대퇴골 전자부 주변 골절 골수강 금속정 고정술
노 권 재
이화대학교 의과대학 정형외과학교실
대퇴골 전자부 주위 골절은 고령의 환자에서 많이 발생하며 심한 분쇄와 골다공증으로 인한 골소실과 불안정성 골절이 많아서 고정이 어려울 뿐 아니라 내과적 질환을 동반하여 술전 및 술후 합병증이 많 이 발생하여 수술적으로 골절을 견고히 고정하여 술 후 조기보행과 재활이 매우 중요하다.
대퇴골 전자부 골절은 후내측 피질골의 분쇄여부 가 골절의 안정성에 중요한 역할을 하며 대표적인 불안정 골절은 reverse oblique 골절로서 내전근 근육작용으로 원위부가 내측으로 전위되는 경우, 분 쇄골절이나 골편의 전위로 양끝의 접촉이 전혀 안된 골절등을 들수 있다.
수술적 치료 기구는 Jewett nail이 보급되면서 변형에 의한 이차적인 불유합을 감소시키고 환자의 빠른 활동 복귀가 가능해지면서 내고정술이 일반적 으로 되었다. 하지만 이 기기는 sliding mecha- n i s m이 없는 것으로 n a i l의 대퇴골두 밖으로 돌출 되고, 골절 부위의 i m p a c t i o n의 실패의 결과가 발 생한다.
Sliding screw-plate implant는 Jewett nail의 sliding nail-plate modification을 통해 이런 합 병증을 감소시키고 대퇴골두의 고정력이 향상되어 이 기기가 과거 2 0년 동안 전자부 주위 골절 치료의 표준이 되었다. 그러나 이러한 기구는 금속판을 이 용하여 대퇴골 외측에서 전자부를 고정하므로 체중
부하선의 외측에 금속판이 위치 하게 되고 특히 내 측 피질골의 결손시에는 bending moment가 크기 때문에 체중 부하시에 내반 부하가 심해져 압박 나 사가 대퇴 골두로 돌출하거나 금속 파절을 유발하기 쉽다.
Locked intramedullary nailing은 골수강 내부 에 고정하므로 금속판 압박고 나사보다 내측에서 효 과적으로 체중을 전달하며 leaver arm이 짧기에 내 고정물에 가해지는 장력을 줄일 수 있어 파손이 적 고, 빠른 체중부하가 가능하며 노인환자에서 빠른 재활을 시도 할 수 있는 장점과 sliding lag screw 의 controlled fracture collapse을 허용하는 장점 을 혼합시킨 intramedullary hip screw devices 로 발전되었다. 이것은 또한 비관혈적 수술 방법을 사용하므로 수술 시간이 짧으면서 연부 손상이 적으 며 출혈과 bone devascularization이 적은 장점을 갖는다.
치 료
치료의 목적은 손상이전의 상태로 회복시키는데 있다고 하여야 한다. 즉 환자가 술전에 침대생활이 나 의자에 앉아 생활했다고 하면 동통의 제거가 첫 째이며, 활발한 활동을 했다면 수상 이전의 상태로 만들어주는 것이다.
※ 통신저자 : 노 권 재
서울시 종로구 종로6가 7 0번지 이화대학교 의과대학 정형외과학교실
Tel : 02) 760-5070, Fax : 02) 762-3985 E-mail : [email protected]
보존적 치료는 일반적으로 오랜 침상생활의 합병 증 때문에 거의 안한다.
F r i e d e n b e r g는 죽음이 임박한 환자, 진구성 골절 환자, 골절에도 잘 견뎌내는 보행 불능자인 경우 보 존적 치료의 대상이 된다고 하였다.
수술적 치료의 목적은 불안정 골절은 안정화하고 안정된 고정, 술 후 빠른 일상생활 복귀이다.
사용될 수 있는 기구의 종류로는 내고정으로 s l i d- ing hip screw-plate, IM nail이 있으며 p r o s- thetic replacement 등이 있다.
이중 골수강내 고정술은 유연성 골수강내 고정, 단독 골수강 정, 그리고 감마 골수강내 고정의 3가 지 형태가 있다.
1 9 7 0년 E n d e r에 의한 multiple flexible condylocephalic nail은 골수강내에서 밖으로 빠질 수 있고, 대퇴골두 내로 튀어나올수 있으며, 그리고 골절부의의 회전 변형이 올 수 있는 단점등 많은 문 제점으로 근래에 들어서 사용이 줄고 있으며 안정성 골절에만 권유되고 있다.
