1. 들어가며
의료기술 발전으로 고가 치료재료 도입 및 의존도가 점차 증가하고 있다. 2006-2010년 건강보험 전체 급여비용에서 치료재료가 차지하는 비용은 2006년 약 1조 에서 2010년 약 2조로 연평균 16% 인상되었다. 이는 전체 급여비용 연평균 증가율 11% 보다 약 5% 더 높았다. 한편, 2010년 전체 중 치료재료 비용이 차지하는 비중 은 2010년 4.5%이었다(심평원, 2011). 이렇듯 건강보험에서 치료재료가 차지하는 비중이 낮아 재정적인 영향력이 크지 않으며, 의료행위의 일부로 인식되어 관리에 대한 관심을 덜 받아 왔다. 그러나 점차, 치료재료와 약제 등을 동반한 의료기술의 등장 및 이로 인한 의존도 증가, 고가의 치료재료의 증가 등으로 보다 효율적인 관 리체계의 필요성이 제기되고 있다. 건강보험 치료재료 정책의 목표는 국민건강을 위해 비용효과적인 치료재료를 합 리적으로 사용할 수 있게 하는 것이다. 건강보험의 한정된 재원에서 재정의 지속성 과 효율성을 유지하기 위해서는 합리적인 관리방향이 제시되어야 할 것이다. 이를 위해 치료재료의 현황을 검토해 보면 다음과 같은 특성을 갖고 있다. 첫째, 우리나 라 건강보험에서 일부 포괄수가 항목을 제외한 대부분 입원과 외래는 행위별수가 제이다. 치료재료 목록은 3가지 형태로 행위에 포함되지 않는 별도 보상하는 항목 은 2011년 14,718(88.1%) 품목, 행위에 포함되어 지불되는 385(2.3%) 품목, 비급여 는 1,605(9.6%) 품목이다(심평원, 2011). 따라서 약 90% 치료재료가 별도 보상으로 지불되고 있었으며 사용량에 대한 제한이 없는 상황이다. 둘째, 치료재료 특성상 의사의 숙련과 경험 등 제공자의 요소가 많이 작용하여 환자의 선호보다는 의사의 접근성이 보다 많이 작용한다. 의사는 치료재료 선택에서 주도권을 갖고 있으나 직 접적인 비용인식은 없다. 또한, 환자는 치료재료에 대한 의료 정보가 부재하고, 보 험 급여로 인해 비용에 둔감하다. 셋째, 치료재료의 관심 부족으로 전반적인 관리 체계가 아직 미비하다. 현재 가격 관리제도로 건강보험 등재시 가격 결정과 실거래 최윤정 건강보험심사평가원 약제기술평가연구팀 연구위원치료재료 사용량에 기반한
가격 관리방안
& A ss es sm ent S ervi ce 가 상한제, 환율에 의한 조정, 재평가 제도 등이 있다. 그럼에도, 급여 등재 이후 사 용량이 급격히 증가하거나 장기적으로 지속적으로 일정 수량 이상 사용된 경우 등 다양한 변동 요인을 반영한 관리 제도의 보완이 필요한 상황이다. 치료재료와 관련하여 우리나라와 유사한 운영체계로 일본과 대만은 건강보험에 서 일부 포괄수가제를 제외한 대부분의 입원과 외래는 행위별수가제이며 치료재료 에 대해서는 별도로 보상하고 있었다. 이외의 주요국은 총액예산제에서 입원은 포 괄수가제로 지불되고 일부 외래 및 민간병원 등에서는 별도 보상 형태로 지불되고 있었다. 프랑스도 민간병원 외래에서 별도보상의 형태로 운영하나 공공병원은 총 액예산제로 치료재료 별도보상 없이 예산이 할당되며 입원은 포괄수가제(T2A 700 여개)로 지불된다(CEPS, 2011). 호주는 건강보험에서 공공병원의 외래 및 민간병 원의 입원, 외래는 행위별수가제에 의해 치료재료 급여목록(prostheses list)이 적 용되며 공공병원은 총액예산제로 예산이 할당된다(호주보건부, 2012). 각 국가별 로 보건의료체계가 다른 상황에서 치료재료를 관리하는 방식도 다양하나 현재 우 리나라는 행위별수가제에서 치료재료를 관리하는 입장으로 보다 견고한 정책적 방 향이 설정되어야 할 것이다. 본 원고에서는 치료재료 건강보험 비용 현황 분석 및 관련 정책 또한, 주요국의 관련 제도에 대해 요약 제시하고자 한다.
