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건학
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홍
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의사결정나무 분석을 이용한
심혈관 질환의 위험요인
-국민건강보험공단 수원시지역 자료를 중심으로
-지도교수 이 은 현
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함
2005년 12월
일
아주대학교 보건대학원
보 건 학 과
신
건
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신건홍의 보건학 석사학위 논문을 인준함
심사위원장
인
심사위원
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심사위원
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아주대학교 보건대학원
2005년 12월 일
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2000000555년년년 111222월월월 신신신건건건홍홍홍 올올올림림림
차
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차 례
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례
감사의 글 차 례 ···ⅰ 표 차례 ···ⅲ 그림 차례 ···ⅳ 국문요약 ···ⅵ 제 1장 서 론 ···1 1.연구의 필요성 ···1 2.연구목적 ···3 제 2장 문헌고찰 ···4 1.심혈관 질환 ···4 1)연령과 심혈관 질환 ···5 2)성별에 따른 심혈관 질환 ···5 3)가족력에 따른 심혈관 질환 ···6 4)소득에 따른 심혈관 질환 ···8 5)운동습관과 심혈관 질환 ···9 6)식습관과 심혈관 질환 ···10 7)음주와 흡연에 따른 심혈관 질환 ···12 8)비만과 심혈관 질환 ···13 9)고혈압과 심혈관 질환 ···15 10)당뇨병과 심혈관 질환 ···16 11)고 콜레스테롤과 심혈관 질환 ···17제 3장 연구방법 ···19 1.연구 설계 ···19 2.연구대상자 ···19 3.자료수집 방법 및 절차 ···19 4.분석방법 ···20 5.용어의 정의 ···21 제 4장 연구결과 ···27 1.심혈관 질환 및 위험요인 ···27 1)나무구조의 형성 ···29 2)의사결정나무의 평가 ···41 제 5장 논 의 ···53 1.심혈관 질환 현황 ···53 2.심혈관 질환의 위험요인 ···54 3.심혈관 질환의 위험요인 관리 ···59 4.연구의 제한점 ···62 제 6장 결론 및 제언 ···63 1.결 론 ···63 2.제 언 ···64 참고문헌 ···66 부록 1···79 부록 2···80 부록 3···81
표
표
표 차
차
차례
례
례
표 1.심혈관 질환의 위험요인 ···26 표 2.심혈관 질환의 위험요인별 구성비 ···27 표 3.모형구축 이익지수 및 모형검증 이익지수 ···45 표 4.모형검증 분류와 위험도 ···46 표 5.분류와 위험도 ···47표 6.이익지수(gainsindex)···49
그
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림
림 차
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차례
례
례
그림 1.자료수집 과정 ···20 그림 2.의사결정 나무 지도 ···30 그림 3.심혈관 질환 유․무에 대한 빈도 ···31 그림 4.나무 분석결과 연령그룹 ···32 그림 5.나무 분석결과 연령그룹(46～65세) ···33 그림 6.나무 분석결과 연령그룹(46～65세 중 비만인 사람) ···35 그림 7.나무 분석결과 연령그룹(46～65세 중 비만이 아닌 사람) ···37 그림 8.나무 분석결과 연령그룹(19～45세 분류) ···39 그림 9.나무 분석결과 연령그룹(66세 이하 분류) ···40 그림 10.모형 구축자료(trainingdata) ···42 그림 11.모형 검증자료(testingdata) ···43 그림 12.이익지수 그래프 ···50 그림 13.마디 21빈도분석 ···51국
국
국문
문
문요
요
요약
약
약
삶의 질에 관한 관심이 높아지면서 건강을 유지하고 향상시키기 위해 여러 연구가 활발히 진행되고 있다.현재 질병에 대한 연구는 건강한 삶 의 목표아래 다양하게 그 성과를 보이고 있지만,아직까지 질병은 건강을 위협하는 가장 큰 원인이다.그 중에서도 심혈관 질환은 전 세계적으로 가장 흔한 질병 및 사망 원인의 하나로 부각되고 있다.또한 이 질환은 높은 사망률과 치명률을 나타내므로 예방에 신중을 기해야 한다.본 연구 에서는 심혈관 질환의 위험요인을 불가학적요인(가족력,성별,나이,소 득),행동요인(운동습관,식습관,음주,흡연),생리학적요인(고혈압,당뇨, 고콜레스테롤,체질량지수)으로 분류하고,심혈관질환에 대한 영향력을 파 악하여 심혈관 질환자를 위한 보건정책 의사결정을 위한 기초자료로 제공 하고자 시도된 탐색적 연구이다.연구 대상자는 수원에 거주하는 19세 이 상 성인 중 건강검진을 받은 80,747명을 대상으로 하였다.수집된 자료는 SPSS 13.0forwindows의 AnswerTree를 통하여 의사결정나무 구조로 분석하였다. 본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 1)심혈관 질환에 중요한 영향을 주는 위험요인 그룹은 66세 이상의 고혈 압환자 및 비만․성별 순으로 나타났다. 2)심혈관 질환은 위험요인의 우선순위에 따라 서로 다른 관리가 필요하 다. 연구결과에 따라 심혈관 질환에 영향력이 큰 위험요인에 따라 차별화된 예방 및 관리가 필요하고,그에 따른 보건정책 의사결정이 필요하다.따라 서 국민건강보험공단에서 심혈관 질환자의 1,2차 예방관리를 위한 군집별 조치를 다르게 취할 수 있도록 하는데 기여할 수 있을 것이다.
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서 론
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심혈관 질환은 전 세계적으로 가장 흔한 질병이며,사망 원인의 하나로 도 부각되고 있다(김대영,2003;McGovern,etal.,1996;Cambien,1996).
인도에서는 지난 50년간 도시주민의 관상동맥 질환율이 4%에서 11%로 늘어났으며,중국 도시지역에서도 1988년부터 1996년 사이 관상동맥 질환 으로 인한 사망자 비율이 53.4%정도 늘었다(보건복지부,2000).구미 선진 국에서도 심혈관 질환으로 사망하는 경우가 전체 사망률의 20～30%를 차 지하는 중요한 사인으로 알려져 있으나,최근에는 심혈관 질환의 발생을 예방하고,효율적인 치료를 실시하여 사망률이 현저히 감소하는 추세를 보이고 있다(유승흠 등,2004). 심혈관 질환은 한국인의 사망원인에서도 3위를 차지하고(통계청,2005), 또한 심혈관 질환으로 인해 사망하지 않은 경우라 해도 심각한 합병증을 동반하며,연령이 높아질수록 심혈관 질환이 더욱 증가되므로 철저한 관 리가 요망되는 질병이기도 하다(신경목,1996).그러므로 우리나라의 경우 는 고령인구의 증가 추세를 볼 때 심혈관 질환은 더욱 급증할 것으로 추 정된다.이는 수원지역 외래 총 진료비를 보아도 알 수 있다.2003년도 수 원시 총 진료비는 3,986억원 정도였으며,그 중 심혈관 질환으로 인한 진 료비는 363억원 정도 사용되었다.특히 연령이 높을수록 진료비의 크기는 증가하였다(국민건강보험공단,2003).
Jones,Collinson,과 Brown(1983)은 심혈관 질환의 위험인자로서 혈청 콜레스테롤과 혈압의 증가,흡연,가족력,비만,운동부족,과음,스트레스
와 당뇨병을 제시하였다(McMichael, 1989; Stamler, Wentworth, & Neaton,1986).우리나라에서도 고지혈증,고혈압,흡연,당뇨병 등이 심혈 관 질환의 주요 위험인자로 보고된 바 있으며(최영선 등,1999),이외에도 비만,고콜레스테롤,운동부족,음주,가족력,연령,성별,식습관 등이 알 려져 있다(황은희,2001). 심혈관 질환의 발병률을 감소시키기 위해서는 위험요인을 줄이는 1차 예방이 무엇보다도 중요하다(Stamler,Stamler,& Neaton,1993;Cook, Cohen,& Hebert,1995).심혈관 질환의 1차 예방은 주로 조절이 가능한 인자와 조절할 수 없는 인자로 대별할 수 있는데,조절이 가능한 인자는 생활 습관과 관련된 위험인자와 생리적인 위험인자로 나눌 수 있다(김남 식,2005).생활습관과 관련된 위험인자는 심혈관 질환의 예방을 위해 일 반 위험군에 적용될 수 있고,생리적인 위험인자는 심혈관 질환의 고위험 군에게 적용하여 질병을 예방할 수 있다(Swan,Gersh,Grayboys,& Ulyot,1996).그러므로 질환 발생에 긴밀한 관련이 있는 위험요인을 제대 로 인지하여 조절 또는 예방하는 것이 필수적이다(김남식,2005).
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연
연구
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적
본 연구의 연구목적은 다음과 같다.
1)수원지역 심혈관 질환의 빈도를 파악한다.
2)수원지역 심혈관 질환 유․무를 판별하는데 영향력이 높은 위험요인(risk factor)의 순위를 분석한다.
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문
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심혈관 질환은 순환계 기능 부전에서 많이 발생하며(이태희,최은진,강 호철, 정민영, 정동진, 1995), 크게는 허혈성 심질환(ischemic heart disease)과 비허혈성 심질환(non-ischemic heartdisease)그리고 부정맥 (arrhythmia)등 3가지로 나눌 수 있다(유승흠 등,2004).