K u n t s c h e r와 H a r r i s의 단독 골수강 정은 F o s t e r와 Sherk 의하면 5 1 %에서 견고한 내고정을 얻지 못하고 d e f o r m i t y가 발생됐다고 하여 c o m- pression sliding plate을 권유하였다.
감마 골수강내 고정은 Davis 등에 의하면 폐쇄성 방법으로 수술할수 있으며 l o a d - s p a r i n g이 아니라 load-sharing device라 하였고 H a l d e r에 의하면 환자의 체중이 압박고 나사보다 훨씬 대퇴거쪽으로 전달되어서 기계적으로 훨씬 강하며, 수술시간이 짧 고, 출혈이 적다고 하여 최근에는 골수강내 고정술 중 가장 많이 사용하는 기구이다.
내과적 수술 평가
노인의 고관절 골절 환자는 가능한 빨리 수술을 고려해야 한다. 그러나 수술전에 반드시 환자의 내 과적인 문제점, 특히 심혈관계 이상, 전해질 불균형 등을 평가하고 치료해야 한다. 일반적으로 수술은 입원 후 2 4시간이내에 시행해야 한다. 그러나, 수술 은 환자의 내과적인 문제점이 개선되고, 안정화 될 수 있는 기회가 있으면 성공적인 결과를 위해 연기 될 수 있다.
방사선적 수술 평가
수술전에 방사선적인 완벽하게 평가하는 것은 중 요하다. 대퇴골 전자간 골절의 기본적인 방사선적 평가는 골반의 전후면 사진을 포함하여, 골절이 있 는 근위부 대퇴골의 전후면과 측면 사진이 필요하 다. 근위부 대퇴골의 측면 사진은 대퇴골의 후내측 의 분쇄정도를 평가하는데 필요하다. 골절의 양상을 이해하는데 어려움이 있다면, 하지를 약 1 5도 내회 전을 한 상태에서 촬영한 전후면 사진이 도움이 된 다. 만약, 골절이 의심은 되지만 기본적인 촬영에서 는 발견되지 않았을 때는 단층촬영, 자기공명촬영, 핵의학 검사가 유용하다. 건측의 대퇴골 전후면 촬 영은 선택된 골수강내 기구의 각도와 크기를 측정하 는 데 중요하다.
술전 계획
술전 방사선적 촬영과 기구측정은 골수강내 기구 의 적합성을 평가하고, 금속정의 크기와 나사못의 각도 및 길이를 측정하는 데 사용되야 한다. 만약 환 측의 대퇴골이 심하게 굴곡변형이 있거나, 기형이 있다면 골수강내 기구는 금기가 될 수도 있다. 일반 적으로, 골수강내 고관절 나사못이 12 mm, 135도 인 기구를 가장 많이 사용되고 있다. 12 mm 이상 의 금속정의 파손은 잘 일어나지 않는다. 그러나, 크 기가 큰 금속정일수록 다루기가 힘들고, 삽입 후에 기구를 제거시에도 힘들다. sliding hip screw는 screw-sliding 특징상 보다 큰 각도의 기구의 사용 이 더욱 좋은 결과를 나타내고 있다고 한다.
환자의 자세
골수강내 hip screw을 사용하는 데 있어서 환자 의 수술방에서의 자세는 compression sliping hip s c r e w를 사용하는 것과 비슷하다. 환자를 f r a c t u r e t a b l e에 앙와위로 놓고, 양측 하지를 발 고정대에 올려놓는다. 환측 서혜부에 l a b i a나 s c r o t u m이 걸 리지 않게 주의하면서 padded perineal 봉을 놓는 다. 대퇴골 전자간 골절에서는 하지를 부드럽게
longitudinal traction과 내회전을 하며 도수적 정 복을 시행할 수 있다. 건측의 하지는 환측의 외측사 진을 얻기위해 반드시 굴곡, 외전, 외회전 상태여야 한다. 골절은 반드시 기구를 적용하기 전에 정복되 어있어야 한다. 기구가 골절의 정복을 얻게 하리라 고는 기대하지 말아야 한다. 특히 varus angula- tion, posterior sag, malrotation은 반드시 평가 되어져야 한다. varus angulation이나, posterior s a g은 대퇴골의 경부와 골두의 중심에 lag screw의 삽입시 중심에 위치 하는데 어려움이 있다. varus a n g u l a t i o n은 추가적인 하지의 t r a c t i o n함으로써 교정이 가능하다. Posterior sag은 목발이나 periosteal elevator을 이용하여 도수정복이 필요하 다. 선택적으로 posterior sag은 금속정의 삽입 후 그리고 lag screw삽입 전에 기구 h a n d l e을 이용하 여 교정할 수도 있다. 하지는 골절 편들이 하나로 움 직이는지 평가할 수 있게 방사선적 통제 아래에서 회전 해야 한다. 대퇴골의 간부와 골두가 서로 독립 적으로 움직이는 골절에서는 과도하게 내회전을 하 지 말아야하며, 하지를 중립적 위치에 놓아야 한다.
