서 론
주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit/hyperactivity disorder, 이하 ADHD)는 소아기부터 주의집중력, 과잉행동, 충동성의 영역에서 지속적인 문제를 보이는 신경발달장애 중 하나이다. ADHD는 소아정신과 질환 중 가장 흔하며 전 세계적으로 5~6%의 유병률을 보이고 있다.1) ADHD 증상을 보이는 소아와 청소년은 다른 또래에 비하여 자극적인 경험 을 추구하는 경향이 있는 반면 위험을 줄이는 전략은 부족 하여 외상으로 인해 손상을 입을 확률이 높다.2,3) 비의도적인 외상으로 응급실에 내원한 소아청소년 환자 중 상당수는
ADHD 진단이 의심된다고 알려져 있지만, ADHD 진단을 받거나 치료를 받는 비율은 매우 적었다.4,5)
ADHD는 소아기에 시작되어 일부의 경우 성인기까지 증 상이 지속된다고 알려졌으며, 일반적으로 3% 정도의 인구에 서 성인 ADHD를 의심해볼 수 있다. 그렇지만 성인 ADHD 는 소아청소년 ADHD와 완전히 동일한 질환으로 보이지는 않으며, 핵심 증상의 차이가 보고된다. 소아청소년 ADHD의 증상 중 과잉행동과 관련된 증상은 성인기에 가까워지며 상 대적으로 줄어든다고 보고되지만 충동성은 상대적으로 상 당히 유지되며, 이로 인해 성인 ADHD 환자는 위험행동 경 향성과 물질남용 등 중독 위험이 높다고 알려졌다.6) 일부 연 ORIGINAL ARTICLE
J Korean
Neuropsychiatr Assoc 2021;60(1):78-85 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org
성인 주의력결핍 과잉행동장애 및 수면장애가 경도의 손상 위험에 미치는 영향: 전향적 관찰 연구
한재현1·남기혁2·한승민3·박혜인1·박수동1
연세대학교 원주의과대학 정신건강의학교실,1 대한민국 육군 제9사단,2
서울대학교 대학원 정신건강의학과3
Influence of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Insomnia on Risk of Minor Injury:
Prospective Observation Study
Jaehyun Han, MD1, Gihyeok Nam, MD2, Seungmin Han, MD3, Hyein Park, MD1, and Sudong Park, MD1
1Department of Psychiatry, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
2The 9th Infantry Division, Republic of Army, Goyang, Korea
3Department of Psychiatry, Seoul National University Graduate School, Seoul, Korea
Received November 29, 2020 Revised December 30, 2020 Accepted January 5, 2021 Address for correspondence Jaehyun Han, MD
Department of Psychiatry, Yonsei University Wonju College of Medicine 20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea Tel +82-33-741-1260 Fax +82-33-741-0532 E-mail [email protected]
Objectives This study examined the influence of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and insomnia on the risk of unintentional minor musculoskeletal injuries (UMMI).
Methods A prospective observational study was carried out in a single unit of the army in South Korea. One hundred and seventy-seven subjects participated in the study. The Adult ADHD Self- Report Scale (ASRS-v1.1) and Insomnia Severity Index (ISI) was used to screen. The risk of UMMI during one-week winter ranger training was investigated.
Results All subjects were male and aged 21.75 (standard deviation 1.5). Approximately 9.6%
of subjects had clinically relevant adult ADHD symptoms. Subjects with ADHD had a higher stress index and higher rates of insomnia than those without symptoms. After adjusting for age, rank, service months, obesity, history of UMMI, sleep time, and risk of the task, the ADHD group was 4.90 times more likely to have UMMI than the control group. Insomnia increased the risk of UMMI 8.14 fold.
Conclusion These results suggest that an evaluation and intervention for adult ADHD and in- somnia should be made in people engaged in other tasks that may result in UMMI.
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2021;60(1):78-85
KEY WORDS Attention deficit disorder with hyperactivity · Insomnia · Injury.
구에서는 성인 ADHD 환자에게서 소아기의 ADHD 증상을 확인할 수 없었기 때문에 성인 ADHD를 소아 ADHD의 지속 이 아닌 독립된 질환으로 보아야 한다는 시각도 존재한다.7) 이러한 차이를 고려할 때, 그렇다면 과연 소아청소년 ADHD 에서와 동일하게 성인 ADHD의 경우에도 외상 위험성이 증 가하는가에 대한 연구가 필요하다.
기존 연구에서 성인 ADHD 역시 소아 ADHD와 마찬가 지로 외상으로 인한 비의도적인 손상 발생률이 높다고 알려
졌다.8-10) 그렇지만 ADHD 핵심 증상의 변화를 고려할 때,
ADHD 증상 자체가 아닌 연관된 다른 요인으로 인해 외상 위험이 높아졌을 가능성에 대한 평가가 필요하다. 이 연구에 서는 외상위험을 높인다고 알려진 또 다른 요인인 수면장애 를 함께 평가하였다. ADHD는 수면 주기, 양, 질에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.11-14) 그리고 수면장애는 ADHD 를 악화시키기 때문에 ADHD 증상과 수면장애는 서로 상호 작용하며 외상으로 인한 비의도적 손상 발생률을 더욱 높일 것으로 예상된다.15,16)
이 연구는 성인 ADHD 증상과 수면장애가 외상으로 인한 비의도적 손상을 얼마나 증가시키는지를 평가하기 위한 전 향적 관찰 연구이다. 이 연구는 군 복무 중인 병사들을 대상 으로 이루어졌으며, 성인 ADHD 증상 및 수면장애 여부를 조사한 후 일주일 기간의 혹한기 야외 전투훈련 중 발생하는 비의도적 손상을 분석하였다. 이 연구의 가설은 다음과 같다.