허혈성 심질환은 여러 가지 원인으로 인하여 관상동맥이 좁아졌거나 막 힘으로 발병되는 것으로 협심증과 심근경색이 포함되며,의학적으로 측관 수술(bypasssurgery)과 관상동맥 형성술을 통하여 치료한다.허혈성 심 질환의 관상동맥은 혈관 내피세포(endothelialcell)층으로 구성되어 산화 질소(nitricoxide)와 prostaglandin을 분비하여 혈관확장 작용,항응고 작 용을 하는 내막과 탄력섬유, 민무늬근 섬유가 잘 짜여진 중간막 (tunicamedia)그리고 주로 교원 섬유로 되어 있으면서 자율신경계가 분 포하고 있어 혈관의 수축과 확장작용을 조절하는 외막으로 구성되어 있다 (한승호 등,2002).관상동맥질환(coronary heartdisease)은 심장에 혈류를 공급하는 동맥의 내벽이 두꺼워짐에 따라 점점 좁아지는 현상의 질환으로 관상동맥내의 이러한 진행인 동맥경화증은 심부전과 심장마비의 주요원인 이 된다(Powers& Howley,2001).비허혈성 심질환은 관상 순환계통 이 외의 요소에 의하여 발생하는 것으로써 판막성 심질환,선천성 심질환,심 근 심막의 질환 및 심비대증이 여기에 포함된다.부정맥은 동방결절(SA node)의 기능 이상에 따라 발생하는 것이 일반적이나 그 외에 방실결절 (AV node)의 이상 증세,심방/심실 세동,심실기외 수축 및 전도이상 등 이 여기에 해당된다.
111)))연연연령령령과과 심과 심심혈혈혈관관관 질질질환환환
심혈관 질환의 발생률은 남녀 모두에서 연령이 증가할수록 높아졌으며, 남성은 40세부터,여성은 60세부터 급증하였다(유승흠 등,2004).심혈관 질환은 성인과 여성노인에서 혈청 콜레스테롤이 높을수록 심혈관 질환이 증가하는 것으로 밝혀졌다.또한 Honolulu(Hawaii)HeartProgram에서도 성인 및 65세 이상 남성 노인이 혈청 콜레스테롤 증가에 따른 심혈관 질 환의 증가를 보고하였다(Capurso,1992). 금세기 후반에 들어오면서 노인 인구가 증가는 폭발적으로 일어났으며 이는 우리나라에서도 예외가 아니어서 2002년에 66세 이상 노인인구가 전 체 12%를 차지한다(임경숙,이태영,2004).따라서 노인인구의 증가와 함 께 앞으로 심혈관 질환이 급증할 것으로 예상된다. 222)))성성성별별별에에에 따따른따른른 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 1999년 사망원인 통계 연보에 따르면,40대 이후 남성의 사망률이 여성 에 비해 3배에 이르는데 반해 뇌혈관 질환 사망률은 여성에서 높고 심장 질환에 의한 사망률은 남성에서 더 높아 우리나라 심혈관 질환에 있어 연 령과 성별이 중요한 인자임을 알 수 있다.남녀 모두 나이가 증가할수록 심혈관 질환의 발병률이 높아지고,특히 여성이 폐경에 이르면 그 이후로 는 폐경 전 여성들에 비해 심혈관 질환의 위험도가 급격히 증가한다.
Austin,Hokanson,과 Edwards(1998)는 여성은 나이와 상관없이 폐경이 되면 7～35% 가량의 혈중 중성지방이 증가되어 이는 여성에 있어 독립적 심혈관 질환의 위험인자임을 주장하였다.또한 작고 조밀한 LDL-콜레스테 롤 증가가 LDL에 의한 관상동맥경화의 주요 원인이며,폐경 후에는 작고
조밀한 LDL-콜레스테롤의 급격한 증가가 심혈관 질환의 위험인자로 작용 함을 보고하였다(김지현,이승택,2002).이는 여성 호르몬인 에스트로겐 (estrogen)결핍 때문으로 설명되며 에스트로겐은 심혈관 질환 억제효과 (cardioprotectiveeffect)를 가지는 것으로 알려져 있으며 에스트로겐이 심 박출량,동맥혈류량의 증가,혈관벽의 저항력 감소,수축기 및 이완기 혈 압의 감소 역할이 있다고 보고하였다(김미영 등,1999). Knopp(1983)은 폐경 된 여성에 대하여 에스트로겐 투여 및 투약에 의 해 약 15% 가량 LDL의 감소 및 HDL의 증가를 각각 보고하여 에스트로 겐의 혈청 지단백 대사에의 영향을 설명하였다.따라서 여성의 생애 주기 와 폐경이 심혈관질환의 중요한 위험인자임을 알 수 있다. 333)))가가가족족족력력력에에에 따따따른른른 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 심혈관계 질환은 가족력에 대해 영향을 받는다.(유승흠 등,2004).가족 력으로 인한 심혈관계 질환은 대동맥에 손상을 초래하는 말판 증후군,뇌 혈관이나 관상동맥 동맥경화를 가속화하는 가족성 고콜레스테롤혈증,심 장 근육조직의 특정 부위가 두꺼워지면서 이완기능 장애 및 심장 돌연사 를 유발하는 비후성 심근병증 등이 대표적이다(최현림,2004).아메리칸 인디언을 대상으로 하여 심혈관계 질환에 기여하는 유전과 환경에 대해 연구한 Kari등(2003)의 연구에서는 HDL 콜레스테롤에 의한 심혈관계 질 환의 유전율이 50%라고 보고하였으며,Perusse와 Despres(1997)의 연 구에서는 LDL 콜레스테롤에 의한 심혈관계 질환의 유전율이 49%라고 보 고하였고,쌍둥이 가족을 대상으로 한 연구에서는 55%의 유전율을 보였 다.그 외 Hellen등(1993)의 연구에서도 31～55%의 유전율을 보였다. 멕시코계 미국인 가족을 대상으로 한 연구(Mahaney& James,1995)에
서는 중성지방의 유전율 53%,HDL 콜레스테롤의 유전율을 55%로 보고 되었다.한국인 표본을 대상으로 한 연구에서도 총 콜레스테롤에 의한 심 혈관계 질환의 유전율은 52%,중성지방은 24%,HDL 콜레스테롤은 52%, LDL 콜레스테롤은 53%로 나타났으며,LDL 콜레스테롤 유전율을 52%라 고 보고하였다.그러나 2000년도 건강보험 자료를 이용한 연구에서는 총 콜레스테롤은 26%의 유전율을 보여 기존 보고와 차이를 보였다.이러한 차이는 건강보험자료로부터의 가계자료와 측정 검사치와의 정확성 문제일 수도 있음이 보고되었다(지선하,2003). 이처럼 혈청 지질치의 유전율에 대한 기존의 연구에서 총 콜레스테롤에 의한 심혈관계 질환의 유전율은 약 39～71%,HDL 콜레스테롤은 28～ 80%,LDL 콜레스테롤은 23～72%,중성지방의 경우 13～61%로 다양한 결과를 보이고 있다(Rao& Lawrence,1982).
혈청 지질치의 가족 간 상관관계(familialcorrelation)선행연구는 대부분 혈청 지질치의 배우자간의 상관관계는 낮은 반면,부모-자식 간의 상관관 계는 높게 나타났다.한국인 7,589명의 1,891가족을 대상으로 한 총 콜레스 테롤의 가족 간 상관관계를 본 연구에서 부모-자녀간의 상관관계가 높은 반면 배우자간 상관관계는 낮은 것으로 보고되었다(지선하,2003).
가족 집적성(familialaggregation)관상동맥질환은 가족 간에 상관관계 를 보이며 가족 집적성이 있다고 보고되고 있다(Perusse & Despres,
1997).이는 고혈압이나 당뇨병 같은 관상동맥질환의 위험요소로 알려진 질환의 공유로 설명할 수도 있으며,흡연습관의 세습,식습관,생활방식의 동일성 등 같은 환경을 공유함으로써 나타나는 결과로 볼 수도 있다 (Knuiman& Welborm,1996).
HDL 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤의 가족 집적성은 이미 잘 알려져 있으며(Knuiman& Welborm,1996),NHLBIFamilyHeartStudy를 이용
한 Ellison(1999)등의 연구에 의하면 HDL 콜레스테롤은 높은 가족 집적 성을 보였고,이 중 생활방식의 공유에 의한 원인은 전체의 10% 이하만 을 설명할 수 있다.또한 LDL 콜레스테롤의 경우도 높은 가족간 상관성 을 보였으며 생활방식의 공유에 의한 집적성은 설명되지 않았다. 이러한 선행 연구들은 관상동맥질환의 가족 집적성을 생활습관,식이요 인,생활환경의 공유 등에 의한 것과 더불어 유전적 요인으로 설명해야 한다는 것을 보여주고 있다(Mahaney & James,1995).혈청 지질치의 유 전자 분리모형 분석(segregation analysis)선행 연구에서 혈청 지질치의 유전자 분리모형 분석의 결과는 매우 다양하여,스웨덴 가족을 대상으로 한 Iselius와 Russell(1995)의 연구에서는 총콜레스테롤에 의한 심혈관계 질환,HDL 콜레스테롤,LDL 콜레스테롤,중성지방의 주 유전자의 역할이 입증되지 않았으나,총 콜레스테롤에 의한 심혈관계 질환과 HDL 콜레스 테롤,LDL 콜레스테롤에서 주 유전자의 효과를 볼 수 있었다(Iselius& Russell,1995).유전적 요인과 환경 요인의 상호작용을 고려한 경우 높은 유전자 빈도로 주 유전자의 영향을 입증할 수 있다(Mahaney & James, 1995).