2. 치료재료 비용 현황 분석
가. 치료재료 청구 비용 및 품목수
2006-2010년 치료재료 비용 분석에서 2007년은 전년대비 21.5% 증가하였으며 이는 보장성 강화 정책 등으로 치료재료 급여 확대에 의한 것으로 고려된다. 또한, 동기간 치료재료 비용 증가율이 전체 건강보험의 비용 증가율보다 높았다(그림 1). 한편, 치료재료 급여목록표는 별도보상, 별도산정불가(행위포함), 비급여로 분 류되어 있다. 품목수는 2005년 10,305개에서 2011년 16,708개로 62.1% 증가하였 으며, 2005-2011년 매년 약 3-15%의 증가율을 보였다. 전체 품목 중 일부 본인부 담 품목수는 약 88-89%이었으며, 별도 산정불가는 2-3%, 비급여는 7-10%이었다(그림 1.연도별 치료재료 청구금액 및 전년대비증가율
나. 치료재료 사용에 따른 비용 변화
1) 사용 형태별 변화 치료재료의 사용형태에 따라 치료재료의 비용과 품목수를 분석하였다. 2006- 2010년을 2년간 씩 짝을 지어 사용형태에 따라 신규, 지속유지, 퇴출 등으로 구분 하였다. 첫째, 신규 품목은 이전 해에는 청구되지 않았으나 당해에는 청구된 품목 둘째, 지속유지 품목은 이전 해 및 당해 연도에 모두 청구된 품목, 셋째, 퇴출 품목 은 이전 해에는 청구되었으나 당해에는 청구되지 않은 품목으로 정의하였다. 2006-2010년 분석 결과에서, 전체 비용 중 차지하는 비율에서 지속유지 품목 은 약 95-97%, 신규 품목은 1.0-5.4%, 퇴출 품목은 0.1-2.3%이었다. 2006년 치료 재료 급여비용 약 1조원을 기준으로 2006-2007년 지속사용은 96.6%, 1조3천억원 (87.3%, 6,044 품목), 신규는 3.4%로 465억원(12.7%, 882 품목), 퇴출은 -2.3%, 260억원(7.0%, 455 품목)이었다. 또한, 전체 품목 수 중에서 지속유지는 약 86-89%, 신규 품목은 10-14%, 퇴출은 약 7-8%이었다. 특히, 2009-2010년 신규 품목 수 는 14.1%, 비용은 5.4%로 다른 해에 비하여 높았으며 이는 2010년 정책적 변화로 정액수가품목, 인체조직에 대한 급여가 시작되었기 때문으로 고려된다. 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 21.5 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0.0 (%) (백만원) 치료재료청구금액 치료재료 전년대비증가율 총액 전년대비증가율 10.3 16.4 15.4 13.0 1,114,345 1,354,481 1,493,508 1,738,769 2,700,250 8.6 12.5 10.7& A ss es sm ent S ervi ce 2) 등재 시기에 따른 비용 및 사용량 변화 2000-2010년 등재 시기에 따른 비용 및 사용량을 분석하였다. 등재 시기별로 전반 적으인 경향은 명확하지 않으나 최근 만 3년 이상이 된 치료재료(2007년 이전 등재) 의 청구금액 및 사용량 증가율이 30%대로 그 이전에 비해 안정된 것으로 나타났다. 3) 가격에 따른 비용 및 사용량 변화 치료재료 가격(상한금액)에 따른 비용 점유율 및 전년대비, 3년 연평균 증가율 을 비용과 사용량에 따라 분석하였다. 단위 치료재료 품목이 100만원 이상인 경우 구분 2006년 2006~2007년 2007~2008년 2009~2010년 2010~2011년 품목수 비용 품목수 비용 품목수 비용 품목수 비용 품목수 비용 전체 6,499 1,114,345 (100.0) 6,926 1,354,481(100.0) (100.0) 7,247 1,493,508(100.0) (100.0) 7,552 1,738,769(100.0) (100.0) 8,114 2,007,250(100.0) 신규 (New) 882 (12.7) 46,520(3.4) (10.5) 763 49,074(3.3) (10.9) 821 16,858(1.0) (14.1) 1,146 108,125(5.4) 지속 사용 (Existing) 6,044 (87.3) 1,307,960(96..6) 6,484(89.5) 1,444,434(96.7) 6,731(89.1) 1,721,911(99.0) (85.9) 6,968 1,899,125(94.6) 퇴출 (abort) 455 (-7.0) 26,010(-2.3) (-7.3) 442 4,188(-0.3) (-8.0) 516 2,026(-0.1) (-8.7) 584 14,787(-0.9) 주: 퇴출의 금액 및 품목수의 %는 전년도 금액을 기준으로 계산하였다. (단위: 백만원, %) 표 1. 