해외동향
1. 들어가며
2015년 4월 15일 미국 오바마 대통령과 의회는 의료 개혁 법안(The Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015, MACRA)을 승인하였다. 이 법안은 메디케어 내 의사수가(Physician Fee) 개정을 위한 SGR(Sustainable Growth Rate)1)을 폐지하고 새
로운 P4P 프로그램인 Merit-Based Incentive Payment System(MIPS)와 APM(Alter-native Payment Model)으로 대체한다는 내용을 담고 있다. 기존의 SGR 방법론은 의사들 의 지출 증가를 통제하는데 사용되어져 왔다. 진료에 대한 접근성 보장을 주장하는 의사들
의 요구와 의사수가(Physician Fee)를 결정하는 SGR 구성요소2)가 논란이 되었지만, 연방
예산현실을 반영해야 하는 쪽으로 의사수가개정에 광범위하게 채택되었고, 그 결과 2015 년 4월 의사수가(Physician Fee)가 21% 삭감 될 위기에 처하게 되었다.
MACRA 법안의 승인으로 의사들은 2019년부터 MIPS와 APM 중 하나를 선택하여 인 센티브 혹은 페널티를 받게 된다. 이로써 매년 논의되었던 의사수가(Physician Fee) 개정 이 앞으로는 예상 가능한 논의구조로 전환되었다. 이에 본고에서는 새로 개정된 미국 메디 케어의 MIPS와 APM에 대해서 살펴보고, 우리나라에 주는 시사점을 파악해보고자 한다. 1) 의사비용(실제의사들에게 지출하는 비용)과 목표지출(의사들에게 지불하는 예상 목표 지출)을 근거로 매년 환산지 수의 변화를 결정하는 방법이다. 2) SGR의 구성요소는 의사수가변화율, 행위별수가내의 대상자, 1인당 실질 GDP, 의료서비스 이용 또는 지출에 영향 을 미치는 법과 규제이며, 이는 의료서비스지출에 영향을 미치는 요인을 대변한다. 김경희과장 건강보험심사평가원 급여정책연구팀
정책동향 10권 1호 2016
2. 도입 배경
1980년대 후반 이후, 메디케어는 10,000개의 행위코드가 포함된 의사수가표(Medicare Physician Fee Schedule, MPFS)를 사용하여 의료서비스에 대한 진료비를 지불 하였다.
수가(fee)는 각각의 서비스에 할당된 상대가치점수3)와 상대가치점수를 비용으로 바꾸는 환
산지수의 곱이다.
이 시스템은 많은 의료서비스를 제공한 의사에게 더 많은 보상을 주었고, 이로 인해 메
디케어 파트 B4)의 지출이 빠르게 성장하였다.
SGR(Sustainable Growth Rate)은 경제 전반의 확장 등 여러 가지 요인을 고려하여
지출 증가를 효율적으로 관리하기 위해 1998회계연도5)에 도입되었다. 그러나 이 방법은
의료서비스물가상승률(MEI)6)을 반영하지 못했기 때문에 의료서비스의 양과 강도의 증가
를 충족하는 집단적 보상을 제공하지 못하였다. 즉 의사들이 수가(fee) 감소로 인해 서비스
의 양을 늘리는 결과를 초래하면서 원래의 목적을 달성하지 못하였다.7)
2003년 Medicare Modernization Act(MMA) 제정 이후, 메디 케어는 가치 기반 지불 (value-based payments)쪽으로 움직이기 시작하였고, 2010년 일명 오바마케어라고 불리 는 Affordable Care Act(ACA) 도입은 메디 케어의 향상된 진료결과와 전체 비용을 관리 하는 가치에 기반한 지불(value-based payments)의 촉진을 의미했다.