444)))소소소득득득에에에 따따른따른른 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환
인구집단의 사회적 환경(socialcondition)과 심혈관 질환에 대한 연구는 1960년대부터 시작되었으며 사회경제적 지위 측정을 통한 심혈관 질환 위 험요인들과의 관련성을 본 연구는 Winkleby,Thomas와 George(1992)
이 최초였다.
성인기의 사회경제적 지위를 보정하더라도 사회경제적 지위와 대사 증 후군 간에는 역상관 관계가 있음을 밝혔다(Lawlor,2002).미국의 경우,
백인에서는 사회경제적 지위가 비만에 많은 영향을 주는 반면,흑인이나 히스패닉계는 수입이나 교육이 비만에 유의한 영향을 주지 않았다 (Strauss& Pollack,2001).
성인에 있어 소득수준과 작업환경이 직무 스트레스에 영향을 주는데, 이것이 심혈관 질환의 발생 및 진전과 직접적인 관계가 있음을 보여주고 있다.또한 노년기에는 소득과 재산에 따라 보건의료서비스의 질과 가용 성이 좌우된다.이러한 모든 과정이 성인의 심혈관 질환에 대한 사회경제 적 격차의 기여를 보여준다(Lynch,Smith,Kaplan,& Housel,2000).
사회적인 변수를 측정하는 미국 인구통계국 S.E.S(Socio Economic Status)등과 같이 우리의 실정에 맞게 사회경제적 지위 측정도구가 필요 하다(주미현,2003). 555)))운운운동동동습습습관관과관과과 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 운동은 체중조절과 아울러 만성퇴행성질환에 걸릴 위험률을 감소시키고 인체의 기능적 능력을 향상시켜 건강을 증진시키는데 긍정적 영향을 미친 다고 여러 연구에서 밝히고 있다(이규성,1997).따라서 기본적으로 자신 의 체력정도에 따라서 적절하게 운동 강도를 맞추어 실시하여야 한다.몸 의 건강과 기능을 향상시키기 위해서는 계획적이고,규칙적이며 반복적인 운동을 지속하고,자기가 좋아하는 운동을 감당할 수 있을 정도의 강도로 실행해야 한다(산업보건협회,2004). 신체 비활동은 관상심장질환(CHD)유발과 특히 관련이 크다(이병근, 1995).평상시 걷는 속도를 빠르게 하거나,자전거 타기 등 신체 활동군은 신체 비활동군에 비해 질병의 유병률이 절반 이하인 것으로 나타났다.운 동은 최소한 주 4～5회 하도록 하고,1회 운동시간은 1시간 내외로 준비
운동,본 운동,정리운동으로 나누어 실시한다.따라서 일상생활에서도 출 퇴근 등 이동시 2～4km정도는 빠른 걸음으로 걸어서 가고,엘리베이터 대신 계단을 이용한다.휴일에는 가족과 함께 등산이나 야외 활동을 한다 (산업보건협회,2004). 운동은 심장 박동량을 증가시키고, 순환기능을 향상시킨다(이규성, 1997).또한 운동은 경미한 체중감소에도 불구하고 혈당조절 뿐만 아니라 심혈관계 위험인자의 호전에도 효과적이며 운동부족은 심혈관 질환의 위 험요소이다(이현철 등,1986). 666)))식식식습습습관관관과과과 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 최근에 우리나라에서 허혈성 심장질환이 증가함에 따라 허혈성 심장질 환의 주요 위험요인으로 알려진 혈압,혈중 콜레스테롤 등의 수준과 변화 에 대한 관심이 증가되어가고 있다(서 일,지선하,김일순,1993).여러 선 행연구에서 채식 위주의 식사가 심장질환의 주요한 위험요인인 혈압,혈중 콜레스테롤,중성지질의 수치를 낮춰 주고 심장질환의 사망률을 낮춰주는 효과가 있다는 것을 보여주고 있다(Appleby,Thorogood,Mann,& Key, 1999;Fraser,1999). 채식은 두 가지 측면에서 심혈관 질환에 대한 유익이 있다.콜레스테롤 을 많이 함유하고 있는 육식의 피해를 줄이는 식사라는 간접적인 유익이 있고,채식 식단에 포함되어 있으며 건강에 유익한 필수 영양분을 많이 섭취함으로 인해서 얻을 수 있는 직접적인 유익이 있다(유승흠 등,2004). 식물성 음식에 풍부하게 함유되어 있는 항산화제는 심장질환과 암을 예방 하고 노화를 늦추어주는 것으로 밝혀지고 있다.암이 발생하지 못하도록 해주는 특성을 가진 물질들이 과일,채소와 식물성 음식에 많이 함유되어
있다(Fraser,1999). 고기의 섭취가 다양한 만성질환에 걸릴 위험을 증가시키는 데 관계가 있는 반면에,채소,과일,곡류,견과류 및 콩류를 풍부하게 섭취하는 것은 심장질환,당뇨병,비만,암 등의 만성질환에 걸릴 위험을 독립적으로 낮 추어주는 것으로 밝혀지면서 채식에 대한 관심이 국제적으로 증가하고 있 다(Fraser,1999;Key,etal.,1999).채식이 심혈관질환,대장암,당뇨병, 고혈압 등 만성질환으로부터의 사망률을 낮추어준다는 연구결과들이 발표 되면서 각종 만성질환의 예방과 치료를 위한 방법으로서 채식에 대한 관 심이 증가하고 있다(Sabate,1999). 채식과 반대되는 동물성 식품 위주의 식사를 하고 있는 사람들에게 암 과 관상동맥질환에 걸릴 위험이 증가되는 것은 에너지,총지질,포화지방, 그리고 기타 다른 영양소들의 과잉섭취뿐만 아니라 식물성 식물에 풍부한 특별한 식물성 화합물질들의 결핍 때문으로 밝혀지고 있다(윤옥현,1992). 과일과 채소는 카로티노이드,아스코르브산,토코페롤,엽산과 식이섬유뿐 만 아니라 식사에 인돌,페놀,폴라보노이드,테르펜,프로테아제 억제제, 식물 스테롤,아직 알려지지 않고 이름이 붙여지지 않은 많은 식물의 화 학감각,그리고 암과 다른 질병들을 예방할 수 있는 비영양 복합물들을 풍부하게 제공하고 있다(Fraser, Sabate, Beeson, & Strahan, 1992; Rimm,etal.,1996). 육식 섭취의 양과 총콜레스테롤의 수준은 양의 상관관계를 가지고 있다 고 했다.즉 채식위주의 식사를 하면 총콜레스테롤 수치를 낮출 수 있고, 1주일에 1번미만의 고기나 생선을 먹는 부분 채식자들 보다 전혀 먹지 않 는 채식자들의 총콜레스테롤 수준이 더 낮다는 것을 알 수 있다(양일권, 2004).전반적으로 채식위주의 식사를 하는 본 연구 대상자들의 심혈관질 환 고위험군의 유병률이 일반인구 집단보다 낮고,채식자는 부분채식자보
다 더 낮은 경향이 있는 것을 볼 때,육식의 양을 줄일수록 심혈관질환의 위험이 감소된다고 생각할 수 있을 것이다(양일권,2004). 777)))음음음주주주와와와 흡흡흡연연연에에에 따따따른른른 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 음주와 흡연은 심혈관 질환(주미현,2003)과 동맥경화(유승흠 등,2004) 에 영향을 주는 위험요인으로 알려져 있다.담배와 술은 우리시대에서 가 장 예방이 가능한 사망원인이며,가장 큰 공공 문제이다(Fielding,1985). 현재 남성의 52%와 여성의 43%가 담배로 인한 질병과 관련하여 사망한 다.담배와 술은 직접적인 사망원인도 되지만 주로 그로인한 관련 질병의 사망이 많다.흡연은 43가지 발암물질을 포함한 4,000여 가지의 화학물질 로 이루어진 독성물질이다.선행연구에 따르면 흡연은 심혈관 질환의 주 요원인이고,66세 이전 사망 45%의 원인이다(김대영,2003). 일반인을 대상으로 한 연구에서 동맥경화증의 위험인자 중 음주와 흡연 이 대사증후군이 동반된 당뇨병 환자군에서 대사증후군이 없는 당뇨병 환 자보다 더 낮았지만 심혈관 위험인자 및 경동맥 내중막의 두께가 모두 높 게 나와 대사증후군의 동반자체가 더 중요한 동맥경화증의 위험인자임을 확인할 수 있었다(박혜순 등,2003;이영 등,2003). 흡연자의 심혈관 질환의 유병률을 보는 연구에서 성인 남성은 흡연률 감 소를 보이고 있으나 심혈관 질환 발생률과 통계적으로 유의하지는 않았다 (유승흠 등.2004).특이한 점은 여성 흡연인구가 급증하면서 여성의 심혈 관 질환 유병률은 통계적으로 유의하였다.우리나라 20세 이상의 성인의 흡연률이 미국이나 유럽보다 높다.따라서 우리나라 국민들이 간접흡연에 노출될 기회가 더 많다(이영현,이동욱,2004).간접흡연(passivesmoking) 이란 담배를 피우지 않는 사람이 흡연자의 담배연기를 간접적으로 마시게
되며,본인의 의사와는 상관없이 비흡연자가 담배연기에 노출되는 상태를 말하며,WHO의 보고에 따르면 간접흡연의 피해는 간접흡연으로도 흡연 과 동일한 질병을 앓게 된다고 하였다(WHO,2001).간접흡연은 혈압의 증가,말초혈관의 수축,혈소판의 감수성을 감소시켜 쉽게 응고되게 하고, 동맥 내피에 직접적인 손상을 주어 심장에 산소공급을 감소시키고 심장의 산소 요구량을 증가시키는 등의 급성 심혈관 작용을 나타낸다(Otsuka, 2001).그러므로 흡연자와 비흡연자가 같이 사는 경우 허혈성 심질환에 걸릴 확률은 30%정도 증가하는데 이는 하루 담배를 한 갑을 피우는 사람 의 절반정도의 수준인 것으로 보고되고 있다(Law,Wald,Wu,Hackshaw, & Baileyl,1994).흡연이 폐암을 비롯하여 심혈관 질환에 독립적인 원인 으로 작용하여,음주는 간장 질환에 직접적인 영향을 준다(지선하,2003).