첫째, 성인 ADHD 증상을 가지고 있는 병사들은 그렇지 않 은 병사들에 비하여 군 복무 시 수면 문제가 많을 것이다. 둘 째, 성인 ADHD 증상과 수면장애는 각각 독립적으로 훈련 중 경도 외상의 발생 위험을 높일 것이다.
방 법
연구 대상 및 자료 수집
본 연구는 경기도 소재의 육군 1개 대대의 병사들을 대상 으로 하였다. 현역 복무자이기 때문에 군 복무를 수행할 수 없을 정도의 기능저하를 일으키는 정신질환이나 신체질환을 가진 경우는 군 입대 과정에서 제외되었다. 일주일간 혹한기 야외전투 훈련에 참여하는 총 183명의 병사 중 훈련 미참가 6명을 제외한 177명이 연구에 동의 후 참여하였다. 이때 참 가자 중 정신과적 진단으로 현재 투약을 하거나 ADHD를 진 단받은 대상자는 없었다. 훈련 일주일 전, 연구 대상자들은 정신과 전문의로부터 교육을 받은 후 자기보고식 설문조사 를 작성하였다. 설문에는 기본적인 인구학적 정보가 포함되 었으나 개인식별이 가능한 정보들은 제한 및 변형하였다. 혹 한기 야외전투 훈련에는 유격, 모의전투, 행군 및 야외 취침
이 포함되었다. 본 연구는 군 연구윤리위원회의 승인을 받았 다(AFMC-18-IRB-045).
비의도적 손상의 정의
훈련 시작 전 병사들을 대상으로 시행한 사전교육에서 훈 련 중 외상이 발생한 경우 지침에 따라 군의관 진료를 보도 록 교육하였다. 훈련에 참가한 군의관은 내원한 병사들의 외 상을 부위에 따라 타박상, 찰과상, 열상, 인대 손상, 골절로 구분하였으며 시행한 처치 및 후송 여부를 기록하였다. 훈련 중 응급 후송이 필요할 정도의 열상, 외상이 발생한 사례는 없었다. 이 연구에는 투약이나 처치가 필요한 타박상, 찰과 상, 인대 손상을 비의도적 손상군에 포함시켰다. 연구 계획 시 고의성이 분명한 외상의 경우 연구 대상에서 배제하기로 하였으나 고의성이 의심되는 외상 손상 대상자는 관찰되지 않았다.
도 구
성인 ADHD 자가보고척도
성인 주의력결핍 과잉행동장애를 평가하기 위해 WHO에 서 개발한 Adult ADHD Self-Report Scale(ASRS v1.1, 이하 ASRS)을 사용하였다.17) ASRS는 DSM-IV-TR의 진단기준 을 근거로 만들어진 총 18문항으로 이루어졌으며, 각 항목을 성인기의 증상들에 적합하도록 변형하였다. 각 문항들은 증 상의 발생 빈도에 따라 Likert Scale로 0~4점으로 평가되며, 총점은 0~72점이다. 이 척도는 선별검사를 위해 6문항으로 이루어진 A파트와 증상에 대한 추가 평가를 돕는 12문항의 B파트로 구성되어 있다. A파트는 주의력결핍에 관한 4문항과 과다활동에 관한 2문항으로 이루어졌으며, A파트의 1~3번 문항 중 2점 이상, 4~6번 문항 중 3점 이상인 응답의 수가 4개 를 넘는 경우를 성인 ADHD 위험군으로 의심해볼 수 있다.
이 연구에서는 A파트를 0개, 1~3개, 4개 이상으로 구분하여, 무증상군(none), 유증상군(few), 임상적의심군(clinically rel- evant)으로 구분하였다.
한국판 불면증심각도척도
연구 대상자들의 수면장애 정도를 평가하기 위하여 한국 판 불면증심각도척도(Insomnia Severity Index, 이하 ISI)를 사용하였다.18,19) DSM-IV-TR의 진단 증상들을 중심으로 한 총 7문항의 5점 Likert Scale로 이루어졌으며, 점수가 높을 수록 불면증이 심각함을 의미한다. 일반적으로 8점 이상이 면 불면증을 의심할 수 있으며, 8~14점을 경미한 임상적 불 면증, 15~21점을 중등도의 임상적 불면증, 22~28점을 중증
의 임상적 불면증이 있는 것으로 해석할 수 있다. ISI에는 수 면 입면, 유지, 조기각성의 심각도에 대해 묻는 문항과 수면 패턴에 대한 만족도, 일상생활 저해 및 삶의 질 손상 정도, 불 면증에 대한 걱정 정도에 대해 묻는 문항이 포함되었다. 본 연구에서는 중등도 이상인 15점 이상을 수면장애군, 14점 이 하를 대조군으로 구분하였다. 또한 본 연구에서는 최근 2주 간 하루 평균 수면시간에 문항을 추가로 포함하였다.
한국판 지각된 스트레스척도
연구 대상자들의 스트레스 정도를 평가하기 위하여 한국판 지각된 스트레스척도(Perceived Stress Scale-10, 이하 PSS- 10)을 사용하였다.20,21) PSS-10은 스트레스 지각에 관한 10개 의 문항으로 이루어졌으며, 긍정적인 지각 5문항과 부정적 인 지각 5문항으로 구성되었고, 이 중 4개 문항이 역채점 문 항으로 구성되었다. 각 문항들의 응답은 ‘전혀 아니다’에서
‘매우 자주 그렇다’의 0~4점 Likert Scale로 되어 있다. 긍정 적인 지각 문항에는 ‘지난 한 달 동안, 초조하거나 스트레스 가 쌓인다고 느낀 적은 얼마나 있었나요?’ 등의 문항이 포함 되었으며, 부정적인 문항에는 ‘지난 한 달 동안, 중요한 일들 을 통제할 수 없다고 느낀 적은 얼마나 있었나요?’ 등의 문항 이 포함되었다. 이 척도는 지난 한 달간의 스트레스 정도를 평가한다. 40점 만점으로 높을수록 스트레스 수준이 높다고 해석할 수 있다. 이 연구에서는 14~16점을 경도, 17~18점을 중등도, 19점 이상을 고도의 스트레스 상황으로 판단하는 기 존 연구를 참고하여 13점 이하를 대조군, 14~18점을 경도, 19점 이상을 중등도의 스트레스 상태로 구분하였다.
