서론
2017년 우리나라에서 자살로 사망한 사람은 12,463명으 로 인구 10만 명당 24.3명이, 하루 평균 34명이 사망하였다. 자살은 암, 심장질환, 뇌혈관 질환, 폐렴에 이어 5번째 흔한 사망원인으로 당뇨병이나 고혈압성 질환에 의한 사망보다 더 많고, 교통사고 사망보다 2.5배 많았다[1]. 우리나라의 인 구대비 자살현황을 살펴보면 노년기에서 자살률이 가장 높 고(70대 인구 10만 명당 자살률 48.8명), 사망원인 중 자살 이 차지하는 비중이 가장 높은 연령대는 10-30대이고(사망 원인 1위), 자살사망자 수가 가장 많은 연령대는 청장년층이 다(40-50대 4,976명으로 전체 자살사망자의 약 40%). 자살 로 인한 연간 사회경제적 비용은 약 6.5조 원으로 심장질환 이나 뇌혈관질환에 의한 비용보다 높고, 당뇨병에 의한 사회자살예방에 대한 사회정신의학적 접근
김 성 완1-3·전 민1,4·김 미 나3,5·백 종 우6·김 재 민1·윤 진 상1 | 1전남대학교 의과대학 정신건강의학교실, 2광주북구정신건강복지센터 마인드링크, 3광주정신건강복지사업지원단, 4광주광역정신건강복지센터, 5전남대학교 간호대학 간호학과, 6경희대학교 의과대학 정신건강 의학교실A social psychiatric approach to suicide prevention
Sung-Wan Kim, MD1-3 · Min Jhon, MD1,4 · Mina Kim, RN3,5 · Jong-Woo Paik, MD6 · Jae-Min Kim, MD1 · Jin-Sang Yoon, MD11Department of Psychiatry, Chonnam National University Medical School, Gwangju; 2MindLink, Gwangju Bukgu Mental Health and
Welfare Center, Gwangju; 3Gwangju Mental Health and Welfare Commission, Gwangju; 4Gwangju Metropolitan Mental Health
and Welfare Center, Gwangju; 5Department of Nursing, Graduate School, Chonnam National University, Gwangju; 6Department of
Psychiatry, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea
Received: January 24, 2019 Accepted: February 9, 2019
Corresponding author: Sung-Wan Kim, E-mail: [email protected]
Jong-Woo Paik, E-mail: [email protected] © Korean Medical Association
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Suicide is the fifth-leading cause of death in Korea, accounting for 4.4% of all deaths. Therefore, suicide is a serious medical problem, as well as a social problem. In this paper, we provide a social psychiatric perspective on suicide and recommend suicide prevention strategies based on programs with roots in the Gwangju mental health pilot project and an analysis of suicide patterns in Seoul. First, early intervention and active case management are mandatory to prevent suicide among individuals with mental illnesses such as depression, schizophrenia, and alcohol use disorder. To this end, mental health and welfare centers, addiction management centers, suicide prevention centers, and care program after a suicide attempt in the emergency department of general hospitals should collaborate via a multidisciplinary approach. Second, crisis intervention should be provided in collaboration with the police, government officials, and mental health agencies to people who are at immediate risk of suicide. Additionally, case management services should be expanded for individuals who are treated at hospitals for psychiatric illness. Third, social welfare services should be offered to low-income individuals at risk of suicide. Fourth, the mass media should restrict reporting about suicide and follow the relevant reporting guidelines. Finally, access to methods of committing suicide, such as charcoal for burning and agrichemical poisoning, should be regulated by the government. Proactive psychosocial strategies implemented with government support will prevent suicide-related deaths and decrease the suicide rate in Korea.
