개방성 경골골절의 수술적 치료
송경진 . 장선웅
전북대학교 의과대학 정형외과학교실 . 의과학연구소
<국문초록>
목적：본 연구는 개방성 경골 골절시 골절의 고정 방법, 내고정물의 종류 및 심부 감염 등이 치료 결 과에 미치는 영향에 대해 분석하고자 하였다.
재료 및 방법：다양한 고정방법을 이용한 수술적 치료를 받은 8 7례의 개방성 경골 골절 환자를 대상 으로 하였다. 환자는 즉시 내고정을 한 군과(IIF) 지연 내고정을 한 군(DIF1, DIF2) 그리고 외고정을 한 군( E F )으로 나누었고, 개방성 경골 골절은 G u s t i l o의 분류에 의거하였다. 손상원인, Gustilo의 분류, 치료 방법, 그리고 골고정 기구들에 따른 심부 감염율과 평균 골유합 시기 등을 서로 비교 분석하였다 결과：개방성 골절 제I, II, IIIa, IIb형과 그리고 I I I c형의 평균 골 유합율은 각각 5 . 7개월, 8.6개월, 7.1개월 9 . 7개월 그리고 18.0 개월이었다. IIF, DIF1, DIF2, 그리고 EF 군의 평균 골유합은 각각 7 . 2개월, 5.5개월, 1 0 . 7개월 그리고, 13.1개월이었다. 교합성 골수정을 사용한 경우, 금속판과 나사못을 이용한 경우 및 외 고정을 사용한 경우 골유합 기간은 각각 6 . 3개월, 6.9개월 그리고 1 0 . 6개월이었다. 골절부위에 따른 골유 합 기간은 근위부, 중간부, 원위부에서 각각 8 . 6개월, 8.8개월, 8.6개월로 차이가 없었다.
결론：제I, II, IIIa형과 일부의 I I I b형에서 IIF, DIF1, DIF2군의 심부 감염율과 평균 골유합 기간이 E F군보다 양호하며, 지연 내고정을 한군 보다 즉시 내고정을 한군에서 심부 감염율이 낮았다. 제I, II, IIIa형과 일 부 I I I b형의 골절에서 즉시 내고정이 추천될 수 있겠다.
색인단어 : 개방성 경골골절 , 심부감염, 불유합
※통신저자 : 송 경 진
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팩스: 063-271-6538
전자메일: kysong@moak.chonbuk.ac.kr
* 본 논문은 전북대학교의과대학 의과학연구소의일부지원에 의하여 연구되었음.
서 론
연부조직의손상을 동반한개방성경골 골절에서 감염을 최소화하면서 골유합을 항진시키기 위해서 골고정시기와방법그리고연부조직의관리에 대해
서많은논란이되어왔다.
본연구는개방성경골골절시골절의유합에관여 하는 인자 중에서 골절의 고정 방법, 내고정물의 종 류 및 심부 감염 등이 치료 결과에미치는 영향에대 해분석하였다.
재료 및 방법
1 9 9 5년부터 1 9 9 9년까지 다양한 고정방법을 이용 하여 수술적 치료를 받은 1 3 4례중 추적조사가 가능 하였던8 7례의개방성경골골절환자를대상으로하 여후향적조사를실시하였다
8 7례 중 7 4례가 남자였고, 여자는 1 3례 였다. 환자 의연령은 9세에서7 0세로평균 3 7세였다. 사고원인 으로는 오토바이사고가 3 1례, 자동차 사고가 2 0례, 보행자사고 1 9례였으며, 둔한 외상 및 낙상이 1 7례 였다. 환자는즉시내고정을실시한군과(IIF) 지연내 고정을 실시한 군(DIF) 그리고 외고정을 실시한 군 ( E F )으로나누었다. 지연내고정을한군은다시보존 적인치료후 내고정을 한군과(DIF1) 외고정을한 후 내고정을 한군( D I F 2 )으로 세분하였다. 개방성 경골 골절의분류는 G u s t i l o의분류를따랐으며제 I형이 2 4 례, 제 I I형 2 2례, IIIa가 1 3례, IIIb형이 2 0례그리고 I I I c 형이 8례였다. 골유합의 판정은 임상적으로 골절부 위의 동통 및 압통이 소실되고 가성 운동이 없는 것 을기준으로하였고 방사선검사상골절선이소실되 고골주선이연결되는것으로정하였다. 골고정을시 행한 후 2 0주가 경과하여 방사선 및 임상 소견상 골 유합이확실하지않는경우를지연유합이라하였고 불유합은임상적으로골절부위의동통및압통과가 성운동이지속되고방사선상으로는 6개월간의추시 에서 골절단 부위의 경화 및 폐쇄 소견이 보이는 것 을 기준으로 하였다. 손상원인, Gustilo 등의 분류, 치 료방법, 그리고 골고정 기구들에 따른 평균 골유합 기간, 심부감염율, 합병증을서로비교하였다.
