시송파구풍납동388-1

울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 Tel: 82-2-3010-3530,

Fax: 82-2-488-7877

E-mail: [email protected]

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고관절 강직이 있었는데 이는 모두 강직성 척추염이 원인 질환이었다.

인접 관절 동통의 빈도는 요통이 2 8예( 5 3 % )로 가장 많 았으며, 동측 슬관절 동통이 2 0예(38%), 반대측 고관절 동통이 7예(13%) 순이였다. 또한 감염성 고관절염의 경우 에서는 술전 방사선 소견상 고관절 부위에 진행성 병변이 없고 혈액학적 검사상 E S R / C R P가 정상범위인 것을 확인 함으로써 활동성 감염이 없는 경우로 국한하였다.

2. 수술 방법 및 술후 처치

수술은 모두 제 1 저자에 의해 이루어졌으며, 수술 방법 은 측와위에서 후외측 접근법을 시행하였다. 대전자 절골 술을 시행한 경우는 2 5예( 4 7 % )였다. 관절 강직에 동반된 주위 연부조직의 구축 및 고관절 굴곡 구축을 유리시키기 위해 단외회전근군을 대퇴골 측에서 박리하고, 대둔근의 대퇴 부착건 부위를 절개하였으며 추가로 대퇴골의 운동성 이 필요한 경우 외측 근건막을 하부로 연장 유리하였다.

이후 굴곡 구축이 심하였던 경우는 대퇴 근막 장근의 근막 부를 유리하고 내전구축으로 인해 외전이 잘 안되는 1 8예 ( 3 4 % )에 대해서는 내전근 건 절제술을 시행하였다.

삽입물은 대퇴골과 비구에 모두 무시멘트형 삽입물을 사 용하였다. 삽입물의 종류는 S-ROM (Depuy, Warsaw, U S A )이 1 9예, C2 (Lima-Lto, Udin, Italy)가 1 6예, Omnifit (Osteonics, Allendale, USA)가 7예, Biocontact (Aesculap, Tuttlingen, Germany)이 5예, Interlock (Biomet, Warsaw, USA)이 4예, Harris- Galante II (Zimmer, Warsaw, USA)가 2예였다.

3. 예후 인자

본 연구에서는 강직의 종류, 강직 시기 및 강직 기간, 외전근의 발달 정도, 선행 질환, 하지 부동의 정도, 수술 시 사용된 삽입물의 종류, 대전자 절골술의 시행여부 및 고정법 등을 수술 후 결과를 예측할 수 있는 예후 인자로 삼아 각각에 대해 비교 분석하였다.

1) 골성 강직 대 고도의 섬유성 강직

단순 방사선 검사상 골소주가 대퇴골두와 비구 사이에 형성되고 관절 운동이 완전 소실된 골성 강직은 3 6예 ( 6 8 % )였는데, 강직 위치는 굴곡 구축이 평균 3 5 . 5도 ( 5 ~ 9 0 )로 굴곡 구축이 3 0도 이상인 경우가 3 6예 중 2 4예 였다. 외전 구축으로 고정된 경우가 2 0예로 평균 1 5도의 구축을 보였으며, 중립위로 고정된 경우가 9예였다. 내전 구축으로 고정된 경우는 7예로 평균 1 2도의 구축을 보였 다. 회전 구축은 외회전 된 경우가 1 9예(평균 1 4도), 중립 위가 1 3예, 내회전된 경우가 4예(평균 2 6도)였다.

본 연구에서 고도의 섬유성 강직은 방사선 검사상 비구 와 대퇴골두 사이의 골소주는 없지만 관절간격이 거의 없 고 2 0도 이하의 운동성이 있는 경우로 정의하였는데 1 7예 가 있었으며 굴곡구축은 평균 2 5도(0~40), 과굴곡은 평 균 4 7도( 3 0 ~ 6 5 )였고 내전 구축이 이미 발생한 경우가 7 예였고, 회전구축이 발생한 경우는 9예였다.

2) 자발적 강직 대 외과적 강직

이전에 수술을 받은 병력과 수술 반흔, 방사선 검사상 고정금속의 유무로 외과적 강직을 판단하였으며 1 7예 ( 3 0 % )가 외과적 강직, 36예가 자발적 강직이었다. 외과적 강직은 골성 강직군에서 1 3예(36%, 13/36), 섬유성 강직 군에서 4예(26%, 4/17)로 골성 강직군에서 많았다.