경제적 비용의 2배가 넘는다[2]. 그럼에도 교통사고 예방이 나 신체질환 관리를 위한 의료·사회적 투자에 비해 자살예 방을 위한 투자와 노력은 매우 부족한 실정이다. 우리나라의 중요한 사회문제이자 의학적 문제인 자살률 감소를 위한 효 과적이고 실제적인 대책이 필요하다. 정부는 2016년 정신건강 종합대책을 발표하여 지역사회 정신보건의 틀 안에서 다양한 자살예방정책을 시도하였고, 2012년부터 정신보건 시범사업을 수행해 오던 광주광역시 정 신보건기관에서 이를 시범 적용하였다. 그리고 보건복지부는 2018년 5월에 시범사업 성과가 매우 우수함으로 평가하여 타 지역 확산을 결정하였다. 본 논문에서 이를 소개하여 발전된 자살예방모형을 제시하고자 한다. 아울러 지역사회의 자살현 황에 대한 이해와 자살률에 영향을 미치는 요인을 탐색하고자 서울시의 각 구별 최근 3년간 자살률과 다양한 정신사회적 및 사회경제적 요인의 상관관계를 분석하여 자살예방 전략에 대 한 사회정신의학적 이해와 접근을 제시하고자 한다.
정신건강문제 관리와 치료 접근성 향상
자살사망자의 약 90%에서 진단 가능한 정신의학적 질병 이 존재한다[3]. 대표적인 질병이 우울증, 양극성 정동장애, 물질사용장애, 조현병 등이다. 국내 심리부검에서도 자살사 망자의 87.5%에서 정신질환이 있을 것으로 추정하였다[4]. 특히 청장년 연령대에서 정신건강문제가 원인으로 작용하여 자살하는 경우가 더욱 빈번하였다. 하지만, 자살사망자의 상 당수는 정신의학적 치료를 받지 않았던 것으로 보고된다[5]. 때문에 정신질환을 조기에 발견하여 치료하는 것이 자살예 방을 위해 매우 중요하다. 실지로 유럽에서 지난 수십년 간 항우울제 처방의 증가와 자살률의 감소는 분명한 반비례 관 계를 보였다[6]. 또한 다양한 연구를 종합 분석할 때도 우울 증에 대한 약물치료와 정신치료는 자살예방에 중요한 역할 을 하는 것으로 나타나 우울증을 포함한 정신질환의 조기치 료를 위한 사회환경과 제도적 보완이 필요하다[7]. 2016년 정신질환 실태조사에서 우리나라 국민의 약 25% 는 하나 이상의 정신질환이 있는 것으로 조사되었지만, 약 22%만이 정신의학적 치료를 받고 있었다[2]. 여기에는 다양 한 사회문화적 요인과 더불어 정신질환에 대한 편견과 낙인 이 영향을 미친다고 볼 수 있다[8]. 정신의학적 치료에 대한 낮은 접근성은 높은 자살률과 밀접히 관련될 수 있다. 이를 개선하기 위해 광주광역시에서는 ‘마음건강 주치의’라는 제 도를 통해 시민들이 지역사회나 학교에서도 정신건강의학 과 전문의를 쉽게 만날 수 있도록 지원하여 접근성을 향상 시켰다. 광주광역시에서 활동 중인 정신건강의학과 전문의 의 약 60%인 60여 명이 지역 정신건강복지센터(이하 정신 건강센터)를 통해 시민들을 만나고 있다. 보건복지부와 지방 자치단체의 예산 지원으로 연 평균 2,000명 이상이 지역사 회에서 정신건강의학과 전문의에게 무료로 상담을 받고 있 고, 제도 시행 전보다 정신의학적 치료 연계 비율이 4배 가 까이 상승하였다. 게이트키퍼(gatekeeper)는 자살의 위험요소와 경고신호 를 이해하여 주변사람들의 자살징후를 파악하고, 정신의학 적 도움과 치료를 받을 수 있도록 연결해줄 수 있는 사람이 다[9]. 