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상악동암 환자에서 상악 전절제술 후 재발 양상
분당제생병원 이비인후과,1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실2
서범석1·최세준2·장용주2·정유삼2·이봉재2
Recurrence Patterns of the Maxillary Sinus Cancer after Total Maxillectomy
Beom Seok Seo, MD1, Se Jun Choi, MD2, Yong Ju Jang, MD2, Yoo-Sam Chung, MD2 and Bong-Jae Lee, MD2
1Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, Seongnam; and
2Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Maxillary sinus is anatomically located adjacent to the orbit and the skull base, so, in cases of advanced maxillary sinus cancer, it is difficult to completely remove the tumor with sufficient resection margins. Local re- currence is by far the most common cause of treatment failure and the long-term survival rates is low. The purpose of this study is to analyze the treatment outcomes and recurrence patterns of the advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus after total or radical maxillectomy. Subjects and Methods：A group of twenty patients who underwent total or radical maxillectomy for advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus between 1995 and 2004 were examined. The me- dical records and radiologic findings of the same 20 patients were retrospectively reviewed. Results：Eleven patients su- ffered from recurrence during the follow-up period. Isolated local recurrence was most common, and all local recurrences developed within 2 years after the treatment. The most common site of recurrence was the cheek. However, there was no significant difference in the recurrence rate in relation to the degree of tumor differentiation, concurrent inverted papilloma, existence of orbital involvement, the type of maxillectomy, and combined treatment. Conclusion：Despite the combined use of surgery and radiotherapy, prognosis of squamous cell carcinoma of the maxillary sinus is very poor as the recurrence rate is 55% within the post-treatment 2 years. Failure at the primary site is the main problem. Chemotherapy was ineffective for the recurred cases, so rescue surgery should be considered for the recurred cases, if resectable.
KEY WORDS：Maxillary sinus cancer·Maxillectomy·Neoplasm·Recurrence·Surgery·Radiotherapy.
서 론
진행된 상악동암의 치료에 있어 수술, 방사선 치료 및 항 암치료로 구성된 병합요법이 가장 좋은 것으로 알려져 있다.1)2) 그러나 상악동암 환자에서 치료실패와 사망의 가장 흔한 원 인이 국소재발이기 때문에 여러 저자들이 원발부의 광범위 한 수술치료가 환자의 생존율을 개선시키는데 가장 중요한 요소라고 보고하였다.3)4)
상악동은 안면의 중심이라 상악절제술 시 미용을 고려하 지 않을 수 없으며 인접한 안와, 뇌, 치아를 포함한 구개,
저작근 등 기능적인 측면도 고려하여야 하기 때문에 수술범 위를 결정하는데 어려움이 있다.
본 연구는 진행된 상악동암으로 상악 전절제술(total maxi- llectomy) 또는 근치적 상악절제술(radical maxillectomy) 을 받은 환자를 대상으로 재발 양상을 조사하고 임상병기, 치료방법, 침범부위, 조직학적 소견 등에 따라 재발률에 차 이가 있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 2004년 12월까지 10년간 상악동 편평세 포암으로 진단되어 상악 전절제술 또는 근치적 상악절제술을 받은 환자 20명을 대상으로 하였다. 이들은 수술 후 최소 12개월 이상 추적 관찰되고, 생사여부가 확인된 환자들로 의 논문접수일：2007년 7월 18일 / 심사완료일：2007년 10월 19일
교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실 전화：(02) 3010-3710·전송：(02) 489-2773 E-mail：[email protected]
무기록을 조사하여 시행된 수술, 추가 치료 방법, 추적 관찰 기간 중 재발 양상 등에 대하여 후향적으로 분석하였다.
연구 대상 20명 중 남자는 14명, 여자는 6명으로 남녀 성 비는 7：3이었으며 연령은 평균 59.6세(34~75세), 추적관 찰 기간은 평균 27.6개월(3~86개월)이었다. 우측 상악동에 서 발생한 경우가 14명, 좌측에서 발생한 경우가 6명이었다.