3) 강직 시기 및 강직 기간

섬유성 강직의 경우 강직 기간이 불분명하므로 골성 강 직군에서만 조사하였으며 평균 1 7 . 3년( 2 ~ 4 3 )이었다. 강 직 시기는 대전자와 외전근의 발달이 완성되는 시점인 1 5 세를 기준으로 나누었으며 1 5세 이전에 강직이 발생한 경 우는 1 7예, 15세 이후에 강직이 발생한 경우는 1 9예였고, 평균 강직 시기는 2 9 . 9세( 6 ~ 5 9 )였다. 본 연구에서는 강 직 기간과 임상적 결과간의 상관관계와 1 5세 이전과 이후 에 강직이 발생한 군을 비교 분석하였다.

4) 외전근의 발달 정도

외전근의 발달 정도는 근전도나 Cybex dyanometer에 의하지 않고 제 1 저자에 의해 환측을 위로 둔 측와위 자 세로에서 중력에 저항하며 외전할 때의 수축력을 직접 촉 진에 의해 측정하였다. 강한 수축력(골성 강직에서 뚜렷한 근수축이 촉진되는 경우와 섬유성 강직에서 근력 측정 단 계 4이상)을 보이는 군( 2 0예)과 약한 수축력(골성 강직에 서 뚜렷한 근수축이 촉진되지 않는 경우와 섬유성 강직에 서 근력 측정 단계 3이하)을 보이는 군( 3 3예)으로 나누어 분석하였다.

5) 선행 질환

선행 질환별로는 화농성 고관절염이 1 5예, 결핵성 고관 절염이 1 4예, 강직성 척추염, 외상이 각각 1 2예씩이었다.

본 연구에서는 질환의 특성상 감염성 고관절염군(화농성과 결핵성 고관절염), 강직성 척추염군, 외상군의 세 군으로 나누어 임상적 결과를 비교하였다.

6) 기타

술전 W o o d - b l o c k을 이용하여 환자가 가장 편하게 느끼 는 상태에서 하지 부동의 정도를 정하였으며, 이를 B e l l - Thompson 검사로 확인하였다. 골성 강직군에서는 술전 평균 3.3 cm(0~8.5)에서 술후 평균 1.2 cm(0~6)으로

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호전되었으며, 섬유성 강직군에서는 술전 평균 2 . 4 c m ( 0 ~ 6 )에서 술후 평균 0.8 cm(0~3)으로 호전되었다.

수술 전의 하지 부동의 정도와 술후 하지부동의 호전 정도 에 따른 임상적 결과를 비교 분석하였다. 또한 대전자 절 골술의 시행여부와 수술시 사용한 삽입물의 종류에 따른 임상적 결과에 대한 비교 분석도 시행하였다.

4. 임상적 결과

1) Harris 고관절 점수

총점과 세부사항인 동통, 보행, 활동도의 각 항목별 점 수를 측정하였으며 수술 전과 최종 추시시의 점수, 그리고 수술 전후의 점수 차이를 호전도로 정의하고 이에 대해 각 각 조사하여 비교 분석하였다.

2) 인접 관절 동통 완화도

시각적 상사 척도(VAS, visual analog scale)를 이용 하여 수술 전후의 동통의 변화를 환자의 주관적 판단에 의 해 0 (최대 동통)에서 1 0 (동통 없음)까지 측정하였다. 인접 관절 동통이 2개 이상인 경우는 수술 전후 점수 각각의 평 균을 내어 분석하였으며 인접 관절 동통 완화도는 수술 전 후의 점수 차이로 정하였다.

3) 고관절 운동 범위

최종 추시시의 고관절 운동 범위를 측정을 하였으며, 통 계적 편의성을 위해 좌식 생활이 가능한 후속 굴곡 9 0도, 외전 3 0도, 외회전 4 5도 이상이 되는지 여부에 대해 각각 분석하였다.