교육을 통해 자살에 대한 지식과 태도 및 개입할 수 있는 기술을 훈련할 수 있다. 우리나라에서도 임세원 등이 개발한 ‘보고듣고말하기’라는 게이트키퍼 교육을 중앙자살예 방센터에서 보급하고 있는데 현재 70만 명 이상이 교육을 수 료하였다[10]. 우울증상을 가진 독거노인에게 게이트키퍼를 활용한 맞춤형 사례관리를 제공하여 삶의 만족도, 지지체계, 그리고 우울점수에서 긍정적 변화가 보고되기도 하였다[11]. 방법론적 측면에서 게이트키퍼의 자살예방 효과를 확인하 는 것은 쉽지 않지만 특정 집단에서 게이트키퍼의 역할은 매 우 중요할 수 있다. 특히 의료기관을 찾는 환자들은 몸이 건 강한 사람보다 자살 위험성이 높다. 유럽 여러 나라(헝가리, 슬로베니아, 스웨덴 등)에서 일반 의사들에게 우울증과 자살 에 대한 교육을 적극적으로 시행한 후 자살률의 감소가 확인 되었다[12,13]. 자살사망자의 의료기관 이용 현황을 종합 분 석한 연구에서 자살 전 1년 이내에 일반 일차의료기관을 이 용한 경우가 3/4으로 정신건강 서비스를 이용한 비율인 1/3 보다 훨씬 빈번하였다. 특히 자살 한 달 이내에 20%가 정신 건강 서비스를 이용한 것에 반해 45%의 사망자는 일반 일차 의료기관을 이용하였다[14]. 이러한 경향은 우리나라도 비슷하다. 따라서, 일차진료를 담당하는 의사들이 자살에 대 한 인식을 갖고 적절히 대응할 수 있도록 교육을 받는 것이 중요하다. 국내에서는 2016년 정신건강 종합대책의 일환으로 광주 광역시에서 ‘동네의원 마음이음’ 사업이 시작되었다. 내과, 가정의학과, 산부인과 의원에서 정신건강문제가 있거나 자 살위험성이 있다고 생각되는 환자에게 인근 정신건강센터 나 정신의료기관으로 방문할 수 있도록 권유하며 소견서를 발행하면 해당 의원에 수가를 지급한다. 이는 우리나라 사회 및 의료 환경에서 자살예방을 위한 일차의료기관의 역할이 중요함을 반영하는 제도라 할 수 있다. 일반 대중을 상대로 시행하는 자살예방 교육이 효과적이 라는 근거는 제한적이다. 하지만 유럽 12개국의 고등학교에 서 청소년들을 대상으로 하는 정신건강교육(Youth Aware of Mental Health) 프로그램을 시행했을 때 대조군에 비해 자살시도와 자살생각 감소에 효과적이었다. 이는 교사들을 대상으로 한 게이트키퍼 교육보다도 자살예방 효과가 뚜렷 하였다[15]. 청소년의 정신건강에 대한 인식을 향상시키기 위한 이 프로그램은 전교생을 대상으로 3시간의 역할극 형 태의 워크샵과 2시간의 정신건강 교육을 3주에 걸쳐 시행하 고 관련 책자와 포스터를 제공한다. 스트레스, 위기, 따돌림, 우울증, 자살 등과 같은 정신건강문제를 주제로 청소년들의 토론을 유도하고 정신건강 관련 낙인문제를 다루며 정신건 강에 대한 지식을 향상시킨다. 아울러 문제해결능력을 증진 시키고 필요할 때 어떻게 도움을 받을 수 있는지 가르친다 [16]. 우리나라 현실에서 고등학생을 대상으로 5시간 동안 정신건강 관련 워크샵과 토론을 하는 것이 쉽지 않겠지만, 정신건강에 대한 지식과 정신보건 접근성을 향상시키기 위 한 학교교육을 확대해갈 필요가 있다.
