REVIEW ARTICLE
투고일: 2013년 5월 8일, 심사일: 2013년 5월 21일, 게재확정일: 2013년 6월 3일 책임저자： 김수인, 서울시 양천구 목6동 911-1
이화여자대학교 의학전문대학원 정신건강의학교실 우: 158-710
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고도비만에서 고려해야 할 정신심리적 측면
이화여자대학교 의학전문대학원 정신건강의학교실
김수인
Psychiatric Aspects in Morbid Obesity
Soo-In Kim
Department of Psychiatry, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
Morbidly obese patients suffer from psychological distresses. Psychosocial factors and the psychological and emotional functional ability of them also contribute to obesity. Therefore we assume that morbid obesity and psychological distresses are interrelated. This article summarizes common psychiatric problems in morbidly obese patients and the relationship with psychiatric problems and bariatric surgery. Morbid obesity is related with binge eating disorder, depression, panic disorder, specific phobia, social phobia, eccentric and anxious cluster personality, low self esteem and so on. In post-surgery patients, pre-existing binge eating disorder is related to weight gain and worse mental health. Morbidly obese patients who successfully lose weight report a significant improvement in depressive symptoms and psychosocial functioning. And patients may be at increased risk for substance use following bariatric surgery. Psychological distresses affect the results of bariatric surgery and bariatric surgery also affects the psychological area. For postsurgical success, morbidly obese patients should complete a psychological evaluation.
Key Words: Morbid obesity, Psychiatric aspects, Bariatric surgery
서론
비만은 체지방이 과도한 만성 질환이며, 장기적으로 칼로리 의 유입이 소모보다 많아진 결과이다.(1) 비만을 정의하고 분류 하는 데에는 체질량지수(BMI, body mass index)가 널리 사용 되며, 고도비만은 체질량지수 ≥40 kg/m
2또는 ≥35이면서 심 각한 내과적 문제가 동반된 경우로 정의하는데,(2) 한국인에서 는 고도비만자가 적고, 고도비만의 기준도 서양보다 낮아 대한 비만학회에서는 ≥30 kg/m
2으로 규정한다.(3) 고도비만은 정 신건강에도 다양한 부정적 결과를 초래하며, 우울, 불안, 충동성, 낮은 자존감 및 삶의 질 저하와 연관 있다고 보고되고 있다.(4) 고
도비만은 수술로 장기적인 체중 감소를 유지하는 것이 가장 성공
적인 치료로 알려져 있고, 최근 수술적 치료를 하는 경우가 점차
많아지고 있다. 고도비만인 경우 비만수술은 수술을 하지 않았
을 때의 사망률과 수술 후 사망률을 비교할 때 절대적으로 유리
하고, 긍정적인 결과를 가져온다고 보고되고 있는데,(5) 부정적
인 수술의 결과는 수술의 기술적 요인보다는 심리적 요인과 연관
있는 것으로 알려져 있다.(6) 따라서 수술적 치료에 앞서 고도비
만과 흔히 동반되는 정신적 문제를 염두에 두어야 하며, 이에 대
한 평가 및 치료가 중요하다고 하겠다. 이에 본 종설에서는 고도
비만에 동반되는 정신적 문제들과 이들의 비만수술과의 관계에
관한 연구 결과들을 고찰해보겠다.
본론
1. 폭식장애
폭식장애는 일정한 시간 동안에, 대부분의 사람들이 비슷한 시간이나 상황에서 먹을 수 있는 양보다 확실히 많은 양의 음식 을 먹고, 그 삽화 동안에는 조절 상실감을 느끼는 반복적인 폭식 삽화가 적어도 평균 6개월간 일주일에 2일 이상 있는 경우로 정 의한다. 폭식삽화 중에는 평소보다 음식을 아주 빨리 먹거나 불 쾌할 정도로 배가 부를 때까지 먹고, 배가 고프지 않을 때도 많은 양의 음식을 먹으며, 너무 많은 음식을 먹는 것이 창피해서 혼자 먹는다거나 과식 후 자신이 혐오스러워지거나 우울해지고 심한 죄책감에 빠지기도 한다. 하지만 이들은 다른 식사장애와 달리 체형이나 신체 크기에 병적인 왜곡을 보이지 않고 비정상적으로 마른 형을 추구하지도 않으므로 폭식 후에 부적절한 보상행동이 동반되지 않아 중등도 이상의 비만이 흔히 동반된다.