정복이 되었으면 환자를 준비하고, 소독해야한다.
수술 방법
대퇴골의 대전자에서 근위부로 약 6~8 cm 상방 에서 곧게 바깥쪽으로 피부 절개 후 gluteus max- imus muscle을 s p l i t한다. 외전된 하지에서 골수강 내 금속정의 삽입하기 위해 trochanteric fossa에 접근하는 방법은 기술적으로 쉽지만, varus malre- d u c t i o n을 방지하기위해 중립적 자세에서 l a g screw 삽입하는 것이 필수적이다. 만약 관헐적 정복 술을 시행한다면 피부 절개는 원위부로 확대되어야 하며, iliotibial band를 절개 해야한 후 v a s t u s l a t e r a l i s를 앞으로 젖히고, 대퇴골 근위부로 접근해 야 한다.
골수강내 hip scew의 entry point는 대퇴골의 대전자의 꼭지점에서 앞,뒤로 중앙에 위치한다.
curved awl을 방사선적으로 위치를 확인하면서 골 수강내를 개방하는데 사용할수 있다.
선택적으로 g u i d e w i r e나 cannulated reamer도 대퇴골 근위부의 골수강내를 개방하는데 사용할 수
있다. 나이가 많은 환자의 경우에는 i n t r a m e d u l l a r y hip screw를 삽입하기 전에 대퇴골의 골수강내의 r e a m이 필요하지 않을 수 있다. 그러나 대퇴골의 근위부를 개방하는데 사용했던 short, tapered hand reamer(spline reamer)는 유용하다. 특히 subtrochanteric fracture가 있는 젊은 사람의 경 우에는 대퇴골의 근위부에 r e a m i n g이 필요하다. 필 요하다면 ball-tipped guidewire를 대퇴골 간부에 넣고, flexiblle cannulated reamer를 사용할 수 도 있다. 골수강 금속정은 1 3 5도와 1 3 0도 두 종류의 angle guide attachment가 있다. Angle-guide 와 선택된 기구는 정확이 맞아야한다. 만약 맞지 않 으면 lag screw의 삽입을 할 수가 없다. 전에 언급 했듯이 12 mm 직경에 1 3 5도 n a i l이 추천된다. 금 속정은 손으로 대퇴골의 대전자에서 근위부로 삽입 한다. 대부분의 경우에는 금속정은 g u i d e w i r e가 없 이 삽입할 수있다. 대퇴골의 근위부 간부골절이 일 어날 수 있으므로, 과도한 힘의 사용은 피해야 한다.
금속정이 삽입이 되었다면 하지는 l a g - s c r e w가 대퇴골 경부와 골두에 중심에 삽입하기 위해 중립의 위치로 다시 전환한다. 만약 lag screw가 중심에 위 치하지 못한다면 후하방에 위치하도록 한다. 전상방 에 위치하는 것은 뼈가 가장 약한 곳이기 때문에 나 사못이 상방으로 cut out 되는 위험이 높으므로 피 해야 한다. 금속정에 나사못을 삽입시에 d r i l l s l e e v e s을 vastus lateralis가 아니라 f e m o r a l b o n e의 lateral cortex에 직접 놓고 해야 한다.