자살 위기대응 및 사례관리
지역사회에서 자살 위기대응과 자살고위험군의 사례관리 를 하는 기관은 자살예방센터와 정신건강센터가 대표적이다. 자살예방센터는 독립적으로 운영되는 곳도 있지만 대부분 광역 또는 기초자치단체의 정신건강센터 내에 설치되는 경 우가 많다. 서울시나 광주광역시에서는 자살예방센터에서 자살시도 현장에 24시간 출동하는 체제를 운영하고 있다. 일반적으로 휴일과 야간에는 자살예방센터에서 현장 출동을 하고 주간에는 정신건강센터에서 위기대응을 한다. 하지만, 국내 대부분의 지역에서는 예산과 인력의 한계로 위기에 대 응하여 현장 출동이 가능하지 않아 지원의 확대가 필요하다. 정신건강센터는 원래 중증정신질환자의 지역사회 적응을 돕기 위한 목적으로 시작되었지만 근래에는 전반적인 정신 건강증진 업무와 더불어 자살예방사업의 비중이 늘어나고 있다. 정신건강센터에는 정신건강 사회복지사, 간호사, 임 상심리사와 비상근 정신건강의학과 전문의가 근무하면서 중 증정신질환자와 자살고위험군의 사례관리를 시행한다. 하지 만, 제한된 인력으로 많은 대상자(1인당 평균 70여 명)를 관 리하면서 사례관리의 효율성이 저하되고 있다. 중증정신질환(조현병, 조울병, 재발성 우울증)으로 치료 중인 대상자는 기본적으로 자살고위험군이다[17]. 서울시의 각 구별 정신장애인 거주 비율과 자살률의 관계를 Figure 1 에 제시하였는데 통계적으로 유의한 상관관계를 보였다 (Pearson r=0.563, P=0.003) [18,19]. 즉, 해당 거주지역 에 정신장애인이 많이 거주할수록 자살률이 비례해서 증가 하였다. 이는 중증정신질환이 자살과 관련성이 높음을 시사 한다. 따라서, 정신건강센터가 중증정신질환 대상자의 사례 관리를 우선적으로 충실히 하는 것이 자살 예방에 기여하는 효과적인 방법이 된다. 아울러 정신건강에 문제가 있을 때 조기에 적절히 치료받을 수 있도록 돕는 역할을 적극적으로 해야 한다. 음주는 자살과 매우 밀접한 관련이 있다. 알코올 의존 환 자의 약 40%가 한번 이상의 자살시도를 하고 알코올 관련 장애 환자의 15%가 자살로 사망한다. 음주는 일반인의 자 살 위험성도 매우 높인다. 2016년 광주정신건강복지사업지 원단 조사에 의하면 직장생활을 하는 시민 중 위험음주군에 서 일반음주군에 비해 자살시도력이 3배 이상 높았다[20]. 우울증상을 통제한 뒤에도 위험음주는 직장인의 자살시도와 독립적 상관관계를 보였다. 알코올은 중독 수준이 아닌 소위 사회적 음주에서도 자살 위험성을 증가시킬 수 있는데, 일본의 연구에서 일반적인 수준의 알코올 섭취량도 자살위험도 와 비례하였다[21]. 자살 사망자의 절반 정도는 자살 당시 음 주상태이다. 음주는 충동성을 매개로 자살의 치명도를 증가 시켜 높은 자살위험성으로 이어진다[22,23]. 우리사회에서 는 누군가 우울해하며 죽고 싶다고 호소할 때, ‘술’을 권하며 위로하는 것이 보편적이지만 이는 자살위험성을 증가시키는 매우 위험한 일이다[23]. 따라서, 자살위험성이 있는 사람에 게는 금주를 권해야 한다. 지역사회 건강조사를 통해 파악된 서울시의 각 구별 고위 험음주율(최근 1년 동안 음주한 사람 중에서 남자는 한번의 술자리에서 7잔 또는 맥주 5캔 이상, 여자는 5잔 또는 맥주 3캔 이상을 주 2회 이상 마시는 사람의 분율)과 자살률의 관 계를 Figure 2에 제시하였다[18,24]. 해당 지역에 고위험음 주 대상자가 많이 거주할수록 자살률이 유의하게 높게 나타 났다(Pearson r=0.606, P=0.001). 이 또한 음주와 자살의 밀접한 관계를 시사한다고 볼 수 있다. 지역사회에서는 중 독관리통합지원센터를 통해 알코올 사용장애 환자들을 관 리하고 알코올 관련 사회환경을 개선해가는 일을 하고 있는 데, 아직 모든 지역에 설치되어 있지는 않아 이를 보다 확대 될 필요가 있다. 아울러 중독관리통합지원센터가 알코올과 관련된 자살시도자나 고위험군의 사례관리에 적극적으로 참 여할 필요가 있다. 청(소)년인 10-30대의 사망원인 중 가장 높은 비중을 차지 하는 것이 자살이다. 특히 20대에서는 자살이 사망 원인의 약 50%를 차지한다. 중증정신질환의 75%는 25세 이전의 청년 시기에 시작된다[25]. 특히 우리나라 청년 자살에는 정신건강 문제의 영향이 다른 연령층에서보다 더욱 크다. 때문에 지역 사회에서 청년 정신건강을 관리할 수 있는 특화된 정신보건 기관의 필요성이 높다. 국내에서는 2012년부터 시작된 광주 정신보건시범사업의 조기중재 사업이 발전하여 2016년 독립 된 공간에 개설한 청년정신건강센터 ‘마인드링크’를 통해 특 화 서비스를 제공하고 있다. 마인드링크를 통해 청년들의 자 발적인 정신건강 서비스 이용률이 증가하며 조기중재를 통한 보다 근본적인 정신건강 위기 개입이 이루어지고 있다. 해외 에서는 이미 보편적으로 실시되고 있는 청년 정신건강서비스 가 국내에서도 확산될 필요가 있다.
