2008;22:220-225 □ 원 저 □
220
책임저자：김상준, 서울시 종로구 연건동 28 (대학로 101번지) 서울대학교병원 외과, 110-744
Tel: 02-2072-3308, Fax: 02-745-2883 E-mail: [email protected]
본 논문의 요지는 2008 제38차 대한이식학회 추계학술대회에서 구연 발표되었음.
접수일：2008년 10월 22일, 게재승인일：2008년 11월 14일
비기능성 위축성 방광 교정술 후 신이식 경험
서울대학교 의과대학 외과학교실1, 내과학교실2, 비뇨기과학교실3, 소아청소년과학교실4, 서울대학교
장기이식연구소5
박양진1ㆍ하종원1,5ㆍ민승기1ㆍ김연수2ㆍ김광명3ㆍ오승준3 최 황3ㆍ하일수4ㆍ최 용4ㆍ정해일4ㆍ김상준1,5
Experiences of Renal Transplantation after Correction of Dysfunctional Contracted Bladder
Yang Jin Park, M.D.1, Jongwon Ha, M.D.1,5, Seung-Kee Min, M.D.1, Yon Su Kim, M.D.2, Kwang Myung Kim, M.D.3, Seung-June Oh, M.D.3, Hwang Choi, M.D.3, Il Soo Ha, M.D.4, Yong Choi, M.D.4, Hae Il Cheong, M.D.4 and Sang Joon Kim, M.D.1,5
Departments of Surgery1, Internal Medicine2, Urology3 and Pediatrics4, Seoul National University College of Medicine, The Transplantation Research Institute, Seoul National University5, Seoul, Korea
Background: There is some controversy about the safety of renal transplantation in patients with an augmentation cy- stoplasty. The purpose of this study is to assess the early and long-term results of renal transplantation in 6 patients who underwent augmentation cystoplasty to correct bladder dysfunction. Methods: We retrospectively reviewed the surgi- cal outcome of renal transplants in 6 recipients with augmen- tation cystoplasty including one ileal conduit. The etiology of bladder dysfunction was neurogenic bladder with detrusor hyperreflexia (4 pediatric patients) and renal tuberculosis (2 adult patients). Augmentation cystoplasty was performed be- fore transplantation in all patients. The bowel segments used in the augmentation cystoplasty included stomach in 2 (including one revision case with ileum), ileum in 3, ileocecal segments in 1, and sigmoid colon in 1 patients. The mean patient’s age at transplantation was 25.5 years. Four trans- plants were from living donors. The donor ureter was anasto- mosed to ileal conduit in 1, native bladder in 2, and the bow- el segment in 3 patients. Results: All transplanted kidneys
were functioning at a mean follow-up of 103 months (range 5 to 220). The mean serum creatinine level was 1.0 mg/dl (range 0.7 to 1.8). Acute rejection was diagnosed in protocol biopsy in one patient without graft function deterioration. Four patients admitted for febrile urinary infection during the follow up periods. Conclusions: Augmentation cystoplasty is a safe and effective method to restore the renal function in patients who have noncompliant bladders. Renal transplantation can be performed safely after augmentation cystoplasty. (J Korean Soc Transplant 2008;22:220-225)
Key Words: Renal transplantation, Dysfunctional bladder, Augmentation cystoplasty, Neurogenic bladder 중심 단어: 신장이식, 비기능성 방광, 방광 확대술,
신경인성 방광
서 론
만성 신부전 환자의 약 15%에서 하부 요로계 이상을 동 반하고 있다고 알려져 있고, 비기능성 위축성 방광 자체가 만성 신부전의 중요한 원인 중 하나로 특히, 소아 만성 신부 전의 20∼30%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.(1,2) 또한 이것은 신 이식 후 이식 신 소실의 중요한 위험인자로도 알려져 있다.