통계 방법
SPSS 25(IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 사용하여 분 석하였다. 인구학적 특성에 대한 분석 시 표본집단을 ASRS 점수에 따라 세 집단으로 나눈 후 연속변수의 경우 분산 분 석(Analysis of Variance, 이하 ANOVA), 범주형 변수의 경 우 chi-square를 사용하였다. 두 번째로 세 집단의 심리적 특성을 평가하기 위해 사용된 척도들의 결과 비교 시에는 ANOVA를 시행한 후 사후분석으로는 Scheffe 방법을 사용 하였다. 마지막으로 ADHD 증상, 불면 정도, 자각된 스트레 스 정도가 손상에 미친 영향을 평가하기 위해 로지스틱 회 귀분석을 사용하였다. 단항 로지스틱 회귀분석(model 1)을 시행한 후 나이, 계급, 복무기간, 비만 정도, 과거 손상경험 여부, 업무 위험도 정도, 훈련 전 일주일 간 평균 수면시간을 포함한 다항 로지스틱 회귀분석(model 2)을 추가로 시행하 였다. 업무 위험도의 경우, 부여된 업무에 대해 대상자가 자 각하고 있는 위험도의 수준을 ‘거의 위험하지 않다’에서 ‘매 우 위험’까지 4단계로 평가하였다.
결 과
연구 대상의 인구학적 특성
ADHD 증상에 따라 세 집단으로 구분하였을 때 각 집단 의 인구학적 특성을 표 1에 기술하였다. ADHD 무증상군은 73명(41.2%), 유증상군은 87명(49.2%), 임상적의심군은 17명 (9.6%)이었다. 각 집단의 평균 나이는 21.8세, 21.3세, 21.4세 로 집단 간 차이를 보이지 않았으며, 복무기간과 계급에서도 Table 1. Demographical analysis of the subjects
ADHD symptoms Pearson chi square
None Few Clinically relevant F p-value
Age 21.75±1.50 21.31±1.41 21.44±1.46 1.8 0.16
Service month 10.79±5.51 10.45±4.71 9.82±5.26 0.27 0.76
Rank 2.96 0.81
Private 11 (15.1) 7 (8.0) 3 (17.6)
Private first 33 (45.2) 47 (54.0) 8 (47.1)
Corporal 24 (32.9) 28 (32.2) 5 (29.4)
Sergeant 5 (6.8) 5 (5.7) 1 (5.9)
Obesity 2.60 0.63
Normal 36 (49.3) 44 (50.6) 9 (52.9)
Overweight 20 (27.4) 24 (27.6) 2 (11.8)
Obesity 17 (23.3) 19 (21.8) 6 (35.3)
Smoking 37 (50.7) 50 (57.5) 12 (70.6) 2.38 0.30
Previous injury history* 0.82 0.66
Yes 11 (15.1) 9 (10.3) 2 (11.8)
No 62 (84.9) 78 (89.7) 15 (88.2)
Data are presented as n (%) or mean±standard deviation. *: History of musculoskeletal injuries during military service. ADHD: At- tention-deficit/hyperactivity disorder
차이를 보이지 않았다. 비만 정도 및 복무기간 동안 과거 근 골격계 손상 유무에 있어서도 통계적으로 유의한 차이는 관 찰되지 않았다.
집단 간 심리적 특성 차이
세 집단에서 ADHD 증상, 수면장애 정도, 평균 수면시간, 스트레스 자각 정도를 비교분석하였다(표 2). 각 집단의 ASRS 총합 점수는 각각 8.3±6.64, 19.1±8.28, 30.2±8.02였다. 수 면장애 정도를 알아보는 ISI 척도의 경우 집단에 따라 12.0±
5.11, 13.2±4.95, 16.0±6.65로 나타났으며, 사후분석에서 ADHD 무증상군과 ADHD 임상적의심군 사이의 차이가 통 계적으로 유의미했다(a＜c, p=0.018). 수면시간의 경우, 집단 간 차이가 발견되지 않았다. 불침번 등 수면에 영향을 줄 수 있는 상황이 존재하는 군 복무의 특성을 고려하기 위해 ISI 문항 중 불면증이 일상생활에 미치는 영향에 대한 문항을 추가로 분석하였다. 이때 ADHD 무증상군은 1.60±0.89, 유 증상군은 1.98±1.10, 임상적의심군은 2.53±1.33으로 유의 한 차이(F=6.24, p=0.002)를 보였으며, 사후분석 시에는 무 증상군과 임상적의심군 사이에서만 유의한 차이를 보였다 (a＜c, p=0.005).
개인이 자각하고 있는 스트레스 정도를 평가하는 PSS 총 합 점수는 각각 15.4±4.55, 18.0±5.35, 20.2±6.47로 나타났 으며, ADHD 무증상군이 다른 두 집단에 비해 통계학적으 로 유의미하게 정도가 낮았다(a＜b, c). 척도의 하위분석에 서는 부정적인 스트레스 척도인 PSS negative만 총합과 유 사한 차이를 보였으며, 긍정적인 스트레스 척도인 PSS pos- itive에서는 유의한 차이가 발견되지 않았다.