5. 통계적 평가

골성 강직 대 고도의 섬유성 강직, 외과적 강직 대 자발 적 강직, 15세 이전의 강직 대 1 5세 이후의 강직, 외전근 의 발달 정도, 대전자 절골술의 시행여부에 대해서는 t -검 정을 사용하였으며, 선행 질환과 수술시 사용된 삽입물의 종류에 대한 분석은 ANOVA 검정을, 강직 기간과 하지 부동에 대한 분석에서는 Pearson 상관분석을, 고관절 운 동 범위에 대해서는 카이 제곱 검정 등을 이용하여 수술 전과 후의 호전도에 대해 각 요소간의 통계적 유의성을 검 증하였다.

결 과

1. Harris 고관절 점수에 영향을 미치는 예후 인자

골성 강직군에서 술후 Harris 고관절 점수는 우수 1 6예 (44%), 양호 1 6예(44%), 보통 2예(6%), 불량 2예( 6 % ) 로 3 2예( 8 8 % )에서 양호 이상의 결과를 보였고, 섬유성 강 직에서는 우수 1 1예(65%), 양호 5예(29%) 보통 1예 ( 6 % )로 1 6예( 9 4 % )에서 양호 이상의 결과를 보였다. 하지 만 호전도(수술 전후의 점수 차이)에 대해 자세히 살펴보 면, 골성 강직군에서는 Harris 고관절 점수의 호전도는 3 6점 이었고 각 항목별로는 동통이 1 8점, 보행 1 1점, 활 동도 3점이었으며 고도의 섬유성 강직군의 호전도는 총점 4 7점, 통증 2 7점, 보행 1 6점, 활동도 5점이었다. 각 군별 로 t -검정을 시행한 결과상 통계학적으로 유의하게 술전에 비해 술후 Harris 고관절 점수의 향상을 보였으며, 고도 의 섬유성 강직군에서 골성 강직군에 비해 총점과 통증, 보행 부분에서 호전도가 통계학적으로 유의하게 높았다 (P<0.05, Table 1).

Table 1. Improvement* (Bony vs Fibrous Ankylosis)

Preoperative HHS^†

Total Pain Gait Activity

Bony Ankylosis 51 23 17 08

Fibrous Ankylosis 45 16 14 07

Postoperative HHS^†

Fibrous Ankylosis 92 42 29 12

Improvement*

Fibrous Ankylosis ^‡47^‡ ^‡27^‡ ^‡16^‡ 05

*: (Postoperative Harris hip score) - (Preoperative Harris hip score)

†: Harris hip score

‡: P<0.05

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자발적 강직군에서는 술전 평균 Harris 고관절 점수가 4 7점에서 술후 8 6점으로 향상되었으며, 호전도는 3 9점으 로 항목별로 동통 2 1점, 보행 1 2점, 활동도는 4점이었다.

외과적 강직군에서는 술전 평균 Harris 고관절 점수가 6 0 점으로 자발적 강직군보다 높았으며 술후 8 9점으로 향상되 었다. 호전도는 2 9점이었으며 항목별로는 동통 1 3점, 보 행 1 0점, 활동도 1점이었다. t-검정상 외과적 강직군과 자 발적 강직군과의 수술 후 Harris 고관절 점수에는 큰 차 이가 없었으나 호전도에 있어서는 자발적 강직군이 수술적 강직에 비해 총점과 동통의 부분에 있어서 통계적으로 유 의한 차이를 보였다(P<0.05, Table 2).

3) 강직 시기

1 5세 이전의 강직군에서는 술전 평균 Harris 고관절 점

수가 5 6점에서 술후 8 4점으로 향상되었으며 호전도는 2 8 점으로 항목별로 동통 1 9점, 보행 1 9점, 활동도 7점이었 다. 15세 이후 강직군에서는 술전 평균 Harris 고관절 점 수가 5 4점에서 술후 9 0점으로 향상되었으며 호전도는 3 6 점으로 항목별로 동통 1 9점, 보행은 1 3점 활동도 5점이었 다. t-검정상 1 5세 이전의 강직군과 1 5세 이후의 강직군과 의 수술 후 Harris 고관절 점수에서는 큰 차이가 없었으 나 호전도에서는 1 5세 이후의 강직군이 1 5세 이전의 강직 군에 비해 총점과 동통, 보행에 있어서 통계적으로 유의한 향상을 보였다(P<0.05, Table 3).

