A ss es sm ent S ervi ce
1. 들어가며
미국의 의약품 안심서비스(Drug Utilization Review, DUR) 프로그램 점검기준인 therapeutic duplication은 치료중복, 약효중복, 효능군 중복, 약효군 중복 등 여러
용어로 해석되고 있다. 약효중복은1) 일반적으로 성분중복(ingredient duplication,
ID)과 효능군 중복(therapeutic duplication, TD)으로 구분되는데, 성분중복은 같 은 화학작용은 하는 성분이 포함된 약물을 2개 이상 처방받은 것이고, 효능군 중복 은 치료적, 약물학적 계통이 같은 성분이고 동일한 투여경로인 약물을 2개 이상 복 용하는 것이다2). 2010년 12월부터 시작된 의약품 안심서비스(DUR)에서 처방전간 에 동일성분 의약품이 1일이상 중복되는 경우에 중복으로 경고창을 띄우고 있는 데, 동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1-4째자리(주성분 일련번호) 와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품으로, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중 복처방 되었는지 여부를 점검하는 것이다. 현재 성분중복 점검대상은 경구 약만을 대상으로 하고 있다. 그러나 환자가 여러 의료기관을 방문할 경우 처방 품목수가 많아짐에 따라 약효 가 유사한 약제가 중복될 여지가 발생한다. 환자가 동일한 효능군의 약물 혹은 성 분을 같은 복용 경로로 2개 이상 처방받을 경우, 약효의 증폭으로 인하여 환자에게 부작용 발생 위험을 증가시키고, 대부분 임상적 편익이 없이 의료자원을 추가로 이 용하게 함으로써, 의료비를 낭비시킬 수 있다. 따라서 효능군 중복은 환자 안전 차 원에서 뿐만 아니라, 불필요한 의료자원 낭비를 방지하는 측면에서 기준개발과 적 용의 필요성이 지속적으로 제기되어 왔다. 이런 측면에서 의약품처방조제지원서 비스(DUR)에서는 2013년 1월부터 해열진통소염제의 효능군 중복 점검을 시작하 1) 본 고에서는 의미의 구분을 위해 광의의 TD를 약효중복으로 협의의 TD를 효능군 중복으로 명명하였다.
2) 미국의 연방법 OBRA '90(Omnibus Budget Reconciliation Act ′90) 법안에서는 치료중복을 “동일한 치료군에 있는 약물을 2개 이상 처방·조 제함으로써 배합된 일일용량으로 수혜자를 부작용 위험에 처하게 하거나 더 나은 치료 편익 없이 추가비용을 야기하는 경우”(Therapeutic duplication, that is, the prescribing and dispensing of two or more drugs from the same therapeutic class such that the combined daily dose puts the recipient at risk of an adverse medical result or incurs additional program costs without additional therapeutic benefit)로 정의하고 있다(미국 연방 법 CFR 456.705(b)(1) 규정).
김동숙 건강보험심사평가원 약제기술평가연구팀 부연구위원
게 되었고, 효능군을 지속적으로 확대할 계획에 있다.
비스테로이드성 소염진통제(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)는 항염증, 해열 및 진통의 목적으로 주로 사용되고 있고, 세계적으로 가장 많이 쓰 이는 약제 중 하나이며, 노령화로 인해 NSAID의 사용은 증가할 것으로 예상된다. NSAID는 보편적으로 사용되는 유익한 약이지만, NSAID를 2개 이상 사용시 위장 관계 궤양 등 NSAID 유발성 궤양이 발생할 위험이 2배 이상 높아지고, NSAID 사용 자에서 신질환 부작용이 4-5% 발생하는 것으로 보고되며, NSAID는 Na+의 재흡수 를 증가시켜, 혈압을 상승시키며, 이로 인한 심질환 발생위험을 높일 수 있는 것으 로 보고되므로, 주의가 필요한 약이다(Silverstein et al., 2000). 본 연구는 해열진통소염제의 효능군 중복 점검이 시작되기 이전에 수행된 연구 로서, 해열진통소염제의 효능군 중복발생 양상을 살펴보고, 효능군 중복에 대한 관 리방안을 모색해보기 위한 연구로서 수행되었다.