훈련 중 외상 유무에 대한 로지스틱 회귀분석
일주일 간 혹한기 야외 모의전투 훈련 동안 발생한 근골격 계 손상 유무를 종속변수로 하는 로지스틱 회귀분석을 시행 하였다(표 3). 연구 대상 중 손상 발생은 총 19명(10.7%)이었
Table 3. Relative risk of unintentional minor musculoskeletal inju- ries
Model 1 (univariate) Model 2 (multivariate)†
RR 95% CI RR 95% CI
Attention-deficit/hyperactivity disorder
None 1 (ref) 1 (ref)
Few 1.57 0.50-4.91 1.33 0.36-4.96
Clinical 5.67* 1.42-22.60 4.90* 1.02-23.60 Insomnia
None 1 (ref) 1 (ref)
Clinical 5.29* 1.58-17.64 8.14* 1.11-29.59 Stress
None 1 (ref) 1 (ref)
Mild 1.53 0.37-6.26 1.00 0.21-4.89
Moderate 2.42 0.62-9.52 1.55 0.31-7.72
Age 1.08 0.79-1.47
Service month 1.02 0.93-1.12 Rank
Private 1 (ref)
Private first 0.60 0.14-2.49 Corporal 0.58 0.13-2.66 Sergeant 2.25 0.37-13.67 Obesity
Normal 1 (ref)
Overweight 1.33 0.44-4.01 Obesity 0.94 0.27-3.23 Injury history
No 1 (ref)
Yes 0.36 0.05-2.86
Risk of task
Low 1 (ref)
High 2.21 0.66-7.34
Sleep time
≥6 hours 1 (ref)
＜6 hours 2.69 0.78-9.21
*: p＜0.05, †: Adjustment for age, rank, service months, obesity, previous history of unintentional minor musculoskeletal injuries, sleep time and risk of task. RR: Relative risk, CI: Confidence in- terval
Table 2. Clinical characteristics of the subjects
Total ADHD symptoms
F p-value Post hoc† Nonea Fewb Clinically relevantc
ASRS sum 15.61±10.26 8.29±6.64 19.08±8.28 30.19±8.02 72.01 ＜0.001 a＜b＜c*
Inattention 9.79±3.90 5.05±4.48 11.77±4.90 20.00±6.28 101.92 ＜0.001 a＜b＜c*
ISI 12.99±5.29 12.00±5.11 13.23±4.95 16.00±6.65 4.27 0.02 a＜c*
Sleep hours 6.80±1.04 6.86±0.92 6.78±1.04 6.65±1.52 0.30 0.74
PSS sum 17.12±5.36 15.38±4.55 17.98±5.35 20.18±6.47 8.34 ＜0.001 a＜b, c*
PSS negative 8.46±4.67 7.04±4.54 9.17±4.45 10.88±4.70 7.14 ＜0.001 a＜b, c*
PSS positive 7.34±3.33 7.66±3.58 7.20±3.23 6.71±2.71 0.72 0.49
Data are presented as mean±standard deviation. *: p＜0.05, †: Scheffe post hoc comparison was used. ADHD: Attention-deficit/
hyperactivity disorder, ISI: Insomnia Severity Scale, ASRS: Adult ADHD Self-Report Scale, PSS: Perceived Stress Scale-10
으며, 집단별 외상 손상 환자 수는 각각 5명(6.8%), 9명(10.3%), 5명(29.4%)이었다. 근골격계 손상은 발목, 무릎, 손 부위 비 의도적인 손상이었으며 골절이나 인대파열 등 심각한 손상 은 발생하지 않았다.
Model 1은 ADHD 증상 정도, 수면장애 유무, 수면시간, 스트레스 정도, 연령, 복무기간, 계급, 비만 정도, 군 복무 중 근골격계 손상경험 여부, 업무 위험도를 독립변수로 하는 단 항 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 시행 결과 ADHD 증 상 정도에 따라 ADHD 임상적의심군이 ADHD 무증상군에 비해 5.67[95% confidence interval(이하 CI): 1.42~22.60]배 훈련 손상 위험도가 높았다. ISI 척도를 이분형 변수로 구분 하였을 때, 수면장애를 가지고 있을 경우 비교 위험도가 5.29(95% CI: 1.58~17.64)로 나타났다. ADHD 증상과 수면 장애 유무를 제외한 다른 독립변수의 경우, 유의한 비교 위 험도를 보이지 않았다.
Model 2는 model 1에서 사용한 모든 독립변수들을 공변 량으로 포함하여 다항 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 다 른 변수들이 통제된 후에도 ADHD 증상 여부에 따라 ADHD 임상적의심군이 ADHD 무증상군에 비해 비교 위험도가 4.90(95% CI: 1.02~23.60)으로 계속 유의하였다. 수면장애도 통계학적으로 유의미한 수준인 8.14(95% CI: 1.11~29.59)의 비교위험도를 보였다(그림 1).
표 3에 제시되지 않았지만, ASRS에서 1~3개의 유의한 증 상이 확인된 ADHD 유증상군에 비해서도 ADHD 임상적의 심군의 외상 위험도가 증가하는지 여부를 확인하기 위한 추 가적인 로지스틱 회귀분석을 진행하였다. 단변량분석에서 임상적의심군의 경우 유증상군에 비해서도 훈련 중 외상발 생 위험이 유의하게 증가하였다[relative risk(이하 RR): 3.611, 95% CI:1.034~12.614]. 다변량분석에서의 RR은 3.548(95%
CI: 0.965~13.047)을 보였으며 경계 수준의 유의성을 보였다 (p=0.057).
