자가 견인 치료후 발생한 마미 증후군을 동반한 추간판 탈출증

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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University

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- 증례 보고 -

김용민・원중희・서중배・최의성・이호승・고상욱・김응록

충북대학교 의과대학 정형외과학교실

– Abstract –

Lumbar Disc Herniation with Cauda Equina Syndrome after Self Traction Therapy

– A Case Report –

Yong-Min Kim, M.D., Choong-Hee Won, M.D., Joong-Bae Seo, M.D., Eui-Seong Choi, M.D., Ho-Seung Lee, M.D., Sang-Wook Ko, M.D., Eung-Rok Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea

Study Design: A retrospective case report of lumbar disc herniation with cauda equina syndrome after self traction therapy.

Objectives: Documentation of clinical significance and manifestations of disc herniation with cauda equina syndrome as one of the complications after self traction therapy.

Summary of Background Data: Various conservative managements of acute low back pain in adults such as traction, spine manipulation therapy(SMT), and exercise therapy may produce harmful complications, especially when performed by non-pro- fessional therapists. Recently, reports of complication from SMT are increasing, however, understanding of biomechanism and natural history of traction, SMT, and exercise therapy are still poor. Therefore background information on the possible complications from their management is essential for physicians.

Method: A case of acute cauda equina syndrome after self traction therapy in a 41 year-old man. Magnetic resonance imaging revealed severe compression of cauda equina by a huge mass. Emergency lumbar laminectomy was performed and all the com- pressing mass was removed. The mass was proven to be prolapsed disc of nearly whole nucleus amount and scanty nucleus was found within the disc space.

Result: Acute low back pain and radiating pain disappeared immediately after operation. And neurologic deficits began to improve after postoperative 1 week. At the 15 month follow-up, the patient had recovered fully except minimal paresthesia on the right foot.

Conclusion: More attentions to the possibility and clinical features of this complication seemed to be needed to the clinicians and therapists who do conservative management for the low back problems, especially SMT, traction, exercise therapy etc.

Key Words : Traction therapy, Lumbar disc herniation, Cauda equina syndrome

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 6, No. 3, pp 469~474, 1999

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서 론

요통은 정형외과적 질환 중 가장 높은 비율을 차 지하고 있으며, 요추 추간판 탈출증은 좌골 신경통의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다^{2 )}. 추간판 탈출증을 포함한 여러 요추질환의 치료에서 수술이 필요한 경 우는 2 0 %를 넘지 않으며, 대부분 보존적 치료를 하

게 된다^{2 , 1 0 )}. 그럼에도 불구하고 이러한 보존적 치료

의 효과에 대해서는 아직도 논란이 많으며, 보존적 치료로 오히려 악화되는 경우도 있으나, 그 빈도와 기전에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.

최근 들어, 국내에서도 추나요법, 지압, 견인 등 척 추에 물리력을 가하는 각종 보존적 치료방법들의 사 용빈도가 증가하고 있다. 게다가 환자가 스스로 시행 하는 자가 운동 기구나 물리 치료기들이 유용성 및 필요성의 정확한 검증없이 유통되고 있는 실정이며, 적지 않은 요통환자들이 전문가의 정확한 진단 또는 지시 없이 자가 치료를 하고 있는 것으로 추정된다.

요통, 혹은 추간판 탈출증에 대한 이들의 치료효과는 매우 의심스러운 반면, 국외에서는 이러한 요법들로 인한 합병증의 보고가 증가되고 있는 실정이다3 , 1 5 - 1 7 ).

저자들은 자가 견인 치료 실시 후 마미 증후군을 동반한 요추 추간판 탈출증 1례를 경험하였기에 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례 보고

4 1세 남자가 4일 전부터 악화된 요통과 양측 하지 방사통 및 하지 근력 약화를 주소로 본원 응급실을 방문하였다. 환자의 병력상, 내원 7주전에 테니스를 치고 난 뒤 요통과 함께 왼쪽 다리가 약간 저린 감