2. 연구방법
가. 분석대상
분석대상 동일 약효군은 식품의약품안전처에서 2010년 5월 11일 치료중복 주의 의 약품으로 제시한 해열진통소염제 64성분이다. WHO의 ATC 기준으로는 M01A(항염 제, 항류마티스약), N02B(해열진통제), N02C(편두통약)에 해당하는 약물이다(표 1).표 1. 해열진통소염제 동일 약효군분류
주: 각 분류군 내에서 2개이상의 의약품 사용은 효능군 중복으로 간주된다.
약효군 성분
1군
aceclofenac, acemetacin, alminoprofen, amfenac, aspirin (acetylsalicylicacid), benzydamine, celecoxib cinnoxicam(piroxicam cinnamate), clonixin, dexketoprofen, diclofenac, diflunisal, emorfazone, ethenzamide(복 합), etodolac, fenoprofen, fentiazac, flufenamic acid, flurbiprofen, glucametacin, ibuprofen, ibuproxam, imidazole salicylate(imidazol-2-hydroxy benzoate), indometacin, ketoprofen, ketorolac, lonazolac, lornoxicam, loxoprofen, meloxicam, morniflumate, nabumetone, naproxen, nimesulide, oxaprozin, pelubiprofen, piroxicam, pranoprofen, proglu-metacin, pyrazinobutazone(phenylbutazone piperazine), salsalate, sodium salicylate, sulindac, talniflumate, tenoxicam, tiaprofenic acid, tolfenamic acid, tolmetin, zaltoprofen
2군 acetaminophen(paracetamol), propacetamol
3군 nalbuphine, tramadol, buprenorphine, butorphanol, pentazocine 4군 dihydroergotamine, ergotamine/caffeine
A ss es sm ent S ervi ce 분석대상은 2011년 1-3월 의료기관에서 외래로 분석대상 해열진통소염제를 투여· 처방받은 환자의 건강보험청구내역으로, 이를 바탕으로 해열진통소염제의 중복처방 현황을 파악하였다.
나. 분석방법
본 연구에서 중복은 동일한 환자 수준에서 1일 이상이라도 처방전내·처방전 간 성분중복, 약효군중복이 발생한 것을 조작적으로 정의하였고, 중복이 발생한 처방 전 수와 경고발생 의약품 수를 세었다(예를 들어, 2개의 처방전간에 앞 처방전(2 개 의약품)과 뒤 처방전(1개 의약품)에서 효능군 중복이 발생할 경우, 처방전내 중 복 발생 처방전수 1개, 처방전간 중복 발생 처방전수 1개, 처방전내 중복 의약품 1 개, 처방전간 중복 의약품 2개로 산정하였다)3). 중복은 동일성분중복4), 다른 제형 의 동일성분중복, 효능군 중복으로 구분하였고, 동일 분류군별, 성분조합별, 중복 일수별 중복발생의 규모를 살펴보았다. 또한 중복발생에 영향을 미치는 요인을 파 악하고자 처방전을 분석단위로 하고, 환자요인(성별, 연령군, 의료보장형태, 질병 특성, 동반상병 점수, 처방된 약의 개수), 처방자 요인(의료기관 종별, 지역별, 진 료과목)을 독립변수로 한 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 통계분석은 SAS 9.1 을 사용하였다.3. 연구결과
가. 일반적 특성
2011년도 1/4분기 의료기관 외래로 분석대상 해열진통소염제를 처방받은 내역 만을 대상으로 일반적 특성을 살펴본 결과, 해열진통소염제를 처방받은 2,132만명 의 환자, 5,185만건의 명세서(5,307만건의 처방전)가 분석대상에 포함되었다. 이 는 2011년 1/4분기 진료년월 기준으로 외래 처방전 발행건수의 44.7%(진료년월 기 3) 현행 의약품처방조제지원서비스에서는 동일 의사에 대해 30일 이내 동일성분중복에 대해서는 경고를 띄우지 않고 있어, 본 연구의 중복 과 수치가 상이할 수 있다. 4) 동일성분 의약품이 1일이상 중복되는 경우에 중복으로 경고창을 띄우고 있는데, 동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1〜4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품이다.준 43.7%임)에 달한다. 해열진통제를 외래로 처방받은 방문환자 중 연령분포로는 50대가 18.1%, 40대가 14.7%, 60대가 14.1%로 많은 비중을 차지했다. 표 2. 해열진통소염제를 처방받은 건의 일반적 특성