결 과
손상원인에따른 평균골유합 기간은 자동차사고, 보행자사고, 오토바이사고, 그리고 낙상 등의 둔한 외상에 의한 경우 각각 1 0 . 6개월, 6.1개월 8 . 3개월, 그 리고 9 . 7개월로 자동차 사고에서 가장 길었으며, 심 부 감염율은 15%, 11.1% 9.6%, 그리고 3 5 . 3 %로 낙상 등의둔한외상에의해가장많이발생하였다 .
Gustilo I, II, IIIa, IIIb형 그리고 I I I c형의 평균 골유합 기간은 각각 5.7 개월, 8.6개월, 7.1개월, 9.7개월 그리
고 1 8 . 0개월이었고 심부 감염율은 각각 0%, 22.7%, 7.7%, 30.3%, 50.0% 로 IIIc 에서 가장 높게 나타났다.
고정 시기에 의한 결과는 IIF, DIF1, DIF2, 그리고 E F 군의 평균 골유합 기간은 각각 7 . 2개월, 5.5개월, 10.7 개월 그리고, 13.1개월이었다. 내고정군( IIF, DIF1, D I F 2 )과 외고정군간의 골유합 기간은 내고정군에서 의 골유합 기간이 더 짧았다( P=0.0016). 심부 감염율 은 0%, 4.2%, 0%, 50%로 E F군에서 감염율이 가장 높 았다(P< 0.001). 그리고교합성골수강내고정을사용 한 경우, 금속판과 나사못을 이용한 경우, 그리고 외 고정을 사용한 경우골유합기간은 각각 6 . 3개월, 6.9 개월 그리고 1 0 . 6개월로 내고정 기구간에는 차이가 없었으나 외고정 기구와는 통계학적인 차이가 있었 다(P=0.0015). 심부 감염율은 각각 2.7%, 0%, 그리고 3 9 . 4 %로내고정기구간에는비슷하였으나외고정기 구와는통계학적인차이가있었다(P=0.0016).
골절부위에 따른 골유합 기간은 근위부 1/3, 중간 부 1/3, 원위부 1 / 3에서 각각 8 . 6개월, 8.8개월, 8.6개월 로 차이가 없었다.(P=0.1585). 수술 후 합병증으로는 족관절 및 슬관절 강직 1 8례(20.7%), 지연유합 6례 (6.9%), 불유합 5례(5.7%), 골수염 1 0례( 1 1 . 5 % )가 발생 하였다
고 찰
경골의 골절은장관골의골절중에서가장빈번히 발생하며 해부학적인 구조상 경골의 전측부가 피부 직하에위치함으로개방성골절이되기쉽고골감염 이 흔하며 지연, 부정 및 불유합이 빈번히 발생하는 것으로보고하고있다
일반적인치료는빠른시일내에폐쇄성골절로전 환시키는 것이 중요하다. 이에 따라서 창상의 세척, 변연절제술, 창상의 봉합, 항생제의 투여, 골절에대 한 정복 및 고정의 순서로 치료하는 것이 원칙이나 골절의정복및고정방법에대해선학자들간의의견 이 분분하다1 , 9 , 1 0 , 1 4 , 1 6 , 1 7 , 2 3 , 2 9 ) .R o c k w o o d와 G r e e n2 2 )은 어떠한 방법을사용하던간에손상된연부조직을더이상손 상되지않게철저히보호하고 길이를유지시켜야 하 며 골절편이 정복이 잘되어야 한다고 강조하였다.