이 발생하였다고 하며, 당시의 증상은 일상생활에 제 한을 줄 정도는 아니었다. 위 증상에 대해 정형외과 개인의원에서 약물 투여, 온찜질, 골반 견인 및 한의 원에서 침 등을 시술받았으나, 치료 후에도 증상의 호전은 없었으며, 더 이상 악화되지도 않았다. 정형 외과 개인의원과의 상담 후 내원 2주 전부터는 자가 견인 장치를 구입하여 집에서 발목을 고정 후 거꾸 로 공중에 매달려 중력에 의한 견인 효과를 얻는 치 료를 1회 1 0분, 하루 2 ~ 3회 씩 약 1 0일 간 실시하였 으나 이 방법으로도 증상의 호전은 볼 수 없었다. 내 원 4일전부터 갑자기 요통의 악화와 함께 심한 양측 하지 방사통이 발생, 악화되어 정형외과 개인의원에 서 치료를 받았으나 증상의 호전이 없어 본원으로 전원되었다. 본원 내원일 새벽부터는 양측 하지의 힘 이 없어 서서 걸을 수가 없게 되었고, 배뇨 장애가 동반되었다.

내원시 하지의 방사통은 우측이 좀더 심하였고 하 지 직거상 검사는 양측 모두 1 0°미만이었다. 근력 검사상 슬괵근(hamstring muscle)은 3+/4+, 전 경골 근(tibialis anterior)은 4 + / 5 -로 경도의 감소를 보였으 나, 족무지 신전근(extensor hallucis longus), 족지 신 전근(extensor digitorum longus), 비골근(peronei), 하퇴 삼두근(triceps surae)등은 모두 0/trace 이었다. 고관 절의 외전근력도 현저히 감소되어 있었고 항문 괄약 근도 수축은 있었으나 역시 근력이 감소된 소견을 보였다. 감각 신경은 제 4 요추신경근 지배영역은 정 상이었으나 제 5 요추신경근 영역(1-2 중족간격 배 부)이 정상의 60%/80%, 제 1 천추 영역(외측 족부) 이 3 0 % / 8 0 %로, 항문 주위는 3 0 %로 감소된 소견을 보였다. 심건 반사에서는 슬개건 반사(knee jerk)는 양측 + + +로 약간 항진된 소견을 보였고, 족부건 반 사(ankle jerk)는 소실되어 있었다(Table 1).

요천추부의 단순 방사선 검사에서는 경도의 퇴행 성 골극 형성과, 요추의 전만 소실, 그리고 제 4-5 요

대한척추외과학회지 Vol. 6, No. 3, 1999

Table 1. Changes of Neurologic Deficit

Motor Sensory* DTR

G. M Ham. T.A T. S EPH EDL peroneii L5 S1 perianal knee ankle

Preop. UC 3+/4+ 4+/5- 0/1 0/1 0/1 0/1 60/80 30/80 30 +++/+++ -/-

PO 1wk 2/2 4+/5- 5/5 3+/4- 0/1 0/1 0/1 60/80 30/80 30 +++/+++ ±/±

PO 4wk 4/4- 5/5 5/5 5/5 4-/3+ 4/4- 5-/4+ 70/90 50/90 70 +++/+++ +/+

PO 5mo 5/5- 5/5 5/5 5/5 5/5- 5/5- 5/5 90/100 70/100 100 ++/++ +/+

※G. M = gluteus medius Ham.= hamstrings T.A = tibialis anterior T.S =triceps surae

※EPH = extensor hallucis longus EDL = extensor digitorum longus UC = unchecked

※grade 1 = trace PO = postoperative wk = week mo = month

※Sensory* = percentage compared to normal(normal=100 %)

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추간 및 제 5 요추-제 1 천추간 추간판 간격이 좁아 져 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 1-A,B). 응급으로 시 행한 자기공명영상(MRI) T2 시상면 영상( s a g i t t a l v i e w )에서 모든 추간판의 퇴행성 변성과 함께, 제 4 - 5 요추간 수핵이 탈출, 전위된 것으로 보이는 커다란 종괴가 경막( d u r a )의 후방에서 관찰되었다(Fig. 2).

T2 축상면 영상(axial view)에서는 제 4-5 요추간 추 간판 부위에서 후방으로부터 척추관의 대부분을 점 유하고 있는 지름 약 2㎝ 크기의 커다란 종괴에 의 해 마미가 심하게 압박되어 우측으로 밀려 있는 소 견이 관찰되었다(Fig. 3). 제 5 요추-제 1 천추간 부 위에서도 우측으로 추간판의 돌출 및 척추관 협착증 의 소견이 보였다(Fig. 4).