나. 중복 규모
1) 처방전 내·간 효능군 중복 발생규모 처방전 내 중복발생의 규모는 의약품을 기준으로 성분중복은 2011년 1사분기 외 래 원외처방전 대비 0.04%, 해열진통소염제를 처방받은 건 대비 0.3%였고, 효능 군 중복 또한 각각 0.1%, 0.8%였다. 반면, 주사제 등의 원내투약을 포함하여 중복 환자수 명세서건수 내원일수 건당 내원 일수 건당 진료비 발행건수처방전 처방전 당 약품목 수 투약 일수 건당 투약 일수 진료년월 기준 외래 전체 170,994,863 182,960,139 1.07 19,260 121,473,075 외래 해열진통제 처방건 21,326,637 51,857,069 55,803,495 (100.0) 1.08 20,481 53,074,266 1.11 232,388,241 4.78 성별 남성 9,438,641 21,369,232 23,158,748 (41.5) 1.08 21,282 21,907,336 1.11 89,552,758 4.09 성별 11,887,996 30,487,837 32,644,747 (58.5) 1.07 19,919 31,166,930 1.11 142,835,483 4.58 의료 보장 건강 보험 20,478,897 49,063,742 52,746,990 (94.5) 1.08 20,391 50,195,260 1.11 214,646,713 4.28 보장 857,317 2,793,327 3,056,505 (5.5) 1.09 22,058 2,879,004 1.09 17,741,528 6.16 성별 의료 보장 10세 미만 2,360,590 5,476,681 6,070,246 (10.9) 1.11 14,583 5,595,332 1.21 15,408,870 2.75 10-19세 2,370,805 4,171,053 4,335,365 (7.8) 1.04 18,295 4,216,953 1.10 12,322,650 2.92 20-29세 2,195,067 3,958,564 4,222,023 (7.6) 1.07 22,145 4,030,341 1.10 13,180,714 3.27 30-39세 3,028,205 6,233,518 6,654,417 (11.9) 1.07 20,886 6,359,583 1.11 21,798,262 3.43 40-49세 3,372,765 7,622,298 8,193,882 (14.7) 1.07 21,707 7,807,931 1.10 30,250,252 3.87 50-59세 3,501,475 9,257,117 10,079,061 (18.1) 1.09 22,455 9,536,316 1.09 44,317,236 4.65 60-69세 2,315,771 7,261,774 7,858,762 (14.1) 1.08 21,717 7,466,763 1.09 41,605,157 5.57 70-79세 1,662,018 6,101,125 6,486,586 (11.6) 1.06 20,137 6,238,869 1.09 38,938,201 6.24 80세 이 상 521,149 1,774,939 1,903,153 (3.4) 1.07 19,237 1,822,176 1.09 14,566,899 7.99 Charl-son comor-bidity Index 0점 20,721,731 49,091,758 52,709,790 (94.5) 1.07 20,073 50,215,062 1.11 204,762,224 4.08 1점 1,408,982 2,387,330 2,619,108 (4.7) 1.10 22,935 2,463,241 1.10 22,834,719 9.27 2점 202,307 336,291 415,044 (0.7) 1.23 52,763 351,580 1.09 4,172,141 11.87 3점 이상 27,090 41,690 59,553 (0.1) 1.43 99,938 44,381 1.08 619,157 13.95 (단위: 건(%), 일, 원)A ss es sm ent S ervi ce 의 규모를 살펴본 결과, 성분중복에서는 큰 차이를 보이지 않았으나, 효능군 중복은 0.6%, 4.5%로 크게 증가하였다. 