888)))비비비만만만과과 심과 심심혈혈혈관관관 질질질환환환
비만은 체내의 지방이 과다하게 축적된 상태를 의미한다(Alberti,etal., 1998).비만은 크게 두 가지로 나눌 수 있다.별다른 질병이 없고 비만의 원인이 뚜렷하지 않은 단순비만과 질병에 의한 중후성 비만으로 나눈다 (산업보건협회,2004). 비만은 비만 자체보다는 비만에 의한 당뇨병,심혈관 질환의 위험도를 예측하고,예방하려는 데 있다.그러나 비만,과체중,정상체중의 정의는 생각만큼 간단하지 않다.인구 집단내의 체중분포는 연속적이므로 기준을 정하는 것 자체가 작위적(arbitrary)이고 인종,성별,연령 등에 의해 그 정의가 달라질 수 있기 때문이다.체지방은 운동부족과 과식에 의한 잉여 칼로리로 체내에 축적되는 지방이며,체내의 평균 지방량을 남성의 경우 체중이 15～20%,여성은 20～25% 정도를 말한다(장양수,조흥근,2004).
비만에서 가장 많이 쓰이는 척도는 BMI(Body Mass Index)로 체중 (kg)/신장(㎡)이다.서양기준으로 비만은 BMI가 30kg/㎡ 초과일 때이며 25～30kg/㎡이하인 경우를 과체중이라고 정의한다.동양인의 경우에는 BMI23～24.9kg/㎡ 범위가 서양인의 25～29.9kg/㎡ 범위와 동등한 위 험도로 간주된다(WHO,2000).그러나 BMI는,근육의 양이나 체격 등의 변수를 고려하지 않았기 때문에 실제로는 지방이 많지 않은 사람도 비만 의 범주에 속할 수도 있고,그 반대 경우도 가능하다.Vague(1999)등은 비만한 사람 중에 대사적인 합병증의 정도는 BMI보다 체형에 관련이 있 으며,여성형 비만(서양배형)에서 보다 남성형 비만(사과형)에서 더 합병 증의 정도가 심하다고 보고하였다.WHO 기준에 의하면,남녀 모두에서 BMI가 30kg/㎡ 초과일 때 또는 남성의 경우 허리 엉덩이둘레비율(WHR; waisthipratio)이 0.9초과일 때,여성의 경우 0.85초과일 때 비만으로 정 의한다(NCEP,2001). 비만과 사망률에 대한 연구에 의하면 BMI가 23kg/ ㎡에서 28kg/㎡ 사이의 경우가 가장 사망률이 낮고 그 이하나 이상으로 진행 될수록 사망률이 높아진다고 알려졌다(Troiano,Frongillo,Sobal,& Levitsty,1996).14,000명의 건강한 여성에서 시행된 Ashton,Nanchahal, 과 Wood (2001)의 연구에 따르면 BMI20～30kg/㎡ 사이를 7등분했을 때,BMI가 증가함에 따라 관상동맥 질환발생 위험도가 선형적으로 증가 하였다.Lapidus등 (1984)은 체지방 분포가 심혈관 질환의 발현과 그로 인한 사망의 독립적인 위험인자라고 보고하였다. Segal(1987)등은 체지방률이 높은 군에서 낮은 군보다 심혈관질환 위 험인자를 더 잘 설명한다고 보고하였다.체지방률과 체질량지수로 심혈관 질환을 설명하는 연구에서 여성은 남성보다 연령이 많을수록 체지방률로 볼 때 더 많은 심혈관 질환 위험인자의 설명변수로 나타났다(김남순, 2001).
999)))고고고혈혈혈압압압과과과 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 혈압은(bloodpressure)심장을 사용하여 적절한 압력으로 혈액을 보낼 때 필요한 압력이고,혈압이 높음을 고혈압이라 한다(노용균,2004),고혈 압은 순환기계 질환의 주요 위험요인으로서 뇌졸중,허혈성 심질환,울혈 성 심부전,신장질환 등과 같은 합병증을 유발할 수 있는 질환이다(김영 식 등,2003) 혈압은 건강한 사람도 정신적인 흥분이나 운동으로 증가할 수 있고,또 조금씩 차이가 있는 것이므로 얼마 이상의 혈압을 고혈압으로 보느냐에 대 해서는 명확한 경계가 있는 것은 아니지만,임상적으로는 일단 안정 시에 측정한 혈압으로서 최고혈압(수축기 혈압)이 성인의 경우 150～160mmHg 이상,최저혈압(이완기 혈압)이 90～95mmHg 이상을 고혈압으로 취급한 다(유승흠 등,2004). 30세 이상의 한국인 남성 평균 수축기 혈압 128mmHg,여성 평균 수축 기 혈압 122mmHg,남성 평균 이완기 혈압 81.1mmHg,여성 평균 이완기 혈압 76.3mmHg이다(보건복지부,2002). 고혈압성 질환으로 인한 사망률은 1990년 인구 10만 명당 35.6명에서 2001년 10.2명으로 1/3수준으로 감소하였다.2001년도 성별 사망률은 남 성 7.6명,여성 11.8명으로 여성에서 더 높았다(김영식 등,2003). 혈압의 증가는 관상동맥질환과 선형적인 관련성이 있다.이완기 혈압의 10mmHg 감소는 관상동맥질환의 위험을 37% 감소시키는 것으로 보고하 였다(MacMahon,etal.,1990;Stamler,etal.,1993).고혈압 환자에 대한 건강검진 유병률은 연령이 증가할수록 규칙적으로 증가하는 경향을 뚜렷 이 나타났으며,특히 여성에게서 큰 폭으로 증가하였다(김영식 등,2003). 심혈관 질환자에게 혈압을 낮추면,심혈관 질환에 의한 합병증이 유의하
게 감소된다고 하였고,고혈압과 심혈관 질환의 수준을 비교한 연구에서 고혈압 위험인자가 있는 사람이 심혈관 질환 유병률에 대해 통계적으로 유의하게 나타났다(김대영,2003).따라서 심혈관 질환은 고혈압 위험 요 인과 관계가 있다(Labarthe,etal.,1991).또한 제1기 고혈압인 환자로 추 가적인 심혈관계 위험인자가 있는 경우 수축기 혈압을 10년간 지속적으로 12mmHg를 낮추면 11명 중 1명에서 사망을 예방할 수 있고,심혈관 질환 이나 표적장기 손상이 있는 경우에 9명1중 1명에서 사망을 예방할 수 있 다(김현창 등,1999). 111000)))당당당뇨뇨뇨병병과병과과 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 당뇨는,혈액 중의 포도당 농도가 비정상적으로 높아졌을 때 신장의 세 뇨관의 당재 흡수능력이 미치지 못하여 소변으로 나오는 것이다(유승흠 등,2004).가장 잘 나타나는 것은 당뇨병의 경우인데,경증일 때에는 식 후 일과성으로 나타나지만,증세가 진전되면 늘 소변 중에 당이 나온다. 단,건강인이라도 정신적인 감동,고통,걱정,공포 등으로 혈중 당농도가 높아지면 소변 중에 당이 나오는 일이 있는데 이것을 감동성 당뇨병라고 한다.신장성 당뇨병은 고혈당성 당뇨병과 비교하여 선천적으로 세뇨관의 당재 흡수능력이 낮아서 식후 등에 소변에 당이 나오는 것을 말한다(유승 흠 등,2004). 당뇨병은 심혈관계 질환으로 인한 사망률을 크게 증가시킨다.United Kingdom ProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)연구에 의하면 제 2형 당 뇨병 환자에서 심혈관 질환의 위험요인으로는 혈당조절이외 저밀도-지단 백,콜레스테롤,당화혈색소,수축기 혈압,흡연이 제시되었다.그러므로 인슐린 저항성이 주요한 2형 당뇨병 환자의 경우 혈당 조절 외에 혈압 조
절,지질대사 개선과 금연이 당뇨병의 대혈관 합병증을 예방 또는 지연시 키는데 있어 중요하다.또한 고혈압 이상 지혈증은 대사증후군의 한 인자 를 차지한다(Reaven,1988). 심혈관 위험인자를 분석한 결과 당뇨병이 있는 경우 정상 성인에 비해 총 콜레스테롤 대 저밀도 지단백 콜레스테롤의 비가 증가하였으므로 고혈당 자 체가 심혈관 위험을 증가시킬 뿐 아니라 당뇨병 환자 중에서도 대사증후군 자체가 심혈관 위험인자임을 확인할 수 있었다(박병현,조정구,2000). 111111)))고고고 콜콜콜레레레스스스테테테롤롤롤과과과 심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 콜레스테롤은 세포벽을 구성하고 인체 호르몬을 합성하는데 사용되는 등 신체에 꼭 필요한 물질이나 혈액 중 콜레스테롤 수치가 너무 높을 경 우 동맥경화성 심혈관질환의 위험요인이 된다(Chen,1991).