수술방법은 상악 전절제술을 기본으로 하였으나 암종이 상악동을 뚫고 상악동 후방이나 측두골하와(infratemporal fossa)로 진행한 경우에 근치적 상악절제술을 하였다. 그리 고 안와골막을 통과하여 안와내용물을 침범했을 때 안와적 출술을 병용하였으며 안와저나 안와골막까지 침범한 경우는 안와골막을 제거하고 피부이식으로 안와골막을 대체하였다.
연구대상 20명의 상악동암 환자 중 11명은 상악 전절제술, 9명은 근치적 상악절제술을 시행 받았다. 상악 전절제술 환 자 중 3명, 근치적 상악절제술 환자 중 3명에서는 안와 침범 이 있어 안와적출술을 병행하였다. 피부 침범이 있었던 1예 에서는 안와를 포함한 광범위 절제술 후 유리피판을 사용 하여 결손부를 재건하였다. 환자들은 수술 후 1~2주 사이에 퇴원하였으며 외래를 통하여 정기적으로 추적 관찰하였다.
퇴원 후 2개월 동안은 2주에 1회, 그 다음부터 6개월간은 1개월에 1회씩, 그 이후는 2개월마다 방문하게 하여 내시경 으로 수술 부위를 관찰하였으며 6개월마다 부비동 컴퓨터 단층촬영을 통하여 재발여부를 확인하였다.
T3병기 이상의 환자에서는 수술 후 3~5주만에 방사선치료 를 하도록 권하였는데 20명의 환자 중 16명에서 수술 후 방 사선치료를 병행하였다. 3명(15%)에서는 3중 치료(triple th- erapy)로 술 전 항암화학요법, 수술, 술 후 방사선치료를 시 행하였다(Fig. 1). 수술과 술 후 방사선치료에도 불구하고
재발한 환자에 대하여 항암화학요법을 하도록 하였다.
재발률에 대한 통계는 Kaplan-Meier method와 log-rank test를 사용하였다.
결 과
재발 양상
20명 중 11명에서 재발하여 55%의 재발률을 보였다. 10명 에서는 수술 후 2년 이내에 재발하였고, 1명은 수술 후 30 개월째 원격 전이 상태로 재발하였다. 재발한 환자 11명 중 9명에서는 수술 후, 1명은 수술 전 방사선 치료를 병행한 상 태였기 때문에 재발암에 대하여 추가적인 방사선 치료는 하 지 않았으며, 7명에서 항암화학요법을 시행하였다. 3명의 환 자에서는(Table 1, 1번, 3번, 4번 환자) 수술 후 방사선 치
Table 1. Summary of 11 recurred cases Case
no.
Sex/
Age T-stage Initial treatment
Surgical
procedure Pathology
Time to recurrence
(mo)
Recur.rence site
Treatment for recurrence
Survival time (mo) 01 F/34 4a OP+RT Total+Orbit SCC, MD 01 Cheek, L/N, lung CCRT 02
02 M/75 3 RT+OP Total SCC, MD+IP 02 Cheek CT 25
03 M/65 4a OP+CCRT Radical SCC, PD+IP 02 Cheek CCRT 05
04 M/61 4a OP+RT Total SCC, WD 03 Orbit CCRT 02
05 M/74 3 OP+RT Radical SCC, PD+IP 04 Cheek 01
06 M/49 4a OP+RT Radical+Orbit SCC, MD 07 Lateral wall CT+OP 10
07 M/74 4b CT+OP+RT Total+Orbit SCC, MD 09 Skull base CT 02
08 M/47 3 OP+RT Total SCC, PD+IP 12 Orbit, Neck LN 06
09 M/70 3 OP Total SCC, MD 14 Skull base RT 12
10 M/62 3 OP+RT Radical SCC, PD 17 Opposite max.illary sinus
OP+RT 07 (alive)
11 F/66 4a OP+RT Total SCC, WD 30 Lung CT 13
CCRT：concurrent chemoradiotherapy, RT：radiotherapy, CT：chemotherapy, OP：operation, Total：total maxillectomy, Radical：
radical maxillectomy, SCC：squamous cell carcinoma, IP：inverted papilloma, WD：well differentiated, MD：moderately differen- tiated, PD：poorly differentiated, Orbit：orbital exenteration, L/N：lymph node
Neoadjuvant CT+Surgery+
Postoperative RT 3
Surgery alone 1
Preoperative RT + surgery
1
Neoadjuvant CT +Surgery
3 Surgery+CCRT
1
Surgery+
Postoperative RT 13
Fig. 1. Initial treatment modalities in 20 patients. CT：chemo- therapy, CCRT：concurrent chemoradiotherapy.