처방전 간으로 성분중복은 2011년 1사분기 외래 원외처방전 대비 0.6%, 해열진통 소염제를 처방받은 건 대비 5.1%였고, 효능군 중복은 각각 0.4%, 3.1%였으며, 원내 투약을 포함하였을 경우 성분중복 0.6%, 4.4%, 효능군 중복은 0.6%, 4.0%로 소폭 증가하는 것으로 나타났다. 표 3. 처방전내·간 성분중복 및 효능군 중복 규모 주: 원내 처방전 및 원내 투약 처방전수는 처방전이 발행되지 않은 청구건의 경우를 포함하여 처방전이 발행되지 않은 명세서수 + 처방전수로 조작적 정의하였다. 분류군별 처방전내 중복 발생은 원외처방전 단독으로 성분중복의 경우 2군에서 0.7% 발생했고, 효능군 중복은 1군에서 0.7% 발생했으며, 원외처방전 및 원내투약 건 의 경우 처방전내 성분중복은 2군에서 0.8%, 효능군 중복은 1군에서 4.5% 발생했다. 처방전 간 원외처방전 단독 성분중복은 3군이 9.9%, 2군이 5.3% 발생했고, 효능 군 중복은 1군이 3.1%였으며, 원내투약을 포함할 경우 성분중복은 4군 5.5%, 2군 5.4%였고, 효능군 중복은 1군에서 4% 발생했다. 약효군 처방전 내 처방전 간 처방전수 의약품수 처방전수 의약품수 성분 중복 다른 제형 성분 중복 효능군 중복 성분 중복 다른 제형 성분 중복 효능군 중복 성분 중복 다른 제형 성분 중복 효능군 중복 성분 중복 다른 제형 성분 중복 효능군 중복 원외 처방전 중복발생 164,767 158 438,002 168,678 158 442,678 2,787,065 108 1,804,661 2,973,080 2,973,080 1,840,332 ① 대비 (0.1) (0.0) (0.4) (0.0) (0.0) (0.1) (2.3) (0.0) (1.5) (0.6) (0.6) (0.4) ② 대비 (0.3) (0.0) (0.8) (0.3) (0.0) (0.8) (5.3) (0.0) (3.4) (5.1) (5.1) (3.1) 2011년 1분기 외래처방건 (①) 121,473,075 477,479,929 121,473,075 477,479,929 2011년 1분기 진통소염제 외래 처방건 (②) 53,074,264 58,753,069 53,074,264 58,753,069 원외 처방전 및 원내 투약 중복발생 192,156 44,034 3,320,796 198,620 44,161 3,371,603 3,122,367 35,952 2,797,604 3,321,785 36,022 3,005,525 ① 대비 (0.1) (0.0) (2.4) (0.0) (0.0) (0.6) (2.2) (0.0) (2.0) (0.6) (0.0) (0.6) ② 대비 (0.3) (0.0) (5.6) (0.3) (0.0) (4.5) (5.2) (0.0) (4.7) (4.4) (0.0) (4.0) 2011년 1분기 외래처방건 (①) 139,701,962 526,180,678 139,701,962 526,180,678 2011년 1분기 진통소염제 외래 처방건 (②) 59,636,222 75,064,812 59,636,222 75,064,812 (단위: 건, 개(%))
표 4.분류군별 중복 규모 주: 원내투약 포함건의 처방전수는 “명세서수 + 처방전수”를 의미한다. 1) 각 분류군 건수의 합. 중복될 수 있으므로 전체 값보다 클 수 있다. 2) 중복을 제외한, 전체 처방건 또는 중복건의 수 2) 효능군 중복 발생 성분조합 (표 생략) 처방전내에서 가장 다빈도로 발생한 효능군 중복의 성분조합은 원외처방전 단 독의 경우, dexibuprofen과 loxoprofen sodium의 조합으로, 전체 치료중복 발생 건의 11.2%에 해당하는 것으로 나타났으며, 그 다음으로 다빈도로 발생한 효능군 중복 성분조합은 dexibuprofen 과 talniflumate (6.4%), ibuprofen과 mefenamic acid (6.1%) 순이었다. 원내투약 포함시, diclofenac과 aceclofenac의 중복이 전체 효능군 중복 발생 건의 16.9%에 해당하여 가장 빈번하게 나타났으며, 그 다음으로 diclofenac과 talniflumate (15.9%), diclofenac과 loxoprofen sodium (15.8%) 순으 로 치료중복이 다빈도로 발생하였다.