콜레스테롤과 중성지방(triglyceride)은 혈액 내에서 지방과 단백질이 결 합한 지단백(lipoprotein)의 형태로 이동하며,지단백에는 동맥경화성 심혈 관질환의 위험요인으로 작용하는 저밀도 지단백(LDL)과 동맥경화성 심혈 관질환의 예방인자로 작용하는 고밀도 지단백(HDL)이 있다(한승호 등, 2002).혈중 콜레스테롤의 약 80%는 지방을 원료로 간에서 합성되며 20% 는 우리가 먹는 음식에서 섭취된다.따라서 콜레스테롤을 줄이기 위해서 는 우리가 먹는 음식의 총지방량을 줄이는 것이 좋으며 규칙적인 운동, 금연 등이 필요하다(유승흠 등,2004). 콜레스테롤은 관상동맥질환의 발생과 가장 강하게 관계되어진 것으로 Law,Wald,Wu,Hackshaw,와 Bailey (1994)은 23.2mmg/㎗의 총 콜레 스테롤 감소는 중년 남성에 있어서 관상동맥질환을 24%감소시킨다는 것 을 밝혔다.Chen(1991)은 관상동맥질환과 총 콜레스테롤과의 관계는 높은
평균 콜레스테롤 수치를 가지고 있는 서구 사람들뿐만 아니라 상대적으로 낮은 콜레스테롤 수치를 가지고 있는 사람들에게도 관찰되고,콜레스테롤 의 수치를 줄이면 대부분의 사람들에게서 관상동맥질환이 감소된다는 것 을 밝혔다.혈중 콜레스테롤을 감소시킴으로써 심혈관 질환의 유병률과 사망률이 각각 20%와 30% 가량 감소됨을 보고하였다(Kalimo,et al., 2000).
Law,Wald,Wu,Hackshaw,와 Bailey (1994)은 총 콜레스테롤 중에서 가장 많은 부분을 차지하고 있는 Low Density Lipoprotein(LDL)-콜레스 테롤이 관상동맥질환과 더 강한 관계를 가지고 있다는 것을 밝혔다.비만 은 HDL-콜레스테롤의 수치를 낮추고,혈압과 총 콜레스테롤의 수치를 높 이는 것으로 밝혀졌다(Larosa,etal.,1990).Hubert등(1983)또한 콜레스 테롤이 관상동맥질환의 중요한 위험 요소인 것을 밝혔다.
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본 연구는 2004년 국민건강보험공단 건강검진,급여자료,부과자료,자 격자료를 이용한 2차 자료 분석연구이다.2
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본 연구에서는 2004년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간 수원시에 거주 하는 19세 이상의 성인 중 건강검진을 받은 80,747명을 대상으로 하였다.3
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본 연구는 국민건강보험공단 자료를 사용하였다.2005년 5월 자료수집 에 따른 국민건강보험공단의 허락을 받아 동의를 구하고<부록참조>,국 민건강보험공단 자료 중 수원시 거주자로 19세 이상 성인의 건강검진,급 여자료,부과자료,자격자료를 사용하였다.이와 같은 관련 자료를 받아 통합하고,정리하였다<그림1>.국민건강보험공단 자료사용에 대한 공식적 허락을 득함 ▼ 국민건강보험공단 자료를 받음 (건강검진자료,급여자료,부과자료,자격자료) ▼ 자료통합 ▼ 자료정리 그림 1.자료수집 과정
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심혈관 질환 유무에 대한 위험요인을 분류,예측하기 위해 의사결정나 무구조 알고리즘을 사용하여 분석하였다. 이를 위해 SPSS 13.0 for windows의 AnswerTree를 사용하였다. 1 11)))의의의사사사결결결정정정나나나무무무 구구구조조조 분분분석석석 의사결정나무 구조 분석은 1980년대 이후 CHAID,CART,C4.5등의 다 양한 알고리즘이 제안되어왔다.의사결정 나무 구조 분석은 의사결정규칙(decision rule)을 나무구조로 도표화하여 분류(classification)와 예측 (prediction)을 수행하는 분석방법이다.이 방법은 분류 또는 예측과정이 나무구조에 의한 추론적 규칙(induction)에 의해서 표현되기 때문에 분석 자가 그 과정을 쉽게 이해하고 설명할 수 있는 장점이 있으며 탐색 (exploration)과 모형화(modeling)라는 두 가지 특성을 지닌다.
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본 연구에서 심혈관 질환,비만,고혈압,고콜레스테롤,당뇨병,가족력, 소득,성별,운동습관,식습관,흡연,음주,나이에 대한 정의는 다음과 같 다. 1 1 1)))심심심혈혈혈관관관 질질질환환환미국 만성질환위원회(NationalCommission on Chronic Illness)에서는 심혈관 질환을 조절이 가능한 만성질환으로 분류하였다(유승흠 등,2004). 우리나라에서는 건강보험 통계상의 만성질환분류기준 과 국민건강․영양 조사에 의해 심혈관 질환을 분류한다.
본 연구에서는 심혈관질환을 건강보험 진료비 청구에 적용하고 통계청에서 고시한 KCD(KoreanstandardClassificationofDisease)코드로 분류하였다.심 혈관 질환을 분류하는 코드는 “I11～ I79"코드이다<부록2참조>.
2 2 2)))연연연령령령
거나(박정은,1996),우리나라 인구센서스에서 사용하는 5년 단위의 17개 연령층으로 구분하는 방법 등 연구의 목적에 따라 연령을 구분하는 방법 은 서로 다르게 분류한다.본 연구에서는 연령은 청년기(19～45세),중․ 장년기(46～65세),노년기(66세 이상)로 범주화하여 정의하였다. 3 3 3)))심심심혈혈혈관관관 질질질환환환 가가가족족족력력력 가족력이란 본인을 중심으로 직계 가족 3대의 병력을 확인했을 때 2명 이상이 같은 질병을 앓은 경우 ‘가족력이 있다’고 한다.‘가족력 질환’은 한 가족에 공통된 유전,식사습관,직업,생활환경 등 다양하고 복잡한 요 인이 작용해 그 가족에게 발병할 확률이 높은 질환이다(이기호,김상만, 이득주,최희정,한인권,2004). 본 연구에서는 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진 실시하기 전에 문진표 작성 중 가족력 항목을 기준으로 심혈관 질환의 가족력은 직계가 족 중에 심혈관계 질환을 판정받은 가족이 있는가에 대해서 정의하였다 (국민건강보험공단,2005). 4 4 4)))소소소득득득 소득이란,가족들이 일하여 얻은 근로수입,장사를 하여 얻은 사업수입, 집세·이자·배당금 등으로 얻은 재산 수입 등을 합한 가족의 총소득 득을 말한다(홍경준,송호근,1998). 본 연구에서 소득(경제수준)은 국민건강보험공단의 소득부과 기준을 기 초로 보험료부과 대상 중 부과액 기준으로 지역 가입자의 재산(건물․토 지 등)에 대해 상․중․하로 구분하였고,직장 가입자는 급여소득에 기준
을 적용한 직장보험료 또한 상․중․하로 분류하였다.즉 수원시 지역 전 체 보험료를 누적으로 계산한 후 상위 1/3은 '상',중위 1/3은 '중',하위 1/3은 '하'로 보험료를 대비하여 나누었다. 5 5 5)))운운운동동동습습습관관관 운동습관에 대해서는 운동을 전혀 하지 않는 그룹과 1주일에 2-3일 운 동을 조금하는 그룹,4일 이상 자주하는 그룹으로 조작하였다(국민건강보 험공단,2005). 6 6 6)))식식식습습습관관관 식습관에 대해서는 육식을 주로 하는 그룹과 육식과 채식을 주로 하는 그룹,채식을 주로 하는 그룹으로 나누었다(국민건강보험공단,2005). 7 7 7)))음음음주주주력력력 술을 즐겨 마시는 그룹과 한 달에 1～2회 가끔 마시는 그룹,전혀 마시지 않는 그룹으로 분류하였다(국민건강보험공단,2005). 8 8 8)))흡흡흡연연연력력력 본 연구는 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진 실시하기 전에 문 진표를 작성하는 항목 중 흡연력 항목을 기준으로 흡연력을 현재 흡연자 중에 담배를 피우지 않는 그룹과 피우다 끊은 그룹,자주 피우는 그룹으 로 분류하였다(국민건강보험공단,2005).