이학적 소견과 방사선학적 소견을 종합하여 볼 때 마미 증후군을 동반한 추간판 탈출증으로 의심되어

응급 감압수술을 시행하였으며, 배뇨 장애가 시작된 때부터 수술까지는 약 2 4시간이 경과되었다. 4-5 요 추간 및 5요추- 1천추간을 모두 감압하기 위해 제 5 요추 추궁판의 전절제술(total laminectomy)을 실시하 였다. 수술 소견상, 제 5 요추의 추궁판과 황색 인대 (ligamentum flavum)를 제거하자 경막의 좌측 후방에 서 한덩어리의 거대한(직경 약 2 . 5㎝) 수핵 종괴가 노출되어 쉽게 제거하였다. 좌측 제 5 신경근과 경막 을 제끼자 4 - 5요추 추간판의 파열공에 얹혀 있는 작 은 수핵 조각( 7㎜×1 0㎜)이 발견되었는데 주위 조직 이나 신경근과의 유착이 없어 쉽게 제거되었다. 후종 인대(posterior longitudinal ligament)는 파열되어 있었 고 제 4-5 요추 추간판 공간 속을 탐색하였으나 더 이상의 수핵은 남아있지 않았다. 제거한 2 조각의 수 핵을 펴서 맞춰보니 거의 완전한 수핵의 형태 및 크 기로 복원되었다(Fig. 5). 후방 감압을 마친 후 제 4 요추에서 제 1천추까지 척추경 나사를 이용한 후외 방 유합술을 실시하였다(Fig. 6-A,B).

환자는 수술 직후부터 요통과 방사통이 현저히 감 Fig. 1-A,B. Preoperative anteroposterior and lateral radiograph

of lumbosacral spine shows decreased lordosis and narrowing of L4-5, L5-S1 disc space.

A B

Fig. 2. L3-4, L4-5, L5-S1 discs show low signal in sagittal T2- weighted image. Huge mass of herniated disc are com- pressing dura from posterior at L4-5.

A B

Fig. 3. Shirinkage of dura toward right anterior corner being compressed by disc mass from posterior which is occu- pying almost whole spinal canal at L4-5.

Fig. 4. Protruded disc and spinal stenosis of right lateral recess at L5-S1 level.

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소되어 하지 직거상이 가능하여졌고, 술후 2일 째부 터는 근력과 피부 감각이 호전되는 느낌이 있다고 하였다. 술후 5일에는 족관절의 신전(전경골근)이 완 전 정상으로, 족관절 굴곡(하퇴 삼두근)도 4 / 4로 현 저히 호전되었다. 술후 1 0일에는 흉요천추 보조기 착 용 상태로 침대 주변에서 보행이 가능해졌다. 술후 2 주부터는 배뇨 기능의 호전이 시작되었고 하지 근력 의 회복속도도 빨라졌다. 배뇨 및 보행 기능의 회복 을 위해 재활의학과로 전과하였고 술후 4주에 퇴원 할 당시에는 족무지 신전근력이 4/4-, 고관절 외전근 이 3 - / 3 -로 보행시 좌우로 기우뚱거리기는 하였지만 다른 하지 근육은 모두 정상에 가깝게 호전된 상태 였고 배뇨 기능도 정상이었다.

수술후 5개월의 외래 추시에서는 좌측 족지 신전근 4+, 좌측 고관절 외전근이 5 -로 약간의 감소는 남아 있었지만 보행은 완전히 정상으로 회복되었다. 15개 월 추시 상 우측 족부의 경미한 이상감각 증상을 제 외하고는 배뇨 기능, 하지의 근력 및 감각 모두 정상 이었고 방사선 소견도 양호하였으며 환자는 테니스

등 스포츠 활동을 잘하고 있다며 만족해 하였다.