비기능성 위축성 방광 환자의 치료로는 예방적 항생제를 쓰면서 청결간헐 자가 도뇨와 더불어 방광 확대술이나 요 로 전환술 등의 방광 교정술을 시행하는 것이 효과적인 방 법으로 알려져 왔다. 하지만 이러한 환자의 신 이식은 면역 억제 상태에서 요로 감염이나 신우염, 나아가 이식 신 소실 의 위험성 때문에 아직까지 논란의 여지가 남아 있다.(3,4) 1966년 Kelly 등(5)이 7명의 환자에서 회장을 이용한 요로 전환술 후 신 이식에 관해 최초로 보고한 이후, 비록 작은 규모의 연구이긴 하지만 많은 연구자들에 의해 이러한 환 자에서도 신 이식이 안전하게 시행될 수 있다는 연구가 발 표되어 왔다.(6-11) 저자들도 이전에 방광 교정술 후 신 이 식 경험을 증례 보고한 바 있다.(12,13) 나아가 최근에는 이 러한 환자들에서 시행한 이식신의 생존률에 있어서도 방광
Table 1. Pre-transplant summary
Patient No. 1 2 3 4 5 6
Gender Cause of ESRD
Pre-cystoplasty intervention Cystoplasty
Age at cystoplasty (years) Source of reconstruction Ureter implantation site Appendicovesicostomy (Mitrofanoff) Vesicoureteral reflux Bladder capacity (ml) Interval to transplant (months) Mode of dialysis
Duration of dialysis (years)
F Renal Tbc Bilat. PCKD PCN nephrectomy
33 Ileal conduit
Conduit
−
− NA 1.5 HD 0.1
F NB MMC
−
13 Stomach Stomach
−
− 300
3 HD 1.2
F NB MMC Ureteroureterostomy
14 Stomach to Ileum
Stomach
＋
− 390 140, 45
HD 11
F NB MMC
UNC
10 Ileum Native bladder
−
− 130
3 PD 3.5
F Renal Tbc
Nephrostomy
35 Ileocolic pouch
Native bladder
−
＋ (grade 2) 400 194 HD 2
F NB MMC
UNC
19 Sigmoid Sigmoid
−
− 400
5 PD
8 Abbreviations: Tbc, tuberculosis; NB, neurogenic bladder; MMC, menningomyelocele; PCKD, polycystic kidney disease; PCN, percutaneous nephrostomy; UNC, ureteroneocystostomy; NA, not applicable; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.
이상을 동반하지 않은 일반환자와 비교했을 때 차이가 없 다는 연구도 발표된 바 있다.(14,15)
저자들은 그 동안 신 이식을 시행한 환자 가운데 위축성 비기능성 방광으로 요로 전환술 또는 방광 확대술 후 신 이식을 시행한 환자를 대상으로 수술 결과 및 이식 후 임상 경과에 관해 살펴 봄으로써 이러한 치료의 안전성 및 유용 성을 알아보고자 한다.
대상 및 방법
1990년 4월부터 2008년 4월까지 서울대학교병원 외과에 서 신장이식을 시행한 환자 중에서 방광기능 이상으로 방 광 확대술(augmentation cystoplasy) 또는 요로전환술(urinary diversion)을 시행한 환자의 외과적 또는 이식신의 결과에 관해 의무기록을 통한 후향적 연구를 시행하였다.
환자의 임상적 특징은 Table 1과 같다. 대상 환자는 총 6명(성인 2, 소아 4)으로 모두 여자였으며 이식 당시 평균나 이는 25.5세(정중값, 23세; 10∼51세)였다. 말기 신부전의 원 인은 성인 2명은 신장결핵에 의한 위축성 방광, 소아 4명은 모두 수막척수탈출증(meningomyelocele)에 의한 신경인성 방광(neurogenic bladder)으로 인한 방광요관역류에 의한 것 이었으며, 모두 자가 배뇨를 하지 못하고 청결간헐 자가 도 뇨(clean intermittent self catheterization, CISC) 중이었다. 1명 의 환자를 제외하고 모두 교정 수술 전에 위축성 방광에 의한 방광요관역류를 막기 위한 1차 수술(nephrostomy, ure- teroneocystostomy 등)을 시행하였으나 말기 신부전으로 진
행하였다.
결 과
1) 방광 교정 수술
방광기능 이상에 대한 비뇨기과적 수술은 6명 모두 신장 이식 전에 시행되었다. 1명의 성인에서 회장(ileum)을 이용 한 요로전환술을 시행하였고 나머지 5명은 방광 확대술을 시행하였다. 방광 확대술에 사용 된 장기는 위장 2예, 회장 1예, 회맹장낭 1예, 에스자결장 1예였다. 위장을 이용한 1예 는 8년 뒤에 생긴 요도-질 누공(urethrovaginal fistula) 때문에 위장 부분을 떼어내고 회장을 이용한 확대술을 한 번 더 시행하였다(Fig. 1). 방광 교정술 후 1예에서 경도의 방광-요 관 역류가 나타난 것을 제외하고는 방광-요관 역류는 관찰되 지 않았다. 또한 방광 교정술 후 방광 용적은 130∼400 ml 정도로 늘어 났으며 수술 이후 요실금(urinary incontinence) 없이 청결간헐 자가 도뇨가 가능하였다.