9 9 9)))비비비만만만 비만은 체내에 축적된 지방량이 정상보다 많은 것을 의미한다(WHO, 2000)아시아인은 인종적 특성과 비만관련 건강 위험성을 감안해 체질량 지수(BMI)20∼23kg/㎡이면 정상,23kg/㎡이상이면 과체중,25kg/㎡이상 이면 비만으로 분류된다(이태희,김상만,이득주,김영설,2000).우리나라 의 대한비만학회와 국제비만전문가단체(IOTF)도 비만 기준을 체질량지수 25kg/㎡이상으로 분석하고 있어 본 연구에서도 BMI25kg/㎡이상을 비만 으로 정의하였다. 1 1 1000)))고고고혈혈혈압압압 혈압은 동맥혈압.모세관혈압.정맥혈압 등으로 구별되는데 보통 혈압이 라고 하면 동맥혈압을 뜻할 때가 많다.동맥혈압은 심장박동에 의하여 변 동한다(한승호 등,2002).심실이 수축하여 혈액이 동맥 속으로 밀려나갔 을 때의 혈압을 수축기 혈압이라고 한다.심실이 확장하여 혈액이 밀려나 가지 않을 때에도 동맥벽에 탄력이 있어 혈액을 압박하고 있으므로 혈압 이 “0”이 되지는 않는다.이때의 혈압을 확장기 혈압이라고 하며,수축기 혈압과 확장기 혈압과의 차이를 맥압이라고 한다. 따라서 심장으로부터 밀려나가는 혈액량이 증가하면 맥압도 증가하고,또한 나이가 많아져서 혈관벽의 탄력성이 감소되어도 증가한다(유승흠 등,2004). 고혈압은 병명이라기보다 하나의 증세라고 보아야 할 것이다.혈압은 건강한 사람도 정신적인 흥분이나 운동으로 증가할 수 있고,또 조금씩 차이가 있는 것이므로 얼마 이상의 혈압을 고혈압으로 보느냐에 대해서는 명확한 경계가 있는 것은 아니지만,임상적으로는 일단 안정 시에 측정한
혈압으로서 최고혈압(수축기 혈압)이 성인의 경우 150～160mmHg 이상, 최저혈압(이완기 혈압)이 90～95mmHg 이상을 고혈압으로 본다(유승흠 등,2004). 본 연구에서는 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진 항목에 고혈압 분류기준을 지표로 수축기 혈압이 140mmHg 이상 이완기 혈압이 90mmHg 이상인 경우를 고혈압 집단으로 분류하고 그 이하의 수치를 보 인 그룹을 정상그룹으로 분류하였다(국민건강보험공단,2005). 1 1 1111)))당당당뇨뇨뇨병병병 당뇨병은 탄수화물의 신진대사 장애로 혈당수치가 높고,소변으로 포도 당이 배설되는 상태로 인슐린의 생산,분비 혹은 이용의 이상으로 발생한 다(유승흠 등,2004). 본 연구에서는 공복혈당이 126mg/㎗ 이상이면 당뇨병이 있다고 정의하 였다(국민건강보험공단,2005). 1 1 1222)))고고고 콜콜레콜레레스스스테테테롤롤롤 혈액 중의 콜레스테롤 정상치는 인종 ․성별 ․연령에 따라 다르며,보 통 동양인에서는 혈액 1㎗당 약 130～250mg으로 되어 있다(한승호 등, 2002). 본 연구는 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진 항목에 총 콜레스 테롤 분류기준을 지표로 건강검진에서 측정값이 200mg/㎗미만을 정상그 룹,그 이상을 위험그룹으로 분류하였다(국민건강보험공단,2005).
구 분 위험인자 분류기준 설명 불가역적 요인 나이 19～45세,46～65세,66세 이상 성별 남,여 가족력 유․무 소득 상,중,하(건강보험료 기준으로 분류) 행동요인 운동부족 운동을 안한다,조금한다,자주한다 식생활습관 육식,채식+육식,채식 음주 안한다,가끔한다,자주한다 흡연 피우지 않는다,끊었다,피운다 생리학적요인 비만 BMI25이상 고혈압 유․무 (혈압 140/90이상) 당뇨병 유․무 (당뇨병 126이상) 고콜레스테롤 유․무 (200이상) 표 1.심혈관 질환의 위험요인
제
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2004년 건강검진을 받은 수원지역 19세 이상 성인 80,747명을 대상으로 심혈관 질환 및 위험요인 특성을 살펴보면 <표 2>와 같다. 구 분 빈도(명) 백분율(%) 심혈관질환 유 12,932 16.0 무 67,815 84.0 연 령 19～45세 29,483 36.5 46～65세 39,959 49.5 66세 이상 11,305 14.0 성 별 남 자 45,681 56.6 여 자 35,066 43.4 심혈관 질환에 대한 가족력 유 74,402 92.1 무 6,345 7.9 소 득 하 28,328 35.1 중 34,896 43.2 상 17,523 21.7 운 동 안한다 55,755 69.0 조금한다 13,264 16.4 자주한다 11,728 14.5 표 2.심혈관 질환의 위험요인별 구성비 (N=80,747)표 2.심혈관 질환의 위험요인별 구성비(계속) (N=80,747) 구 분 빈도(명) 백분율(%) 식습관 채 식 16,980 21.0 채식 및 육식 59,099 73.2 육 식 3,529 4.4 결측값 1,139 1.4 음 주 거의 마시지 않는다 58,612 72.6 일주일에 3～4회 14,279 17.7 자주 마신다 7,398 9.2 결측값 458 0.6 흡 연 피우지 않는다 52,848 65.4 끊었다 7,703 9.5 피운다 19,301 23.9 결측값 895 1.1 비 만 비 만 26,417 32.7 정상그룹 54,312 67.2 결측값 18 0.1 고혈압 유 22,151 27.4 무 58,596 72.6 당 뇨 유 6,660 8.2 무 74,087 91.8 고콜레스테롤 유 6,522 8.1 무 74,225 91.9
연구대상자 중 심혈관 질환을 갖고 있는 그룹은 전체 80,747명 중 12,932명(16.0%)이다.연령 그룹에서는 46～65세의 중․장년층은 39,959명 (49.5)이고,66세 이상 노년층이 11,305명(14.0%)으로 나타났으며, 남성가 45,681명(56.6%)이고 여성이 35,066명(43.4%)으로 나타났다.소득은 중위 층이 34,896명(43.2%)으로 가장 많게 나타났다. 운동습관은 1주일에 운동 을 “거의 안한다”가 55,755명(69.0%)으로 나타났고,식습관은 채식 및 육 식을 같이 섭취하는 그룹이 59,099명(73.2%)으로 채식을 주로 먹는 것보 다 3배 이상 높았다.음주력은 “거의 마시지 않는다”가 58,612명(72.6%)으 로 가장 많이 나타났으며,흡연력은 피우지 않는 그룹이 52,848명(65.4%) 으로 흡연하는 그룹 보다 많은 것으로 나타났다.전체 대상자 중에 BMI 지수 25이상인 비만은 26,417명(32.7%)이 비만이고,고혈압을 가지고 있는 그룹은 22,151명(27.4%)으로 나타났다. 111)))나나나무무무구구구조조조의의의 형형형성성성 먼저 나무구조 형성을 위하여 CHAID1)방법을 사용하여 분석하였다. 연구 대상자 중 심혈관 질환 유․무를 종속변수로 설정하고,가족력,소 득,나이,성별,운동부족,식습관,흡연,음주,고혈압,고콜레스테롤,당뇨 병,BMI를 독립변수로 하였다.종속변수에 대한 카이제곱 통계량을 우도 비율로 지정하고 분리를 위한 유의수준은 0.05로 하였다.전체적인 나무 지도는 <그림 2>과 같다.
1)주)CHAID 방법 :CHAID (Chi-squared AutomaticInteraction Detection,Magidson andSPSS
심혈관 질환 유․무에 대한 빈도를 알아보면 <그림 3>와 같다.연구대 상자 80,747명 중 심혈관 질환자가 12,932명(16.0%)이고,그렇지 않은 그 룹이 67,815명(84.0%)으로 나타났다. 그림 3.심혈관 질환 유․무에 대한 빈도 심혈관 질환 유․무를 분류할 때 가장 영향력이 있는 첫 번째 분리변수 는 연령인 것을 알 수 있다<그림 4>.=4052,589,p=0.000 66세 이상의 사람이 11,305명인데 이중 3,629명(32.1%)이 심혈관 질환을 가지고 있으며,46～65세는 39,959명 중 7,218명(18.1%)이 심혈관질환을 가지고 있었으며,19～45세 미만인 29,483명 중 2,085명(7.1%)이 심혈관 질환으로 나타났다.