고 찰

요통 및 추간판 탈출증에 흔히 적용되는 보존적인 치료 방법들로는 침상 안정(bed rest), 견인( t r a c t i o n ) , 약물치료, 국소 주사 요법(local injection therapy), 요 천추 보조기, 경피적 신경자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 척추 교정(spine manipulation therapy, SMT), 운동 치료( e x e r c i s e )등이 있으며^{2 )}, 질병의 이환율을 고려할 때 이러한 수술외적인 치료 의 비중은 상당하리라 생각된다. 그럼에도 불구하고 이러한 방법들의 치료효과나 적용기준, 방법에 대해 서는 아직도 논란이 많은 것이 사실이다.

국내에서도 효용성의 정확한 검증없이 자가 물리 치료기나 운동 기구들이 유통되고 있으며, 최근에는 척추 교정이나 스포츠 마사지등의 시술이 전문의의 정확한 진단이나 처방없이 많은 환자들에게 시행되 고 있는 실정이고, 그 빈도는 더욱 더 증가되고 있으 리라 추정된다.

국외의 문헌상에서는 척추 교정후 악화된 추간판 탈출증이나 합병증에 대한 보고가 증가되고 있는 데

반해3 , 1 5 - 1 7 ), 국내에서는 척추 교정이나 기타 물리 치

료에 의한 합병증에 관한 보고를 보기가 어려웠으나, 최근 김 등^{1 )}은 척추 교정( c h i r o p r a c t i c )후 악화된 요 추 추간판 탈출증 4례를 보고한 바 있다.

견인 치료의 효과에 관해 최근 미합중국 보건의료

당국^{2 1 )}은 성인 급성 요통 환자에서 척추 견인은 부

적당하다고 결론지은 바 있으나, 견인 치료는 아직까 지도 성인의 급성 요통 또는 추간판 탈출증 환자에 서 치료방법의 하나로 널리 사용되고 있다. 요추 견 인으로 추간판의 감압효과는 발생되는 것으로 보이 는데 7 0 ~ 3 0 0파운드의 견인으로 추간공 하나당 약 3

㎜이상 넓어진다고 하며^{5 , 1 3 )}, Ramos 등^{2 0 )}은 5 0 ~ 1 0 0파 운드 견인시 추간판 내의 압력이 감소됨을 보고하였 다. Mathews^{1 8 )}는 동적 추간판 조영술을 통해 요추 견인에 의해 돌출된 추간판이 정복됨을 보고하였으 나, 후에 이는 일시적 현상일 뿐 요추 견인의 추간판 탈출증 치료효과는 확실하지 않다는 결과도 있었으 며^{8 )}. 그러므로 요추의 견인 요법은 침상 안정의 효과 밖에는 기대되지 못하는 경향이 있다^{6 , 1 9 )}. 요추의 견 인시 고관절을 신전시키거나 9 0°까지 굴곡시킬 수 있으며, 치료 효과를 얻기 위하여는 체중의 2 5 ~ 5 0 % 정도인 5 0 ~ 1 5 0파운드의 견인력이 필요하다고 한다

2 , 1 2 ). 그러나, Colachis와 S t r o h m^{7 )}은 견인력이 체중의

Fig. 5. Two pieces of disc mass were unfolded and arranged into its original shape and size(3.5㎝×2.5㎝).

Fig. 6-A,B. Postoperative AP and lateral radiograph of lum- bosacral spine.

A B

(5)

2 5 %를 넘어갈 경우 척추 분리(spinal separation)의 위험성이 생길 수 있다고 경고하였으며, 후방의 척추 분리는 5 0파운드에서, 전후방 척추 분리는 1 0 0파운드 에서 나타난다고 하였다.