3) 모든 다른 의료서비스들에 대해 필요한 평균 자원들과 대비하여, 일반 환자들에게 의료서비스를 전달하기 위해 사 용되어진 자원들의 추정에 근거한다. 자원의 3가지 유형은 진료시간, 강도, 작업구성요소이다.(진료 공간, 간호사 근무시간, 장비와 사무실과 관련된 다른 비용 예컨대, 감가상각비, 의료과실 비용) 수가는 전달되어지는 의료서비 스의 전문성과 관계없이 특정 서비스에 동일하다. 그러나 몇몇 지역은 다른 지역보다 진료비용이 더 비싸다는 자원 비용의 지리적 차이 때문에 지리적 진료 비용지수(Geographic practice cost indexes, GPCIs)를 사용하여 수가 는 조정한다. 4) 메디케어(Medicare)란 미국 정부가 시행하고 있는 사회보장제도이다. 대상은 65세 이상 노인, 신체/정신 장애를 가진 65세 미만 연령자, 말기 신부전증 환자(투석을 해야 하는 만성 신부전증 환자나 신장 이식이 필요한 자)이다. 그 중 파트B는 일차의료 의사 및 전문의 치료, 외래 환자 치료, 가정 방문 의료가 지원되고 건강 유지 및 질병 악화 방지를 위한 예방 의료 활동이 지원된다. 5) 1997년 10월 1일~1998년 9월 30일 6) 보건의료경제지수, 의료서비스를 제공하는데 포함된 다양한 비용의 가격변화를 측정하는 지수이다.
7) Laura A. Dummit, Updating Medicare's Physician Fees : The Sustainable Growth Rate Methodology
해외동향 이 시스템은 기존의 메디 케어 의사 지불 시스템(Physician Payment System)과 유사
하지만, 기존 체계보다 더 향상되었다. 의사수가(MP FS) 의 기본 비율은 2015년 7월부터 2019년까지 매년 0.5% 증가하고, 그 후 2025년까지 증가율은 0%로 유지된다. 2026년 이 후 부터 지불률은 다시 매년 0.25% 증가한다. 실제로, 향후 10년 동안의 증가율은 수평이 될 것이다. 기본 비율은 상대적으로 크지 않게 변화하는 반면, 2019년에 시작하는 MIPS는 의료 제 공자의 평가에 따라 인센티브 혹은 패널티를 받을 수 있다.
MIPS는 기존의 세 가지 성과 프로그램(Physician Quality Reporting System(PQRS)
9), Electronic Health Record Meaningful Use(EHR MU)10), Physician value-based
modifier(VBM)11))을 대체하기 위해 설계되었다.
MIPS에 참여할 수 있는 자격을 갖춘 전문가(Eligible Profession, EPs)는 첫 2년 동안 의사, 보조의사, 임상간호사, 임상전문간호사, 마취간호사이고, 세 번째 해부터 물리치료 사 및 작업치료사, 언어치료사, 청각치료간호사, 임상사회복지사, 임상정신치료사, 영양사 로 확대된다. MIPS는 4년간 단계적으로 진행 될 것이며, 본질적으로 예산 중립(budget-neutral) 원 칙을 따른다. 즉, 이 프로그램에 따라 인센티브를 받는 자와 패널티를 받는 자가 있게 된다 (zero-sum game). 인센티브 및 패널티 구조는 2026년까지 단계적으로 도입될 것이며, 최대 페널티는 9%, 최대 인센티브는 27%까지 될 것이다[그림 1]. 이것은 예산 중립(budget-neutral)에 따라, 최대로 상승하지 않을 것이다. 대신, 많은 의료제공자들이 골고루 적게 받을 것으로 예상된다. 그리고 좋은 성과를 보여준 제공자에
8) Dave Wofford, MAKING WAY FOR MACRA ;Positioning Your Organization for Payment Reform 9) 진료성과 보고 프로그램. 메디케어와 진료계약을 맺은 의사는 의료의 질 및 효율성과 관련된 자료를 CMS에 상세히 보고해야 한다. 보고하지 않거나 기준 미달 일 경우 수가가 삭감된다.(2015년 1.5%) 10) 의미있는 정보 활용 프로그램. 의료의 질·효율성·안정성 증진을 위하여 CMS와 ONC가 인증한 EHR 사용하는 의료제공자에게 인센티브를 제공한다. 11) 의사의 가치기반 성과지불제도. 메디케어 제도하에세 행위별 수가제로 보상받는 의사 또는 의사그룹에게 비용 대 비 제공된 의료의 질을 고려하여 보상에 차등을 주는 제도이다.