G u s t i l o d와 A n d e r s o n1 2 )은개방성골절의연부조직손상
정도에 따라서 분류를 I, II, III으로 나누었고 I I I형은 연부조직의광범위한손상과골의노출및혈류량의 감소, 또한 골절 자체의 불안정성 등으로 말미암아 여러 가지합병증이발생 할 수 있고 골절의 치료및 예후에 결정적인 요인이 된다고 하였다. 이와 같이 손상정도가 심할수록 골유합 시기가 늦어지며 손상 정도가 골유합의 속도를 결정하는 중요한 요소라고 하였다. 저자의 경우 제 I형이 5 . 7개월, II 8.6개월, IIIa 7 . 1개월, IIIb 9.7개월, IIIc 18.0 개월로손상정도가심할 수록 골유합 시기가 지연됨을 관찰할 수 있었다. 수 상의 원인으로 R o t h e n t h a l과 M a c p h a i l2 4 )은 전체의 7 5 % 가 Velozco 등3 3 )은 8 8 %가 교통사고라고 하였으며 저 자의 경우도 교통사고가 8 0 %로 가장 많았다 . S a r m i e n t o2 5 )는 분절 골절시 타 골절에 비해 유합이 지 연된다고 하였다. Weissman 등35) S a r m i e n t o2 5 )에 따르면 골절부위에따른골유합의시기에별차이가없다고 하였고, 조 등1 6 )이보고한바는 원위부가 해부학적인 특성으로 인하여골유합이지연된다고 하였다. 저자 의경우근위부 8 . 6개월, 중위부8 . 8개월, 원위부6 . 6개 월의 유합 기간이 소요되었다. 개방성 경골 골절의 치료에대해서는현재까지여러학자들에의하여많 은방법이보고되었고특히조기에관혈적정복과내 고정을시행하느냐에대해서는아직까지의견이대 립되고 있다. Chapman, Anderson 등2 , 6 , 7 )은 관혈적정복 을 주장하였으나 E l l i s1 0 , 1 1 ) ,B e r g e n z4) 와 Sarminento 등2 6 ) 은 관혈적 정복 후에 발생될 수 있는 합병증의 위험 을강조하였다.
N i c o l l2 0 )은 선별적 관혈정복 및 내고정을 주장하였 으며 골절의 전위, 개방성의 유무, 연조직의 손상정 도, 감염의 유무 등을 고려하여 치료방법을 선택할 것을 권하였다2 1 ). Velazco3 3 ), Veliskakis3 4 ), Hampton 등1 3 ) 은관혈적정복을시도한후에견고한내고정을시행 하여 골절부위에 오염된 혈종이나 조직액의 침윤을 방지하여 창상 감염을 막을 수 있고 골편으로 인한 주위 조직의 손상을 방지 할 수 있다고 하였다. 관혈 적 정복 후 골절 고정을 위하여 사용되는 내고정 장 치로는 금속판 및 나사못고정이 골수강내 혈액공급 이보전되고골내막가골형성이잘일어나서조기골 유합이 가능하며 원위부 골절인 경우 외고정술이나 골수강내고정술보다더견고한고정을얻을수있는 장점이있는반면연부조직손상으로인한감염의가
능성이 높고 조기운동 제한 및 근위축의 단점이 있
다.5 , 1 8 )금속정에의한내고정술의경우불안정성골절
로 정복을 유지하기 어려운 경우 사용할 수 있으며 경골간부 중심부위의 횡선 혹은 짧은 사산골절이나 분절골절시이용되며감염의 기회감소, 수술시간 및 입원기간의 단축, 조기 체중부하, 관절강직 및 근위 축예방 등의 장점이 있으나 골수강내 혈관파괴, 골 의 열 괴 사 및 골수강내압을 증가 시켜 피질골의 흡 수가일어나골수정의이완을초래하는단점이 있고
5 )감염이 발생한 경우에 처치에 많은 어려움을 준다
3 0 ). 외고정장치는심한분쇄상개방성골절의고정에
적당하며 피부이식수술 및 연부조직의 치료가 자유 롭고감염발생빈도가 낮지만나사못구멍으로응집 력집중 현상과 휨 모멘트(bending movement)에 약하 다는 단점이 있다1 8 , 2 0 ) .G u s t i l o12) 분류법에 따른 개방성 골절의 유형과 이에 대한 치료에서 제1형 골절은 도 수정복및석고고정술을시행한예에서 , 제2형골절 에서는핀과석고고정술을시행한예에서평균골유 합 기간이 가장 짧았으며 제3형 골절에서는 외부 골 고정술을 시행한 예에서 가장 좋은 결과를 얻었다.