추간판 탈출증은 수핵의 퇴행성 변화로 수분이 감 소하여 변성이 오게 되고, 이로 인한 섬유륜( a n u l u s f i b r o s u s )의 균열이 발생, 이곳으로 수핵의 탈출이 일 어나는 것으로 알려져 있다^{2 )}. Gordon 등^{1 1 )}은 실험적 으로 추간판 탈출증을 유발하기 위해 전방굴곡( f l e x- ion), 회전력(rotation), 수직 압박력( c o m p r e s s i o n )을 주어 요추의 추간판 탈출증이 섬유륜의 파열로부터 시작된다는 것을 보고하였다. 일반적으로 요추 수핵 탈출증에 의한 마미 증후군의 발생 빈도는 대략 1~16% 정도이고, 보통 2.5% 정도 내외인 것으로 알 려져 있다. 마미 증후군의 치료에 관해서는, 배뇨 장 애 발생 6~48 시간 이내의 조기 감압과 예후와의 관 계에 대해 이견도 있으나^{1 4 )}, Dinning과 S c h a e f f e r^{9 )}는 배뇨 장애 발생 2 4시간내에 감압술을 시행하는 것이 예후가 좋다고 하였으며, 일반적으로 가능한 빠른 시 간내에 감압술을 시행하는 것이 좋은 것으로 되어있 다^{2 )}. 마미 증후군의 수술후 회복 단계에 있어서는 방 광기능이 술후 약 2주, 운동기능이 약 6주, 감각이 완 전하게 회복되는 데에는 약 6개월이 소요된다고 알 려져 있다^{2 )}.

탈출된 수핵은 주로 척추관의 상방, 하방 또는 외 측으로 전위되는 경우가 대부분이며, 경막의 후방으 로 전위되어 마미 증후군을 일으키는 경우는 매우 드문 것으로 되어있다^{4 )}. 더구나 본 증례에서와 같이 수핵 전체가 일시에 탈출된 증례 보고는 찾아볼 수 없었다. 본 증례에서는 간헐적인 과도한 견인으로 인 해 추간판 공간 내에 지나친 감압과 전단력이 반복 적으로 작용하여 변성된 수핵이 인접 조직으로부터 분리되는 동시에 후방 섬유륜의 결손부도 확대되었 을 것으로 추측되며 따라서 견인력의 제거시 갑자기 증가된 추간판 내부의 압력에 의해 확대된 섬유륜 결손부를 통해 수핵 전체가 일시에 이탈된 것으로 추정된다.

이상을 종합하여 볼 때, 체중의 50% 이상이 걸리 는 거꾸로 매달리는 견인 요법이나, 과도한 물리적 조작에 의해 척추의 불안정성이 증가되거나 추간판 에 비정상적인 외력이 작용함으로써 수핵의 변성과 섬유륜의 파열을 가속화시킬 수 있을 것이다. 따라서 요추 질환 환자에게 척추 교정이나 견인 등 과도한 물리력이 가해지는 치료방법들을 적용하는 경우에는 자칫 위험한 합병증, 특히 추간판의 급격한 파열을 유발할 수 있을 것으로 보인다.

요 약

저자들은 자가 견인치료 후 발생한, 마미 증후군을 동반한 추간판 탈출 환자에서, 자기 공명영상 후 응 급 감압술로 치료하여 호전된 증례를 경험하였으며 요통 환자에 대한 척추교정, 견인 등의 보존적 치료 시 이러한 합병증의 발생 가능성을 깊이 인식해야 함은 물론, 합병증 발생시 신속한 진단 및 치료가 이 루어져야 할 것으로 생각되었다.

REFERENCES

01) 김학선, 하중원, 박진오, 박희완, 한대용, 허준혁: 추나 요법후 악화된 요추 추간판 탈출증. 대한정형외과학회지, 33:1326- 1333, 1998.

02) 석세일 : 척추외과학. 제1 판. 서울, 최신의학사: 1 7 8 - 1 8 7 , 211-213, 1997.

03) Assendelft WJ, Bouter LM and Knipschild PG : Com- plications of spinal manipulation. J Fam Pract, 42:475- 480, 1996.

04) Bonaroti EA and Welch WC : Posterior epidural migra - tion of an extruded lumbar disc fragment causing cauda equina syndrome. Clinical and magnetic resonance imag - ing evaluation. Orthopedics, Feb 1;23(3):378-381, 1998.

05) Bridger RS, Ossey S and Fourie G : Effect of lumbar traction on stature. Spine, 15:522-524, 1990.

06) Cheatle MD and Esterhai JL : Pelvic traction as treat - ment for acute back pain. Spine, 16:1379-1381, 1991.

07) Colachis SC and Strohm BR : Effects of intermittent trac - tion on separation of lumbar vertebrae. Arch Phys Med Rehabil, 50:251-258, 1969.