체중감소를 위한 프로그램에 속한 사람 중 폭식장애의 빈도는 약 16-30%로 보고되며, 폭식이 동반되어 있는 비만 환자들은 폭 식이 동반되지 않은 환자들보다 치료경과가 좋지 않고, 치료 후 체중이 더 늘며, 심리적 어려움도 더 많이 겪는 것으로 알려져 있 다.(7) 폭식장애는 고도비만으로 비만수술을 받는 환자에서 더 욱 흔한 것으로 알려져 있는데, 그 유병률은 1.4%에서 49%로 연 구마다 큰 차이가 있다.(8) 비만수술 후 체중감소 및 체중감소 유 지에 폭식이 미치는 영향에 관하여 여러 연구에서 수술 전 폭식 이 있었던 경우 부정적인 결과와 연관 있다고 보고하고 있다.(9) 폭식이 있었던 경우 수술 후 6개월에 체중 감소 정도가 유의하게 적고, 폭식뿐 아니라 수술 후 편안하게 먹거나 먹을 때 다른 사람 을 의식하는 경우, 혼자 먹으려는 행동을 보이는 환자들에서 체 중감소 정도가 더 적었다.(10) 또한, 수술 직후의 체중감소는 효 과적인데 반해, 수술 2년 이후 장기적으로 추적 관찰하였을 때 폭식이 있던 경우 다시 폭식이 나타나고 체중이 더 많이 증가하 는 결과를 보였다.(11) 따라서 수술 전 폭식장애 동반여부에 대 해 정확히 평가함으로써 수술 결과를 예견하는 데 도움이 될 것 이다. 폭식장애가 동반된 수술 대상자의 경우 수술 후 장기적으 로 폭식 예방을 위한 행동요법 및 심리상담 등의 중재를 고려함 으로써 부정적인 결과를 예방할 수 있을 것이다.
2. 우울
최근의 메타분석연구에 의하면 우울증과 비만간에는 상호연 관성이 존재하며 비만이 우울증의 위험성을 높이고(OR 1.55), 우울증도 비만 발생의 위험성을 높인다(OR 1.58)고 하였 다.(12) 또한 비만도가 높을수록 더 심한 우울증상을 보고한 다.(13) 비만치료를 위해 내원한 환자에서 우울증의 유병률은 연 구마다 차이가 있는데, 19-58%로 보고되고 있으며, 70%까지 보
고하고 있는 연구도 있다.(14) 이처럼, 비만 환자에서 우울증은 흔한데, 1991년부터 비만수술 전 정신건강상태 평가가 권고되 고 있으며, 현재까지도 우울증이 있는 경우 수술의 금기사항으 로 규정하고 있다. 그 이유는 우울증이 수술 후 순응도에 부정적 인 영향을 미칠 수 있어서 환자에게 사전 동의를 구해야 할 수 있 기 때문인데, 그렇다고 하여 이것이 수술 적응증을 절대적으로 결정하는 사항은 아니다.(15) 비만수술환자의 19.3%에서 28.2%
가 평생 주요우울장애를 경험하며, 6%는 수술을 위한 평가 시 중 등도에서 심한 우울증이 동반되어 있다고 보고하고 있는데, 수 술을 앞둔 환자의 경우 자신의 증상을 좀더 축소 보고할 가능성 이 있으므로, 이보다 좀 더 높은 유병율을 가질 것으로 예상된 다.(16) 또한, 많은 우울한 비만 환자들이 자살 사고를 가지며, 이 는 절망감(hopelessness)에 기인하는 것으로 알려져 있다.(17) 우울증이 수술결과에 미치는 영향에 관해서는 상반된 결과가 보 고되고 있다. 수술 전 우울은 체중감소 결과에 영향을 미치지 않 는다 혹은 오히려 더 큰 체중감소와 연관 있다는 보고가 있다.