료 도중에 재발하는 소견을 보여 항암화학요법을 추가하였 다. 11명 가운데 10명은 추적 관찰 기간 중에 사망하였고, 1명(Table 1, 10번 환자)은 7개월째 재발 없이 생존해 있는 상태이다. 사망한 10명에서 재발 후 평균 생존 기간은 7.8개 월(2~25개월)이었다(Table 1).
재발 환자 11명 중 10명에서 국소 재발을 보였고, 10명 중 8명(73%)에서는 국소 재발만 있었고 1명에서는 경부 임파절 전이, 나머지 1명에서는 경부전이와 원격전이를 동반하였다.
1명의 환자에서는 원격 전이만 있었다(Table 2). 원격 전이 는 2예 모두 폐에서 발견되었다.
국소 재발 부위로는 협부 연조직이 4예로 가장 많았으며 이 중 1명에서는 피부까지 침범하였다. 두개저로 파급되어 두개 내로 침범한 경우가 2명, 안와 2명, 측벽 1명의 순이었다.
안와에서 재발한 2예는 모두 안와적출술을 하지 않은 환자 였다. 1명의 환자(Table 1, 10번 환자)에서는 우측 상악동암 으로 근치적 상악절제술과 술 후 방사선치료를 시행한 후 17개월 만에 좌측 상악동에서 재발하여 상악절제술대신 기 능과 미용 등을 고려하여 Caldwell-Luc 수술로 종양을 제 거한 후 좌측 상악부에 방사선치료를 추가하였다.
임상 병기에 따른 재발 양상
2002년 AJCC(American Joint Committee on Cancer) 의 병기 분류법에 따른 20명 환자의 종양병기(T 병기)는 T2 병기가 1명, T3병기 11명, T4병기 8명이었다. T4병기 환자 8명 가운데 1명에서는 수술 전 시행한 컴퓨터 단층촬영과 세 침흡인검사를 통해 경부림프절 전이가 확인되어 N2의 병기 를 보였고 나머지 19명은 림프절 전이를 보이지 않아 N0로
평가되었다(Table 3).
T2병기의 환자 1명은 재발하지 않았으나 T3병기 환자 11 명 중 5명(45%)에서 재발하였는데, 4명은 국소 재발, 1명은 국소 재발에 경부림프절 전이가 동반되었다. T4병기 환자 8 명중 6명(75%)에서 재발하였는데 4명에서는 국소 재발, 1명 에서는 폐 전이, 1명에서는 국소 재발에 경부림프절 전이 및 폐로 원격전이가 동반되었다(Table 3).
치료 방법에 따른 재발 양상
상악절제술의 범위, 즉 상악 전절제술과 근치적 상악절제 술 사이에 재발률에 유의한 차이가 없었으며(64% vs. 44%, p=0.460), 안와적출술을 병행한 환자와 상악절제술만 시행 한 환자 사이에서도 재발률에 차이는 없었다(57% vs. 50%, p=0.982)(Table 4).