자살시도자 관리
자살시도는 미래의 자살 사망의 가장 강력한 위험인자 중 하나이다. 자살시도 후 1-2년 안에 12-30%에서 자살재시도 가 발생한다[26,27]. 자살시도자가 생존하더라도 2-7%는 결 국 자살로 사망한다고 보고된다[28]. 그 위험성은 첫 1-2년 이 가장 높다. 국내외의 보고에서 자살사망자의 약 40%는 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05Mentally disabled people (%)
Suicide rate per 100,000
14 16 18 20 22 24 26 28 30 Seoul administrative districts Trendline
Figure 1. Relationship between suicide rate and the proportion of residents
with mentally disabled persons in administrative districts of Seoul. Pearson r=0.563, P=0.003. Suicide rate: the average of recent 3-year data from 2015 to 2017 [18]. Proportion of residents with mentally disabled persons [19] = (number of residents with disability registration for mental disorder / number of total population in each administrative district) × 100.
18 17 16 15 14 13 12 11 10
Suicide rate per 100,000
14 16 18 20 22 24 26 28 30 Seoul administrative districts Trendline
Problem drinking rate (%)
Figure 2. Relationship between suicide and problem drinking rates in
admin-istrative districts of Seoul. Pearson r=0.606, P=0.001. Suicide and problem drinking rates [18,24]: the average of recent 3-year data from 2015 to 2017.
자살재시도에서 사망하였다[29-31]. 따라서, 자살시도자를 집중적으로 관리하는 것은 자살예방을 위해 매우 중요하다. 국내에서 자살시도자 사례관리 사업은 2009년 원주기독 병원에서 본격적으로 시작되었다. 병원 응급실을 기반으로 한 자살시도자 사후관리를 시행한 이후 지역사회 정신건강 서비스 연계에 대한 수용 비율이 증가하였다. 이에 보건복지 부에서 2013년부터 이를 확대되기 시작해 현재 전국 50여 병원에서 ‘생명사랑 위기대응센터’라는 이름으로 자살시도자 관리를 하고 있다. 자살시도로 응급실에 내원하면 응급처치 와 함께 초기에 정신의학적 치료 및 지역사회 정신보건 서비 스를 권유하고 단기사례관리 후 연계하고 있다. 자살시도로 인한 신체손상을 치료하는 의료진은 필히 정신건강의학과 치료를 권유해야 한다. 더 나아가 정신의료기관에서 퇴원하 는 환자나 외래에서 자살위험성이 높은 환자를 대상으로 병 원에서 적극적으로 사례관리(다학제적 정신사회적 중재)를 제공하는 것이 필요하다.