2) 신장 이식
방광교정술 시행 후 평균 42개월(정중값, 4개월; 1.5∼194 개월) 뒤에 신장이식을 시행하였다. 6명 모두 이식 전 투석 (혈액투석 4명, 복막투석 2명)을 하였고, 투석기간은 평균 4.3년(정중값, 2.8년; 0.1∼11년)이었다.
신장이식은 생체이식 4예, 사체이식 2예였고 공여자의 평균나이는 46세(정중값, 46.5세; 17∼65세), HLA항원 불일 치는 평균 2.5개였다(Table 2). 면역억제제는 초기 2예는 싸
Fig. 1. In a 13-year-old female patient with neurogenic bladder, pre- ransplant voiding cystourethrography (VCU) of AP (A) and lateral (B) view showed a proximal urethra-vaginal fistula 8 years after gastrocystoplasty. She underwent ileal conversion with Mitrofanoff appendicovesicostomy and received renal transplantation from deceased-donor. Post-transplant VCU (C) showed a compliant reservoir without vesicoureteral reflux (VUR) or incontinence.
Table 2. Transplant outcomes
Patient No. 1 2 3 4 5 6
Transplantation
Age at transplantation (years) Donor type
Donor age (years) HLA mismatch Immunosuppression
Outcomes
Follow-up (months) Serum creatinine (mg/dl) Acute rejection
Admission for febrile UTI Pathogens (＞105 CFU)
33 LD 60 3 CsA, Pd,
(+MMF)
220 1.8
− 3 E.Coli P.aeroginosa
13 LD 41 3 CsA, Pd,
(-AZA)
175 1.0
− 3 K.Pneumoniae
26 DD 17 1 TAC, Pd,
MMF
172 0.8
− 2 K.Pneumoniae
E. Faecalis E.cloacae
10 LD 43 2 TAC, Pd,
MMF
41 0.7
− 1 E.Coli E.aerogenes M.morganii
51 DD 65 5 TAC, Pd,
MMF
5 1.0
＋*
0
−
20 LD 50 1 TAC, Pd,
MMF
5 0.9
− 0
−
Abbreviations: LD, living donor; DD, deceased donor; HLA, human leukocyte antigen; CsA, cyclosporineA; Pd, prednisolone; MMF, mycophenolate mofetil; AZA, azathioprine; TAC, tacrolimus; UTI, urinary tract infection; CFU, colony-forming unit.
*Borderline change on protocol biopsy without renal dysfunction.
이클로스포린, 이후 4예는 타크롤리무스를 기본으로 하는 3제 요법을 사용하였다.
신장 이식 시, 이식 신의 요관은 회장루(1예), 자가 방광(2 예), 확대술에 사용된 장 부분(bowel segment, 3예)에 각각 문합하였다. 자가 방광의 위축이 심하여 안전한 요관 문합 이 어렵다고 판단될 경우에는 확대된 장 부분에 요관을 문
합하였는데, 그 방식은 자가 방광에 문합하는 방식과 동일 한 반역류 방식을 사용하였다. 요관 문합 후 스텐트를 추가 로 거치하지는 않았다.
3) 합병증 및 임상경과
(1) 요로 감염(urinary tract infection, UTI): 6예 중 4예에
서 발열, 오한 등의 증상으로 입원을 요하는 요로 감염이 발생하였다. 요로감염이 최대 3회까지 발생한 경우가 2예 있었고 요로 감염 환자는 모두 배양검사에서 집락 형성 지 수(Colony forming unit, CFU)가 105 이상인 원인균이 동정되 어 항생제 치료를 하였으며 원인균은 E.coli, K. pneumoniae, P. aeroginosa, E. faecalis 등 다양하였다.
외래 추적 중 시행한 소변 검사에서 무증상성 세균뇨 (bacteriuria) 또는 농뇨(pyuria)는 모든 예에서 관찰되었으나 소변 배양 검사에서 CFU ＞105인 경우만 경구용 항생제로 치료를 하고 그 외는 경과 관찰만 하였다.