재발한 11명의 환자 중 9명에 대하여 항암화학요법을 비 롯하여 방사선치료 혹은 수술요법을 단독 혹은 병용하여 시 행하였고 2명의 환자는 적극적인 치료를 거부하여 진통제 등 의 대증요법을 하였다(Table 1, 5번, 8번 환자). 재발한 11명 의 환자 중 적극적인 치료를 거부한 2명을 제외한 9명의 환 자 중 7명에서 항암화학요법이 시행되었지만 2~25개월만에 모두 사망하였다. 11명 중 10명의 환자가 재발 후 평균 7.8개 월(1~25개월)만에 사망하였다(Table 1).
병리 소견에 따른 재발 양상
수술 표본의 병리조직학적 소견은 편평세포암과 반전성 유 두종이 동반된 경우가 7명(35%), 편평세포암 만으로 진단된 경우가 13명(65%)이었다. 반전성유두종이 동반된 7명 중에 4명(57%)에서 재발하였고, 편평세포암만 있었던 13명 중 7명 (54%)에서 재발하여 두 그룹간 재발률에 유의한 차이가 없
Table 3. Recurrence rate according to clinical stage
Stage N0 N1 N2 Recurrence
rate (%)
T2 0/01 (00) 0 0 0/01 (00)
T3 5/11 (45) 0 0 5/11 (45)
T4 5/07 (71) 0 1/1*(100) 6/08 (75)
*：This patient underwent total maxillectomy with supraomo- hyoid neck dissection
Table 4. Recurrence rate according to the surgical procedures Orbit
Surgical procedures
Preservation Exenteration
Recurrence rate (%) Total maxillectomy 5/08 (63) 2/3 (67) 07/11 (64) Radical maxillectomy 3/06 (50) 1/3 (33) 04/09 (44) Recurrence rate (%) 8/14 (57) 3/6 (50) 11/20 (55)
Table 5. Recurrence rate according to histopathology Histology SCC alone
(%)
SCC+IP (%)
Recurrence rate (%) SCC, WD 2/04 (50) 0/0 (0)00 02/04 (50) SCC, MD 4/06 (67) 1/4 (25)0 05/10 (50) SCC, PD 1/03 (33) 3/3 (100) 04/06 (67) Recurrence rate (%) 7/13 (54) 4/7 (57)0 11/20 (55) SCC：squamous cell carcinoma, IP：inverted papilloma, WD：
well differentiated, MD：moderately differentiated, PD：po- orly differentiated
Table 2. Recurrence sites of 11 patients after maxillectomy Sites of recurrence No. of patients (%) Local only
Cheek soft tissue Skull base Orbit Lateral wall
Contralateral maxillary sinus
8 (73) 3 2 1 1 1 Local (orbit)+Lymph node 1 (09) Local (cheek skin)+Lymph node
+Distant metastasis (lung)
1 (09)
Distant metastasis only (lung) 1 (09)
었다(p=0.697). 종양의 분화도에 따른 재발률의 비교에서도 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.789)(Table 5).
고 찰
비강 및 부비동에 발생하는 악성종양은 두경부에 발생하 는 악성종양의 약 3%로, 그 중 85%가 상악동에서 발생한 다.5) 상악동암은 병리조직학적으로 다양한데 그 중 편평세 포암이 85%로 가장 많고 그 외에 육종, 선암, 선양낭성암 등 이 있다.6)
상악동암은 초기에는 무증상이거나 부비동염의 증상과 같 은 비특이적인 증상을 보이는 경우가 많아서 초기에 발견하 기 어렵고 병변이 진행하여 주위조직을 침범한 후에나 비교 적 특이한 증상이 나타나므로 환자가 내원할 때는 이미 진 행된 병기를 보이는 경우가 대부분이다. 첫 진단 시 림프절 전이를 보이는 경우가 약 15%정도이다.9) 본 연구에서도 20 명 가운데 1명을 제외하고는 T3, T4의 병기를 보여 비슷한 양상을 나타내었고 1명에서는 경부림프절 전이가 있어 경 부곽청술을 함께 시행하였다.