처방전간에서 가장 다빈도로 발생한 효능군 중복 성분조합은 원외처방전 단독 의 경우, aceclofenac과 loxoprofen sodium의 조합으로, 전체 치료중복 발생 건의 8.0%에 해당하는 것으로 나타났으며, 그 다음으로 다빈도로 발생한 조합은 dexibu-구 분 처방전 내 처방전 간 성분중복 다른 제형 성분중복 효능군 중복 성분중복 다른 제형 성분중복 효능군 중복 처방 전수 의약품수 처방 전수 의약 품수 처방 전수 의약품수 처방 전수 의약품수 처방 전수 의약 품수 처방 전수 의약품수 원외 처방 전 1군 26,094 26,293 (0.1) 89 89 429,310 433,744 (0.7) 1,936,227 1,951,657 (4.9) 42 42 1,781,770 1,814,800 (3.1) 2군 138,144 141,521 (0.7) 64 64 8,700 8,922 (0.0) 990,844 998,889 (5.3) 58 61 25,011 25,361 (0.0) 3군 743 765 (0.4) 5 5 (0.0) 17,540 17,623 (9.9) 8 8 2 2 (0.0) 4군 62 62 (0.1) (0.0) 3,652 3,654 (4.3) (0.0) 5군 33 37 (0.1) 12 12 (0.0) 1,256 1,257 (3.1) 169 169 (0.0) 소계 1) 165,076 168,678 (0.3) 158 158 438,022 442,678 (0.8) 2,949,519 2,973,080 (5.1) 108 111 1,806,952 1,840,332 (3.1) 전체 2) 164,767 168,678 (0.3) 158 158 438,002 442,678 (0.8) 2,787,065 2,973,080 (5.1) 108 111 1,804,661 1,840,332 (3.1) 원외 처방 전 및 원내 투약 1군 39,979 40,861 (0.1) 17,783 17,829 3,307,094 3,357,206 (4.5) 2,124,371 2,142,272 (4.7) 6,337 6,345 2,767,045 2,970,364 (4.0) 2군 152,031 156,057 (0.8) 200 204 13,727 14,158 (0.0) 1,042,157 1,051,812 (5.4) 121 126 34,085 34,749 (0.0) 3군 1,390 1,421 (0.0) 26,073 26,128 224 225 (0.0) 120,674 120,815 (1.2) 29,495 29,551 235 237 (0.0) 4군 182 187 (0.2) (0.0) 5,578 5,595 (5.5) (0.0) 5군 83 94 (0.2) 14 14 (0.0) 1,290 1,291 (3.1) 175 175 (0.0) 소계 1) 193,665 198,620 (0.3) 44,056 44,161 3,321,059 3,371,603 (4.5) 3,294,070 3,321,785 (4.4) 35,953 36,022 2,801,540 3,005,525 (4.0) 전체 2) 192,156 198,620 (0.3) 44,034 44,161 3,320,796 3,371,603 (4.5) 3,122,367 3,321,785 (4.4) 35,952 36,022 2,797,604 3,005,525 (4.0) (단위: 건, 개(%))