4) 외전근의 발달정도

강한 외전근 수축군( 2 0예)에서는 술전 평균 Harris 고 관절 점수가 5 0점에서 술후 9 2점으로 향상되었으며 호전 도는 4 2점으로 항목별로 동통 2 0점, 보행 9점 활동도 5점

Table 3. Improvement* (Fusion Age)

Fusion at Age of <15Yr 56 28 19 07

Fusion at Age of >15Yr 54 23 16 06

Fusion at Age of >15Yr 90 42 29 11

Improvement*

Fusion at Age of >15Yr ^‡36^‡ ^‡19^‡ ^‡13^‡ 05

*: Postoperative Harris hip score - Preoperative Harris hip score

‡: P<0.05

Table 2. Improvement* (Spontaneous vs Surgical Ankylosis)

Spontaneous Ankylosis 47 19 16 06

Surgical Ankylosis 60 29 18 10

Spontaneous Ankylosis 86 40 28 10

Improvement*

Spontaneous Ankylosis ^‡39^‡ ^‡21^‡ 12 04

*: (Postoperative Harris hip score) - (Preoperative Harris hip score)

‡: P<0.05

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이었다. 약한 외전근 수축군( 3 3예)에서는 술전 평균 Harris 고관절 점수가 4 9점에서 술후 8 5점으로 향상되었 으며 호전도는 4 2점이었고 항목별로는 동통 2 1점, 보행 9 점, 활동도 4점이었다. t-검정상 강한 외전근 수축군과 약 한 외전근 수축군과의 수술 후 Harris 고관절 점수의 결 과에는 큰 차이가 없었으나 호전도에 있어서는 강한 외전 근 수축군이 약한 외전근 수축군에 비해 보행 부분에서 통 계적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05, Table 4).

4) 기타

강직 기간에 따른 Harris 고관절 점수와 운동범위에 대 한 상관관계를 Pearson 상관분석을 통해 비교 분석한 결 과, 보행에 있어서는 호전도 부분에서 약간의 상관성을 보 였으나 통계학적 유의성은 없었다.

선행질환에 따른 결과의 비교는 감염성 고관절군과 외상 군에 비해 강직성 척추염군이 술전 Harris 고관절 점수, 수술 후 Harrris 고관절 점수 및 운동범위에서 모두 낮은 결과를 보였다. 감염성 고관절군에서는 외상군과 강직성 척추염군에 비해 수술 전후의 Harris 고관절 점수 중 통

증 부분의 차이가 적었지만 ANOVA 검정상 통계학적으 로 유의한 차이를 보이지는 않았다.

그 외 하지 부동의 정도, 수술시 사용된 삽입물의 종류, 대전자 절골술의 시행여부에 따른 임상적 결과를 각각 비 교하였으나 이에 따른 통계학적 유의성은 없었다.

2. 인접 관절 동통 완화도에 영향을 미치는 예후인자

수술 전의 V A S점수는 골성 강직군, 외과적 강직군, 15 세 이전의 강직군에서 모두 높았고 수술 후의 점수는 낮은 결과를 보였지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 그 러나 인접 관절의 동통 완화도는 고도의 섬유성 강직군, 자발적 강직군, 15세 이상의 강직군에서 호전된 정도가 t - 검정상 통계학적 유의성을 보였다(P<0.05, Table 5).

3. 고관절 운동 범위에 영향을 미치는 예후인자

술후 고관절 운동범위는 골성 강직군에서는 굴곡 구축이

Table 4. Improvement* (Abductor power)

Strong contraction 50 22 14 07

Weak contraction 49 20 16 07

Strong contraction 92 42 30 12

Improvement*

Strong contraction 42 20 ^‡16^‡ 05

*: Postoperative Harris hip score - Preoperative Harris hip score

‡: P<0.05

Table 5. Improvement* (Pain of Adjacent Joints)

