서론
세계보건기구에 따르면 자살은 전 세계적으로 매년 약 80만
명 이상이 사망할 정도로 심각한 문제로 보고되고 있다[1].
특히, 한국의 자살 사망률은 2017년 인구 10만 명당 24.3명
으로 경제협력개발기구 평균인 12.0명의 약 2배 수준이며,
경제협력개발기구 국가 중 최근 10년간 1-2위를 차지할 정
도로 자살로 인한 사망이 매우 높은 수준이다[2,3]. 2017년
통계청 발표에 따르면 자살은 한국의 전체 사망원인 순위
중 5위로 나타났으며, 10-30대에서는 1위, 40-50대에서는
2위로 보고될 정도로 국가적인 차원에서 자살문제는 심각하
다고 볼 수 있다[3].
자살에 대한 의료정책적 개입의 필요성
자살은 한 가지 특정한 요인이 아닌 신체적, 정신적, 사회
환경적 등 다양한 요인에 의해서 영향을 받는 것으로 알려져
있다[4]. 따라서 자살률이 높았던 몇몇 국가들은 국가 주도
의 종합대책을 광범위한 영역에서 시행하였으며, 그 결과 자
살률 감소에 효과를 보인 것으로 보고하고 있다[5,6]. 특히
의료분야에서의 접근은 자살예방에 가장 중요한 영역 중 하
나로 고려되어야 하는데, 이는 정신질환은 물론 신체질환을
가진 환자에서도 자살률이 매우 높게 나타나는 결과들이 지
속적으로 보고되고 있기 때문이다[6-13]. 정신질환과 관련
하여 Saha 등[7]은 조현병 환자의 자살위험이 일반인에 비
하여 12배 높다고 보고하였으며, Sadock 등[8]은 정신장애
자살에 대한 의료정책적 접근
이 상 욱1·박 종 익2 | 1국립정신건강센터, 2강원대학교 의학전문대학원 정신건강의학과Medical policy for suicide prevention
Sang-Uk Lee, PhD1·Jong-Ik Park, MD21National Center for Mental Health, Seoul; 2Department of Psychiatry, Kangwon National University School of Medicine, Chuncheon,
Korea
Received: January 25, 2019 Accepted: February 1, 2019 Corresponding author: Jong-Ik Park
E-mail: [email protected] © Korean Medical Association
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Suicide is a serious problem worldwide, especially in Korea, but the factors affecting suicide are complex and diverse. Therefore, a medical policy should be developed to help establish an effective national suicide prevention policy in Korea. To reduce suicide rates effectively, some of the current suicide prevention policies need to be improved. This study proposes the following steps to do so: 1) standardizing the suicide attempt management system, 2) strengthening effective counseling programs in the psychiatric field, and 3) strengthening early psychiatric interventions in patients with a physical illness. These improvements should be considered high-priority measures for ensuring successful suicide prevention at the national level.
를 가진 환자의 자살위험이 비장애인에 비해 3-12배 높다
고 하였다. 또한 우울증 역시 자살 및 자살시도와 밀접한 연
관이 있으며, 자살의 중요한 위험인자라는 사실이 일관되게
보고되었다[9,10]. 자살 사망에 대한 사후 부검연구에 따르
면, 자살 사망자의 약 60% 정도는 주요 우울장애나 다른 기
분장애를 겪었던 것으로 조사되기도 하였다[11]. 더욱이 정
신질환이 아닌 만성 신체질환을 가진 경우에도 일반인보다
높은 자살률을 보이는 것으로 보고되고 있는데, Lee 등[12]
의 연구에서 신체적 장애 중 지체장애, 뇌병변장애, 신장장
애 환자의 자살위험이 더 높다고 보고하였으며, Erlangsen
등[13]의 연구에서도 만성 신체질환을 앓을수록 자살위험이
높아지는 것으로 보고하였다. 이러한 결과들을 고려할 경우
자살예방에 있어 의료정책적 차원의 접근은 매우 중요한 요
소라고 할 수 있을 것이다.
