서론
세계인구의 60%가 만성질환으로 사망하고 있을 정도로, 만성질환은 이미 장애와 사망의 주된 요인으로 여겨지고 있 다[1]. 국내 역시 만성질환으로 인한 사망자가 전체 사망자 의 81%를 차지하고 있으며, 사망원인 상위 10개 중 7개가 만 성질환으로 나타났다[2]. 만성질환은 건강보험재정에 악영향 을 미치는 주요 원인으로 대두되고 있는데, 실제로 2015년생활습관병 예방관리를 위한 가이드라인 개발 현황
과 의사의 역할
박 지 은1·김 한 나1·김 계 현1·김 형 수1,2 | 1대한의사협회 의료정책연구소, 2건국대학교 의과대학 예방의학교실Development of lifestyle disease guidelines and
the role of physicians
Ji Eun Park, ME1 · Han Nah Kim, LLM1 · Kye Hyun Kim, PhD1 · Hyeongsu Kim, MD1,2
1Research Institute for Healthcare Policy, Korean Medical Association, 2Department of Preventive Medicine, Konkuk University School of
Medicine, Seoul, Korea
Received: September 23, 2017 Accepted: October 7, 2017 Corresponding author: Hyeongsu Kim
E-mail: mubul@kku.ac.kr
This article was presented at ‘A doctor’s role to maintain healthy lifestyle in Korea: a study on lifestyle disease management guideline’, presented by Hyeongsu Kim at the 35th Korean Medical Association Congress which was held at the Grand Hilton Hotel on July 1, 2017 in Seoul, Korea.
© Korean Medical Association
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Chronic diseases, such as hypertension and diabetes, account for 60% of global mortality. These conditions are directly related to unhealthy lifestyle habits, which are considered to be preventable risk factors, making it important to establish and maintain healthy habits. Several countries, including South Korea, have organized medical-based expert committees in order to develop and release lifestyle management guidelines. In this study, committees in the United States, United Kingdom, Netherlands, and Australia, and how they have developed guidelines, are scrutinized as benchmark policy cases. Physicians comprise most of the members of those committees, and most of the committees are operated independently from the government. All members of each committee are transparently listed on the committee’s website, and the committees develop guidelines in a systematic and well-organized way. In comparison with these international committees, the relevant Korean committees (the Medical Guideline Committee and the Korean Preventive Services Task Force), have a number of things to change in terms of independence, expertise, and the process of developing guidelines. First, both of these committees are directly related to a governmental agency, the Korea Centers for Disease Control and Prevention. The proportion of physicians on the Medical Guideline Committee and the Korean Preventive Services Task Force is lower than that of other committees. Moreover, the focus of the current process of developing guidelines is limited to development itself, rather than the broader process, including re-assessment and feedback loops. This paper provides suggestions for the current lifestyle guideline committee based on case studies, with the ultimate goal of improving quality of life.