Averbukh 등(18)은 수술 전에 우울한 경우 수술 후 1년에 체중 감소량이 더 컸다고 보고한 반면, 다른 연구에서는 기분장애와 불안이 동반된 경우 수술 후 체중감소가 덜하다는 상반된 결과를 보고하고 있다.(19) 흥미로운 결과는 수술 후 체중이 감소함에 따라 우울증 척도의 점수가 낮아지는 것이다. 우울증이 선행되 었던 환자의 경우에도 비만수술을 한 이후에 현저한 체중 감소가 뒤따르게 되며, 이는 우울상태를 유의하게 호전시키게 되는데, 이는 체중감소에 의해 신체불만족이 해소되는 것과 연관이 있을 것으로 추정된다.(15) 전향적 연구를 통해 수술 전에 우울증상이 동반되었던 경우 수술 후 우울증상이 호전되고, 항우울제 사용 및 처방용량이 줄어들며,(20) 특별히 우울증상에 대한 치료를 받 지 않았음에도 불구하고, 수술 후 5년, 7년 시점에도 장기적으로 우울증이 호전된 상태로 유지되는 것이 확인된 바 있다.(21) 이 처럼 비만과 우울장애가 동반된 경우 비만에 대한 적극적인 치료 가 우울증의 호전에도 긍정적으로 기여할 수 있다는 것은 비만에 대한 적극적 중재를 지지하는 근거가 될 수 있겠다.
3. 불안장애
불안장애는 가장 흔한 정신장애이다. 비만과 불안장애는 양
의 상관관계가 있다고 보고되고 있기는 하지만, 정확한 관계에
대해서 연구된 바는 적다. 불안장애는 불안, 회피, 만성화 등 공
통적인 특성들이 있기는 하나, 진단마다 증상이나 원인, 치료반
응이나 예후 등이 달라서 일반적인 결론을 내리는데 어려움이 있
다. 지금까지 알려진 비만과 연관 있는 불안장애로는 공황장애,
특정 공포증, 사회공포증이 있다. 반면 범불안장애는 오히려 비
만과 음의 상관관계를 가진다고 보고되며 흔히 동반되는 걱정이
신체적, 사회적 결과에 대한 것에도 적용되어 과도한 음식 섭취
를 예방할 것으로 생각된다.(22) 불안 증상은 특히 비만수술을 앞둔 환자들에서 잘 관찰되며, 불안이 높은 성격적 특성의 일환 으로 드러나는 경우도 흔하다. 비만수술 후 불안 증상의 변화에 관한 연구는 많지 않은데, 대부분 불안장애의 감소가 미미하거 나 유의하지 않다고 하였다. Rutledge 등(23)은 비만수술 전과 수술 후 5년이 경과한 시점에 항불안제의 처방을 비교한 연구에 서 처방률이 23.6%에서 32.7%로 증가하였음을 보고하였는데, 불안장애의 유병률에서 의미 있는 변화가 없이 약물 처방이 늘어 난 것에 대해서, 수술 후 불안증상에 대해 더 많이 인지하고 적극 적으로 치료를 시행한 결과일 수 있다고 설명하고 있다. 한편, 비 만수술 후 항우울제 처방 및 용량이 줄어드는 것은 우울증상의 감소만을 반영하는 것이 아니라 이들 약물이 불안장애, 통증, 수 면장애의 치료 목적으로 처방되는 경우도 많기 때문에 불안을 포 함한 이들 증상의 긍정적 변화와 연관 있을 수 있다는 점도 고려 하여야 할 것이다.