경제적 취약계층의 복지 지원
자살률은 사회경제적 상황의 영향을 많이 받는다. 영국에 서도 실업률의 감소와 자살률의 감소가 맞물려 나타났다고 보고된다[32]. 우리나라도 1997년 외환위기 때 자살률이 크 게 증가하는 경향을 보였다. 아울러 실업률이나 소득 불균형 의 정도와 자살률이 비례하는 경향을 나타냈다. 중앙심리부 검센터의 보고에도 자살사망자의 60% 이상에서 자살 당시 경제적 문제가 주된 스트레스 중 하나였던 것으로 확인되었 다[4]. 경제적 문제는 특히 중장년층의 자살에 밀접한 영향 을 주었다. 서울시 각 구의 기초수급대상자의 비율과 자살률의 상 관관계를 Figure 3에 제시하였는데, 통계적으로 매우 유 의한 정비례 관계를 보였다(Pearson r=0.797, P<0.001) [18,33]. 이는 경제적 취약계층이 자살고위험군임을 시사 한다. 해당 지역의 전반적 경제 상태와 자살률의 관계를 알 아보기 위해 서울시 각 구의 아파트 평당 매매가격과 자살 률의 관계를 Figure 4에 제시하였다[18,34]. 이 둘은 통계 적으로 유의한 부적 상관을 보였다(Pearson r=-0.664, P<0.001). 해당지역의 전반적 경제수준도 자살률과 관련됨 을 알 수 있다. 따라서, 해당 지자체의 자살 상황에 대해 분 석할 때 경제적 요소를 감안할 필요가 있다. 또한 자살률 감 소를 위한 대책마련 시 보건소나 정신건강센터의 역할뿐만 아니라 지자체 장과 행정 및 복지 부서의 협력도 매우 중요 하다. 대만에서도 자살시도자에 대한 사례관리 중 경제적 지 원을 연계한 대상자에서 자살예방 효과가 컸다[35]. 국내의 다양한 복지지원 체계를 활용하여 긴급 생계비 지원이나 정 신의료기관 입원비를 지원하는 것도 필요하다. 더 나아가 국 가 전체의 복지정책과 저소득층에 대한 경제적 지원이 자살 률 감소에 영향을 줄 것이다. 정신건강문제 아래에 있는 빈 곤, 질병, 사회적 불평등을 개선하고자 하는 노력이 함께 이 루어져야 할 것이다. 광주광역시에서는 저소득자가 주로 거주하는 임대 아파트 밀집 지역에 ‘열린마음 상담센터’를 개설하여 해당 주민들을 대상으로 알코올 문제와 더불어 정신건강과 자살위기 관리 를 시도하고 있다. 경제적 취약계층과 고위험군 거주지로 직 접 찾아가는 정신건강 서비스를 제공하고 유관 행정기관들 과 협력한다. 또한 마을단위 자살예방협력체계를 구축하여 ‘생명지구대’라는 이름으로 사업을 진행한다. 마을의 통장들Suicide rate per 100,000 Seoul administrative districts Trendline
14 16 18 20 22 24 26 28 30
Basic living recipient (%)
5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
Figure 3. Relationship between suicide rate and proportion of basic livelihood
security recipients in administrative districts of Seoul. Pearson r=0.797, P<0.001. Suicide rate: the average of recent 3-year data from 2015 to 2017 [18]. Proportion of basic livelihood security recipients [33] = (number of basic livelihood security recipients / number of total population in each administra-tive district) × 100.
을 대상으로 하는 게이트키퍼 사업에서 시작하여 현재는 구 청, 주민센터, 보건소, 사회복지관, 영구임대단지 관리사무 소 등이 정신건강센터 및 자살예방센터와 협력하는 체계를 갖고 있다. 아울러 경찰 지구대에 ‘생명지구대’라는 현판을 붙이고 협약하여 위기 시 함께 현장 출동을 한다. 다양한 기 구의 욕구와 원래의 사업 목적이 서로 다르므로 협력을 하 는 것이 쉽지 않을 때도 있지만 자살예방이라는 하나의 목표 를 갖고 지역공동체가 유기적 협력체계를 구축하려는 노력 이 필요하다.
