서 론
대퇴신경병증은 대퇴신경의 손상으로 장요근(iliop- soas)과 대퇴사두근(quadriceps femoris)의 위축이 발생하여 고관절 굴곡과 슬관절 신전의 약화와 함께 슬 개건 반사의 저하, 대퇴부 내측과 종아리 내측의 감각 저하가 발생하는 질환이다. 대퇴신경병증을 유발하는 원인으로 외상, 항응고요법 후 발생하는 혈종, 고관절 이나 골반의 손상, 분만이나 비뇨기과 수술시 시행하는 쇄석위, 대동맥류나 종양, 당뇨 및 혈관염 등에 의해
발생할 수 있다고 알려져 있다.1-4 저자들은 현재 보고된 바 없는 과도한 수영, 특히 평영(breaststroke) 이후 발생한 일측 대퇴신경병증을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
키 150 cm, 체중 45 kg의 52세 여자 환자가 내원 50일 전 갑자기 발생한 보행 장애, 좌측 내측 대퇴부와 종아리의 감각저하를 주소로 모병원에서 보존적인 치료
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투고일: 2010년 6월 1일, 1차 수정일: 2010년 10월 21일, 2차 수정일: 2011년 1월 28일, 게재 확정일: 2011년 1월 28일
평영 이후 발생한 일측 대퇴신경병증
조선대학교 의과대학 재활의학교실
김권영ㆍ강정훈ㆍ최대우ㆍ장재혁ㆍ나정엽
– Abstract –
Unilateral Femoral Neuropathy after Swimming with Breaststroke
Kweon Young Kim, M.D., Jung Hun Kang, M.D., Dae Woo Choi, M.D., Jae Hyuk Jang, M.D., Jeong Yeop Na, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Chosun University College of Medicine
Femoral nerve arises from the ventral rami of the second, third and fourth lumbar nerves and runs beneath the inguinal ligament, into the thigh. The nerve can be compressed anywhere along its course, but it is particularly susceptible at the iliopsoas groove and at the inguinal ligament. We experienced a 52 years old female who had weakness in knee extension and hypoesthesia in medial aspect of thigh and calf after swimming with breaststroke for several hours a day in a week. The diagnosis was established with clini- cal findings, nerve conduction study and needle electromyography. The mechanism of neuropathy are direct compressive irritation of nerve within inguinal ligament by sharp hip flexion and excessive stretch on nerve due to hip abduction and external rotation during breaststroke. We should consider possibility of femoral neuropathy in patient with weakness in knee extension or hypoesthesia in medial thigh and calf after swimming with breaststroke and distinguish between radicular lesion and peripheral lesion by physi- cal exam and electrodiagnostic study.
Key Words: Femoral neuropathy, Breastroke, Electrodiagnostic study
를 시행하였으나 증상이 지속되어 본원 재활의학과로 내원하였다. 환자는 과거력상 고혈압, 당뇨, 요통 및 하지로의 방사통이 없이 건강하게 지냈으나 내원 3년 전부터 수영을 즐겨하였으며, 증상 발현 7일 전부터 평 영을 과도하게 하였다. 이학적 검사에서 우측에 비해 좌측 대퇴부에서 근위축이 있어 2.5 cm의 둘레 차이를 보였으나 수동적 관절가동범위제한은 관찰되지 않았다 (Fig. 1). 좌측 슬개건반사는 우측에 비해 저하되어 있 었다. 도수 근력 검사상 고관절 굴곡근, 신전근, 내전 근 및 외전근은 모두 4/5, 슬관절 신전근은 1/5로 근력 이 감소되어 있었다. 통각과 촉각 검사상 좌측 대퇴부 의 내측과 종아리 전내측 및 제 2, 3, 4요수 신경피부 분절의 감각저하 소견이 관찰되었다. 하지직거상 검사 상 하지로의 방사되는 통증은 발생하지 않았으나 대퇴 신경신장 검사에서 하지 전면부로의 통증이 나타났다.
요추, 골반골, 고관절 및 슬관절의 단순방사선검사에서 특이소견은 관찰되지 않았으며, 요추부 자기공명영상촬 영에서 요추 4번과 5번 사이의 추간판 수핵의 팽륜증이 관찰되었고 복부골반 전산화단층촬영검사에서 혈종, 동 맥류 및 종양 등과 같이 대퇴신경을 압박하고 있는 구 조물은 관찰되지 않았다. 또한 혈관염을 배제하기 위하 여 시행한 혈액학적 검사에서 특이소견은 없었으며, 양 하지의 발목 상완지수는 좌측에서 1.07, 우측에서
1.06으로 차이는 없었다. 환자의 병변 부위의 분포가 말초신경병증의 소견을 보여 정확한 진단을 위해 근전 도검사와 초음파검사를 시행하였다.