Clancey 및 H a n s e n8 )에따르면제 I 및 II 형골절은석고 고정으로치료할수있으며 II 및 I I I형 골절이있을시 견고한 고정의 적응이 된다고 하였다. Chapman과 M a h o n e y6 )에따르면 I, II, IIIa형 골절은골수강내고정 술, 금속판및나사못고정술이사용되어지기도하지 만 IIIb, IIIc 골절은외고정술이효과적인치료방법이 라고주장하고있다. 송등2 9 )은 7 5예의개방성경골골 절에 대한 보고에서 3 7예의 제1형 골절에서는 핀과 석고고정을한 2 례에서치료결과가가장좋았으며, 제2형골절에서는( 3 3례) 외부고정술을시행한 2례에 서, 제 3형골절에서는 ( 5례) 관혈적 치료를 시행한 3 례에서가장좋은결과를보고하였다. 골유합에관계 되는인자로서 T r u e t a3 1 ), Sladeck 등2 8 )은 골절주위 연부 조직의 상해정도, 골단의 대치상태, 혈관 상태, 골막 의연속성, 국소 골유합 조직의 형성 능력 등이 있다 고하였으며, Gustilo 등은 감염은지연유합과 불유합 의합병증을유발할수있다고하였다.
개방창의 감염 및 골수염의 발생 빈도에 있어서 S k i r v i n g과 D e m m e r2 7 )는 개방성 골절일수록 정확하고 안정된 정복을 시행함으로써 감염율을 최소한 줄일 수 있다고 보고하였으며 N i c o l l2 1 )은 비관혈적 방법으
로 치료한경우에도 1 5 %에서 감염이 발생된다고보 고하였다. Bach와 H a n s e n3 )에따르면금속판과나사못 고정시 약 1 9 %의 감염을 나타냈다고 보고하고있으 며 H a r v e y1 5 )에 따르면 골수강내 고정술로 치료한 경 우는 1 3 . 6 %의감염을보고하였다.
수술 후 합병증으로는 개방창 감염, 혈관 손상, 지 연유합및불유합, 부정유합, 골수염, 관절강직등여 러가지가있겠지만 M e r r i a m과 P o r t e r1 9 )는 5 0 %에서족 관절 강직을, 60%에서는 거골하 강직을 보고하였으 며 Van der Linden과 L a r s s o n3 2 )은 5 0명중 9명에서표면 감염, 2명에서 피부 괴사, 2명에서 골수염, 4명에서 불유합을보고하였다. 저자의경우족관절및슬관절 강직 1 8례, 지연유합6례, 불유합5례, 감염 1 5례, 골수 염 1 0례가 발생하였고 관절강직은 대부분 감염이나 지연유합등의발생으로오랫동안석고붕대등의고 정을실시한예에서발생하였다.