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게는 2019년부터 2024년까지 매년 추가로 $500million이상 제공될 것이다[그림 1].
그림 1. PFS, MIPS의 단계적 추진 방향
자료: Dave Wofford, MAKING WAY FOR MACRA ;Positioning Your Organization for Payment Reform.
MIPS의 성과는 상대적 가중치에 따라 다음 네 가지 범주에 대하여 평가 될 것이다[그림 2]. • 의료의 질(30%)
의료의 질은 PQRS(Physician Quality Reporting System)를 대체하기 위한 것으로, 하위 범주(임상 치료, 안전, 케어코디네이션, 환자와 간병인의 경험, 공중 보건 및 예방)에 대해 평가한다. CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)는 질 평가에 대하여 이해관계자들의 의견 수렴 뿐 만 아니라 더 나은 방법을 개발하기 위해 재정적 투자를 할 예정이다.
• 자원 활용(30%)
이 범주는 VBM(Physician value-based modifier)을 대체하기 위한 것으로, 사업 시 작 후 단계적으로 확대 될 예정이다. 의회는 사회경제학적, 인구통계학적으로 위험 요인을 고려하여, 가치 기반 지불(value-based payments)에 따른 비용요소에 대한 분류의 기준 을 마련하도록 보건 복지부 장관에게 요청했다. 환자진료 시 과다한 자원을 사용하는 제공 자에게 영향을 줄 수 있는 새로운 방법으로 치료 에피소드 그룹(care episode groups), 환 자상태 그룹(patient condition groups), 환자관계범주 및 코드(patient relationship PHYSICIAN FEE SCHEDULE (PFS) UPDATES
MERIT-BASED INCENTIVE PAYMENT SYSTEM (MIPS)
0.5%
Annual Update Annual Update
0.0%
Annual Update MIPS0.25%
2015-2019 2020-2025 2026 and beyond
LAST YEAR OF PORTS, EHR, MU AND PHYSICIAN VALUE-BASED MODIFIER
2016 2019 2020 2021 2022 and beyond
-4% -5% -7% -9%
MAX
PANALTY: MAX PANALTY: MAX PANALTY: MAX PANALTY:
12% 15% 21% 27%
MAX
해외동향 전자의무기록(EHR) 사용 요소는 현재와 같은 기준으로 평가한다. 기존에 인증된 전자 의무기록 시스템을 통해 MIPS의 질 평가를 보고하는 제공자는 이 범주에 충족된 것으로 간주한다. • 임상 진료 개선(15%) 이 구성요소는 CMS가 전문가와 공동으로 만든 새로운 지표로 임상 진료 개선 활동에 제공자들을 참여시키고자 한다. 임상 진료 개선과 관련 된 범주는 다음과 같다. - 진료의 접근성 확대(예, 당일 예약) - 인구학적 관리(예, 건강과 관련된 모니터링) - 케어 코디네이션(예, 원격진료) - 수혜자의 참여(예, 자가관리) - 환자의 안전과 진료의 평가(예, 임상적 체크리스트 사용) - APM(Alternative Payment Model) 참여
그림 2. PMIPS의 구성요소 자료: www.pyapc.com/value-based-reimbursement-success-planning
제공자의 네 가지 범주에 대한 성과는 종합 점수(0~100점)로 보여준다. 그 결과는 최고 2019 MIPS Program %* Weight
* Percentages reflect MIPS program weights for provider grading purposes.