(2) 혈뇨-배뇨통 증후군(Hematuria-dysuria syndrome): 방 광 교정술 후 1예에서 8년 뒤 지속되는 혈뇨(hematuria)와 요도 주변의 발적(erythema) 및 자극 증상으로 시행한 배뇨 중 방광-요도 조영술(voiding cystourethrography, VCU)에서 근위부 요도-질 누공이 진단되었다. 위장을 이용한 방광 확 대술 후 나타날 수 있는 Hematuria-dysuria syndrome으로 생 각되었고 위장 부분을 절제하고 방광 경부의 요도 입구를 폐쇄하고 회장을 이용해 방광 확대술을 다시 시행한 다음, 충수돌기를 이용한 요로형성술(appendicovesicostomy, Mitro- fanoff 술식)을 시행하였다. 환자는 그 후 4년 뒤에 신장이식 을 성공적으로 시행하고 지금까지 안정적인 신기능을 유지 하고 있다.
(3) 급성 거부 반응 및 이식 후 신장 기능: 환자들의 평균 추적 관찰 기간은 103개월(정중값, 106.5; 5∼220개월)로 이 식 후 혈중 크레아티닌은 평균 1.0 mg/dl (정중값, 0.9; 0.9∼
1.8 mg/dl)로 6예 모두 현재 안정적인 신기능을 유지하고 있 다. 급성 거부반응의 경우, 사체 이식을 시행했던 1예에서 수술 후 10일 째 시행한 계획된 조직검사(protocol biopsy)에 서 경계성 변화(borderline change)를 보였으나 신기능 저하 를 동반하지는 않았고, 그 외에 급성 거부반응은 한 예도 없었다.
고 찰
방광 기능 이상에 동반된 만성 신부전 환자에서 방광 교 정술 후 신장이식을 시행할 수 있는가에 관해서 논란이 있 으나 저자들의 경험에 의하면 이러한 환자들도 이식 신기 능이나 생존율을 유지하면서 안전하게 신장이식을 시행 할 수 있을 것으로 생각된다.
많은 사람들이 이러한 환자에서 이식 후 요 누출(urinary leakage), 요관 협착(ureteral stenosis), 반복적인 요로감염, 대 사성 산증 및 요석(urinary calculi) 등 비뇨기과적 합병증 발 생 빈도가 증가할 것으로 생각하고 실제로 이에 관한 몇몇 보고가 있었다.(16-18) 하지만 이러한 합병증은 수술 전부터 환자들에게 철저한 위생 개념과 청결간헐 자가 도뇨에 관한 지속적이고 반복적인 교육을 실시하고 적절한 예방적 항생 제 투여, 반역류(antireflux) 방식의 요관접합 등으로 많은 부
분 예방이 가능하다고 한다. 본 저자들의 경험으로도 이러 한 환자들은 수술 전부터 청결간헐 자가 도뇨를 지속적으로 실시해 왔으나 결국 만성 신부전으로 진행하여 투석을 하게 되었고 선천적인 신경인성 방광 환자들의 경우에 소아인 관계로 적절한 관리가 불가능했던 것으로 생각된다. 따라서 수술 전후로 비뇨기과 전문의 및 전문 간호사에게 의뢰하여 다시 한번 철저한 교육을 실시함으로써 최근에는 신장이식 수술 후 요로감염의 빈도가 감소함을 관찰하여 이러한 환자 에서 지속적인 교육의 중요성을 다시 한번 확인하였다.
저자들이 신 이식 전에 위축성 방광 교정술을 시행한 환 자는 성인에서 신장 결핵의 후유증에 의한 방광 섬유화 2 예, 선천적인 수막척수탈출증에 의한 신경인성 방광 4예에 서 방광-요관 역류로 인해 만성 신부전에 이른 환자들이었 다. 이러한 환자들은 만성 신부전으로 신 대체요법을 시행 하면서 단순히 소변량이 줄면서 방광용적이 줄어들어 위축 성 방광이 된 환자들과는 달리 이식 후 소변량이 늘더라도 저절로 방광용적이 늘어나지 않기 때문에 방광 확대술 또 는 교정술이 반드시 필요한 것으로 알려져 있다. 이러한 환 자들은 거의 대부분 자가 배뇨(self voiding)를 하지 못하고 청결간헐 자가 도뇨를 시행하므로 방광 용적이 충분하지 않으면 요실금으로 큰 불편을 겪게 되며 그에 수반된 여러 합병증도 경험하게 되므로 방광 확대술 또는 교정술이 반 드시 필요하다고 할 수 있다. 저자들이 방광 교정술을 시행 한 모든 환자들도 충분한 방광용적을 확보함으로써 1예를 제외하고 방광-요관 역류는 없었고 요실금을 보인 환자도 없어서 기능적 뿐만 아니라 환자들의 삶의 질에 있어서도 만족할 만한 결과를 가져온 것으로 생각된다.