Guide wire를 s l e e v e s을 통해 대퇴부 경부와 골두 에 고관절의 5~10 mm 정도에 까지 C - a r m의 도 움을 받아 삽입한다. 만약 guide wire의 위치가 적 절하지 않다면 제거하고, nail의 높이와 회전을 조 정한다. Lag-screw의 길이는 depth gauge나 identical-length guide wire를 이용하여 결정한 다. cannulated reamer를 이용하여 깊이에 맞게 guide wire 위로 reaming 한다. Guide wire의 전진은 생명과도 직결될 수 있는 관절내 또는 골반 내의 천공을 유발 할 수 있다. 일반적으로 l a g - s c r e w을 삽입하기전에 t a p p e r i n g은 필요하지 않 다.그러나, bone quality가 좋은 사람의 경우에는 나사못 삽입시에 대퇴골의 골두나 경부가 회전하는 것을 방지하기위해 t a p p e r i n g이 필요할 수 있다.
lag screw와 screw centering sleeve는 l a g - screw 삽입 w r e n c h에 붙여서 대퇴골두에 삽입한 다. 이때 C - a r m하에 lag screw를 s u b c h o n d r a l b o n e의 1 cm 안에 위치하여야 한다. nail driver a t t a c h m e n t를 제거하고, 하지를 다시 a d d u c t i o n 한 후 set screw를 조합한다. 이는 기술적으로 s e t s c r e w를 하지에 쉽게 삽입하게 한다. set screw을 삽입하고 나면 lag screw는 더 이상 rotation 할 수 없고 단지 s l i d i n g만 일어날 수 있다. 다시 하지 를 중립적 위치로 놓고, 압박나사를 삽입하고, t r a c t i o n을 풀었다. 원위부 t a r g e t i n g은 a n g l e g u i d e와 drill sleeve를 이용하여 수행한다. C-arm 을 이용하여, distal screw가 n a i l을 통과하여 들어 갔는지 확인하여야 한다. Angle guide를 제거하고, 수술부위를 꿰매어 준다.
술후 처치
수술 후 치료는 누워서 생기는 무기폐, 비뇨생식 기계 감염 등을 피하기 위해 조기에 운동이 지속되 야 한다. 일반적으로 환자는 젊은 환자의 불안전성 골절과 정복이 얼마나 잘 되었는 지, 기구의 위치에 따라 체중부하가 제한된 환자를 제외하고는 자신이 감수 할 만큼의 체중부하를 한다. 모든 환자는 2 4시 간내지 4 8시간동안 항생제의 사용과 항혈전 응고요 법을 예방적으로 사용해야 한다.
고 찰
L e u n g은 compression hip screw와 비교하여 기계적 훨씬 강하며, 수술시간이 짧고, 출혈이 적은 장점이 있으나 술후 6개월 사망률은 차이가 없고 수 술중 후유증이 더 높다고 하였다. 이것은 감마정의 모양과 크기가 중국인의 작은 대퇴골에 적합하지 못 해 감마정 원위부에서 대퇴골 간부 골절 등의 술중 합병증의 발생이 높다고 하였고 동양인의 대퇴골에 맞는 감마정의 변형이 필요하다고 보고하였으며 아 시안형 감마정의 개발로 원위부 골절, 외측 피질골 고정등의 술중 합병증의 빈도를 낮출 수 있었다고 하였다. 아시안형 감마정의 특징은 감마정의 길이를 200 mm에서 180 mm로 줄였고, 원 지름이 1 2 ,
14, 16 mm에서 11,12 mm로 정의 경사를 1 0도에 서 4도로 하여 감마정 삽입시 대퇴골 끼임 현상 및 원위골절 위험을 줄였고, 지연나사의 각도는 1 3 0도 로 정하였다.
B r i d l e에 의하면 대퇴간부 골절이 압박고 나사 ( 1 % )에 비하여 훨씬 높다( 1 1 % )고 하였으며 시술방 법을 숙달하기가 어렵다고 보고한 바 있다. 단지 subtrochanteric extension이 있는 전자부 골절이 나 역사상(reverse obliquity) 골절에서만 권유하 였다.
R a d f o r d도 femoral shaft fracture의 빈도가 높아서 peritrochanteric fracture에서의 사용을 추천하지 않았다.