Preoperative VAS^† Postoperative VAS^† Improvement*

Bony Ankylosis 3.2 7.5 4.3

Fibrous Ankylosis 2.2 9.1 ^‡6.9^‡

Surgical Ankylosis 4.6 8.8 4.2

Spontaneous Ankylosis 2.7 9.3 ^‡6.6^‡

Fusion at age of <15Yr 4.4 7.8 3.4

Fusion at age of >15Yr 2.4 9.2 ^‡6.8^‡

*: Postoperative visual analog score - Preoperative visual analog score

†: Visual Analog Score

‡: P<0.05

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평균 2도, 후속 굴곡이 평균 9 0도였고, 고관절을 9 0도 굴 곡한 상태에서의 외전이 평균 4 5도, 내전이 평균 2 5도, 외 회전이 평균 3 6도, 내회전이 평균 1 7도였으며, 고도의 섬 유성 강직군에서는 굴곡 구축이 평균 0도, 후속 굴곡이 평 균 9 9도였고, 고관절을 9 0도 굴곡한 상태에서의 외전이 평 균 5 1도, 내전이 평균 2 1도, 외회전이 평균 3 7도, 내회전 이 평균 2 3도였다. 이를 통계적 편의성을 위해 후속 굴곡 9 0도, 외전 3 0도, 외회전 4 5도가 가능한 군과 불가능한 군으로 나누어 비교해 보면, 골성 강직에 비해 고도의 섬 유성 강직이 후속 굴곡과 외회전에서 좋은 결과를 보였다 (P<0.05, Table 6). 또한 심한 부정위치로 고관절이 강직 된 예에서는 술후 관절운동범위 개선이 다른 예보다 만족 스럽지 못하였다.

술후 고관절 평균 운동범위는 자발적 강직군과 외과적 강직군에서 각각 굴곡 구축이 3도와 0도, 후속 굴곡이 9 0 도와 8 9도, 고관절을 9 0도 굴곡한 상태에서의 외전이 4 3 도와 5 1도, 내전이 2 4도와 2 9도, 외회전이 3 5도와 4 1도, 내회전이 2 2도와 2 8도로 양 군간에 큰 차이가 없었다. 이 를 후속 굴곡 9 0도, 외전 3 0도, 외회전 4 5도를 기준으로 통계분석 하였을 때에도 자발적 강직군과 수술적 강직군과 의 통계적인 유의성은 없었다(Table 6).

3) 강직 시기

1 5세 이후 강직군과 1 5세 이전 강직군의 수술 후 운동 범위는 각각 굴곡 구축이 평균 0도와 3도, 후속굴곡이 9 6 도와 7 7도, 외전이 4 8도와 4 4도, 내전이 3 1도와 2 1도, 외 회전이 3 9도와 3 1도, 내회전이 2 4도와 1 1도로 1 5세 이후 에 강직된 군에서 더 호전된 양상을 보였으며 후속 굴곡 9 0도, 외전 3 0도, 외회전 4 5도를 기준으로 분석하여 보면 1 5세 이전의 강직군에 비해 1 5세 이후의 강직군이 후속 굴 곡에서 좋은 결과를 보였다(P<0.05, Table 6).

고 찰

과거에는 화농성 관절염이나 심한 퇴행성 관절염에서 고 관절 유합술이 믿을 만한 해결법이라 믿었으며, 실제로도 좋은 위치에서 유합된 경우 장기간 기능적으로 우수함이 증명되었다. 하지만 많은 경우에서 인접 관절의 이차적 관 절염 증상을 호소하였고, 특히 유합 위치가 나쁠 때에는 더욱 빨리 진행하는 양상을 보인다. 이런 경우 인접 관절 의 퇴행성 변화를 막기 위해 인공 고관절 전치환술로의 전 환을 고려할 수 있다. 하지만 강직성 고관절의 전치환술로 의 전환은 기술적으로 주위 조직이 이전의 수술이나 감염 으로 구축되어 있고 정상 해부학이 왜곡되어 있으므로 일 차성 인공 고관절 전치환술에 비해 기술적으로도 난해하 다. 특히 우리 나라의 경우 좌식 생활이 많고 다리를 저는 것을 기피하는 풍조가 있어 강직된 관절에 운동성을 부여 하는 일은 환자가 가장 원하는 것일 수도 있으며 이러한 점 때문에 실제 통증의 강도 보다 기능적 장애로 인해 수 술을 받게 되는 경우가 많다. 본 연구에서도 요통이나 슬 관절의 동통 및 반대측 고관절의 통증이 있는 경우가 3 7예 ( 7 0 % )였으며, 동통은 없으나 심한 굴곡 구축 혹은 내전 구축상태의 관절 강직, 하지부동, 파행 등으로 인한 심한 기능장애가 1 6예( 3 0 % )였다. 따라서 강직성 고관절에서 인 공 고관절 전치환술의 시행을 결정함에 있어 환자의 불편 함이나 요구가 무엇인지를 정확히 파악하는 것이 중요하며 이 때 임상적 결과에 영향을 미칠 수 있는 예후 인자들을 파악하는 것이 술전 환자 상담에서도 매우 중요할 것으로 생각된다.