그림 4.Tree분석결과 연령그룹 심혈관 질환 유․무를 분류하는데 연령 다음으로 영향력 있는 요인은 모두 고혈압으로 나타났다.46～65세의 연령층에서 고혈압을 동반하면서 심혈관 질환을 가지고 있는 여성은 1,565명(32.1%)으로 나타났고,남성은 1,972명(27.1%)이었다(=35,403,p=0.000). 고혈압을 동반하면서 남성의 경우 담배를 피우는 사람이 심혈관 질환을 가지고 있는 사람은 676명(24.8%)이었고,담배를 피우지 않는 사람과 피 웠다 끊은2)사람이 1,296명(28.5%)이었다(=11,784,p=0.004). 이는 심혈관 질환 위험요인에 대해 아무정보가 없는 임의의 사람이 있 2)분리기준(Splittingcriterion):분리기준은 하나의 부모마디에서 자식마디들이 형성될 때,
예측변수의 선택과 범주의 병합이 이루어 질 기준을 의미한다.즉 어떻게 분리하는 것이 목표변수의 분포를 가장 잘 구별해 주는지 파악하여 자식마디가 형성.흡연에 의해 분리 되었을 때가 다른 변수에 의해 분리되었을 때 보다 카이제곱-검정의 p-값이 가장 작기 때문이다.흡연에서 통합(merge)되어 하나의 마디를 이루고 있는데,이것 역시 이와 같이 병합하여 자식마디를 이루었을 때가 병합하지 않았을 때 보다 p-값이 작기(통계적으로 유
다면,심혈관 질환을 가지고 있을 확률이 16.0%라고 하겠으나,연령과 고 혈압 유․무에 대한 정보를 안다면,예를 들어 46～65세이면서 고혈압을 가지고 있는 여성은 심혈관 질환이 있을 확률이 32.1%라고 말 할 수 있 다<그림 5>.
46～65세인 연령층에서 연령 다음으로 고혈압이 표시되었고,다음 계층 으로는 성별과 비만으로 나타났다.46～65세이면서 고혈압을 동반하지 않 지만 비만인 사람 중 심혈관 질환을 가지고 있는 사람은 1,470명(16.3%) 이고, 비만하지 않은 사람은 2,211명(11.8%)으로 나타났다(=110,934, p=0.000). 46～65세이면서 고혈압은 없지만 비만이면서 담배를 피우지 않지만 당 뇨병을 가지고 있는 사람 중 심혈관질환을 동반한 사람은 143명(21.1%)이 고,당뇨병이 없는 정상적인 사람 중 심혈관 질환이 있는 사람은 1,113명 (16.9%)으로 나타났다.(=10,989,p=0.001)담배를 피우는 사람은 다시 성 별로 분류되는데 여성이 18명(20.9%)이고,남성은 196명(11.6%)으로 나타 났다(=6,806,p=0.009).남성의 경우 다음으로 심혈관 질환에 영향을 주 는 위험요인이 당뇨병으로 분류되었다.당뇨병을 가지고 있는 사람은 37 명(16.2%)이고, 당뇨병이 없는 사람은 159명(10.8%)으로 나타났다( =5,482,p=0.019)<그림 6>.
46～65세이면서 혈압이 정상이고,비만이 아니면서 당뇨병이 있는 사람 중 심혈관질환을 동반하는 사람은 200명(15.8%)이고,당뇨병이 없는 사람 은 2,011명(11.5%)으로 나타났다(=21,432,p=0.000). 당뇨병이 없는 사람은 다시 심혈관질환에 영향을 미치는 위험요인으로 흡연이 나타나 담배를 피우는 사람은 345명(9.2%)이고,담배를 피우지 않 은 사람은 1,666명(12.1%)으로 나타났다.(=22,861,p=0.000)담배를 피우 지 않는 사람은 다시 고콜레스테롤로 분류되었다.고콜레스테롤이 있는 사람은 163명(15.3%)으로 정상인 사람보다 심혈관질환을 앓고 있는 사람 이 많았다.고콜레스테롤을 동반한사람은 다시 성별로 분류되어 여성이 124명(16.8%)이고 남성은 39명(11.8%)으로 나타났다(=4,526,p=0.033)<그 림 7>.
19～45세인 연령계층은 심혈관질환에 영향을 주는 위험요인이 연령 다 음으로 고혈압이고,다음은 비만과 흡연이 나타났다.다음 계층으로는 심 혈관질환 가족력이 표시되었고,당뇨병․소득,성별 순으로 나타났다. 19～45세인 연령층에서 고혈압을 가지고 있는 사람은 878명(18.1%)이 고,고혈압이 없는 사람은 1,207명(4.9%)으로 나타났다.고혈압을 동반하 면서 담배를 피우는 사람 중 심혈관 질환을 가지고 있는 사람은 309명 (16.2%)이고,담배를 피우지 않는 사람은 569명(19.4%)으로 나타났다( =7,588,p=0.041). 고혈압은 없지만 비만인 사람 중 심혈관질환을 가지고 있는 사람은 418 명(5.9%)이고, 비만하지 않는 사람은 789명(4.5%)으로 나타났다( =22,814,p=0.000).비만이 아닌 사람은 다시 심혈관질환 가족력으로 분류 되었는데 심혈관질환 가족력을 가지고 있으며 당뇨병이 있는 사람 중 심 혈관질환을 가지고 있는 사람은 30명(6.3%)이고 당뇨병이 없는 사람은 634명(4.3%)으로 나타났다(=4,798,p=0.028). 심혈관질환 가족력은 없지만 소득이 중위층인 여성 중 심혈관질환을 가 지고 있는 사람은 10명(4.7%)이고,남성은 47명(9.3%)으로 여성보다 높게 나타났다(=4,352,p=0.037)<그림8>.
연령층이 66세 이상은 심혈관질환에 영향을 주는 위험요인 순서는 연령 다음으로 고혈압이고,다음이 성별․비만이고 다음으로 당뇨병 순으로 나 타났다. 연령층이 66세 이상이면서 고혈압을 가지고 있는 여성의 경우가 1,024 명(38.3%)으로 심혈관질환을 가지고 있을 확률이 매우 높게 나타났다.남 성의 경우도 875명(35.0%)으로 표시되었다(=5,929,p=0.015). 66세 이상에서 혈압은 정상이지만 비만을 가지고 있는 사람 중 심혈관 질환을 가지고 있는 사람은 613명(32.8%)이고,비만하지 않은 사람은 1,117명(26.2%)으로 나타났다(=27,891,p=0.000).비만하지 않는 사람은 다시 당뇨병으로 분류되었는데 당뇨병을 동반한 사람 중 심혈관질환을 가 지고 있는 사람은 173명(30.5%)으로 높게 나타났다(=6,318,p=0.012)<그 림 9>.
222)))의의의사사사결결결정정정나나나무무무의의의 평평평가가가 연구대상자 전체의 데이터를 적절한 방법을 찾아 모형을 구축하였다 하 여도 다른 자료에서도 동일한 결과를 얻을 수 있음을 보장하지 않는다. 구축된 나무구조가 다른 자료에 대해서도 잘 적용되는가를 확인하기 위해 자료 분할 타당성 평가가 필요하다. 먼저 연구 자료를 두 개 자료로 분류하고 하나의 자료는 의사결정나무 를 구축하는데 사용하고,이때 모형을 구축하는데 사용되는 자료를 모형 구축 자료(trainingdata)라고 하고<그림 11>,얻어진 결과에 적용해 보는 자료를 모형검증자료(testing data)라고 한다<그림 12>. 본 연구에서 모 형자료는 전체 데이터의 80%를 설정하였고 모형검증자료는 20%를 설정 하였다.이와 같은 자료의 분할은 단순임의 추출에 의해서 이루어지는데, 이 때 임의의 난수가 발생되어 사용된다.초기값이 “0”으로 지정된다면 생성되는 두 개의 자료는 그 때마다 달라지게 되고 “0”이 아닌 값이 지정 되면 매번 동일한 두 개의 자료가 생성된다(최종후,한상태,강현철,김은 석,2000).
아래와 같이 모형구축 자료(trainingdata)와 모형검증자료(testingdata) 가 같은 모형을 나타내고 있으며 <표 3>에서 이익지수의 형태 및 마디도 동일하게 나왔고 모형구축 자료와 모형검증 자료의 p값이 0.001과 0.002 로 모두 유의하게 나타나 모형이 검증됨을 알 수 있었다.따라서 심혈관 질환의 위험인자에 대한 본 연구는 일반화 시켜도 좋을 듯하다.
모형구축 이익지수는 마디 값이 36,31,13,22등으로 나타났다<표 3>.모 형검증 이익지수 Test의 Node값 또한 <표 3>과 동일하게 36,31,13,22등 으로 나타났다<표 3>.따라서 모형구축 이익지수와 모형검증 이익지수 의 마디 값이 서로 동일하게 나타났다는 것은 하나의 자료로 부터 구축된 나무구조가 다른 자료에 대해서도 잘 적용됨을 알 수 있다.(최종후,한상 태,강현철,김은석,2000).