자살에 대한 정책현황
일반적으로 자살까지의 과정은 자살생각, 자살시도, 자
살로 이어지는 세 가지 개념으로 구분할 수 있다[14]. 각
각의 과정이 자살을 의미하지는 않지만 자살생각이 많은
집단일수록 자살시도가 높고[15], 자살시도력이 있는 집단
일수록 실제 자살에 이르는 위험이 높아지는 것으로 알려
져 있다[16]. 자살은 크게 보편적, 선택적, 집중적 예방으
로 구분할 수 있으며 외국에서 주로 사용된 자살예방정책
으로는 범국민적으로 진행하는 인식개선 캠페인[17,18],
자살 위험군을 조기에 발견하고 의뢰하는 게이트키퍼 양
성 [19,20] 언론 보도 자제[21], 자살수단에 대한 제한[22]
등이 일반인을 대상으로 하는 보편적 차원의 예방전략이
었다. 의료정책적 차원에서의 개입은 주로 선택적 예방전
략으로 볼 수 있으며, 응급실에 방문한 자살시도자에 대
한 개입 및 사례 관리가 중요한 프로그램으로 진행되었다
[23,24]. 이러한 국가차원에서의 자살예방정책은 한국에서
도 동일하게 진행되었으며, 비교적 근거가 분명했던 게이
트키퍼 양성, 자살시도자 관리, 인식개선 캠페인, 자살수단
제제, 언론보도준칙 개발 등의 통합적인 개입을 시도하였
다[25]. 이 중에서 의료적 측면의 예방정책으로 시행한 것
은 응급실을 방문한 자살시도자에 대한 사례관리체계 정도
이며, 좀 더 많은 사례를 확보하기 위하여 기존 42개소의
자살시도자관리 응급의료기관을 52개소로 확대하는 방안
을 진행하고 있다[26].
자살에 대한 의료정책의 개선방안
비록 최근 몇 년간 우리나라의 자살률이 감소하고는 있
지만 국가적 차원에서 보다 더 효율적인 자살예방정책을
수행하기 위해서는 의료적인 측면에서 몇 가지 개선이 필
요하다. 크게 3가지로 나누어 보면 응급실 기반 자살시도
자관리 체계의 표준화, 정신과 영역에서의 효과적 상담
강화, 신체질환자에 대한 정신과적 조기 개입 강화이다.
2014년부터 시작해 현재 진행하고 있는 응급실기반의 자
살시도자 관리에 있어서는 양적 확대도 중요하지만, 개입
프로그램의 효과성에 대한 검증과 질적 향상을 위한 표준
화가 매우 필요하다고 판단된다. 외국의 경우 응급실 기반
자살시도자 진료 지침이나 사후 관리 프로그램이 개발되고
이를 기반으로 한 매뉴얼을 사용해서 사례관리를 하고 있
으나[27], 우리나라에서는 자살시도자에 대한 진료지침이
나 사후관리 프로그램이 표준화되어 있지 않으며 기관별로
서비스의 수준이 상이한 것이 현실이다[28]. 이는 응급실기
반 자살시도자 관리체계를 위한 병원의 선정이 공모 과제
형식으로 진행되고 있기 때문에 병원형편이나 응급실 상황
에 따라 개별적으로 진행되기 쉽고 연구원들의 고용형태가
비정규직이기 때문에 잦은 이직 등이 한 원인이 될 수 있다
[29]. 이를 개선하기 위해서는 지속적이고 안정적으로 예산
을 지원할 수 있는 형태의 사업으로 전환되어야 하며, 병원
내에서의 안정적인 고용을 보장하는 체계로의 변환이 필요
하지만 법제도적인 한계가 분명히 존재하기 때문에 현실적
인 대안이 필요하다. 최근에 발표된 체계적 문헌고찰 결과
에 의하면 웹기반의 e-health 개입이 우울증상의 감소[30]
와 자살예방에 효과적이라는 보고들이 있는데[31], 이러한
결과들을 감안한다면 한정된 예산 안에서 웹기반의 표준화
된 사후관리 프로그램 개발 및 적용에 대한 정책적인 추진
을 고려해 볼 수 있을 것이다. 다음으로 자살고위험군에 대
한 정신과 영역에서의 상담이나 심리적인 개입이 더 확대
되어야 한다. 자살생각자 및 자살시도자를 대상으로 다양
한 정신치료의 효과에 대한 연구는 꾸준히 진행되어 왔는
데 Tarrier 등[32]의 메타분석 결과 인지행동치료는 자살
행동를 억제하는데 효과적이었고, 마음챙김 인지치료도 역
시 자살행동의 재발을 예방하는데 어느 정도 역할을 했다
는 연구결과를 보고하였다[33]. 최근 보건복지부는 인지행
동치료의 중요성을 인식하고 그동안 비급여로 시행되어 오
던 것을 급여화 하였으며, 30분 이상을 개인으로, 8명 이내