위축성 방광을 가진 만성 신부전 환자에서 방광 확대술 또는 요로 전환술과 신장 이식 수술을 언제 시행할 것이냐 는 아직까지 논란의 여지가 남아 있다. 저자들의 경우는 6 예 모두 교정술 후에 신장 이식 수술을 시행하였고 많은 사람들이 이러한 수술 순서에 찬성하고 있다. 그 이유는 첫 째 신장 이식 후 면역 억제제를 쓰기 전에 장(bowel)을 이용 한 교정술을 시행함으로써 수술 후 감염의 위험을 낮추고, 둘째 방광 위축이 심하여 이식 신의 요관 접합이 힘든 경우 확장된 방광 부분에 반역류 방식으로 연결할 수 있으며 셋 째 조금이라도 신기능이 더 악화되는 것을 막아 투석 등 신 대체요법을 시행하는 것을 지연 또는 방지하고 넷째 신 이식 후 소변량이 늘어도 요실금 없이 충분한 방광용적을 확보할 수 있다는 점 등이다.
하지만 이미 만성 신부전으로 진행하여 투석 등 신 대체 요법을 받고 있는 환자들의 경우에는 방광 교정술 후 신 이식까지 특별한 주의를 요하는 것으로 알려져 있다. 특히 소변을 전혀 보지 못하는 환자들의 경우 방광 교정술 후 방광을 오랜 기간 사용하지 않음으로써 다시 방광용적이 작아지는 문제가 발생할 수 있다. 이러한 합병증을 예방하 기 위해서는 주기적으로 300 ml정도의 생리 식염수로 방광
을 세척해 주어야 하며(이를 recycling regimen이라 한다) 이 렇게 함으로써 다른 합병증인 장 점막에서 분비되는 점액 질 성분에 의한 방광 유출구 폐쇄 또한 예방할 수 있고 이 식 수술 후에도 점액 성분이 많아 발생할 수 있는 요로감염 의 위험성 또한 낮출 수 있다고 한다.(19,20) 저자들도 최근 방광 교정술 후 이식 전까지 환자 교육을 통해 규칙적인 방광 세척을 시행하여 점액 성분을 씻어내고 방광 용적을 유지함으로써 신 이식 수술 시 요관 문합을 용이하게 할 수 있었고 수술 직후 요로 감염의 빈도를 낮출 수 있었다.
방광 교정술시에 외과적으로 한가지 더 중요한 것은 이식 신의 요관을 어디에 문합 하느냐는 것이다. 이론상으로 자 가 방광에 직접 연결할 수도 있고 확대된 장 부분(bowel seg- ment)에 문합 할 수도 있겠으나 중요한 것은 어디에다 하더 라도 반역류 방식으로 접합이 가능해야 한다는 것이다. 그 렇지 않으면 방광-요관 역류로 인해 요로 감염과 요석 (8∼
52%) 발생의 빈도가 증가하고 지속적인 자극으로 요관의 협착 위험성도 10% 이상으로 증가하는 것으로 알려져 있 다.(21) 저자들도 상황에 따라 반역류 방식으로 요관 문합을 시행할 수 있는 곳을 찾아 각각 회장루(1예), 자가 방광(2예), 장 부분(3예)에 문합을 시행하였다. 그 결과 요석 발생은 없 었고 1예에서 경도의 방광-요관 역류가 관찰되었으나 아직 까지 요로 감염 없이 관찰 중이다. 따라서 본 저자들의 경험 으로 이식 신 요관을 자가 방광이나 확대된 장 부분 중 어디 에 연결할 것이냐 보다는 반역류 방식 문합 여부가 환자의 임상적 결과에 더욱 중요한 요소가 되는 것으로 생각된다.