신경전도검사에서 서혜관 직상부에서 대퇴신경을 자 극하고 내측광근(vastus medialis), 외측광근(vastus lateralis) 및 대퇴직근(rectus femoris)에서 기록한 복합근활동전위의 기시잠시는 외측광근에서 우측에서 4.8 ms, 좌측에서 12.0 ms로 좌측에서 지연되었고, 진폭은 좌측이 200 μV로 우측의 15 mV에 비해 감소 되었으며, 좌측 내측광근과 대퇴직근의 활동전위는 관
Fig. 1. Clinical photograph showing quadriceps muscle atrophy of the left thigh, especially left vastus medialis.
Table 1. Findings of Nerve Conduction Study
Nerve Stimulation Recording Latency (msec) Amplitude (μV) NCV (m/sec)
Femoral Inguinal Rt. VM 4.7 15100
Lt. VM No response
Rt. VL 4.8 15000
Lt. VL 12.0 200
Rt. RF 4.9 16300
Lt. RF No response
Peroneal Ankle Rt. EDB 3.0 7200 49
Fibula Rt. EDB 8.5 6100
Ankle Lt. EDB 2.9 6100 50
Fibula Lt. EDB 8.3 5300
Tibial Ankle Rt. AH 3.2 10400 51
Knee Lt. AH 9.3 9500
Ankle Rt. AH 3.1 11800 52
Knee Lt. AH 9.1 9300
Superficial peronealdorsum Lateral leg Rt. foot dorsum 2.4 17.8
Lt. foot dorsum 2.3 19.2
Sural Calf Rt. lateral malleolus 2.3 20.1
Lt. lateral malleolus 2.2 19.5
Saphenous Medial leg Rt. medial malleolus 2.8 10.3
Lt. medial malleolus No response
LFCN ASIS Rt. lateral thigh 2.6 11.5
Lt. lateral thigh 2.7 12.1
NCV: nerve conduction velocity, VM: vastus medialis, VL: vastus lateralis, RF: rectus femoris, EDB: extensor digitorum brevis, AH:
abductor hallucis, LFCN: lateral femoral cutaneous nerve, ASIS: anterior superior iliac spine.
찰할 수 없었다. 역방향성 감각신경전도 검사에서 좌측 복재신경(saphenous nerve)의 감각신경 활동 전위는 발목에서 기록되지 않았다. 다른 하지의 운동과 감각신 경검사들은 정상이었다(Table 1). 침근전도검사에서 좌측 내측광근, 외측광근, 대퇴직근 및 봉공근(sarto- rius)에서 양성예각파와 근세동전위를 관찰할 수 있었 다. 간섭형태(interference pattern)는 외측광근에서 만 단 운동활동전위 점증원 현상(single motor unit
recruitment pattern)을 관찰할 수 있었고, 내측광근 과 대퇴직근에서는 운동활동전위를 관찰할 수 없었다.
그러나 장요근, 장내전근(adductor longus), 박근 (gracilis), 전경골근(tibialis anterior)및 비복근 (gastrocnemius)에서 비정상적인 자발전위를 관찰할 수 없었고 정상 간섭형태를 나타내었다(Table 2).
서혜인대부위 하방에서 대퇴동맥을 촉지한 후 초음파 를 이용하여 대퇴신경의 가로스캔에서 단면적을 측정하
Table 2. Findings of Needle Electromyography
Muscle Insertional activity Spontaneous activity Motor unit action potential
Interference pattern
Fib PSW Amplitude Pattern
Rt. vastus medialis Increased 3+ 3+ No motor unit Absent
Rt. vastus lateralis Normal 2+ 2+ Normal Normal MUAP Single
Rt. rectus femoris Increased 3+ 3+ No motor unit Absent
Rt. sartorius Increased 2+ 2+ No motor unit Absent
Rt. iliopsoas Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Rt. adductor longus Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Rt. gracilis Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Rt. tibialis anterior Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Rt. gastrocnemius Normal 0 0 Normal Normal MUAP Full
Fib: Fibrillation potential, PSW: Positive sharp wave, MUAP: Motor unit action potential.
Table 3. Findings of Follow-up Nerve Conduction Study after 4 Months
Nerve Stimulation Recording Latency (msec) Amplitude (μV)
Femoral Inguinal Rt. VM 4.7 16100
Lt. VM No response
Rt. VL 4.6 15500
Lt. VL 6.1 4200
Rt. RF 4.8 17100
Lt. RF 6.7 2200
Saphenous Medial leg Rt.medial malleolus 2.6 13.8
Lt. medial malleolus No response
Fig. 2. Ultrasonography findings of femoral nerve below inguinal ligament. Left femoral nerve (B) was larger than right femoral nerve (A).