국내 전체 진료비의 36.3%(21조 2,994억 원)에 해당하는 금 액이 만성질환 진료에 사용되었다. 만성질환 중, 고혈압(2조 6,662억 원) 관리를 위해 가장 많은 진료비가 지출되고 있었 으며, 당뇨병 역시 1조 4,500억 원 가량의 진료비가 지출되 었다[3]. 고령화사회로의 진입은 만성질환관리의 중요성을 더욱 증 가시키고 있는데, 이는 연령이 증가할수록 (복합)만성질환 보유 비중이 높아지는데서 비롯된다[4]. 국내 65세 이상 노 인환자의 다발생 질병 순위를 살펴보면, 본태성(일차성)고혈 압 노인환자가 2,465천 명으로 가장 높았고 약 1조 3,157억 원 가량의 진료비가 지출되고 있었다(2015년 기준)[3]. 초고 령사회로의 진입을 목전에 둔 현 시점에 만성질환 예방관리 를 위해 발병원인 및 기전에 대한 연구가 활발히 진행되고 있으며 급속히 증가하는 만성질환 환자를 대비하기 위한 보 건의료정책 마련의 필요성과 중요성이 강조되고 있다. 만성질환에 영향을 미치는 건강위험요인 중 예방가능한 건 강위험요인으로는 건강행태 요인(흡연, 음주, 신체활동, 영양 상태 등)과 생물의학적 요인(비만, 고혈압, 이상지질혈증)이 있다. 이 중 건강행태요인은 만성질환뿐만 아니라 생활습관 병에 주요 원인으로 작용하고 있다. 생활습관병이란 식사습 관, 운동습관, 휴식, 흡연, 음주 등의 생활습관이 질병의 발병 이나 진행에 관여하는 질환군으로, 대표적 질환으로는 고혈 압, 이상지질혈증, 당뇨병 등이 있다[5]. 현재까지 만성질환 과 생활습관병을 구분하는 명확한 기준은 제안된 바 없다. 그 러나, 생활습관병은 잘못된 생활습관의 누적으로 인해 유발 된 질병이라는 점과 생활습관 개선을 통해 생활습관병의 일 차예방(건강증진·질병발생예방) 및 이차예방(질병의 조기발 견·조기치료)이 가능하단 점을 주목할 필요가 있다[6]. 실제로 국내 보건의료청잭의 패러다임은 치료에서 예방관 리로 전환되고 있다. 2010년 ‘건강증진 및 질병예방을 위한 건강관리서비스 제도’의 입법시도를 시작으로, 기존의 사후 치료중심의 보건의료정책이 사전 예방차원의 건강관리정책 으로 변화하는 양상을 확인할 수 있다[7]. 현대사회는 생활 습관의 변화와 인구고령화의 진행으로 생활습관병 발병률이 급속하게 증가하고 있고, 이는 결국 국가 및 개인적 차원의 의료비용 부담과 더불어 사망률 증가로 이어진다. 즉, 올바 른 생활습관 개선을 위한 체계적이고 지속적인 관리가 이루 어지지 않는다면 이는 생활습관병의 발병으로 연결되어 궁 극적으로 국민의 삶의 질 향상을 저해하고 국가보건의료체 계가 훼손될 수 있으므로 올바른 생활습관을 유도하기 위한 의료계의 역할이 중요하다. 의사, 간호사, 그 외 보건의료인력 간의 상호협력은 생활 습관병 관리(진단 및 치료)에 있어 필수요소이다. 특히, 임상 경험이 풍부하고 생활습관과 생활습관병의 의학적 인과관 계를 도출할 수 있는 능력을 갖춘 의사는 생활습관병 관리 의 핵심적인 역할을 담당하고 있다. Egger 등[8]은 생활습관 병 관리에 있어 의사의 역할을 3가지 영역(평가, 지원, 중재) 으로 구분했다. 우선 의사는 생활습관병 요인에 중점을 맞춰 환자의 병력 및 가족력을 검사해야한다. 또한 환자의 생활습 관 및 원인(스트레스, 우울, 사회적 요인 등)을 고려하여 생 활습관병 유발인자를 찾고, 더욱 정밀한 검사가 필요할 경우 추가 검사를 의뢰하고 이에 대한 적절한 치료법을 탐색해야 한다. 의사는 환자와의 면담을 통해 변화가 필요한 생활습관 을 찾아냈을 때 이를 치료하기 위한 계획을 세우고, 치료에 도움이 되는 협동건강전문가 목록을 제공하거나 적절한 약 물치료법을 통해 환자의 상태를 호전시켜야한다. 실제로 해외 여러 사례를 통해 의사의 생활습관 개선을 위 한 조언이 환자의 건강한 생활습관 유지율 향상에 긍정적인 영향을 미친다고 입증된 바 있다. Dorsey와 Songer [9]는 의 사의 조언 후 75%의 당뇨병환자가 체중감량을 위해 노력했 다고 발표했다. 뿐만 아니라, 의사의 조언에 따라 71%의 당 뇨병환자가 식사습관(지방, 칼로리)조절에 성공했고, 57%는 신체활동 정도가 의사에게 조언을 받기 전보다 증가했다. 미 국 스포츠의학협회(American College of Sports Medicine) 는 진찰받은 환자 중 약 65%가 건강한 생활습관 개선에 관 심을 보였다고 발표했으며[10], Mosca 등[11] 역시 약 78% 의 여성이 만성질환 예방과 치료에 있어 의사의 의학적 조언 을 듣기를 희망한다고 응답했다. 즉, 생활습관병의 전주기적 관리를 위해서는 건강한 생활습관 개선 및 유지를 위한 직접 적인 의학조언과 이러한 조언을 담은 가이드라인의 개발과 이의 보급이 중요하다.
2014년 ‘가이드라인개발 핸드북(Handbook for guideline development)’을 통해 가이드라인의 중요성 및 개발의 필요 성을 강조했다. 가이드라인은 의료제공자, 의료서비스이용자 및 그 외 이해관계자들이 보건의료 관련 결정을 내릴 때 참 고가 되는 권고사항적 성격을 띠고 있다. 세계보건기구는 가 이드라인 개발을 주도적으로 이끌고 있는 가이드라인개발그 룹(guideline development group, GDG)의 다양성을 강조하 고 있는데, 여기서 다양성이란 GDG 멤버 구성에 있어 다학 제적, 성별, 지리적, 사회경제학적 등 다양한 측면을 고려함 을 의미한다. GDG는 전문가 조직으로서, 실제 가이드라인의 실행 주체임과 동시에 의학적 조언을 해줄 수 있는 의사가 포 함되어야 하고, 그 외 기술 및 방법론적(가이드라인 개발, 근 거 평가, 보건경제학, 통계학 등) 전문가 등이 속해야 한다. 이에 본 연구는 국민들의 생활습관 개선 및 만성질환관리 에 도움을 주고자 관련 가이드라인을 개발·배포하고 있는 국내외 현황을 검토하고, 그 안에서의 의사의 역할을 고찰하 고자 하였으며 효과적인 생활습관 개선을 위한 의사의 역할 을 모색하고자 하였다.