고 찰
이 연구는 177명의 현역 복무 중인 군인들을 대상으로 일 주일간의 혹한기 훈련 동안 비의도적인 손상에 영향을 미치 는 위험요소를 평가한 전향적 관찰 연구이다. 이 연구에서 확인한 결과는 다음과 같다. 첫째, 성인 ADHD 증상이 있을 경우, 없는 경우에 비해 군 복무 중 수면장애 및 스트레스 정 도가 높았다. 특히 ADHD 무증상군은 임상적 수준은 아니 지만 1~3개의 ADHD 증상을 보이는 ADHD 유증상군과도 유의한 차이를 보였고, 이는 군대라는 특수한 환경 속에서 ADHD 증상을 가진 이들이 상당한 어려움을 겪는다는 것을 시사한다. 둘째, 일주일 훈련간 근골격계 손상의 위험요인을 평가하기 위해 혼란변수들을 통제한 후 시행한 다변량 로지 스틱 회귀분석에서 ADHD 증상과 수면장애 여부는 각각 독 립적으로 높은 비교 위험도를 보였다. 이는 ADHD 증상과 수면장애가 훈련 중 근골격계 외상에 유의한 위험요인임을 보여준다.
ADHD와 외상
소아청소년 ADHD와 외상 사이의 연관성에 대해서는 이 미 많은 연구가 이루어졌다. 미국 내 1968146명의 ADHD 아 동들을 대상으로 한 연구에서 손상 위험에 대한 odds ratio (이하 OR)은 남아의 경우 1.18, 여아 1.36이었다.2) 다른 대규 모 연구에서 ADHD 여부와 심각한 손상의 OR은 3.07에 달 했다.22) 응급실에 내원한 소아청소년을 대상으로 ADHD 증 상 여부를 평가한 연구에서 비의도적 손상군의 ADHD 비율 은 3.25배를 보였으며, 치료를 받고 있는 경우는 34.0%에 불 과했다.4) 다른 응급실 기반 연구에서 비의도적 손상으로 내 원한 아동들 중 ADHD 진단이 의심되는 경우는 81.6%였다.5) 이 연구 결과들은 소아청소년 ADHD는 전 연령 및 성별에서 ADHD 유형에 상관없이 외상의 위험도를 높임을 시사한다.
Fig. 1. The result of multivariate logistic regression. RR of UMMI by ADHD, insomnia and perceived stress. After adjustment for age, rank, service months, obesity, previous history of UMMI, ADHD group was 4.90 times more likely to get UMMI than control group during one-week winter ranger training (relative risk, 4.90; 95% CI, 1.02–23.60). Among subjects with insomnia, the relative risk of UMMI was 8.14 (95% CI, 1.11–29.59). The level of perceived stress did not significantly increase the risk of UMMI. UMMI: Unintentional minor musculoskeletal injuries, ADHD: Attention-deficit/hyperactivity disorder, CI: Confidence interval, RR: Relative risk.
ADHD
Insomnia
Stress
RR
0 10 20 30
소아청소년 ADHD 환자에게서 핵심 증상들을 조절하기 위해 많이 쓰이는 중추신경자극제가 ADHD 환자에게서 외 상 발생의 위험도를 낮출 수 있는지에 대한 연구들 역시 진 행되었다. 대규모 연구에서 중추신경자극제의 사용은 손상 위험도를 유의하게 낮췄으며, 치료를 받은 환자 328명을 추 적 관찰한 연구에서 약물치료 중 손상에 대한 RR은 0.68로 나타났다.2,23) 하지만 심각한 손상에 대한 연구에서 중추신경 자극제의 투약은 손상 위험을 낮추지 못했다.22) 약물치료는 ADHD 증상이 있는 소아청소년에서 핵심 증상인 과잉행동 과 주의력결핍, 충동조절의 조절을 통해 경도 외상의 위험을 낮출 것으로 기대된다.
성인 ADHD의 경우, 소아청소년 ADHD와 달리 과잉행동 이나 주의력결핍으로 인한 장해보다는 충동성으로 인한 어 려움을 더 많이 겪는 것으로 알려졌다. ADHD에서 연령 증 가에 따른 핵심 증상의 변화가 관찰되지만, 그럼에도 불구하 고 연구 결과들은 성인 ADHD의 경우에도 소아청소년 ADHD 와 유사하게 외상의 위험도가 유의하게 증가함을 보고한다.
대만에서 이루어진 대규모 연구에서 혼란변수들을 통제한 후에도 성인 ADHD 증상이 있을 경우, 손상을 경험할 위험 도가 1.43배였다.8) 교통사고 사고자들을 대상으로 한 연구에 서 186명 중 160명에게서 집중력의 문제를 관찰할 수 있었으 며, 31.3% 사고 당시 부주의가 관여한 것으로 평가되었다.24) 집중력 문제뿐만 아니라 과잉행동 역시 오토바이 등 교통사 고와 깊은 연관성을 보였다.10) 성인 ADHD 환자를 대상으로 운전 능력을 평가하는 모의시험 연구에서 성인 ADHD가 있 는 경우 운전 능력 자체에는 문제가 없었으나 다른 활동이 추 가적인 과제가 있을 시 운전 능력이 현저하게 감소하였다.15) 이 결과들은 성인 ADHD의 경우 소아 ADHD의 핵심 증상 중 과잉행동과 주의력결핍의 증상 정도는 감소하지만 이로 인한 위험도는 여전히 지속될 수 있음을 시사한다. 또한 높 은 집중력을 요하는 다중 작업 혹은 복잡한 작업에서 ADHD 증상으로 인한 어려움이 두드러질 수 있다.