이비인후과 의사의 관점에서는 수술 시 충분하고도 안전 한 절제연을 가지고 원발부 병변에 잔존 암을 남기지 않는 것이 중요하겠지만, 상악동의 해부학적 특성상 안와와 두개 저의 중요 구조물과 인접해 있어 충분하고도 안전한 절제 연을 확보하면서 제거하기가 쉽지 않다. 따라서 수술뿐 아니 라 수술 전후에 방사선치료나 항암화학요법과 같은 병합요 법을 사용하는 경우가 대부분이다. 이전의 연구에서 국소 재 발의 빈도는 35%에서 80%까지 보고되고 있으며, 여러 종 류의 치료법을 적용하는 병합 치료가 시도 되었다.2)3)10-13) 수 술과 방사선치료의 병합 치료와 방사선 단독 치료의 성적을 비교한 연구에서 병합 치료 시 66.6%, 단독 치료 시에는 80.1%의 국소 재발률을 보여 병합 치료가 더 효과적이라고 보고 하였으며,13) 다른 연구에서는 5년 국소 종양 제어율 (local control rate)에서도 50.5%와 22.7%로 병합 치료가 더 효과적이라는 결과를 보여,3) 수술과 방사선 치료의 병합 치료가 현재 널리 받아들여지고 있다. 항암 방사선 병합 요 법 후 수술을 한 군과 수술 후 방사선치료를 한 군을 비교했 을 때 술 전 항암 방사선 병합 요법을 한 군에서 생존율 및 국소 종양 제어율이 높았다는 보고도 있다.14) 이외에도 수 술이 불가능한 진행된 상악동 편평세포암 환자들을 대상으 로 방사선치료를 시행한 군과 선행 항암 화학요법 후 방사 선치료를 시행한 군을 비교한 연구에서는 두 군 사이에 생존 율 및 무병 생존율에 차이가 없었으며 방사선 치료에 선행 항암화학요법을 추가하는 것도 큰 이점이 없다고 보고하였
다.15) 본 연구에서도 1예를 제외한 19예(95%)에서 수술 이 외의 치료를 병행하였고, 수술 후 방사선치료를 추가한 경 우가 65%였다. 본 연구에서는 수술 후 3개월 이내에 재발한 경우가 4예나 있었는데 3예에서는 수술 후 방사선치료를 했 고, 1예에서는 수술 전에 항암 방사선치료를 시행하였음에도 불구하고 수술 후 단기간에 재발하는 소견을 보였다. 이는 절제연에 잔존 암이 있었을 가능성과 종양 자체가 방사선치 료에 반응하지 않는 특성 때문으로 추정된다. 수술 시 모든 환자는 동결 절편으로 절제연에 암이 없음을 확인하고 수술 을 마쳤지만 상악절제술 시 충분한 절제연을 확보하기가 어 려운 부위가 많고 실제로는 미세 잔존 암(microscopic resi- dual tumor)이 있는 경우도 많을 것이다. 본 연구에서 술 후 조직검사에서 절제연에 암이 남아있는 경우가 5예 있었 는데 3예에서 술 후 각각 2개월, 3개월, 7개월에 재발하였 고 수술 후 방사선치료에도 불구하고 절제연 양성이었던 부 분에서 재발하였다. 따라서 수술 시 충분하고도 안전한 절제 연을 가지도록 하는 것이 가장 중요하고, 추적 관찰 시 절제 연 양성이었던 부분을 내시경 등을 사용하여 주의 깊게 관찰 해야겠다.
근치적 상악절제술은 상악동의 후벽이 침범된 경우 익상 돌기와 익상근까지 일괴로 제거하는 점이 상악 전절제술과 의 가장 큰 차이다. 상악동암이 측두하와(infratemporal fo- ssa)를 침범한 경우에도 근치적 상악절제술이 필요하다.16) 근치적 상악절제술은 수술 시 출혈이 많고 술 후 개구장애가 상악 전절제술 때보다 심하다.