30% 30% 25% 15% Quality Measures Efficiency Meaningful Use
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12) 책임진료기구, 일차의료인·전문의·가정보건서비스·병원이 컨소시엄 형태로 묶인 단체이다. 의료서비스의 질 과 결과에 중점을 두는 총체적 의료서비스 개념을 도입한 것으로 민간의료기관의 참여를 유도하기 위해 보너스의 개념을 가미하여 환자들의 건강상태가 향상될 경우 의료비가 절약될 수 있도록 하고 여기에서 발생되는 잉여금의 60%까지 의료기관에 되돌려 주는 비용절약 통합프로그램(Shared Savings Program)이다.
13) 의료제공체계가 기존의 문지기 역할에서 벗어나 의료정보기술을 활용하여 환자의 건강상태와 의료적 욕구를 전반 적으로 관리할 수 있도록 하는 개념으로, 일차의료에 다양한 분야의 의료전문인들이 함께 팀으로 협력하는 사례관 리(care coordination)를 강화하고 재가진료를 장려하여 환자중심의 의료를 강화하며, 저비용-고효율의 서비스 제공이 이루어지도록 새로운 조직을 구성하였다. 14) CMS 내의 메디케어 메디케이드 혁신 센터로 새로운 진료체계 및 지불제도의 연구, 개발, 검증을 한다. 와 최저의 성과를 구별하는 데 사용되며, 이 점수를 이용하여 차등지불의 수단으로 사용하 게 될 것이다. 또한 결과는 Physician compare 웹사이트에 공개하여 의료 이용자들이 그 결과를 볼 수 있도록 할 예정이다.
나. APM(Alternative Payment Model)
MIPS에 참여하는 않는 메디 케어 제공자는 두 번째 방법에 참여할 수 있다. 제공자는 책 임진료기관(Accountable Care Organizations ,ACOs)12), 환자 중심의
일차의료(patient-centered medical homes, PCMHs)13), 그리고 Center for Medicare and Medicaid
Inno-vation(CMMI)14)에서 심사 한 기타 모델 중 한 곳에 참여하면 APM을 선택 할 수 있는 자격이 주어진다. 추가적인 기준으로는 재정적 손실 위험 부담, MIPS와 비슷한 질 지표 사용, 인증 된 EHR사용이 포함된다. 또한 이해 관계자는 기준을 충족하는 다른 모델을 제안 할 수 있다. APM 참여를 장려하기 위해, MACRA는 2019년부터 2024년까지 의료서비스에 대한 연간 보너스에 추가로 5%를 제공하고, 2026년부터 0.75% 더 증가 할 것이다[그림 3]. 그림 3. APM의 단계적 추진 방향
자료: Dave Wofford, MAKING WAY FOR MACRA ;Positioning Your Organization for Payment Reform. ALTERNATIVE PAYMENT MODELS (APMS)
0.5% Annual Update 0.0%Annual Update
5%Annual Bonus for Participation
0.75%Annual Update MPMs 2015-2019 2020-2025 2026 and beyond
2019-2024
2019-2020 2021-2022 2023 and beyond
25% Medicare Revenue 50% 75%
해외동향 CMS는 증거 기반 결과 지불 방법(evidence-based outcomes payment methods)을
기반으로 인센티브와 관련된 기준 설정 시 제공자들의 의견을 듣고 논의과정에 참여할 수 있는 기회를 제공함으로써 제공자에게 분명한 선택을 주고 있다.
앞으로 수평적 보상을 위해 새로운 지불모델은 단계적으로 추진 될 것이다[그림 4].
그림 4. CMS의 MACRA 세부사항 개발 과정
자료: Dave Wofford, MAKING WAY FOR MACRA ;Positioning Your Organization for Payment Reform.