이 연구의 결과 역시 기존 연구들과 동일하게 ADHD 증상 은 다른 변수들을 통제한 후에도 독립적으로 훈련 중 외상 발생 위험률을 약 4.9배 높였다. 그러나 표 1에서 훈련이 있 기 전 과거 군 복무기간 동안 외상 비율은 ADHD 증상으로 구분한 집단들 사이에서 차이가 없었다. 이는 성인 ADHD가 군 복무 전체 생활 중 외상 위험이 아닌 특정 훈련 중 외상 위험을 높일 가능성을 시사한다. 연구 결과에 제시되지는 않 았지만 관련된 하위분석을 시행하였으며, 과거 복무기간 중 외상에 가장 큰 영향을 미친 요소는 성인 ADHD 증상이 아 닌 복무기간 및 평균 운동시간으로 나타났다. 복무기간을 통 제한 후에도 역시 ADHD 증상이 아닌 평균 운동시간이 가장
유의한 영향을 미치는 변수였으며, 훈련 중 손상보다는 운동 시간의 손상이 가장 많았다. 이 연구에서 나타난 과거 군 복 무기간 동안 외상경험률과 연구에 포함된 훈련 기간 중 발 생된 외상 위험의 차이는 성인 ADHD가 외상 위험을 높이 는 기전에 대한 단서를 제공한다. 이 연구는 야외 취침을 동 반하는 혹한기 훈련 중 이루어진 전향적 관찰 연구이며, 이 결과는 성인 ADHD의 경우 스트레스 상황 속에서 상당한 위험도를 지닌 훈련을 시행할 때 외상 위험도가 높아진다는 것을 보여준다. 군 훈련의 특성상 고도로 조직화된 많은 규 율 속에서 상당한 위험도를 지닌 복합적인 업무를 수행하는 상황은 성인 ADHD 환자들의 외상 위험을 현저하게 상승시 킬 것으로 생각된다.
일주일 동안의 짧은 관찰 연구에서 성인 ADHD의 외상 위 험을 확인할 수 있었던 것은 우려가 되는 결과이지만, 다행 스러운 점은 성인 ADHD 경우에도 대규모 연구에서 중추신 경자극제의 사용이 손상 위험도를 22.6% 감소시키는 것으로 확인되었다.8) 그러나 이 연구의 ADHD 임상적의심군 17명 중 현재 치료를 받고 있는 대상자는 한 명도 없었다.
ADHD와 수면장애
많은 ADHD 환자들은 수면장애로 고통받는다. 단면 연구 에서 ADHD 환자 중 수면장애는 43~85%까지 보고되었으 며, 메타분석 결과에서 ADHD의 경우 짧은 수면시간을 가질 비교 위험도가 1.28로 높았다.25,26) 네덜란드의 성인 ADHD 를 대상으로 한 대규모 연구에서 ADHD의 수면장애에 대한 OR은 2.66이었으며, 수면시간의 부족의 OR은 1.94였다.27) 또한 ADHD는 단순히 수면시간뿐 아니라 일주기성 리듬과 도 연관성이 높은 것으로 알려졌다. 성인 ADHD 환자의 일주 기성 리듬에 대한 연구에서 ADHD 환자들은 수면 잠복기가 길었으며, 수면유지에도 어려움이 많았고, 멜라토닌 분비가 늦은 저녁에 일어나는 저녁형이 많았다.25) 이는 통제된 상황 속에서 이른 수면과 기상이 이루어지며 불침번이 존재하는 군 복무 중 성인 ADHD 환자들이 겪을 어려움을 시사한다.
게다가 수면은 ADHD 증상 정도와 상당한 상호작용을 보이 는 것으로 알려졌으며, ADHD 환자들의 수면장애는 ADHD 증상의 악화로 이어지는 악순환이 일어날 수 있다.28)
이 연구에서도 역시 ADHD는 기존 연구와 유사하게 수면 장애 발생과 높은 연관성을 보였다. 특히 ISI의 세부문항 분 석에서 ADHD 임상적의심군은 대조군에 비해 수면장애로 인한 일상생활의 장해 정도가 유의한 수준으로 높다고 보고 하였다.
수면장애와 외상
이 연구의 중요한 결과 중 한 가지는 수면장애가 ADHD 여부와 독립적으로 훈련 중 외상 위험을 높였다는 점이다.
이는 수면장애 자체가 외상 위험을 높인다는 기존의 연구 결 과들과 일치한다. 대만에서 이루어진 대규모 후향적 분석에 서 수면장애는 외상 위험을 12% 증가시키는 것으로 나타났 다.11) 스위스의 응급실 기반 연구에서 외상 손상 환자들은 수 면장애에 대한 OR이 5.41이었다.13) 운동선수의 경우, 중등도 이상의 수면장애가 있을 경우 뇌진탕 가능성이 3.13이었으 며, 낮시간의 피로감 호소 시 2.86의 비교 위험도를 보였다.12) 수면장애는 업무상 손상의 위험을 높였으며, 심각한 손상의 위험과도 역시 높은 연관성을 보였다.14,29)
표에는 제시하지 않았지만, 이 연구에서는 수면장애의 독 립적인 영향을 보다 합리적으로 평가하기 위해 수면장애가 ADHD와 외상 위험을 매개할 가능성에 대해서도 평가하였 다. 그러나 ADHD 무증상군에 비해 다른 두 집단에서 수면장 애 발생에 대한 유의한 OR을 확인할 수 없었으며(유증상군:
OR=1.19, p=0.775; 임상적의심군: OR=2.91, p=0.17), 이는 수 면장애가 ADHD 증상과 상당한 연관성을 보이기는 하지만 외상 여부에는 독립적으로 영향을 미치고 있음을 시사한다.