마디의 이익 표본 마디 개수마디백분율 개수 이익백분율 응답 지수 구축 17 2,166 3.34 826 7.91 38.13 236.75 16 1,970 3.04 684 6.55 34.72 215.55 14 1,495 2.31 503 4.82 33.65 208.88 27 3,857 5.95 1,239 11.87 32.12 199.43 29 446 0.69 137 1.31 30.72 190.70 26 3,639 5.61 1,047 10.03 28.77 178.62 28 2,980 4.60 772 7.39 25.91 160.83 37 69 0.11 17 0.16 24.64 152.95 13 2,307 3.56 558 5.34 24.19 150.16 35 532 0.82 116 1.11 21.80 135.37 21 778 1.20 161 1.54 20.69 128.47 47 190 0.29 34 0.33 17.89 111.09 20 3,117 4.81 545 5.22 17.48 108.55 34 5,327 8.22 909 8.71 17.06 105.94 53 584 0.90 97 0.93 16.61 103.11 39 688 1.06 114 1.09 16.57 102.87 50 262 0.40 41 0.39 15.65 97.15 41 310 0.48 41 0.39 13.23 82.11 검증 17 507 3.18 198 7.95 39.05 249.71 16 527 3.31 191 7.66 36.24 231.74 14 375 2.35 110 4.41 29.33 187.56 27 914 5.74 299 12.00 32.71 209.17 29 121 0.76 36 1.44 29.75 190.24 26 906 5.69 249 9.99 27.48 175.73 28 718 4.51 172 6.90 23.96 153.17 37 17 0.11 1 0.04 5.88 37.61 13 516 3.24 145 5.82 28.10 179.68 35 115 0.72 27 1.08 23.48 150.12 21 187 1.17 32 1.28 17.11 109.42 47 39 0.24 3 0.12 7.69 49.19 20 760 4.77 140 5.62 18.42 117.79 34 1,249 7.84 204 8.19 16.33 104.43 53 152 0.95 27 1.08 17.76 113.58 39 189 1.19 35 1.40 18.52 118.41 50 65 0.41 6 0.24 9.23 59.02 41 79 0.50 10 0.40 12.66 80.94 *분류방법:CHAID *종속변수:심혈관질환유무 표 3.모형구축 이익지수 및 모형검증 이익지수
모형검증 이익지수에 따른 위험도와 분류는 심혈관 질환자의 예측을 위 해 정지규칙에 의해 자동으로 형성된 의사결정나무를 평가하기 위한 위험 도표로 알아보면 모형구축 이익지수(p=0.001)와 모형검증 이익지수 (p=0.003)의 값이 서로 유의하게 분류되었고,전체의 83%이상 설명하는 것으로 나타났다. 자식마디 내에서의 집단 내 분산을 의미하는데,전체분산에서 각 마디 의 분산의 증분(improvement)을 빼준 것이 위험 추정치로 모형구축 이익 지수는 0.161이고,모형검증 이익지수는 0.158로 이러한 수치는 작을수록 선호됨을 뜻하는데,전체분산의 뿌리마디일 때의 예측위험에 비해 마디 내 분산이 작아 본 연구의 모형을 일반화 할 수 있다고 본다<표 4>. 분류 표본 관 측 예측 유 무 교정 백분율(%) 구축 심혈관 질환 유 0 10,440 0 심혈관 질환 무 0 54,373 100 총 백분율 0 100 83.9 검증 심혈관 질환 유 0 2,492 0 심혈관 질환 무 0 13,442 100 총 백분율 0 100 84.4 위험도 표본 평가 표준오차 구축 0.161 0.001 검증 0.156 0.003 *분류방법:CHAID *종속변수:심질환자구분 표 4.모형검증 분류와 위험도
심혈관 질환의 최종적인 정보는<표 6> 이익지수 (gainsindex)에서 얻을 수 있다.이익도표는 하나의 목표범주에 대한 각 마디별로 설명해주는 역할 을 한다.각 마디의 이익지수와 관련된 값들을 일목요연하게 정리하여 이익 도표 만들고 그 것으로부터 다음과 같은 이익지수(gainsindex)가 매우 낮거 나 높은 그룹을 찾아내는 것은 전체 그룹을 세분화(segmentation)하는데 도 움을 준다. 심혈관 질환의 위험요인을 그룹별로 알아보았다.심혈관 질환 결과에 대한 나무구조에서 심혈관 질환 “유”가 “무”보다 수적으로 우세한 마디는 하나도 없다.이는 원자료(raw data)자체가 심혈관 질환 “무”비율이 너 무 많았기 때문이다.<표 5>의 위험도표에서 심혈관 질환 “유”에 “0”인 이유는 어떠한 경우에도 심혈관 질환 “유”라고 예측하지 않기 때문에 생 긴 과이다.그렇지만 분류 결과는 83.98%(오분류 확률= 0.160155)로서 매 우 정확하지만,이러한 예측은 원자료의 성격상 심혈관 질환 “무”가 매우 높은 상항으로 나타났기에 긍정적으로 심혈관 질환 “유”와 “무”를 구별하 는 데 있어서 유용하지 못했다. 분류 관측 예측 심혈관 질환 유 심혈관 질환 무 교정 백분율(%) 심혈관 질환 유 0 12,932 0 심혈관 질환 무 0 67,815 100 총 백분율 0 100 83.98 위험도 평가 표준오차 0.160155 0.001291 표 5.분류와 위험도
상대적으로 더 높은 심혈관 질환“유”의 확률을 갖는 그룹을 확인하기 위해서 이익도표(gainchart)에 대한 결과를 조사해 보았다<표 6>. 이익도표는 가장 영향이 높은 확률을 갖는 마디를 반영하게 되는데 이익 도표 마디의 마디 통계량과 누적통계량으로 구성되어 있다. 이 이 이익익익지지지수수수 ===각각각 마마마디디에디에에서서서의의의 목목목표표표범범범주주주의의 비의 비비율율율///전전전체체체에에에서서서의의의 목목목표표표범범범주주주의의의 비비비율율율 마디들은 이익점수(gainscore)에 의하여 높은 순으로 정렬된다.분석결 과에 따른 이익지수는 마디번호 21번(66세 이상 고혈압을 동반한 여성그 룹),20번(66세 이상 고혈압을 동반한 남성그룹),18번(66세 이상,비만그 룹),13번(46세～65세 사이의 고혈압을 동반한 여성그룹)순으로 나타났 다. 데이터 테이블 첫 번째 마디(node21번)는 자료수가 2,673명이고,그 중에 해당되는 자료가 1,024명으로 나타나 38.3%이다. 인덱스 점수는 특별한 마디의 비율이 전체 자료에 얼마나 비교되는지 를 나타내는데,마디번호 21번인 경우 239.20%로 이 마디에 대하여 심혈 관 질환에 영향을 주는 비율이 전체 자료의 비율보다 2배 이상 높다는 것 을 알 수 있다.다음으로 두 번째 행은 마디번호 20번 마디에 대한 결과 를 보여주고 있다.이 마디는 218.80%의 인덱스 점수를 갖으면서,심혈관 질환의 영향률이 35.0%임을 알 수 있다.이와 같은 결과는 첫 번째 행처 럼 심혈관 질환에 높은 영향을 미치는 것을 알 수 있다.마디번호 18번은 204.7%의 인덱스 점수를 갖고 영향률이 32.8%임을 알 수 있었다. 마디번호 38번(19세～45세 사이의 고혈압,비만,당뇨병은 없지만 심혈 관질환 가족력이 있는 그룹)같은 경우는 인덱스 점수가 26.6%로 100%보 다는 작은 인덱스 점수인데 이에 해당하는 마디는 전체 자료보다 심혈관
질환에 낮은 영향을 보이는 것을 의미한다.따라서 마디번호 43번과 25번 사이에 교차점(전체 자료보다 높은 영향률을 보이는 마디와 낮은 영향률 을 보이는 마디의 교차점)이 있음을 알 수 있다. 마디의 이익 마디 개수 마디백분율 개수 이익백분율 응답 지수 21 2673 3.31 1024 7.92 38.31 239.20 20 2497 3.09 875 6.77 35.04 218.80 18 1870 2.32 613 4.74 32.78 204.68 13 4870 6.03 1565 12.10 32.14 200.65 31 567 0.70 173 1.34 30.51 190.51 26 4545 5.63 1296 10.02 28.51 178.05 30 3698 4.58 944 7.30 25.53 159.39 27 2724 3.37 676 5.23 24.82 154.95 33 647 0.80 143 1.11 22.10 138.00 35 86 0.11 18 0.14 20.93 130.69 16 2939 3.64 569 4.40 19.36 120.89 32 6576 8.14 1113 8.61 16.93 105.68 49 736 0.91 124 0.96 16.85 105.20 17 1903 2.36 309 2.39 16.24 101.39 43 229 0.28 37 0.29 16.16 100.89 25 1266 1.57 200 1.55 15.80 98.64 44 12751 15.79 1503 11.62 11.79 73.60 48 331 0.41 39 0.30 11.78 73.57 42 1467 1.82 159 1.23 10.84 67.67 46 503 0.62 47 0.36 9.34 58.34 37 3731 4.62 345 2.67 9.25 57.74 39 474 0.59 30 0.23 6.33 39.52 14 7041 8.72 418 3.23 5.94 37.07 47 212 0.26 10 0.08 4.72 29.45 40 1501 1.86 68 0.53 4.53 28.29 38 14910 18.47 634 4.90 4.25 26.55 표 6.이익지수(gainsindex)