골성 강직과 고도의 섬유성 강직의 비교에 있어 김과 유

등^{7 , 1 2 )}은 골성 강직에서 시행된 전치환술의 결과가 섬유성

강직에서의 결과와 비교하여 Harris 고관절 점수면에서는 큰 차이를 보이지 않는다고 하였다. 그러나 본 연구에서는 수술 후 결과는 유사하였지만 호전도를 비교해 보았을 때 섬유성 강직에서 더 나은 결과를 보였다. 이는 비구와 대 퇴골두 사이의 골소주 형성이 이루어진 골성 강직의 경우 비구 주변의 골형태의 변화로 비구의 구조를 파악하기 힘 들며 또한 골성 강직에서 외과적 강직이 많으므로 수술로

Table 6. Clinical Results (Range of Motion)

No. of Hips Flexion>90 Abduction>30 External Rotation>45

Bony Ankylosis 36 15 (42%) 25 (69%) 12 (33%)

Fibrous Ankylosis 17 *12 (71%)* 13 (76%) *12 (71%)*

Surgical Ankylosis 17 09 (53%) 14 (82%) 09 (53%)

Spontaneous Ankylosis 36 18 (50%) 24 (68%) 15 (42%)

Fusion at age of <15Yr 17 03 (18%) 12 (71%) 07 (41%)

Fusion at age of >15Yr 19 *12 (63%)* 13 (68%) 05 (26%)

*: P<0.05

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인한 고관절 주위 조직의 변형이 많아 정상에 가까운 고관 절의 생역학을 재현하기 어려웠기 때문으로 사료된다. 그 리고 골성 강직의 경우 환자는 동통이 심하지 않고, 정상 적인 활동을 하는 경우도 많은데 반해 섬유성 강직의 경우 는 보통 동통이 진행성이기 때문에 높은 수술 전후 동통 호전도를 보였던 것이라 생각된다.

S t r a t h y와 Fitzgerald, Kilgus 등^{6 , 1 1 )}은 강직성 고관절 의 전치환술로의 전환에 있어 자발적 강직의 경우 외과적 강직보다 임상적, 방사선학적으로 결과가 우수하다고 보고 하고 있으며 이는 외과적 강직의 경우 외전근을 비롯한 연 부 조직의 상태가 좋지 않고 골조직의 변형이 심하여 삽입 물의 고정이 불리하기 때문이라고 하였다. 또한 Hamadouche 등^{3 )}은 환자의 나이와 강직의 종류가 기능 적인 결과에는 크게 영향을 미치지 않는다고 하였다. 그러 나 본 연구에 있어서는 자발적 강직군에서 동통의 호전도 만 통계학적인 유의성을 보였다. 이는 자발적 강직에서 술 전 동통이 심하였기 때문이고, 술후 결과에는 특별한 영향 을 미치지 않으나 만족도는 높을 것으로 생각된다.

선행 질환과의 관계에 대해 Shim 등^{1 0 )}은 결핵성 관절염 환자에서 임상적으로 가장 좋은 결과를 보였고 강직성 척 추염 환자에서 가장 나쁜 결과를 보였다고 보고하였다. 본 연구에서는 감염성 고관절군, 강직성 척추염군, 외상군으 로 나누어 조사를 하였으나 통계학적 유의성은 찾을 수 없 었다. 하지만 감염성 고관절군과 외상군에 비해 강직성 척 추염군이 술전 Harris 고관절 점수가 낮았으며 술후 Harrris 고관절 점수와 운동범위도 나쁜 결과를 보였다.

이는 강직성 척추염이 여러 관절을 침범하는 진행성 질환 이며 인공 관절 전치환술을 결정할 정도로 심한 경우를 대 상으로 하였기 때문에 전신적인 기능 장애 때문으로 사료 된다.