08) DeLisa JA and Gans BM : Rehabilitation Medicine: Prin- ciples and Practice. 3rd edition. Philadelphia. Lipincott- Raven Publishers:521-552, 1998.

09) Dinning TA and Schaeffer HR : Discogenic compression of the cauda equina: a surgical emergency. Aust N Z J Surg, Dec;63(12):927-934, 1993.

10) Frymoyer JW, Pope MH, and Clements JH : Risk factor in low back pain. An epidemiologic survey. J Bone Joint Surg, 65-A:213-218, 1983.

11) Gordon SJ, Yang KH, Mayer PJ, Mace AH Jr, Kish VL and Radin EL : Mechanism of disc rupture. A prelim - inary report. Spine, Apr;16(4):450-456, 1991.

(6)

12) Judovich BD : Lumbar traction therapy: elimination of physical factors that prevent lumbar stretch. JAMA, 159:

549-550, 1955.

13) Kane MD, Karl RD and Swain JH : Effects of gravity facilitated traction on intervertebral dimensions of the lum - bar spine. J Orthop Sports Phys Ther, 6:281-288, 1985.

14) Kostuik JP, Harrington I and Alexander D : C a u d a equina syndrome and lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg, 68-A:386-391, 1986.

15) Lee KP, Calini WG, McCormic GF and Albers GW : Neurologic complications following chiropractic manipu - lation: a survey of California neurologists. Neurology, 45:

1213-1215, 1995.

16) Li JS : Acute rupture of lumbar intervertebral disc caused by violent manipulation. Chung Hua Wai Ko Tsa Chih,

Aug;27(8):477-478, 509, 1989.

17) Markowitz HD and Dolce DT : Cauda equina syndrome due to sequestrated recurrent disk herniation after chiro - practic manipulation. Orthopedics, Jul;20(7):652-653, 1997.

18) Mathews JA : Dynamic discography. a study of lumbar traction. Ann Phys Med, 9:275, 1968.

19) Pellecchia G : Lumbar traction. a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther, 16:1379-1381, 1994.

20) Ramos G and Martin W : Effects of vertebral axial decom - pression on intradiscal pressure. J Neurosurg, 81:350-353, 1 9 9 4 .

21) U.S. Department of Health and Human Services : Acute low back problems in adults.(AHCPR Publication no. 95- 0642). Washington DC, U.S. Government Printing office, 1994.

저자들은 거꾸로 매달려 있는 자가 견인 치료를 실시했던 4 1세의 남자 환자에서 요통, 하지 방사통이 악화되고 마 미 증후군이 발생하여 내원한 증례를 경험하였다. 응급으로 실시한 자기공명영상(MRI) 검사로 조기 진단을 얻었으 며 응급 감압술 및 후외방 고정술로 치료하였고, 환자는 오랜 시간에 걸쳐 서서히 신경학적 증상이 호전되어 술후 1 5개월 추시 상, 우측 둔부와 족부의 약간의 이상 감각을 제외하고는 모두 회복되어 정상적인 생활을 영위할 수 있 게 되었다.

문헌 고찰상, 최근에 점차 그 사용빈도가 높아지고 있는 척추교정요법( c h i r o p r a c t i c )이나 견인 등 과도한 물리력이 가해지는 치료법들로 인해 오히려 척추 병변을 악화시킬 수도 있을 뿐만 아니라 추간판의 급성 파열 등 심각한 합 병증을 유발시킬 수 있음을 알 수 있었다.

요추 질환 환자에 대한 척추교정, 견인 등의 보존적 치료시 이러한 합병증의 발생 가능성을 깊이 인식해야 함은 물 론, 합병증 발생 시 신속한 진단 및 치료가 이루어져야 할 것으로 생각되었다. 또한 이러한 치료방법들이 척추 및 추간판에 미치는 물리적, 생역학적 영향에 관해 보다 다각적인 과학적 연구와 이를 통한 유용성 평가가 필요할 것 으로 생각되었다.

색인단어 : 견인치료, 추간판탈출증, 마미 증후군 국 문 초 록

※ 통신저자 : 김 용 민

충북 청주시 흥덕구 개신동 62 충북대학교 의과대학 정형외과학교실

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