A B
였다. 우측의 같은 부위 역시 같은 방법으로 단면을 얻 어 각각을 비교한 결과 우측에 비해 좌측에서 대퇴신경 의 팽창이 관찰되었다(Fig. 2).
이학적 소견, 임상증상, 신경전도와 근전도 검사 및 초음파소견을 고려하여 좌측 대퇴신경 손상으로 진단하 였다. 보전적인 재활 치료와 함께 환자에게 고관절의 외전과 외회전을 제한하였으며 보행 시 슬관절의 좌굴 (buckling)을 막기 위하여 슬관절 보조기를 착용하게 하였다. 4개월간 재활치료 후 한 좌측 하지신경전도검 사에서 대퇴신경병증 재생소견을 보였다(Table 3).
고 찰
대퇴신경은 요신경총(lumbar plexus)에서 가장 큰 신경으로 대요근(psoas major)안에서 제 2, 3, 4요수 의 신경근의 전방가지에서 기시하여 대요근과 장골근 (iliacus)사이를 외하방으로 가서 장요근의 앞에서 서혜 인대 아래로 대퇴동맥의 외측을 따라 주행하게 된다.
서혜인대 아래에서 전방부와 후방부로 나뉘어 전방부는 대퇴부위 전내측의 감각을 지배와 봉공근과 즐상근 (pectinate)의 운동신경을 내며 후방부는 대뇌사두근을 운동지배 후 하행하여 복재신경이 되어 종아리의 내측 감각을 지배한다.
대퇴신경병증은 단일신경병증 중 드문 질환으로 외상 이나 압박이 장골근과 대요근이 만나서 이루는 깊은 구 를 통과하는 지점과 서혜인대 밑에서 주로 발생하고, 요근의 몸통에 의해서도 압박되어 질 수 있다.5,6 후복강 에 병변이 있는 경우 서혜부, 대퇴부 및 하복부에 심한 급성 통증이 나타나면서 고관절의 신전시 통증이 심해 진다. 약하게 통증이 지속된다면 서혜인대 부근에 병변 이 위치함을 알 수 있다. 증상은 대퇴사두근의 위축으 로 인해 슬관절의 좌굴과 함께 보행장애가 동반되며, 의자에서 일어나거나 계단을 오르내리기 어렵고 대퇴부 전내측과 종아리 내측 감각저하가 나타난다.
대퇴신경병증의 예후는 신경 압박의 강도와 기간에 따라 다르지만 대부분의 환자에서 6개월 이내에 완전 회복 되는 것으로 알려져 있으며,7 근전도 검사상 부분 적인 탈신경일 경우 예후가 좋다고 알려져있다. 전기진 단적 검사는 수상 10~14일 이후에 시행하고 수상 3주 이내에 시행해야 정확하게 평가할 수 있으나 본 환자는 50일 이후에 내원하여 검사를 늦게 시행하였다.8 본원 에서 시행한 신경전도 검사상 대퇴사두근복합근육 활동 전위의 진폭이 관찰되지 않았으나 손상 6개월 후 시행 한 신경전도검사상 전 검사에 비해 호전되어 나타났다.
3개월에서 6개월은 신경차단과 축삭차단손상이 회복되 는데 소요되는 시간이므로 6개월 동안의 임상적 소견과 근전도검사가 예후판단과 회복과정을 관찰하는데 반드 시 필요하다.
수영은 전신운동으로 온 몸을 고르게 발달시켜주며 몸에 무리를 주지 않아 남녀노소 누구나 쉽게 배울 수 있는 운동이다. 그리고 최근에 올림픽 이후 사회적으로 수영에 대한 관심이 증가하면서 수영을 하는 이들이 증 가하고 있는 추세이다. 수영은 물의 부력을 받아 체중 의 부담이 90% 정도 줄 수 있기 때문에 슬관절의 통증 이나 요통, 관절염 환자에게 유용하지만 일단 시작하면 운동 강도를 조절하기 어려운 고강도의 운동이라는 단 점이 있다.
수영으로 말초신경손상이 발생한 예는 접영에 의한 액와신경의 손상이 있다.9 상완삼두근 장두, 대원근, 소 원근, 견갑하근, 상완골의 외과적 경부에 둘러싸인 장 사방형 공간을 통과하는 액와신경이 접영에 의해 이 공 간을 형성하는 근육들의 비후나 반복적 미세손상에 의 한 섬유대에 포착되어 발생하였다. 이러한 반복적인 머 리 위 운동을 하는 배구, 야구, 테니스선수에서도 이와 같은 원인으로 액와신경 손상을 설명하고 있다.