4. 물질남용
비만 수술 후 물질남용 치료를 받는 환자들이 많다는 연구 결 과들이 보고되고 있다.(24) 몇몇 후향적 연구에 따르면, 소수의 환자들에서 수술 7년 후 알코올 의존이 발생되었고,(25) 비만수 술 대상자 중 수술 전에는 4.5%였던 알코올 남용자가 수술 후 28.4%로 증가하였다고 보고한다.(26) King 등(27)은 전향적 연 구를 통해 RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) 수술이나 adjus- table band (AGB) 수술을 받은 경우 알코올 사용이 유의하게 증 가하였는데, 수술 후 2년이 경과한 후에는 RYGB 수술을 받은 경 우에만 유의하게 증가되었다고 보고하였다. 또 다른 전향적 연 구에서는 수술 직후에는 동반되는 물질 사용 빈도가 감소하지 만, 이런 경향성이 3개월 후 추적 관찰 시에는 유지되지 않았고, 24개월이 경과한 시점에는 유의하게 물질 사용의 빈도가 증가하 였다고 보고하고 있다. 특히 LRYGB (Laparoscopic Roux- en-Y gastric bypass) 수술을 받은 경우 더 알코올 사용 빈도가 증가하였고, 초기에 RYGB 수술 직후 알코올 사용 빈도가 감소한 경우 24개월 후 알코올 사용 빈도가 유의하게 증가되었으며, AGB 수술 후에는 알코올 사용빈도가 증가하지 않았다.(28)
이러한 현상은 증상 대체 이론으로 설명할 수 있다. 증상 대체 이론은 기저 요인에 대한 치료 없이 특정 증상이 성공적으로 제 거되면 다른 대체된 증상이 발현된다는 것으로, 이 이론에 의하 면, 비만수술이 잠재된 기저의 정신병리를 적절하게 해결하지 않고 과도한 섭식만 전반적으로 해결하기 때문에 수술 후 물질 사용이 증가된다고 본다.(29) 연구에 따르면 약물, 알코올, 음식 은 뇌에 유사한 반응을 유발하고, 폭식장애를 진단받은 비만수 술 대상자들은 물질에 대한 남용이 있는 사람들과 유사한 중독 취약성 성격을 가진다. 따라서 알코올과 약물이 비만수술 후 과
식을 대체하여 새로운 증상으로 남게 되는 것이다.(28) 따라서, 수술 전 폭식장애가 있었던 환자들의 경우 수술 후 물질남용 발 생의 위험성이 높다는 점을 고려하여 정기적으로 이에 대한 위험 성을 평가하는 것이 도움이 될 수 있을 것이다.
5. 성격성향
초기 연구에서는 주로 비만 발생과 연관 있는 심리적 요인을 알아내는 것에 초점이 맞추어졌고, 비만과 흔히 동반되는 성격 성향이 무엇인가에 대해 활발히 연구되었다. 연구의 결과로 과 식에 선행되는 성격 성향은 꾸준히 알려져 왔는데, 그와 동시에 지속적인 고도비만 자체가 성격에 영향을 미칠 수 있다는 점도 고려되어야 한다.(30)
Espmark 등(31)은 고도 비만 환자들에서 수동 의존적이고 수 동 공격적인 성격 성향이 흔하다고 하였다. Black 등(32)과 Wolf 등(33)은 분열성 및 편집성 성격의 기이한 성격군과 강박적 성격 을 포함하는 불안한 성격군이 흔하다고 보고하면서, 분열성 및 편집성 척도에서 높은 점수를 나타내는 것은 고도비만 환자들에 서 공격적 감정을 드러내는 것의 어려움 및 대인관계 민감성이 반영된 결과이며,(32) 반면 강박 척도에서의 높은 점수는 미성숙 함 및 충동조절의 어려움을 반영하는 것이라고 하였다.(33) 그 외 불안이 높은 성격 성향으로써 신체화 경향, 문제부정 경향이 동반되며, 이분법적 사고와 파국적 사고를 보이고, 협조도가 낮 으며, 자신을 자율적 개체로 인식하는 데에 어려움을 보인다. 이 런 특징은 이들이 사회적 편견과 차별의 대상이 되는 원인이 되 기도 하고, 거절감이나 죄책감도 높이게 된다.(34)
비만수술을 앞둔 여성을 대상으로, 정상 성격군에 해당하는 회복력 있는/고기능 아형 군(43.1%)과 높은 신경증과 낮은 외향 성/성실성이 특징인 감정적 기능 부전/과소 통제 아형 군(56.9%) 의 두 군으로 나누어 비교한 연구에 의하면, 감정적 기능 부전/과 소 통제 아형 군에서 식이/체중/체형에 관한 염려가 높고, 감정 이나 외적 유발요인에 의한 폭식이 더 잦았으며, 우울이나 불안 등의 심리적 어려움 호소가 많고, 더 회피적이고 우울한 대처 반 응을 보였다.(35) 이러한 결과는 치료를 찾는 고도비만환자들이 불안, 충동성, 예민감이 높으며, 불안과 공포행동이 특징적인 성 격 장애가 흔하다는 연구 결과와도 일치한다.(36) Abilés 등(4) 은 비만도가 높을수록 더 내향적이고 사회적 관계에서 소심한 경 향 및 감정을 숨기지 못하는 경향도 보고하고 있다.