ADHD와 수면장애를 동시에 가진 경우, 외상 위험도는 현 저히 증가할 것으로 예상된다. 하지만 이 연구에서 임상적 유 의수준의 ADHD와 수면장애를 동시에 가지고 있던 연구 참 가자는 총 3명에 불과하였기 때문에 통계분석을 시행하지 못하였다. 하지만 이들 3명 중 2명이 훈련 중 외상을 경험하 였다는 점은 이에 대해 보다 많은 대상자를 포함하는 연구의 필요성을 보여준다. ADHD와 수면장애가 동반될 경우, 많은 요인들 중 피로감(fatigue)이 외상 발생에 큰 위험요소로 알 려졌다.15) ADHD가 있는 성인 운전자는 사고 위험도가 높았 는데, 특히 아침과 늦은 저녁 피로와 연관되어 있을 때 위험 도가 증가하였다. 이 연구의 참가자들은 피로도가 높은 훈련 을 받았으며 훈련 기간 동안 야외에서 취침하였기 때문에, ADHD와 수면장애가 있던 대상자들의 외상 위험이 높았을 것으로 추정된다.
제한점
이 연구는 성인 ADHD 증상 및 수면장애가 훈련 간 외상 손상 위험도를 높인다는 것을 확인한 전향적 관찰 연구이다.
통계적으로 유의한 결과이지만 이 연구에는 몇 가지 제한점 이 존재하며, 결과의 해석에는 주의가 필요하다. 첫째, 이 연 구는 경기 지역 1개 대대 군인 177명을 관찰한 연구로서 연 구 결과를 일반 인구에게 적용할 때에는 주의가 필요하다. 게 다가 연구 대상자들은 군 입대를 위한 신체검사를 통과하고
현역 입대한 이들로 심각한 신체/정신장애가 있거나 상당 기 간 치료를 받은 이들이 배제되었다. 하지만 177명이라는 상 대적으로 적은 연구 대상자 수에도 불구하고 상대적으로 간 결한 방법론을 사용하여 통계적으로 유의한 수준의 결과를 얻은 것은 상당한 의미가 있다. 특히 ADHD와 수면장애가 외상 위험도를 높인다는 결과가 기존 연구들과 일치한다는 점은 연구 결과의 신뢰도를 높인다. 둘째, ADHD와 수면장 애의 독립적인 유의성은 밝혔으나 두 요인의 영향이 중첩되 었을 때의 영향을 평가하지 못하였다. 초기 평가에서 ADHD 임상적의심군 중 ISI 점수상 중등도 이상의 수면장애를 의 심할 수 있는 경우는 3명에 불과했기에 통계적 분석을 할 수 없었다. 그러나 3명의 대상자 중 2명이 훈련 중 외상 손상을 입었다는 점은 ADHD와 수면장애가 동반되면 상당한 위험 이 발생할 수 있음을 시사한다. 이에 대해서는 추후 충분한 연구 대상자를 갖춘 장기 추적 연구가 필요하다. 마지막으로 이 연구의 초기 평가 자료들은 자가설문조사 방식을 사용했 기 때문에 편향 발생 위험이 있다. 훈련 직전이 아닌 일주일 전 상대적으로 안정적인 환경에서 설문조사를 실시하였지만 군 복무라는 환경 자체의 스트레스가 자가보고식 설문지에 영향을 주었을 수 있다. 그렇지만 기존 연구에서 충분히 검 증된 척도들을 사용하여 편향 위험을 낮추고자 노력하였다.
결 론
한계에도 불구하고, 이 연구에는 분명한 임상적 주안점이 존재한다. 성인 ADHD 환자의 경우, 상당히 부담이 되는 과 제가 주어진 상황에서 수면장애를 비롯한 스트레스 위험이 높으며, 일주일간의 위험도 높은 훈련 도중 손상 위험이 유 의하게 높았다. 이 연구는 군대라는 특수한 상황에서 이루어 진 이 전향적 관찰 연구이지만, 군 복무를 비롯하여 신체적 위험이 예상되는 업무에 있어서 성인 ADHD와 수면장애에 대한 평가 필요성을 제시하며, 외상 손상을 낮추기 위한 적 절한 개입의 필요성을 제언한다.
요 약
경기도 소재 1개 대대 병사 177명을 대상으로 성인 ADHD 증상과 겨울 혹한기 야외 모의전투 훈련 동안 외상 발생 위 험 사이의 관련성을 평가하기 위한 전향적 관찰 연구이다.
성인 ADHD 증상이 있는 병사들은 수면장애 비율이 높았고 스트레스 정도가 높았다. 성인 ADHD 증상이 있을 경우, 훈 련간 근골격계의 비의도적 손상을 경험하게 될 비교 위험도 가 4.90(95% CI: 1.02~23.60)로 나타났으며, 수면장애가 있을 경우 비교 위험도는 8.14(95% CI: 1.11~29.59)로 나타났다.
이는 나이, 계급, 군 복무기간, 수면시간, 과거 군 복무 중 외 상경험, 업무 위험도를 통제한 후에도 유의하였다. 이 연구 의 결과는 군 복무를 비롯한 신체적 손상 가능성이 있는 업 무에 있어서 성인 ADHD 및 수면장애에 대한 평가와 개입 이 이루어져야 함을 시사한다.
중심 단어: 주의력결핍과잉행동장애・수면장애・손상.
Acknowledgments None.
Conflicts of Interest
The authors have no financial conflicts of interest.
Author Contributions
Conceptualization: Jaehyun Han. Investigation: Gihyeok Nam.
Methodology: Seungmin Han, Gihyeok Nam. Project administra- tion: Jaehyun Han. Writing—original draft: Hyein Park, Sudong Park. Writing—review & editing: all authors.
ORCID iDs
Jaehyun Han https://orcid.org/0000-0002-7941-1763 Gihyeok Nam https://orcid.org/0000-0001-6835-2895 Seungmin Han https://orcid.org/0000-0002-6156-8447 Hyein Park https://orcid.org/0000-0002-6512-6646 Sudong Park https://orcid.org/0000-0002-7764-0503
REFERENCES
1) Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA.