평영은 양하지를 이완한 상태에서 고관절의 굴곡, 외 전, 외회전 및 슬관절의 굴곡동작을 통해 양하지를 둔 부로 끌어당긴 후 킥 동작을 통해 양하지를 수면에 평 행한 모양으로 바깥쪽으로 돌려 주면서 전진한다. 평영 시 고관절 및 슬관절의 움직임으로 다리를 끌어 킥 자 세를 취할 때가 가장 저항이 크게 된다. 따라서 고관절 의 굴곡, 외전, 외회전 및 슬관절의 굴곡동작을 빨리 하지 않으면 속력의 저하가 발생하게 되므로 고강도로 움직임을 유도한다. 본 증례에서는 평영을 고강도로 하 는 과정에서 고관절의 반복적인 굴곡으로 서혜인대가 대퇴신경을 압박하게 되었고, 과도한 고관절의 외전과 외회전이 대퇴신경의 신전을 일으키게 되는 일련의 과 정으로 대퇴신경 손상이 발생한 것으로 추정된다.
침근전도 검사상 대퇴사두근 및 봉공근에서는 비정상 적인 자발전위가 관찰되었으나 요추의 척추주위근과 장 내전근, 박근, 전경골근 등에서는 관찰되지 않았던 것 으로 보아 요신경근, 좌골신경(sciatic nerve), 패쇄신 경(obturator nerve)에 의한 손상은 없었다. 서혜인대 상부에서 대퇴신경의 지배를 받은 장요근에서도 비정상 적인 자발전위가 관찰되지 않은 것으로 보아 고관절의 굴곡동작을 통한 서혜인대 부위에서의 손상임을 알 수 있었다.
초음파에서 관찰되는 신경의 형태에서 정상적인 말초 신경은 여러 개의 신경섬유로 구성된 신경수초가 모여 서 이루어지고 에코영상을 보이는 신경 외막으로 둘러 쌓여 있다. 각각의 신경수초는 저음영도를 보이며 에코 영상을 보이는 신경다발막을 형성하는 결체조직의 얇은 층으로 둘러쌓여 있다. 포착된 신경은 포착부위에서 국 소적 부종을 보여 초음파로 신경 단면적 증가를 보이게 되며 이는 다양한 외부자극에 의한 신경의 반응으로 신 경의 부종이 나타나게 되는 것으로 이 병리생리학적인
진행은 혈관충혈로 인한 침해된 혈관형성에 의해 나타 난다고 알려져 있다.10
수영은 전신운동으로 물의 부력으로 인해 적은 힘으 로도 신체의 발달, 유산소 운동으로 심폐능력의 증진, 신경의 회복에 도움을 줄 수 있는 운동이다. 하지만 과 도한 수영으로 인해 말초신경손상의 발생할 수 있으므 로 수영의 강도, 기간, 빈도의 조절을 통해 신경학적 손상과 같은 합병증의 발생을 예방하여야 할 것으로 추 정된다.
참고문헌
1. Olsen LL: Femoral neuropathy secondary to anticoagula- tion. J Intern Med 1989: 226: 279-280
2. Hakim MA, Katiriji MB: Femoral mononeurpathy induced by the lithotomy position. a report of 5 cases with a review a laterature. Muscle Nerve 1993: 16: 891-895
3. Kurt S, Kaplan Y, Karaer H, Erkorkmaz U: Femoral nerve involvement in diabetes. Eur J Neurol 2009: 16: 375-379 4. Krendel DA, Zacharias A, Younger DS: Autoimmune dia-
betic neuropathy. Neurol Clin 1997: 15: 959-971
5. Goodfellow J, Fearn CBD’A, Matthews JM: Iiliacus hematoma. A common complication of hemophilia. J Bone Joint Surg 1967: 49: 748-756
6. Novel W, Marks SC Jr, Kubik S: The anatomical basis for femoral palsy following iliacus hematoma. J Neurosurg 1980: 52: 533-540
7. Dar AQ, Robinson A, Lyons G: Postpartum femoral neu- ropathy: more common than you think. Anesthesia 1999:
54: 512
8. Dumitru D: Radiculopathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts M, editors. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed, Philadelphia, 2002. pp 713-716
9. Jung KY, Lee SH, Kim HD, Cho KY: Axillary nerve injury after swimming with butterfly stroke. J Korean Acad Rehab Med 2005: 29: 541-544
10. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G: High resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: Anatom- ic correlation and spectrum of disease. J Ultrasound 2002:
21: 315-322