결 론
위축성 비기능성 방광을 가진 만성 신부전환자에서 방광 교정술 후 신 이식은 외과적 또는 감염의 합병증을 크게 높이지 않으면서 비교적 안전하게 시행될 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 환자에서 우려되는 반복적인 요로감염은 비록 드물지 않게 나타나는 게 사실이지만 환자의 순응도 가 좋고 청결간헐 자가 도뇨와 철저한 위생 개념에 관한 지속적인 교육이 이루어진다면 이식 신에 추가적인 위험 없이 충분히 처치 가능할 것으로 여겨진다. 또한 이식 신 요관의 접합부위를 어디로 하느냐는 아직 논란의 여지가 있지만 저자들의 경험으로 볼 때 문합 방식을 반역류 방식 으로 할 수 있다면 문합 부위 자체는 환자의 임상적 경과에 크게 영향을 주지 않을 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Cerilli J, Anderson GW, Evans WE, Smith JP. Renal trans- plantation in patients with urinary tract abnormalities. Surgery 1976;79:248-52.
2) Crowe A, Cairns HS, Wood S, Rudge CJ, Woodhouse CR,
Neild GH. Renal transplantation following renal failure due to urological disorders. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2065-9.
3) Fontaine E, Gagnadoux MF, Niaudet P, Broyer M, Beurton D. Renal transplantation in children with augmentation cys- toplasty: long-term results. J Urology 1998;159:2110-3.
4) Power RE, O'Malley KJ, Khan MS, Murphy DM, Hickey DP.
Renal transplantation in patients with an augmentation cysto- plasty. BJU Int 2000;86:28-31.
5) Kelly WD, Merkel FK, Markland C. Ileal urinary diversion in conjunction with renal homotransplantation. Lancet 1966;1:
222-6.
6) Stephenson TP, Salaman JR, Stone AR, Murray KH, Griffin P. Urinary tract reconstruction before renal transplantation.
Transplant Proc 1984;16:1340-1.
7) Thomalla JV. Augmentation of the bladder in preparation for renal transplantation. Surg Gynecol Obstet 1990;170:349-52.
8) Alfrey EJ, Salvatierra O Jr, Tanney DC, Mak R, Scandling JD, Dafoe DC, et al. Bladder augmentation can be problematic with renal failure and transplantation. Pediatr Nephrol 1997;11:
672-5.
9) Marshall FF, Smolev JK, Spees EK, Jeffs RD, Burdick JF.
The urological evaluation and management of patients with congenital lower urinary tract anomalies prior to renal trans- plantation. J Urology 1982;127:1078-81.
10) Hatch DA. Kidney transplantation in patients with an abnor- mal lower urinary tract. Urol Clin North Am 1994;21:311-20.
11) Hatch DA, Koyle MA, Baskin LS, Zaontz MR, Burns MW, Tarry WF, et al. Kidney transplantation in children with uri- nary diversion or bladder augmentation. J Urology 2001;165:
2265-8.
12) 김상준, 방호윤, 김수태, 이상은. Ileal Conduit를 이용한 Renal Transplantation 증례 보고. 대한이식학회지 1991;5:116-9.
13) 윤익진, 하종원, 최 용, 김광명, 최 황, 김상준. 위장을 이 용한 방광확장술후 신 이식 증례. 대한이식학회지 1995;9:
193-7.
14) Hatch DA, Belitsky P, Barry JM, Novick AC, Taylor RJ, Jordan ML, et al. Fate of renal allografts transplanted in patients with urinary diversion. Transplantation 1993;56:838-42.
15) Benfield MR, McDonald R, Sullivan EK, Stablein DM, Tejani A. The 1997 Annual Renal Transplantation in Children Report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Transplant 1999;3:152-67.
16) Nguyen DH, Bain MA, Salmonson KL, Ganesan GS, Burns MW, Mitchell ME. The syndrome of dysuria and hematuria in pediatric urinary reconstruction with stomach. J Urology 1993;150:707-9.
17) McDougal WS. Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urology 1992;147:1199-208.
18) Palmer LS, Franco I, Kogan SJ, Reda E, Gill B, Levitt SB.
Urolithiasis in children following augmentation cystoplasty. J Urology 1993;150:726-9.
19) Elder DD, Moisey CU, Rees RW. A long-term follow-up of
the colonic conduit operation in children. Br J Urol 1979;51:
462-5.
20) Schwarz GR, Jeffs RD. Ileal conduit urinary diversion in chil- dren: computer analysis of followup from 2 to 16 years. J Urology 1975;114:285-8.
21) Stein R, Fisch M, Ermert A, Schwarz M, Black P, Filipas D, et al. Urinary diversion and orthotopic bladder substitution in children and young adults with neurogenic bladder: a safe op- tion for treatment? J Urology 2000;163:568-73.