ADHD prevalence estimates across three decades: an updated sys- tematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014;
43:434-442.
2) Ghirardi L, Larsson H, Chang Z, Chen Q, Quinn PD, Hur K, et al.
Attention-deficit/hyperactivity disorder medication and unintentional injuries in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psy- chiatry 2020;59:944-951.
3) Merrill RM, Thygerson SM, Palmer CA. Risk of injury according to attention deficit hyperactivity disorder, comorbid mental illness, and medication therapy. Pharmacopsychiatry 2016;49:45-50.
4) Maxson RT, Lawson KA, Pop R, Yuma-Guerrero P, Johnson KM.
Screening for attention-deficit/hyperactivity disorder in a select sam- ple of injured and uninjured pediatric patients. J Pediatr Surg 2009;
44:743-748.
5) İz M, Çeri V. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder symptoms in children who were treated at emergency service due to unintentional injury. Emerg Med Int 2018;2018:7814910.
6) Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L, Jaeschke R, Bitter I, Balázs J, et al.
Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2019;56:14-34.
7) Moffitt TE, Houts R, Asherson P, Belsky DW, Corcoran DL, Ham- merle M, et al. Is adult ADHD a childhood-onset neurodevelopmen- tal disorder? Evidence from a four-decade longitudinal cohort study.
Am J Psychiatry 2015;172:967-977.
8) Chien WC, Chung CH, Lin FH, Yeh CB, Huang SY, Lu RB, et al.
The risk of injury in adults with attention-deficit hyperactivity disor- der: a nationwide, matched-cohort, population-based study in Tai- wan. Res Dev Disabil 2017;65:57-73.
9) Sadeghi-Bazargani H, Hasanzadeh K, Salarilak S, Amiri S, Golestani M, Shahedifar N. Evaluating the relationship between adult atten- tion-deficit/hyperactivity disorder and riding behavior of motorcy-
clists. J Inj Violence Res 2019;11:45-52.
10) Sadeghi-Bazargani H, Abedi L, Mahini M, Amiri S, Khorasani-Za- vareh D. Adult attention-deficit hyperactivity disorder, risky behav- iors, and motorcycle injuries: a case-control study. Neuropsychiatr Dis Treat 2015;11:2049-2054.
11) Lin CL, Chung CH, Tsai YH, Chien WC. Association between sleep disorders and injury: a nationwide population-based retrospective cohort study. Inj Prev 2016;22:342-346.
12) Raikes AC, Athey A, Alfonso-Miller P, Killgore WDS, Grandner MA. Insomnia and daytime sleepiness: risk factors for sports-related concussion. Sleep Med 2019;58:66-74.
13) Uehli K, Miedinger D, Bingisser R, Dürr S, Holsboer-Trachsler E, Maier S, et al. Sleep problems and work injury types: a study of 180 patients in a Swiss emergency department. Swiss Med Wkly 2013;
143:w13902.
14) Uehli K, Miedinger D, Bingisser R, Dürr S, Holsboer-Trachsler E, Maier S, et al. Sleep quality and the risk of work injury: a Swiss case-control study. J Sleep Res 2014;23:545-553.
15) Reimer B, D’Ambrosio LA, Coughlin JF, Fried R, Biederman J.
Task-induced fatigue and collisions in adult drivers with attention deficit hyperactivity disorder. Traffic Inj Prev 2007;8:290-299.
16) Wynchank D, Bijlenga D, Beekman AT, Kooij JJS, Penninx BW.
Adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and insomnia:
an update of the literature. Curr Psychiatry Rep 2017;19:98.
17) Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, et al.
The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population.
Psychol Med 2005;35:245-256.
18) Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation of the insomnia se- verity index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;2:297-307.
19) Cho YW, Song ML, Morin CM. Validation of a Korean version of the Insomnia Severity Index. J Clin Neurol 2014;10:210-215.
20) Cohen S, Wills TA. Stress, social support, and the buffering hypothe- sis. Psychol Bull 1985;98:310-357.
21) Park SY, Colvin KF. Psychometric properties of a Korean version of the Perceived Stress Scale (PSS) in a military sample. BMC Psychol 2019;7:58.
22) Merrill RM, Lyon JL, Baker RK, Gren LH. Attention deficit hyper- activity disorder and increased risk of injury. Adv Med Sci 2009;54:
20-26.
23) Raman SR, Marshall SW, Haynes K, Gaynes BN, Naftel AJ, Stürmer T. Stimulant treatment and injury among children with attention defi- cit hyperactivity disorder: an application of the self-controlled case series study design. Inj Prev 2013;19:164-170.
24) Wundersitz L. Driver distraction and inattention in fatal and injury crashes: findings from in-depth road crash data. Traffic Inj Prev 2019;20:696-701.
25) Snitselaar MA, Smits MG, van der Heijden KB, Spijker J. Sleep and circadian rhythmicity in adult ADHD and the effect of stimulants. J Atten Disord 2017;21:14-26.
26) Lee SH, Kim HB, Lee KW. Association between sleep duration and attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta- analysis of observational studies☆. J Affect Disord 2019;256:62-69.
27) Wynchank D, Ten Have M, Bijlenga D, Penninx BW, Beekman AT, Lamers F, et al. The association between insomnia and sleep duration in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: results from a general population study. J Clin Sleep Med 2018;14:349-357.
28) Bijlenga D, Vollebregt MA, Kooij JJS, Arns M. The role of the circa- dian system in the etiology and pathophysiology of ADHD: time to redefine ADHD? Atten Defic Hyperact Disord 2019;11:5-19.
29) Laugsand LE, Strand LB, Vatten LJ, Janszky I, Bjørngaard JH. In- somnia symptoms and risk for unintentional fatal injuries--the HUNT Study. Sleep 2014;37:1777-1786.