방법
본 연구는 생활습관병 예방을 위한 가이드라인 개발에 참 여하는 위원회에 대한 질적 연구, 그 중에서도 사례분석을 기반으로 하고 있다. 생활습관병은 일본과 우리나라에서 주 로 사용하고 있는 질병의 개념으로 서양권 국가에서는 주로 만성질환이 이와 동등한 개념으로 일컬어진다. 또한 만성질 환의 발병은 생활습관 등의 환경적 요인과 가장 밀접한 관련 이 있긴 하나, 유전적 요인에도 영향을 받기도 한다. 이에 서 양 국가의 문헌 중 ‘생활습관병’을 검색할 시에는 ‘만성질환 (chronic disease)’과 더불어 ‘생활습관(lifestyle)’을 검색어로 함께 검색하였고, 국내 사례 역시 ‘만성질환’과 ‘생활습관’을 교차하여 사용하였다. 우선 생활습관병 예방 및 관리를 위한 가이드라인을 개발 하고 국민을 대상으로 상기 가이드라인을 배포하는 국가를 검색했다. 이 중에서 특정 위원회가 주축이 되어 가이드라 인을 개발하는 국가를 1차적으로 선별했으며, 의료전문가인 의사 중심으로 구성된 위원회를 2차로 선별했다. 해외사례조 사로 최종 선택된 국가는 총 4 나라로 미국, 네덜란드, 호주, 영국이 포함되었다. 각 국가별 위원회는 질병예방특별위원 회(US Preventive Services Task Force, USPSTF), 보건위 원회(Health Council of the Netherlands, HCN), 보건자문 위원회(Health Translation Advisory Committee, HTAC), 공중보건자문위원회(Public Health Advisory Committee) 이다. 국내사례 검색을 위해 사용된 검색어는 ‘생활습관’ 혹 은 ‘만성질환’, ‘가이드라인’, ‘위원회’로 총 세 개의 위원회(임 상진료지침위원회, 질병예방서비스위원회, 국민건강보호위 원회)가 검색되었다. 각 위원회에 대한 내용은 문헌의 공신력을 확보하기 위 해 논문, 보고서 및 공식 웹사이트 등에 명시되어 있는 내용 을 자료원으로 사용했고 뉴스, 기사, 칼럼 등의 자료는 제외 되었다.결과
1. 해외사례 1) 미국 미국의 생활습관개선 가이드라인은 질병예방특별위원회 (US Preventive Services Task Force, USPSTF)에 의해 개 발되고 있다. USPSTF는 질병의 예방과 근거중심의학의 확 립을 위해 1984년 신설된 조직으로 설립 초기에는 정부와 독 립된 기구의 형태로 운영되었지만, 의회의 결정에 따라 1998 년부터 미국 보건복지부(Department of Health and Human Services) 산하 의료관리품질조사국(Agency for Healthcare Research and Quality)의 관리 하에 운영되고 있다.USPSTF는 미국 내 예방의학, 일차의료(내과, 가정의학, 행동건강, 산부인과), 근거중심의학 분야에서 명성이 높은 16명의 의사들로 구성되어있다. 기본적으로 USPSTF 위원 은 추천제 및 임명제가 아닌 의사의 자원을 기반으로 이루어 지기 때문에, 위원들의 활발한 참여가 보장 될 뿐만 아니라 업무의 효과성 역시 확보될 수 있다[13]. 최종 USPSTF 위원
임명에 대한 결정권은 의료관리품질조사국에 있고, 위원 명 단은 홈페이지를 통해 공개된다. USPSTF는 4년 임기제를 원칙으로 하며, 1명의 회장과 2명의 부회장 주도 하에 민주 적으로 운영되고 있다. USPSTF는 총 53개 질병에 대한 선별검사, 상담방법, 면역 및 화학예방법 등 예방의료서비스 관련 권고사항을 제시하 고 있다. 각 가이드라인은 예방의료서비스의 중요도에 따라 권고 정도가 가장 높은 A등급부터 가장 낮은 D등급, 그리고 근거 불충분으로 인해 효과평가가 불가능한 I등급으로 매겨 진다. 등급 산정시 예방의료서비스의 임상학적 장단점과 근 거의 정확성만 고려될 뿐 비용효과성은 기준에서 제외된다. 대표적인 USPSTF 생활습관개선 가이드라인으로는 ‘심혈 관계질환 예방을 위한 식습관 및 신체활동 관리 가이드라인 (Healthful diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: behavioral counseling)’ 및 ‘음주문화 개선을 위한 선별검사 및 카운슬링 가이드라인(Screening and behavioral counseling to reduce alcohol misuse: consumer guide)’ 등 이 있다. 대부분의 가이드라인은 첫 배포 후 3-5년이 지난 시 점에서 검토 작업이 이루어지지만, 일부 가이드라인 관련 혁 신적인 기념비적인 연구가 새로이 발표될 경우 가이드라인의 검토시기가 앞당겨질 수도 있다[14].