를 집단으로 규정하는 수가를 산정하였다[34]. 하지만 외국
의 연구에서 제시된 효과적인 인지행동치료의 경우 한 세
션의 치료시간이 최소 1-2시간 이상이었던 점과 전문적인
세션을 구성하여 진행했던 경우 등을 고려한다면[32,33],
인지행동치료 프로그램관련 가이드라인 등의 기준 없이 진
행되는 상담의 자살예방 효과에 대해서는 더 많은 증거가
필요할 것으로 보인다. 따라서 정신과 영역에서의 효과적
상담이 활성화되기 위해서는 수가체계 개선을 위한 정부와
의료계의 관심과 노력이 필수적이며 인지행동치료에 대한
기본적인 가이드라인과 이에 따른 모니터링이 필요할 것
이다. 마지막으로 신체질환자에 대한 정신과적 조기개입이
다. 신체질환자의 자살위험이 일반인에 비하여 높다는 것
은 여러 선행연구에서 일관되게 제시되고 있지만[12,13],
선별을 위한 검진조차 체계적이지 않으며 그 외에는 별도
의 개입체계가 없는 실정이다[26]. 반면 영국의 경우 신체
질환자에 대한 정신적 개입을 위해서 인센티브제도를 시행
하며 실질적인 정책 지원을 강화하고 있다[35]. 우리나라
역시 의료정책적인 측면에서 자살률을 줄이기 위해서는 신
체질환을 가진 사람을 대상으로 자살고위험군을 발굴하고
자살시도자에 대한 의뢰 및 개입이 더 적극적으로 수행되
는 체계를 갖추어야 한다. 이를 위해서는 우울증 검사 등의
선별을 위한 일차의료기관의 역할 재정립이 필요하며, 자
살고위험군을 정신건강의학과는 물론 지역사회의 자살예
방센터에 연계할 경우 인센티브를 제공하는 방안을 고려해
볼 수 있을 것이다.
결론
자살위험은 한 가지 특정적인 요인이 아닌 신체적, 정신
적, 환경적 등 다양한 요인에 의해서 영향을 받지만[4], 우울
증을 비롯한 정신질환을 가진 환자들의 경우 자살위험이 매
우 높다는 연구결과들을 고려한다면 의료정책적 차원의 개
입은 자살예방에 있어 가장 중요한 요소라고 할 수 있을 것
이다[7-13]. 그동안 우리나라는 자살예방을 위한 의료정책
적 차원의 개입이 자살위험이 높은 자살시도자 관리를 중심
으로 이루어져 왔다[26]. 하지만 보다 실질적이고 효과적인
자살예방을 위해서는 외형적 확대와 함께 질적 향상이 수반
되어야 할 것이다. 이에 본 연구자는 해외의 현황 및 연구결
과 등을 바탕으로 응급실 기반 자살시도자관리 체계의 표준
화, 정신과 영역에서의 효과적 상담 강화, 신체질환자에 대
한 정신과적 조기 개입 강화를 중심으로 개선방안을 제언하
였다. 국가적 차원의 성공적 자살예방 정책을 위해서는 추
후 이러한 부분의 개선이 우선적으로 고려되어야 할 것이다.
찾아보기말:
의료정책; 자살; 자살예방ORCID
Sang-Uk Lee, https://orcid.org/0000-0001-7112-3102 Jong-Ik Park, https://orcid.org/0000-0002-1225-584X
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Peer Reviewers’ Commentary
이 논문에서는 사회적으로 큰 문제가 되고 있는 자살을 예방하기 위한 의료 정책적 접근 방법을 크게 3가지 영역에서 강조해 소개 해 주고 있다. 첫째, 응급실 기반 자살시도자 관리 체계의 표준화. 둘째, 정신과 영역에서의 효과적 상담 치료 강화. 셋째, 신체질환 자에 대한 정신과적 조기 개입 강화이다. 이 세 가지 영역에서 현 재 국내에서 시행되고 있는 정책들이 미흡하거나 또는 비전문가 적 접근으로 인해 효율적인 자살 예방 활동이 이루어지지 못하 고 있음도 적절하게 지적해 주고 있다. 특히 자살 고위험군의 경 우 정신과적, 내과적 질환을 겪는 경우가 많으며, 이들을 국가적 차원에서 지원할 수 있는 체계가 구축되어야만 자살률을 낮출 수 있다는 점을 강조하고 있다. 이 논문은 자살 예방을 위한 의료정 책 수립에 많은 도움이 될 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