결 론
본연구결과에따르면 G u s t i l o의분류 I, II, IIIa와일 부의 I I I b에서는 내고정군 (IIF, DIF1, DIF2)의 심부감 Table 1.Age / sex distribution of open tibia fracture
Age Sex Male Female Total
20 below 9 1 10
21-30 12 2 14
31-40 19 3 22
41-50 11 1 12
51-60 13 2 15
60 over 10 4 14
total 74 13 87
Table 2. Causes and types of open tibia fractures (by Gustilo)
Cause TypeI II IIIa IIIb IIIc Total
TA 5 6 2 4 3 20
Pedestrian 5 4 4 4 2 19
Motor cycle 10 5 4 9 3 31
Blunt trauma 1 2 1 2 6
Fall down 3 5 2 1 1 1
T o t a l 2 4 2 2 1 3 2 0 8 8 7
Table 3. Level of fracture and union time Fx level Cases Union time (Month)
Upper 1/3 3 0 8 . 6
Middle 1/3 3 4 8 . 8
Lower 1/3 2 3 8 . 8
Table 4. Union time and deep infection rate of open tibia fracture
Types of Fx I I I I I I a I I I b I I I c Union time (month) 5 . 7 8 . 6 7 . 1 9 . 7 1 8 . 0 DIR (%) 0 % 2 2 . 7 % 7 . 7 % 3 0 . 3 % 5 0 . 0 %
Table 5. Union time and deep infection rate in various causes of injury
C a u s e T A P e d e s t r i a n M o t o r c y c l e BT and FD Union time (month)1 0 . 6 6 . 1 8 . 3 9 . 7 D I R 15% 10.5 % 9.6% 3 5 . 3 %
Table 6. Union time with respect to various fixation r e g i m e n s
Fixation regimen I I F D I F 1 D I F 2 E F Union time (month) 7 . 2 5 . 5 1 0 . 7 1 3 . 1
D I R 0 % 4 . 2 % 0 % 5 0 %
Table 7. Time to union in various types of fixation Type fx IM nailing Plate and screws External fixation Union (month) 6 . 3 6 . 9 1 0 . 6
D I R 2 . 7 % 0 % 39.4%
염율과평균골유합 기간이외고정군보다양호하며, 지연내고정을한군보다즉시내고정을한군에서심 부 감염율이 낮았다. 그러므로 제I, II, IIIa형과 일부 I I I b에서내고정(지연내고정을포함)이추천될 수있 겠고 내고정이 어려운 I I I b나 I I I c의 경우에는 각각의 경우에 따라서 적당한 치료방법이 선택되어져야 할 것으로사료된다.
R E F E R E N C E S
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Operative Treatment of Open Tibial Fracture
Kyung-Jin Song, M.D. and Sun-Woong Jang M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine,
Institute for Medical Science, Chonbuk National University Hospital, Chonju, Korea
Purpose : The purpose of the present study was to clarify the contributing factors, such as the method of fracture stabilization, type of internal fixation and the deep infection rate(DIR) in the treatment of open tibial fractures.
Material and Methods : We made a retrospective study of these 87 open tibial fractures treated with various fixation method. Patients were divided into immediate internal fixation(IIF) group, delayed internal fixation(DIF) group and external fixation(EF) groups. Fixation methods, deep infection rate related with fixation devices and time to bone union were compared and anaylzed according to the Gustilo’s classification.
Results : The mean time to union in open type I, II, IIIa, IIIb, and IIIc was 5.7 months, 8.6 months, 7.1 months, 9.7 months, and 18.0 month respectively. The mean time to union in group IIF, DIF1, DIF2 and EF was 7.2 months, 8.1 months 5.5 months, and 10.7 months and 13.1 months. The mean time to union of group using a interlocking IM nailing, plate and screws, and external fixator was 6.3 month, 6.9 months, and 10.6 months.
Summary : We concluded that there is an advantage of immediate internal fixation over external fixation in the prevention of infection and promotion of fracture healing in the treatment of open tibia fractures. Immediate internal fixation could be recommended for type I, II, IIIa and some cases of IIIb open tibia fracture.
Keyword : Open tibia fracture, Deep infection rate, Nonunion Abstract