2) 네덜란드
네덜란드 보건위원회(Health Council of the Nether-lands, HCN)는 정부와 독립된 과학자문위원회로서, 네덜 란드 정부와 국회에서 요청하는 보건의료 사안에 대한 최 신 정보를 제공하고 있다. HCN은 1901년 재정된 네덜란 드 보건법(the Health Act)에 근거하여 이듬해인 1902년 설 립되었으며, 초기에는 행정 업무와 자문기구 역할을 동시에 담당하고 있었다. 1919년 네덜란드 보건법 개정을 계기로 HCN은 현재의 과학자문위원회로서의 업무를 담당하게 되 었으며, 1997년 네덜란드 정부의 자문기구체계 개혁을 통 해 HCN은 현 체제를 수립하게 되었다. HCN 위원은 네덜란 드 칙령(Netherlands Royal Decree)에 근거하여 선출되며, 총 140명의 HCN 위원들이 활동 중이다(2016년 9월)[15]. 미국과 마찬가지로 네덜란드 역시 모든 위원의 명단이 홈
페이지를 통해 공개되고 있으며, 이들은 세 종류의 위원회, 상임위원회(Standing Committee), 간부위원회(Presidium Committee), 상설위원회(Permanent Committee)에 속하 게 된다. 이 중 상설위원회는 가이드라인 개발을 실질적으로 담당하고 있는 조직으로 개발된 가이드라인은 상임위원회의 최종 검토를 마친 후에 발간될 수 있다.
상설위원회는 주제에 따라 환경보건위원회(Committee on Identification of Environmental and Health Issues), 영양위원회(Committee on Nutrition), 인구선별검사 위 원회(Committee on Population Screening), 백신위원회 (Committee on Vaccinations) 등 총 8개의 분야가 운영되 고 있으며, 각 위원회는 1명의 의장과 15명 내외의 위원들 에 의해 운영된다. 생활습관개선 가이드라인 개발을 담당하 는 위원회는 영양위원회로, 이들은 주로 영양상태 및 식습 관과 이와 관련된 잠재적 건강위험성의 연관관계를 과학적 이고 체계적인 접근방법을 통해 파악한다. 영양위원회는 비 만 및 식습관 가이드라인(전체인구, 여성, 어린이 대상) 등의 배포를 통해 사회적으로 대두되고 있는 문제들을 해결하려 노력하고 있다. 현재(2017년 7월 기준) 영양위원회는 총 16 명의 보건의료 관련 전문가들로 구성되어 있으며, 이 중 약 81.2%(13명)가 의사 자격증을 소지하고 있다. 영양위원회는 네덜란드인의 건강한 식습관을 이루고자 ‘2015년 네덜란드 식습관 가이드라인(Dutch dietary guide-line 2015)’을 발간하였으며, 궁극적으로 이를 통해 고혈압, 당뇨병과 같은 생활습관병을 예방하고자 하였다. 모든 HCN 가이드라인은 10년 주기로 개정이 이뤄지고, 만약 기존 가이 드라인에 사용된 과학적 근거가 유지될 경우에는 엄격한 기 준에 맞춰 이에 대한 재평가를 진행한다. 3) 호주
호주 보건자문위원회(Health Translation Advisory Committee, HTAC)는 생활습관개선 가이드라인을 개발하 는 국립보건의료연구위원회(National Health and Medical Research Council, NHMRC) 소속 주요 위원회 중에 하나 이다. HTAC는 1992년 제정된 국립보건의료연구위원회법 (NHMRC Act 1992)에 의거하여 설립된 조직으로, 가이드라 인 개발이외에도 NHMRC 최고 위원장 및 위원회가 임상의