Rosenbulum 등은 감마정의 생역학적 연구에서 감마정의 구조적 강도로 인해 근위 대퇴부의 비정상 적인 s t r a i n을 나타내고, 골절의 안정상이 감소할수 록 감마정이 받는 하중이 더욱 커지고 결국 근위 대 퇴부 비부하 효과와 함께 감마정 말단부에 압박이 집중된다 하였으며, Mahomed 등은 압박고 나사에 비해 30% 정도 더 강한 하중을 견디며, 체중의 약 8 . 5배의 하중을 버틴다는 결과를 보고하였으며, 견 고한 고정은 불안정 골절에서 파괴력으로부터 골절 을 보호하고 조기보행을 가능케 한다는 장점을 보고 하였다.
Bridle 등은 가장 큰 단점으로 골절의 불안정성이 증가할수록 intramedullary nail이 하중을 근위부 에서 감당하지 못하고 원위 부로 전달 시켜 nail 말 단부에 집중될 수 있고 원위부분 교합 나사 고정 부 위가 stress riser로 작용하며 과격한 a w l의 사용 때문에 하여 대퇴 간부 골절이 많이 발생될 수 있어 그의 보고에 따르면 8 %까지 보고되었으나 술기의 개선과 함께 동양에서는 AP nail의 개발로 그 빈도 는 L e u n g의 보고로는 발생되지 않았다고 한다.
또한 압박 나사가 정 속에서 s l i d i n g을 시작하는 데 sliding hip screw 보다 2 ~ 3배의 힘이 필요하 며, jam을 일으키기 쉽고 기구와 골격 사이의 해부 학적인 부적합성으로 인해 수술 도중 골절을 일으킬 수 있다. 수술 시간이 짧은 장점이 있으나 기술적인 숙련(learning curve)이 요구 된다.
이 기구의 특별한 적응증과 금기증은 없지만 고식 적인 sliding hip screw로는 잘 치료할 수 없는
reverse obliquity를 가진 골절이나, high sub- trochanteric extension을 동반한 골절인 경우 좋 은 적응증이 될 수 있다. 이 때 골수 정은 근위 골절 편의 외측 전위에 대한 buttress 역할을 하며, 고정 물에 대한 bending strain을 감소시킨다.
Javier 등은 대퇴부 자간 하부 골절, 대퇴부 간부 골절, 대퇴부 자간 주위부 외측 피질 결손 골절, 대 퇴골 근위1 / 3부의 병적 골절, 그리고 종양으로 근본 적인 치료를 못하나 동통감소 및 조기 운동의 목적 등으로 골수정을 사용할 수 있다고 하였다.
특별한 금기증은 없으나, 너무 골다공증이 심해 고정자체가 문제가 되거나, 해부학적인 정복이나 골 절의 안정성을 얻지 못할 때는 고정하기가 어려운 점이 있다.
K a u f f e r는 대퇴 전자간 골절에서 stability of the fracture-implant assembly는 골의 질, 골절 양상, 정복 정도, 고정물의 선택, 내 고정물의 골 속 에서 위치등 5가지 요소에 달려있다고 하였다. 이중 골의 질이나, 골절양상은 이미 손상될 때 결정되어 지므로 의사가 조절할 수가 없다. 그러나, Singh i n d e x나 B M D를 측정하여 확실한 골조송증이 있을 때는 내고정물의 고정 실패 확률이 높일 수 있다는 것을 인지하여야 한다. 안정성을 가지지 못한 상태 에서 내고정 하는 것은 금해야 하며, 골절 양상이 심 한 분쇄성을 나타내거나, 정복이 용이하지 않을 경 우, 절골 술과 전위를 통한 안정성의 획득이나, 심한 골다공증과 동반되었을 때 인공 골 두 치환술을 고 려해 볼 수 있다. 내고정물의 선택은 술자의 지식, 기술, 경험에 따라야 할 것이며, 특별한 내 고정 물 의 장점과 단점을 정확히 이해하고, 특별한 골절 형 태에 부합하지 않는 것은 피하는 것이 좋다.
결 론
노인 환자에서 대퇴골 전자 주위부 골절은 골다공 증을 동반하고 불안정성 골절이 많아 치료가 어려우 며, 내과적 질환을 동반하는 례가 많으므로 조기 재 활이 필요하다. 골수강정은 골다공증이 동반된 노인 환자에서 전자부와 특히 역사상 골절이나 전자하부 골절 발생시 유용하게 사용할 수 있으며 조기 재활을 통해 술후의 합병증을 최소로 할 수 있다. 골절의 수
술적 치료 성패는 고정된 골절의 안정성에 달려있다.
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