상악동암의 수술적 치료에 있어 안와의 적출과 보존에 관 한 다양한 연구 결과가 있다. 안구는 중요한 감각 기관일 뿐 아니라 미용상으로도 중요한 구조물이기 때문에 가능하면 보 존하려는 경향이 있다. 본 연구에서는 6명의 환자에서 종양 이 안와내용물까지 침범하여 안와적출술을 병행하였는데 재 발률에서는 상악절제술만 시행한 군과 비교하였을 때 유의 한 차이가 없었다. 본 연구에서 국소 재발 부위를 살펴보면 피부 및 상악 전벽이 3명, 두개저 및 두개 내 2명, 안와 2명, 상악 측벽 1명, 협부가 1명, 반대측 상악동 1명으로 반대측 상악동에서 재발한 경우를 제외하면 상악절제술의 절제연에 인접한 부분에서 재발함을 알 수 있다. 따라서 술 후 정기적 인 추적 관찰 시 육안으로 보기 어려운 부분까지 내시경을 사용하여 주의 깊게 관찰하여야 하겠고, 출혈성 육아조직 이나 돌출된 부분은 바로 조직검사를 시행하여 재발 여부 를 확인하여야 한다. 특히 술 후 방사선 치료를 받는 환자 에서는 방사선에 의한 괴사성 조직과 재발의 구별이 쉽지 않 으므로 더욱 세심한 관찰이 필요하며 의심되는 부위는 조직 검사를 시행해야 한다.
저자들이 국소 재발예에 대하여 재수술을 하지 않고 주 로 항암화학요법으로 치료한 이유는 재발 부위가 협부 연 조직, 안와, 두개저 등으로 당시 재수술로 완전한 절제가 불 가능하다고 판단된 경우가 많았으며 일부 환자는 재발 시 전신적 상태가 불량하거나 재수술을 거부하였기 때문이다.
또한 이미 기형적인 안면상태에서 재수술로 발생하는 안면 의 심각한 기형, 낮은 완치 가능성 등도 재수술을 어렵게 하 는 요소이다. 치료 경험이 축적된 현 시점에서는 국소 재발암 에 대하여 성형외과, 신경외과의사와 협진하여 완전절제와 결손부에 대한 복원수술이 가능하다면 재수술을 시도해 보는 것도 치료 성적을 향상시키기 위하여 필요하다고 생각된다.
본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 우선 상악동암의 유병 율이 낮아서 대상환자의 수가 충분하지 못하였으며 시행된 치료 방법이 동일하지 않고 다양하다는 점이다. 유병율이 낮 은 질병에 대해서는 단일 병원보다는 여러 병원에서 환자 를 모아서 분석하는 것도 좋은 방법이 되겠다. 그러나 병 원 별로 진단과 치료 방침에 차이가 있을 수 있으므로 후향 적 연구보다는 전향적 연구가 더 유용할 것으로 보인다.
결 론
본 연구 결과 진행된 상악동 편평세포암 환자는 근치적인 수술과 방사선치료 또는 항암화학요법 등의 추가적인 병합 치료에도 불구하고 2년 내 55%의 재발률을 보일 정도로 불 량한 예후를 보인다. 치료 실패의 가장 흔한 원인은 원발 부위 재발이었으며, 재발한 암에 대하여 항암화학요법은 유 의한 효과를 보이지 않았다. 치료 후 내시경을 통한 자세한 검사와 정기적인 컴퓨터 단층 촬영, 의심스런 부위에 대한 조직검사로 조기에 재발을 발견하는 것이 중요하다. 재발한 종양에 대하여 항암화학요법보다는 절제 가능하면 재수술을 하는 것이 치료 성적을 높일 수 있을 것이라 추측된다.
중심 단어：상악절제술·종양·상악동암·재발·수술·방 사선치료.
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