그 외에 충동조절 능력이 부족한 성향, 미성숙한, 낮은 순응도 및 자기 원칙, 낮은 자존감, 자기 의심, 민감성, 의존성, 우울성향, 감정적으로 식사하는 것이 고도비만과 연관 있다고 알려져 있 다.(37)
비만 수술 후 변화에 관하여는 마르고자 하는 충동, 신체불만
족, 자기 수용성, 신체상 및 성격이 긍정적으로 변화된다고 보고
되고 있다(21,38).
6. 기타 정신병리, 가족관계 및 사회적 문제
고도비만에서 인지적으로는 경직되고, 지나치게 단순하며, 때때로 도덕주의자 같은 방식을 취하기도 한다. 가족 관계에 있 어서는 부모가 부재하거나 알코올 문제를 가진 부모가 많고, 자 신의 가족 및 결혼 갈등과 성적 관계에서의 불만족이 흔하 다.(30) 이들은 신체적 문제 만이 아니라 사회적 관계의 문제에 도 직면하게 되는데, 대처방식이 기다리고 관망하는 회피양상 혹은 수동적 반응 양상을 보이면서 대인관계에서 친밀감을 잘 경 험하지 못한다고 보고된다.(30)
사회적으로는 강력한 편견의 대상이 된다. 낙인과 차별을 삶 의 모든 부분에서 겪게 되며, 학교, 사회적 관계, 직장, 심지어 건 강관리를 받을 때에도 겪게 된다. 고도비만자에 대한 부정적인 판단은 이른 나이부터 시작되는 것으로 알려져 있는데, 6세 아이 들에서 이미 비만한 아이를 ‘게으르고, 멍청한, 못난, 속이는, 거 짓말쟁이’라고 기술한다. 이러한 점은 그들의 삶의 질을 손상시 키는데, 심지어 비만한 사람들 조차 다른 비만한 사람들에 대해 부정적인 태도를 보인다고 한다.(37)
한편, Nickel 등(39)은 비만수술 후 삶의 질과 정신사회적 기 능이 개선되고, 고용이 증가하며, 대인관계 개선 등의 결과가 보 고되는데, 이러한 긍정적인 결과들이 수술 후 6년까지 안정적으 로 유지된다고 보고하고 있다.
결론
오랫동안 비만이 신체건강에 영향을 미치는 것과 마찬가지로 정신건강에 악영향을 미칠 것이라고 생각되어 왔지만, 고도 비 만의 경우를 제외한 비만에서 우울이나 불안, 다른 정신건강의 문제는 높지 않은 것으로 보고되고 있다.(40) 하지만 본 논문에 서 고찰한 바와 같이, 고도비만에서는 여러 가지 정신적 문제들 이 동반되며, 이들에서 수술적 치료가 가장 효과적인 치료인 점 을 감안할 때 수술에 부정적 영향을 미칠 수 있는 정신적 문제에 대해서는 수술 전 평가가 필수적이라고 하겠다. 더 나아가 기존 연구들을 통해 비만수술 후 우울증상, 불안증상, 식이장애 및 신 체에 대한 불만족감이 감소하고, 자기 수용과 건강관련 삶의 질, 고용 문제 및 배우자와의 관계, 성생활이 개선된다고 보고되고 있는데, 이러한 결과들도 2년 이상의 추적관찰의 연구에서는 일 치하지 않는 소견을 보이고 있으며, 연구도 많지 않아 비만수술 이 정신증상의 개선과 심리사회적 결과에 미치는 영향에 관한 장 기적 추적 관찰 연구가 추가적으로 요구될 것으로 생각된다. 또 한, 정신 증상에 따라 수술과의 연관성은 상이한 양상을 보이고 있어 각 증상 별 수술과의 연관성을 확인하기 위한 연구들도 필
요할 것이다.
아직까지 수술적 치료에 대해 부정적인 국내의 실정을 고려할 때, 비만수술이 정신적 측면에 미치는 긍정적 영향들은 수술 적 응증 환자들의 수술에 대한 긍정적 견해를 돕고, 수술적 치료로 이끄는 데 도움이 될 것이다.
참고문헌