학, 공중보건, 감염병 관리 등의 사안에 있어 정책적 결정을 내릴 시 자문해주는 역할을 담당하고 있다. NHMRC 주요위원회와 달리 HTAC는 역할 및 위원 선정 기준이 국립보건연구위원회법에 명시되어 있지 않지만, 임 상의학 및 보건의료 관련 분야에 전문성을 띄고 있거나, 공 공의료서비스, 신의료기술, 공중보건, 보건경제학, 근거기반 평가, 토레스 해협 도서민의 보건 영역에 있어 유경험자를 우선적으로 선출한다. 네덜란드와 마찬가지로 HTAC 역시 위원 구성에 있어 다학제적 융합을 지향하고 있으며, 현재 (2017년 7월 기준) 1명의 의장과 10명의 위원으로 구성되어 있고 그 중 6명의 위원(약 55%)이 의사 면허를 소지하고 있 다. HTAC 위원은 3년 주기로 선출되고 모든 위원의 명단은 홈페이지를 통해 공개된다. 현재 시행 중인 생활습관개선 NHMRC 가이드라인으로는 ‘알코올 섭취 가이드라인(Australian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol)’ 및 ‘2013 호주 영양 섭취 가이드라인(Australian Dietary Guidelines 2013)’ 등 이 있고, NHMRC 위원회는 개발된 시점에서 5년이 지난 모 든 가이드라인을 검토하며, 각 가이드라인을 10년마다 정기 적으로 검토해야 한다. 단, 가이드라인 개발에 사용된 과학 적 근거가 급변하는 과학기술에 의해 영향을 받을 가능성이 큰 경우, 상기 가이드라인은 검토주기가 단축될 수도 있음. 검토과정 중 가이드라인 개발에 사용된 과학적 근거의 갱 신 혹은 가이드라인의 폐지가 필요하다고 판단될 경우에는 NHMRC 최고 위원장에게 보고할 것을 원칙으로 삼고 있다. 4) 영국 영국의 대표 의료기술평가기관인 국립보건임상연구원 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)은 영국 국민이 건강한 삶을 영위할 수 있도록 보건 의료 전반에 걸친 가이드라인을 제공하고 있다. NICE 가이 드라인의 목표는 보건의료인 및 사회복지사와 같은 보건의 료관련 전문가들이 배포된 가이드라인에 맞는 보건의료 및 사회돌봄서비스 제공을 꾀하기 위함이고, 이를 통해 국민들 은 질병을 예방할 수 있고 건강한 삶을 유지하기 위함이다. NICE 가이드라인은 주제에 따라 임상, 공중보건, 사회복 지 등 총 7가지 영역으로 구분되며, 각 가이드라인은 주제에 따라 분야별 전문위원회, 등록된 이해관계자 및 NICE 관계 자간의 상호협력 하에 개발되고 있다. 이 중 분야별 전문위 원회가 주도적으로 가이드라인 개발을 이끌어가고 있으며, 각 위원회는 학계, 보건의료인, 분야별 전문가, 시민대표 등 다양한 사회구성원을 대표하는 위원들로 구성된다. 고혈압, 당뇨병, 흡연, 음주, 비만 관리 등의 생활습관개선 가이드라인은 공중보건 영역에 속하며, 공중보건자문위원회 (Public Health Advisory Committee)의 주도하에 생활습관 개선 가이드라인이 개발된다. 공중보건자문위원회는 6개의 소위원회(Committee A-F)로 세분화되어 운영되고 있으며, 각 소위원회는 총 11명의 위원(1명의 위원장과 약 10명의 핵 심 및 주제별 위원)들이 속해있다(2017년 7월 기준).
NICE에서 배포되고 있는 생활습관개선 가이드라인으로 는 ‘알코올 섭취장애 예방(Alcohol-use disorders: preven-tion)’ 및 ‘아동 및 청소년 대상의 권장 신체활동(Physical activity for children and young people)’ 등이 있으며, 가이 드라인은 개발 3년 후부터 주기적으로 검토를 받아야하고, 만약 새로운 과학적 근거가 추가되었을 경우 해당 가이드라 인은 갱신된다. 미국, 네덜란드, 호주, 영국의 생활습관개선 가이드라인 개발 위원회의 주요 내용을 요약하면 Table 1과 같다. 2. 국내사례 1) 임상진료지침위원회 정부는 2012년 질병관리본부 주도하에 ‘만성질환 예방관 리 가이드라인 개발 기술지원’ 사업을 착수하였다. 본 사업 을 통해 개발하고자하는 예방관리 가이드라인은 일상생활 에서 실천 가능한 정도의 실용성을 띠어야 하며, 정부와 전 문가 단체의 합의를 통해 도출된다는 점이 특징이다[16]. 사 업에 참여하게 된 전문가 단체는 대한의학회 소속 임상진 료지침 정보센터(Korean Medical Guideline Information Center, KoMGI)로 이들은 이미 2008년부터 고혈압, 당뇨 병과 같은 만성질환뿐만 아니라 호흡기계질환, 각종 암, 정 신장애 등의 임상진료지침 개발 및 보급 활동을 적극적으로 수행하고 있다.