강직 시기 및 강직 기간에 대해서도 최종적인 임상적 결 과에 영향을 미친다는 보고도 있지만 큰 영향이 없다는 보 고도 많다. 이는 각 그룹의 상대적으로 제한된 환자 숫자 에 의한 것으로 생각된다. Kilgus 등^{6 )}과 S t r a t h y와 F i t z g e r a l d^{1 1 )}는 어린 시절 발생한 자발적 강직인 경우에서 만족스런 결과를 얻었다고 보고하였으나 Hardinge 등^{4 )}은 어린 시절에 발생한 자발적 강직인 경우보다 성인에서 발 생한 강직의 경우가 만족스런 결과를 얻었다고 보고하였 다. 본 연구에서는 강직의 기간과 Harris 고관절 점수, 인 접 관절 동통 완화도, 운동 범위와는 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다. 하지만 강직 시기가 1 5세 이상인 경우에 1 5세 이하인 경우보다 좋은 결과를 보였다. 이는 아마도 외전근의 발달정도와 관련이 있을 것으로 생각된 다. 사춘기 이전에 유합된 관절의 경우 외전근의 미발달로 인해 탈구의 위험이 높고 보행 능력이 떨어지며^{5 )} 대전자의 미발달 또한 나쁜 결과를 보인다고 알려져 있다4 , 6 , 9 ). 하지 만 술전에 외전근의 강도를 안다는 것은 매우 힘들다. 근

전도와 근생검을 하였다는 보고도 있지만 임상적 가치가 충분치 않다. 또한 전산화 단층촬영^{2 )}이 제안 되었지만 A m s t u t z와 S a k a i^{1 )}가 제안한 촉진이 가장 유용한 것으로 알려져 있다. 본 연구에서도 촉진을 이용한 방법으로 강한 외전근 수축군과 약한 외전근 수축군으로 나누어 분석을 하였으며 강한 외전근 수축군에서 보행의 부분에 있어 나 은 결과를 보였다. 이번 연구에서 실제 수술시야에서 확인 된 외전근의 발달 정도와 강직된 기간과의 관계를 확인하 지 못한 점이 아쉬운데 Hamadouche 등^{3 )}은 수술시 외전 근의 발달 정도를 3군으로 나누어 외전근의 발달 정도가 술후 보행 정도와 밀접하게 관계가 있다고 하였다. 특이할 만할 것은 술후 동통이나 활동도와는 달리 보행의 호전은 술후 2 ~ 3년에 걸쳐서 서서히 이뤄졌는데 이는 외전근의 회복과 같이 생기는 것이므로 이 기간 동안 지속적인 외전 근 강화 훈련이 중요할 것으로 생각된다.

본 연구의 문제점은 연구대상의 수가 5 3예로 적고 추시 기간이 평균 4 0개월로 짧았다는 것이다. 따라서 향후 보다 많은 증례에서의 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결 론

강직성 고관절에 관절 가동성을 부여하는 전치환술로의 전환을 결정하는데 있어 예후 인자를 미리 파악하는 것이 환자들의 다양한 요구와 수술 후 결과에 대해 설명하여 주 는데 중요할 것으로 사료된다.

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Prognostic Factors Influencing Clinical Outcome in Conversion of Ankylosed Hip to Total Hip Arthroplasty

Soo-Ho Lee, M.D., Dong-Hoon Baek, M.D., Seok-Joong Kang, M.D., and Su-Hyun Cho, M.D.*

Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University, College of Medicine Department of Orthopedic Surgery, Busan Good Gang-An Hospital*

Purpose: To analyze the prognostic factors influencing clinical outcomes and to aid the surgeon's decision making concerning conversion of ankylosed hip to total hip arthroplasty (THA).

Materials & Methods: Forty-six patients (53 hips) with a mean follow-up duration of 3 years 4 months were studied. Prognostic factors including type of ankylosis, age at fusion, abductor development, fusion duration, preceding diseases, leg length discrepancy, implant type, and trochanteric osteotomy were analyzed. Clinical results were evaluated retrospectively using Harris hip score (HHS; pain, gait, activity), pain scale of adjacent joints, and range of motion.

Results: Favorable prognosis factors were severe fibrous ankylosis, spontaneous ankylosis, and age at fusion over 15 years. Unfavorable factors were bony ankylosis, surgical ankylosis, and age at fusion under 15 years in HHS and pain scale of adjacent joints. Strong contraction of the abductor muscle was also an important prognosis factor in HHS, especially in gait.

Conclusion: In conversion of ankylosed hip to THA, it is important to recognize the possible prognostic factors and to meet the patient's various demands and needs.

Key Words: Ankylosed hip, Total hip arthroplasty, Prognostic factors ABSTRACT