자살도구 관리와 매체의 자살 보도
심각한 방법으로 자살을 시도한 사람이라도 약 90%는 이 후 자살로 사망하지 않는다[28]. 따라서 자살시도의 위기상 황에서 사망하지 않는 것은 장기 생존의 기회가 되므로 치 명적인 자살방법을 선택하지 않도록 하는 것이 자살률 감소 에 기여할 수 있다[36]. 우리나라에서 자살사망의 도구로 사 용된 방법의 변화추이를 Figure 5에 제시하였다[37]. 특징 적인 것은 2008년부터 번개탄에 의한 자살이 매우 증가하 는 것이다. 지난 10년간 20배 이상 증가하였다. 이는 한 연 예인의 번개탄에 의한 자살이 언론에 보도되면서 생긴 변화 로 생각된다[38]. 2008년 10월의 자살률은 전달에 비해 60% 이상 증가하였는데 여성 자살률은 2배 이상 증가하여 변화 가 특히 두드러졌다. 이 또한 유명 여배우의 자살에 대한 보 도가 연일 이어졌던 영향으로 여겨진다. 이처럼 대중매체의 유명인의 자살에 대한 보도는 일반인의 자살에 미치는 영향 이 커서 신중하고 제한적이어야 한다. 자살과 관련된 언론보도가 자살을 부추기는 경향이 있지 만 때로는 자살을 예방하는 효과도 있다[39]. 자살로 사망한 사람을 비판적으로 혹은 자신을 살해한 가해자로 묘사하는 언론보도 이후 자살률이 낮아졌다고 보고된다. 또한, 자살에 대해 고통스럽고 섬뜩하게 묘사하는 것도 자살률 감소와 관 련된 요소였다. 반면 유명인의 자살을 보도하는 것과 구체적 인 자살방법의 묘사나 기사 제목에 자살방법을 기술하는 것 은 자살률 증가와 관련된다. 따라서 자살에 대한 보도가 자 살사망에 영향을 미칠 수 있다는 점을 언론매체는 인지하고 선정적 보도를 자제하고 자살예방에 대한 정보를 더욱 적극 적으로 제공할 필요가 있다. 자살도구의 변화와 관련해 주목할 것은 2006년에 자살원 인의 약 30%를 차지하던 농약에 의한 자살이 2012년을 기 점으로 감소하여 현재는 10% 이하를 차지한다는 점이다. 이러한 감소는 농약 보관함 보급 등의 소극적 도구관리에 서 나아가 2011년부터 맹독성 농약의 생산과 유통이 금지 되면서 생긴 변화이다. 2011년 이후 감소하는 전체 자살 사 망자수는 농약으로 인한 자살 사망자수와 비슷하다. 즉 자 살도구에 대한 국가정책이 자살률에 미치는 영향이 매우 크 다는 점을 알 수 있다. 영국에서는 자동차 배기가스에 의한Gas poisoning Agrichemical poisoning Hanging Jumping
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Suicide deaths (person)
9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 6,441 6,524 1,896 2,800 1,795 292 1,841 834
Figure 5. Rates for specific method of suicide for recent 10 years in Korea [37].
Apartment sale price (10,000
￦ /3.3 m 2 ) 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0
Suicide rate per 100,000
14 16 18 20 22 24 26 28 30
Seoul administrative districts Trendline
Figure 4. Relationship between suicide rate and average prices of apartment
in administrative district of Seoul. Pearson r=-0.664, P<0.001. Suicide rate: the average of recent 3-year data from 2015 to 2017 [18]. Average prices of apart-ment [34]: the average of apartapart-ment sale price per 3.3 m2.