그림 5. MACRA 타임라인
자료: https://www.msms.org/AboutMSMS/News/tabid/178/ID/2637/Current-Medicare-Incentive Programs-to-be-Replaced-by-New-Quality-Initiatives--Physicians-Must-Act-Now-to-Sus- tain-and-Grow-Fee-Schedule.aspx
CMS develops plan for MIPS (& APM) Quality Metrics
6/15 to 12/15 9/15 to 5/16 Policy Discussion on APM Criteria 1/17 to 5/17 Consideration of APM Models 1/19 APM Go-live 11/16 APM Criteria Posted Discussion Period 1/16 to 7/16 Run-up to posting of revised plan 1/17 to 4/17
MIPS Go-live for some eligible professionals
1/19 Draft Plan Posted
1/16
July to December January to December January to December January to December January to December
2016
2015 2017 2018 2019
MERIT-BASED INCENTIVE PAYMENT SYSTEM(MIPS)
ALTERNATIVE PAYMENT MODELS(APMS)
Older Incentives
Medicare Physician Fee Schedule (MPFS)
APM lump sum for MSSP ACO or PCMH MIPS fee adjust-ments, credit for ACO, PCMH, based on quality, resource use, practice improvement, Meaningful Use
MU, PQRS and VBPM sunset at the end of 2018
+.5% annual Increase starting July, 2015
Look back?
Look back?*
* Secretary of Health and Human Services defines 'performance periods'. Historically Medicare uses a two-year look back period for claim adjustments
0% changes
5% of MPFS
4% of MPFS 2019, 5% 2020, 7% 2021
9% 2022 and forward Plus up to a 10% bonus for achieving 25th percentile +.75% for physicians in APM,
+.25% for others
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 …
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4. 나가며
SGR 방법은 수년간 메디케어 내 의사들의 지출 증가를 통제하는 데 사용되었고, 미국 의회는 진료에 대한 효율적인 접근에 관한 의사들의 요구에 수가(fee)가 삭감되는 것을 막 는 행동을 되풀이 해 왔다. 이에 대한 해결책으로 MACRA는 기존의 SGR 방법을 폐지하고 메디 케어 지불 방법을 수정하였다. 이것은 연방정부가 의료의 질과 효율에 지속적인 관심 을 가지고 있으며, 수가(fee)의 결정 권한이 의회에서 CMS로 변화하는 중요한 계기가 되 었다. 우리나라도 현행 선택진료제도가 의사 경력(10년이상)을 기반 한 것으로 의사의 질적 차이에 대한 객관적 근거가 미흡하다는 문제점이 있었다. 이에 의료 질 평가에 기반 한 제 도의 필요성을 느끼고 2015년 의료 질 향상 수가체계를 도입하여 의료질평가지원금 제도 를 신설하였다. 이 제도는 병원의 선택진료 비율을 축소하고, 그에 따른 손실 보전은 환자 에게 제공하는 의료서비스 수준을 측정하여 양질의 의료서비스를 제공하는 우수한 의료기 관에 대해 경제적으로 보상하는 제도이다. 앞으로 의료질평가를 통해 의료기관의 다양한 역할 수행 장려하고 재정적 보상을 통한 질 향상 견인의 역할을 해야 할 것이다. 참고문헌Dave Wofford, MAKING WAY FOR MACRA ;Positioning Your Organization for Payment Reform
AMA and Center For Healthcare Quality & Payment Reform, A Guide To Physician - focused Alternative Payment Models
Laura A. Dummit, Updating Medicare's Physician Fees : The Sustainable Growth Rate Methodology www.pyapc.com/value-based-reimbursement-success-planning
Michigan State Medical Society(MSMS). Current Medicare Incentive Programs to be Replaced by New Quality Initiatives - Physicians Must Act Now to Sustain and Grow Fee Schedule. Available from: https://www.msms.org/AboutMSMS/News/tabid/178/ID/2637/Current-Medicare-Incentive- Programs-to-be-Replaced-by-New-Quality-Initiatives--Physicians-Must-Act-Now-to-Sustain-and-Grow-Fee-Schedule.aspx