A ss es sm ent S ervi ce
profen 과 loxoprofen sodium(6.6%), loxoprofen sodium과 talniflumate(5.9%) 순 이었다. 원내투약 포함시, diclofenac과 aceclofenac의 중복이 전체 치료중복 발 생 건의 7.8%에 해당하여 가장 빈번하게 나타났으며, diclofenac과 talniflumate (6.3%), diclofenac과 loxoprofen sodium(5.4%) 순으로 효능군 중복이 다빈도로 발생하였다. 3) 처방전 간 치료중복 발생일수에 따른 중복규모 처방전내는 동일한 날짜에 투여된 것이므로, 치료중복 발생일수를 산출하지 않 았다. 처방전간 치료중복 발생일수를 기준으로 중복규모를 살펴본 결과, 원외처방 전 단독의 경우, 평균 중복일수가 2.9일이었으며 최대 중복일수는 194일이었다. 1 일이 중복된 경우가 전체 중복건의 30.5%, 2일 중복이 26.5%, 3일 중복이 24.5%, 4일 중복이 5.0%, 5일 중복이 4.8%를 차지하는 것으로 나타나, 3일 이내 중복이 전 체 중복 건의 80% 이상, 5일 이내 중복이 90% 이상을 차지하는 것으로 나타났다. 원내투약 포함시 평균 중복일수가 2.5일이었으며 최대 중복일수는 303일이었음. 중복발생 의약품수를 기준으로 1일 중복이 46.6%, 2일 중복이 21.5%, 3일 중복이 17.3%, 4일 중복이 4.2%, 5일 중복이 3.5%씩 발생하여, 3일 이내 중복 건이 전체 중복 발생 건의 85% 이상, 5일 이내 중복이 93% 이상을 차지하는 것으로 나타났다. 표 5.분류기준별 처방전간 치료중복 발생일수 기준에 따른 중복 분포 구분 중복 발생 일수 기준 1일 이상 2일 이상 3일 이상 4일 이상 5일 이상 6일 이상 7일 이상 원외 처방 소계 1,840,332 1,278,572 (69.5) 791,342 (43.0) 340,155 (18.5) 248,892 (13.5) 161,075 (8.8) 127,848 (6.9) 1군 1,814,800 1,266,598 (69.8) 786,711 (43.3) 338,640 (18.7) 247,944 (13.7) 160,556 (8.8) 127,442 (7.0) 2군 25,361 11,849 (46.7) 4,543 (17.9) 1,450 (5.7) 895 (3.5) 476 (1.9) 378 (1.5) 3군 2 2 (100.0) 2 (100.0) 2 (100.0) 2 (100.0) (0.0) (0.0) 4군 5군 169 123 (72.8) 86 (50.9) 63 (37.3) 51 (30.2) 43 (25.4) 28 (16.6) 원외 처방 및 원내 투약 소계 3,005,525 1,605,633 (53.4) 958,833 (31.9) 438,233 (14.6) 312,744 (10.4) 206,489 (6.9) 159,891 (5.3) 1군 2,970,364 1,588,367 (53.5) 951,330 (32.0) 435,500 (14.7) 310,897 (10.5) 205,431 (6.9) 159,049 (5.4) 2군 34,749 17,078 (49.1) 7,367 (21.2) 2,631 (7.6) 1,762 (5.1) 992 (2.9) 793 (2.3) 3군 237 61 (25.7) 47 (19.8) 37 (15.6) 33 (13.9) 22 (9.3) 20 (8.4) 4군 5군 175 127 (72.6) 89 (50.9) 65 (37.1) 52 (29.7) 44 (25.1) 29 (16.6) (단위: 건,(%))