자살이 젊은 남성이 사용하는 가장 흔한 자살방법이었는데, 공해 규제책으로 배기가스의 독성을 관리한 이후 이로 인한 자살사망이 급감하여 영국 전체 자살사망자 수의 감소로 이 어졌다[40]. 투신이 많은 장소에 높은 벽을 설치하는 것도 자살감소에 효과적이었고, 다른 장소로 이동하여 사망하는 현상은 뚜렷하지 않았다[41,42]. 현재 우리나라에서 자살원 인의 두 번째를 차지하면서 계속 증가하는 것이 번개탄에 의한 자살임을 고려할 때(Figure 5), 번개탄에 대한 관리를 제도적으로 시행하는 것이 필요하다. 번개탄에 대한 접근을 보다 까다롭게 한 지역과 그렇지 않은 지역의 자살률을 비 교한 홍콩의 연구에서 번개탄 규제와 관련된 자살률 감소 의 유의한 효과를 확인할 수 있었다[43]. 더불어 농약이나 자동차 배기가스에 의한 자살사망자 감소의 예처럼 번개탄 의 일산화탄소 농도를 규제할 수 있다면 자살률 감소에 기 여할 수 있을 것이다. 영국에서는 진통제 포장 단위의 축소 가 자살률 감소로 이어졌다[44,45]. 자살위험성이 있는 환 자에게 약 처방을 길게 하지 않는 것 또한 위험성 차단을 위 해 중요하다.
결론
자살예방을 위한 사회정신의학적 전략을 정리하면 다음 과 같다. 첫째, 정신건강문제와 알코올 중독에 대한 조기개 입과 치료연계를 촉진해야 한다. 정신질환이나 물질사용장 애로 치료 중인 환자를 대상으로 정신건강센터와 의료기관 에서 사례관리를 제공하여 자살위기관리를 하는 것이 중요 하다. 둘째, 적극적인 민관협력을 통해 자살위기에 대응해 야 하고 자살시도자에 대한 특별한 관리가 필요하다. 셋째, 경제적 취약계층에 대한 복지지원 체계를 강화하고 자살시 도자 사례관리 시 복지 자원을 활용한 적극적인 연계가 필 요하다. 넷째, 대중매체의 자살 보도에 따라 자살률이 증가 하는 경향이 있으므로 선정적 보도를 억제하고 보도지침을 준수하는 것이 필요하다. 다섯째, 국가와 지역사회에서 주 요 자살도구를 통제하기 위한 제도를 마련하여 적극적으로 관리할 필요가 있다. 자살은 전체 사망의 4.4%를 차지하는 매우 중요한 의학적 문제 중 하나이다. 동시에 사회적 지원 과 개입이 함께 필요한 영역에 속한다. 현 정부의 100대 국 정과제에 속하고 보건복지부에 자살예방과가 신설되는 등 자살에 대해 높아진 관심이 실질적으로 재정과 전문인력에 대한 투자로 이어져 실효성 있는 자살예방 정책이 실행되기 를 기대한다. 찾아보기말: 자살; 우울증; 알코올; 사례관리; 정신건강 ORCIDSung-Wan Kim, https://orcid.org/0000-0002-6739-2163 Min Jhon, https://orcid.org/0000-0002-0408-768X Mina Kim, https://orcid.org/0000-0003-2295-6786 Jong-Woo Paik, https://orcid.org/0000-0002-1804-8497 Jae-Min Kim, https://orcid.org/0000-0001-7409-6306 Jin-Sang Yoon, https://orcid.org/0000-0002-5903-8164
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 우리나라 사망 원인 5위인 자살을 예방하기 위한 사회 정신의학적 접근 방법을 제시해 주고 있다. 자살에 영향을 미치 는 정신사회적 및 사회경제적 요인을 분석하여 자살예방 전략에 대한 이해를 높이고, 자살예방을 위한 사회정신의학적 전략으로 써 우리나라 실정에 맞는 실현 가능한 방법들을 기술하고 있다. 특히 의료기관과 지역사회 센터를 연계하여 사례관리를 강화하 는 것은 자살고위험자의 조기 발견 및 치료에 있어서 중요하며, 의료기관의 역할과 커뮤니티케어를 강조하는 정부의 보건의료 방향성을 통합한 방법이 될 수 있음을 제시하고 있다. 예방할 수 있는 죽음인 자살을 관리하여 자살률을 낮추기 위해서는 의료기 관, 정신건강복지센터, 중독관리통합지원센터, 자살예방센터, 학 교, 정부, 언론 등 민관협력이 필수적임을 잘 설명해주고 있어, 자 살 예방을 위한 정책 수립에 많은 도움이 될 논문으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