에 개발되고 있으며, 대한의학회는 ’임상진료지침위원회 운 영규정(개정 2012년 4월 10일)’ 제정을 통해 상기 위원회의 역할을 규정하고 있다. 임상진료지침위원회는 임상진료지침 및 가이드라인을 개발 및 인증해야하고 근거중심 임상진료 지침 개발 방법을 제시해야하며, 이와 관련된 기술을 지원해 야한다. 또한, 임상진료지침 사용방법에 대한 교육을 활동을 진행해야하며 근거중심 의학 및 임상진료지침에 대한 국내 외 동향과 최신 지견을 소개해야할 의무가 있다. 임상진료지침위원회는 총 30명 내외(1명의 지침위원장과 26명의 각 전문과목회의 대표, 대한의학회 소속 학술진흥, 임 상의학, 임산진료지침 관련 이사, 그리고 대한의학회 회장이 위촉하는 외부전문가)의 의료전문가로 구성되며, 임기는 3년 을 원칙으로 하나 연임이 가능하다. 임상진료지침위원회 산 하에는 실행위원회와 전문위원회가 있으며, 필요할 경우 각 임상진료지침별로 개발위원회를 구성할 수 있다. 이 중 실행 위원회는 KoMGI 임상진료지침 및 가이드라인 개발 및 보급 에 직접적으로 관여하는 조직으로 1명의 위원장과 9명의 의 료전문가위원(대한의학회 소속 학술진흥이사, 임상의학이사, 임산진료지침 관련 이사, 외부 전문가)으로 구성된다. 과학적 근거를 기반으로 한 체계적 문헌고찰은 KoMGI 임 상진료지침 주요 개발방법으로 사용된다. 임상진료지침위원 회의 주요 역할은 주제에 맞는 위원들을 선별·위촉하고, 임 상진료지침이 다뤄야할 범위를 확정한 후, 새로운 임상진료 지침의 개발 혹은 기존 지침의 수용개발을 진행할 것인지 결 정한다. 이들의 의학적 판단은 가이드라인 개발 과정에 있어 주요 변수로 작동하고, 그 외 의료경제적 측면 등도 함께 고 려된다. KoMGI는 45여 개의 학회 및 단체와의 협업을 통해 총 115개의 임상진료지침을 발표했으며, 13개의 임상진료지 침이 개발 중에 있다(2013년 11월 기준). 생활습관개선 임 상진료지침 및 가이드라인으로는 ‘2형 당뇨병 생활습관지침 (2008),’ ‘대국민용 고혈압 예방관리 수칙(2016),’ ‘대국민용 당 뇨병 예방관리 수칙(2016),’ ‘대국민용 이상지질혈증 예방관리 수칙(2017)’이 있는데, 이 중 ‘2형 당뇨병 생활습관지침(2008)’ 을 제외한 3개의 가이드라인만이 국민을 대상으로 하고 있다. 2) 질병예방서비스위원회 2015년 질병관리본부는 공중보건분야 전문가 등으로 구성 된 질병예방서비스위원회(Korea Preventive Services Task Forces, KPSTF)를 발족했다. KPSTF의 주요 설립목적은 기 존의 과학적 연구결과를 수집 및 분석하여, 검진, 예방약, 건강상담 등의 임상예방서비스와 건강행태개선, 질환관리 등 의 지역사회 예방서비스와 같은 공중보건정책 의사결정에 근 거를 마련하고자 함이다. 공중보건 전문가, 일차의료 전문가
Table 1. A summary of lifestyle disease guideline development committees
United States Australia Netherlands United Kingdom
Name USPSTF HTAC of NHMRC Committee on Nutrition of
HCN PHAC of NICE
Role To suggest
guidances of preventive (e.g., screening, consultation, or chemotherapy)
chemotherapy service about 53 types of disease including lifestyle disease
To give advice to
public health policy-makers and develope evidence-based guideline of lifestyle disease including hypertension or diabetes.
To scrutinize the relationship between nutrition status and
the potential health risks such as lifestyle diseases HCN develops guideline based on these results and provide
the latest information to policy-makers
To develop evidence-based prevention guideline in order
to enhance the quality of the UK public health
Members 16 People
All members are doctors who are specialized in diverse
fields
11 People
Health (5) and medical (6) experts
16 People
Experts in health (3) and medical (13) fields
61 Peoplea)
Medical and health-related experts, and public
representatives Independence
from the government
ⅹ ⅹ ○ ⅹ
Target audience Healthcare professionals Policy-makers Healthcare professionals and policy-makers (government
and parliament)
Policy-makers (NHSb) and local
government)
USPSTF, US Preventive Services Task Force; HTAC, Health Translation Advisory Committee; NHMRC, National Health and Medical Research Council; HCN, Health Council of the Netherlands; PHAC, Public Health Advisory Committee; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; NHS, National Health Service.