다. 약효중복에 영향을 미치는 요인(표 생략)
성분중복과 효능군 중복을 모두 포괄한 ‘약효중복’ 발생확률에 영향을 미치는 변 수를 알아보기 위해 환자요인과 처방자요인을 설명변수로 하는 로지스틱 회귀분석 을 시행한 결과, 모든 설명변수가 통계적으로 유의하게 나타났다. 그 중 환자요인 보다는 처방자 요인이 중복 발생에 영향을 주었고, 처방자 요인 중 주사제 처방여 부와 처방전 당 약 개수의 영향이 큰 것으로 나타났다. 주사제가 처방된 경우 약효중복의 확률이 3.7배 높았고 처방전당 약개수 1-3개인 경우에 비해 4-6개인 경우 약효중복이 발생할 확률은 2.1배, 7개 이상인 경우 약효 중복 발생 확률은 2.7배 높아지는 것으로 나타났다. 약효중복 발생확률은 진료과 목에 따라서도 차이가 있었는데, 내과에 비해 정형외과인 경우에 2.1배 높았고, 소 아청소년과인 경우 1.3배 높았다. 또한 처방기관이 의원인 경우에 비해 상급종합인 경우 발생확률이 2.4배 높았고, 종합전문, 병원인 경우 1.9배, 보건기관인 경우 1.8 배 높게 나타났다. 처방기관의 지역이 특별시인 경우보다 중소도시, 농어촌으로 갈 수록 약효중복 발생확률이 감소하였다. 환자요인 중에서는 연령과 처방상병(관절염, 감기)이 약효중복 발생에 큰 영향을 끼치는 것으로 나타났다. 연령이 높아질수록 약효중복 발생확률이 증가하였고, 관 절염으로 인한 처방인 경우 발생확률이 높아졌다. 반면 감기로 인한 처방인 경우에 는 약효중복 발생이 낮아지는 것으로 나타났다.4. 맺으며
가. 해열진통소염제에 대한 효능군 중복 DUR 점검의 필요성
NSAID는 보편적으로 사용되는 유익한 약이지만, 소화불량, 소화성궤양과 같은 위장관 합병증이 발생할 가능성이 매우 높다. NSAID를 규칙적으로 복용하는 환 자의 15%가 소화불량을 호소하고(Larkai et al., 1989), 초기 3개월 이내에 10-20% 에서 위궤양이 4-10%에서 십이지장궤양이 발생하며, 출혈, 천공이 동반된 궤양은 3-4.5% 발생하는 것으로 추정된다(Silverstein et al., 2000).A ss es sm ent S ervi ce 건강보험 약품비 대비 식약청 분류 114(해열진통소염제)의 약품비가 차지하는 비중은 2008년 5.1%이나, 노령화에 따라 심혈관계 질환, 관절염 유병률이 큰 폭으 로 증가하고 있어, NSAID의 사용은 증가할 것으로 예상된다. NSAID는 성분중복으로 인한 용량 증대 문제와 효능군 중복으로 인한 병용투여 (concomitant use)가 모두 문제가 되는 효능군이다. NSAID 유발성 궤양, 신질환 부작용, 심질환 발생위험을 높일 수 있는 것으로 보고되므로, 널리 유익하게 사용 되는 만큼 중복사용에 대한 관리가 필요하다. 7월 1일부터 효능군별 DUR 점검대상에 혈압강하제 등 112개 성분 약제가 대거 추가되어 총 174개 성분이 점검된다. 앞으로 이처럼 효능군 중복 DUR 점검이 지속 적으로 확대될 예정이다.