및 방법론 전문가 등 총 15명 내외로 구성된 KPSTF는 호선 을 받은 위원장 1인과 대한의학회 등과 같은 전문가 조직으 로부터 추천을 받은 그 외 위원들로 구성되었다. KPSTF는 실무위원회, 자문위원회, 사무국, 근거평가센터의 도움을 받 아 가이드라인을 도출하게 된다. KPSTF에서 안건이 상정되면 실무위원회가 가이드라인 개발을 위해 본격적으로 운영되기 시작한다. 실무위원회는 8인의 방법론 전문가로 구성되어 있는 전문가 집단으로, 이 들의 주요역할은 KPSTF의 의사결정을 지원하기 위함이다. 실무위원회는 각 분야별 자문을 위한 자문위원회를 둠으로 써 가이드라인 개발 방법론 결정에 있어 필요한 의학전문지 식을 얻을 수 있다. 가이드라인의 주제 및 방법론이 확정된 후에는 근거평가센터의 주도 하에 국내외 문헌을 기반으로 체계적 문헌고찰이 수행된다. 그 후 근거평가센터는 실무위 원회와 함께 가이드라인 개발에 사용된 근거의 질을 평가하 고, KPSTF의 최종 승인을 받기 전, 실무위원회가 가이드라 인 권고 수준의 적합성을 판단한다. 최종 가이드라인의 발 표 및 배포 방법 결정 권한 역시 KPSTF에 있으며. 위원회 내부에서 합의를 마친 후 결정되는 방식에 따라 가이드라인 이 배포된다(Table 2) [17]. 현재까지 KPSTF에서 시행된 생활습관개선 관련 근거평 가로는 2015년 당뇨병 및 흡연과 2016년 당뇨병, 흡연, 신 체활동 및 음주가 시행되었지만, 공식적 인 가이드라인은 배포되지 않았다[18]. 3) 국민건강보호위원회 2014년 발족된 국민건강보호위원회 (국건위)는 대한의사협회 산하에 설치된 특별위원회로서 국민의 건강수호와 보 건 증진 및 기타 정관이 규정한 대한의 사협회의 사회적 책무를 수행하기 위해 설립되었다. 국건위의 전신인 국민의학 지식향상위원회(지향위)는 2001년 발족 된 조직으로 국민에게 올바른 의학지식 의 전달과 국민건강에 대한 태도·생활 습관 수준 등의 향상을 목표로 삼았다. 국건위는 지향위를 확대·개편한 조직 으로, 건강정보 모니터링 및 평가, 질병에 대한 국민교육 자 료제작 및 홍보, 국민 건강교육, 기타 위원회의 목적에 부합 되는 사업을 실시하고 있다. 국건위는 대한의사협회 부회장과 상임이사를 비롯하여 의 료단체(대한의학회, 대한병원협회, 한국여자의사회 등) 및 비의료단체(대한변호사협회, 한국과학기자협회 등)로부터 추천받은 위원, 그리고 정부기관단체에서 추천한 위원으로 구성되어 있다. 국건위는 1개의 전체위원회와 6개의 분과 위원회(사회건강분과위원회, 건강정보분과위원회, 학대대 책분과위원회, 식품건강분과위원회, 환경건강분과위원회, 감염관리분과위원회)로 구성되어 운영 중이다. 전체위원회 는 총 15명으로, 위원장과 부위원장, 그리고 13명의 위원 (7명의 위원과 6명의 분과위원장)으로 구성되어 있으며, 각 분과위원회는 약 10명 내외의 위원들을 두고 있다(2017년 7월 기준). 각 분과위원회는 사회적으로 문제가 되고 있는 보건의료사안에 대해 토론회 및 공청회 등을 개최하고, 이를 통해 수렴된 의견을 사회 각 분야의 단체 및 정부와 공유하 여 궁극적으로 국민의 건강을 보호하기 위해 노력하고 있다. 지향위 시절부터 현재에 이르기까지, 국건위는 국민의 생 활습관 개선을 위해 다방면으로 노력하고 있다. 지향위는 발 족 초기부터 대중매체를 통한 의학정보 전달 및 심포지움 개 최, 관련 학회 등과 건강정보서적을 출간하기도 하였고, 국
Table 2. The role of KPSTF and its related committees
KPSTF Working Committee Advice Committee
Members Approximately 15 people Approximately 8 people Recommendees from medical specialties Role To decide Subject selection
process(including selection criteria) and final guideline’s subject To select methodology by guideline’s subject To reach a consensus about advice level and the way
of guideline’s distribution
To support subject selection process(including selection
criteria)
To review and assess demand survey
To prepare documents which include information about
guideline’s subject, and its detailed subjects a s well, and to submit the document to KPSTF
To review methodology by guideline’s subject To offer advice level and the way of guideline’s distribution
To advise each guideline’s detailed subjects To deal with other tasks which are requested by
working committee or the secretariat
Reproduced from Seo S, et al. Public Health Weekly Report 2015;9;37-40 [17]. KPSTF, Korean Preventive Services Task Force.
건위 역시 최근까지 국민을 대상으로 생활습관병과 관련된 의학지식을 이해하기 쉽게 전달하기 위해 관련 토론회를 개 최하고 권고사항을 개발하는 등 지속적으로 활발한 활동을 하고 있다.