나. 해열진통소염제의 중복 발생을 줄이기 위한 방안
1) DUR 경고수준의 계층화 현재 효능군 중복 DUR 점검은 정보만 제공하고, 사유를 별도로 기재하게 하지 않고 있다. 그러나, 해열진통소염제의 분류군 중 4군, 5군의 경우 1일 이상이라도 중복될 경우 건강상 위해를 가져올 수 있으므로, 병용투여는 주의가 필요하다. 특 히, 노인에서 aspirin과 다른 해열진통소염제의 중복사용은 위장관계 합병증 뿐만 아니라 신질환, 심혈관계 질환 등의 발생위험이 커지므로, 지속적인 모니터링이 필 요하다. 따라서, 효능군 중복에 대한 DUR 점검이 확대될 만큼, 약효군의 분류군별 로 정보를 다양하게 제공하는 계층화 전략을 취할 필요가 있겠다. 예를 들어 해열 진통소염제 4군, 5군에 대해서는 1일이상이라도 중복될 경우 정보를 제공하는 반 면, 다른 군에 대해서는 장기적으로 중복될 경우 정보를 제공하는 등 조치를 다르 게 하는 ‘tiering(계층화)’접근법을 고려해보는 것이 필요하다(Paterno et al., 2009).또한 국내에서 동일 성분중복은 주성분 일련번호와 투여경로가 동일한 의약품에 국한되며, 같은 화학작용을 하는 성분이 포함되지는 않고 있다. 이를테면, pronase 와 pronase B, amantadine HCl과 amantadine sulfate는 같은 성분임에도 다른 주 성분 일련번호를 가지고 있어, 점검되지 않는다. 따라서 장기적으로 성분중복의 범 주를 염기는 다르지만 같은 화학작용을 하는 성분으로 변경하는 것이 필요하겠다.
2) 의사, 약사에 대한 후향적 정보제공 방안
환자가 이전 약물(precipitant medication)과 대상 약물(object medication)을 중 복으로 복용함에 따라 독성이 증가할 위험에 대해서 처방자와 약사, 환자 모두에게 정보를 제공하는 것이 필요하다. Lafleur 등(2006)에서 의사에게 보내는 권고편지 의 사례와 같이, 효능군 중복되는 약물을 장기적으로 복용하는 환자, 이러한 처방 전내 중복을 발생시키는 의사, 약사에 대해서는 권고편지를 보내는 후향적 DUR5) 을 수행할 필요가 있겠다. 그림 . 의약품 관련 문제에 대한 처방자 권고 편지 예시 자료: Lafleur et al., 2006 3) 전반적 환경 개선
무엇보다 이전 약물(precipitant medication)과 대상 약물(object medication)이 중복될 경우 현재의 DUR 체계 하에서는 중복이 발생할 경우, 의사와 약사가 새로 운 처방에서 대상약물을 제외하거나 변경해야 한다고 환자에게 설명하고 설득해야 하는 활동을 적극적으로 할 만한 사회적 환경이 미흡한 실정이다. DUR 프로그램은 의사와 약사가 환자에게 안전하고 적절한 의약품을 사용할 수 있도록 가치 있는 정 보를 제공하기 위해 마련된 것이다. DUR을 열심히 하는 것이 환자와 의사, 약사에 게 모두 도움이 될 수 있는 환경이 될 수 있도록 사회적 합의가 필요하고, 경고건수 가 감소하는 것이 DUR의 성과가 아님을 인지할 필요가 있겠다. 5) 전향적 DUR은 의약품이 환자에게 조제되는 시점에서 수행되는 반면, 후향적 DUR은 의약품이 조제된 이후 사용을 검토해 부적절한 의약 품 양상을 파악해 의사, 약사들에게 정보를 제공하는 방식을 의미한다.
Therapeutic duplication The inappropriate useof multiple medications for the same indication
This patient received 2 different selective serotonin reuptake ingibitors, including paroxetine and citalo-pram for more than 1 year.
This patient received 2 statins, including atorvastatin and rosuvastatin for 3 months.
A ss es sm ent S ervi ce 참고문헌
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