고찰
생활습관병은 예방관리가 중요한 질병으로, 이미 해외에 서는 의료계 주도하에 생활습관개선 가이드라인을 개발 및 배포하고 있다. 의료인은 주로 가이드라인 개발위원회의 위 원으로서 참여하며, 위원회는 정부산하 조직으로 편성되거 나 정부와 독립된 자문기구의 형태로 운영되고 있다. 각국의 위원회는 의료서비스이용자, 학계, 보건의료전문가 등을 포 함하고 있는 경우도 있으나, 공통적으로 의료전문가인 의사 중심으로 운영되고 있는 것이 특징이다. 국내의 경우 질병관리본부 ‘만성질환 예방관리 가이드라 인 개발 기술지원’ 사업의 일환으로 임상지침위원회 주도 하 에 생활습관병 예방관리를 위한 생활습관개선 가이드라인이 개발된 바 있다. 2015년부터는 질병예방서비스위원회가 발 족되어 가이드라인 개발을 위한 근거마련 및 평가 등의 노력 을 기울이고 있지만, 국내 위원회의 조직 구성과 가이드라인 개발 절차에 있어 재고해야 할 사안이 있다. 우선, 국내 생활습관개선 위원회의 독립성 확보 및 역할의 재정립이 필요하다. 네덜란드 HCN은 보건의료전문가들로 구 성된 독립성을 갖춘 기구로서, 가이드라인 개발뿐만 아니라 정부에서 요청한 보건의료 현안에 대한 최신 정보를 신속히 제공하는 등의 기능 수행을 통해 기관의 정당성 및 객관성을 확보하고 있다. 국내 위원회는 출범 초기 단계로 정부기관으 로부터 완전히 독립된 기구로 보기에는 어려움이 있다. 이에 현 위원회를 정부로부터 독립된 형태의 자문기구로 재개편하 고, 정부에 근거중심의 최신 보건의료정보를 제공하는 등의 기능을 추가하여 위원회가 실질적인 자문기구로서 역할을 수 행할 수 있도록 조직 및 기능의 재정립이 모색되어야한다. 또한, 위원회 구성에 있어 의사의 비중을 늘려야 한다. 실 제로 해외 생활습관개선 가이드라인 개발 위원회의 대다수 가 의사임을 확인할 수 있으며, 미국 USPSTF의 경우 위원 들 모두가 의사출신이다. 국내 임상진료지침위원회는 모두 의사들로 구성되어있지만, 이들은 생활습관 개선이 아닌 실 제 임상에서 사용되는 임상진료지침 위주의 개발에 주력한 다는 점에서 차이가 있다. 이미 해외 여러 연구를 통해 생활 습관병 관리에서 의사 역할의 중요성이 입증되었고, 이는 의 사의 풍부한 의학적 지식이 생활습관개선 가이드라인 개발 에 큰 도움이 됨을 시사한다. 또한, 의사의 조언이 환자의 생 활습관개선에 긍정적 영향을 끼쳤다는 연구결과에서 알 수 있듯이 의료인이 주도적으로 가이드라인 배포에 참여한다 면 국민의 생활습관개선에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 뿐 만 아니라 가이드라인의 전문성 및 신뢰도를 확보할 수 있 을 것이다. 마지막으로 가이드라인 개발 절차의 적합성에 대한 심도 있는 고찰이 필요하다. 해외 주요국의 위원회가 지속적인 가 이드라인 개발 절차의 개선 및 재검토에 전력을 기울이는 데 비해 국내 위원회는 가이드라인 개발에만 중점을 두고 있다. 국내 생활습관개선 가이드라인 개발은 초기단계에 머 물러 있어 개발 절차 자체에 대한 평가를 내리기는 어려움이 있다. 그러나 해외 유사사례와 비교했을 때 국내 가이드라 인 개발 절차의 개선방안 및 재검토에 대한 부분이 미흡하다 는 점과 이러한 문제가 개선되지 않았을 시에 야기될 수 있 는 가이드라인의 공신력 문제를 고려해본다면 가이드라인 개발 절차의 지속적인 개선을 위한 되먹임 고리를 마련해야 할 필요가 있다. 찾아보기말: 생활습관; 만성질환; 가이드라인; 위원회; 의사 ORCIDJi Eun Park, http://orcid.org/0000-0001-6706-789X Han Nah Kim, http://orcid.org/0000-0001-5195-8954 Kye Hyun Kim, http://orcid.org/0000-0003-3372-1253 Hyeongsu Kim, http://orcid.org/0000-0002-5379-134X REFERENCES
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Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 국내 생활습관개선 가이드라인 제정을 위해 생활습관 병 관리에서 의사의 역할을 강조하였고 국민들의 생활습관 개선 및 만성질환관리에 도움을 주고자 관련 가이드라인을 개발·배 포하고 있는 국내외 현황을 검토하였다. 본 논문은 향후 생활습 관병 관리 가이드라인 제정을 위해 적절한 시점에서 잘 정리된 종설로서 의미를 갖는다. [정리: 편집위원회]