치료재료 신규 품목, 지속청구 품목, 퇴출 품목 급여비용 및 품목수 표 2. 치료재료 등재시기별 비용 및 사용량 증가율 구분 품목수 2010년 점유율 전년대비증가율(2009-2010년) 3년 연평균증가율 개 해당 비율 비용 사용량 비용 사용량 2000년 1,994 21.1 12.6 21.4 21.9 13.2 13.7 2001년 2,223 23.5 28.7 54.2 61.3 0.0 0.5 2002년 319 3.4 2.8 7.7 7.8 19.2 17.9 2003년 492 5.2 5.1 53.2 53.5 25.5 25.8 2004년 543 5.8 5.0 30.4 30.0 26.0 26.9 2005년 881 9.3 10.4 69.9 72.2 23.7 26.8 2006년 1,136 12.0 12.3 385.5 412.7 33.7 36.6 2007년 583 6.2 7.2 75.3 75.7 143.3 141.4 2008년 409 4.3 8.3 639.8 632.5 3,079.2 3,108.6 2009년 520 5.5 3.6 2,387.0 2,469.7 2010년 349 3.7 3.9 주: 정액수가 및 인체조직 품목(259 품목, 229,1715,0557원)은 제외하고 분석하였다. (단위: 개, %)
8.1%를 차지하나 2010년 사용된 비용 점유율은 21.1%였다. 반면 천원 미만인 치료 재료 품목들이 차지하는 비율은 10.9%였으나 이들의 2010년 비용 점유율은 3.7% 에 불과하였다. 전년대비증가율은 상한금액에 따라 특별한 경향을 보이지 않았으 나 3년 연평균증가율은 고가 치료재료일수록 3년 연평균 증가율이 낮은 것으로 나 타났다.
3. 치료재료 정책
가. 현재 치료재료 정책
현재, 치료재료 관리 정책은 첫째, 치료재료의 등재 둘째, 상한금액 결정 셋째, 치료재료의 사용 관리 및 모니터링 넷째, 재평가 등으로 구분할 수 있다(최윤정 등, 2012). 아래 그림 2는 관리 단계별 주요 이슈에 대해 언급하고 있으며 본 글에 서는 점선으로 구분된 사용량과 관련된 가격관리 방안에 대해서 자세히 살펴보고 자 한다. 등재시기 품목수 2010년 점유율 전년대비증가율 (2009-2010년) 3년 연평균증가율 개 해당 비율 비용 사용량 비용 사용량 200만원 이상 342 3.6 13.0 145.3 149.5 2.0 3.2 100만원 이상 - 200만원 미만 461 4.9 8.1 92.9 96.6 4.8 4.0 50만원 이상 - 100만원 미만 1,029 10.9 16.4 154.0 163.8 12.4 12.6 25만원 이상 - 50만원 미만 961 10.2 10.6 166.2 171.3 12.3 12.7 10만원 이상 - 25만원 미만 1702 18.0 20.7 207.8 208.7 14.7 15.6 5만원 이상 - 10만원 미만 1101 11.7 5.7 196.3 210.3 20.2 22.2 1만원 이상 - 5만원 미만 1465 15.5 10.9 442.2 472.7 33.8 34.8 천원 이상 - 5만원 미만 1361 14.4 11.0 515.6 535.7 36.9 35.5 천원 미만 1,027 10.9 3.7 137.6 148.1 32.7 37.2 주: 정액수가 및 인체조직 품목(259 품목, 229,1715,0557원)은 제외하고 분석하였다. 표 3. 치료재료 가격별 비용 및 사용량 증가율 (단위: 개, %)& A ss es sm ent S ervi ce 그림 2. 치료재료 정책의 흐름도
나. 사용량에 기반한 관련 정책 배경
치료재료는 가격설정 이후 다양한 시장 현황을 반영한 가격관리 기전이 필요한 상황에서 치료재료 사용량에 기반한 건강보험 제도 및 경제학적 측면에서 근거를 살펴보고자 한다. 1) 건강보험 제도 측면의 근거 건강보험 제도에서 사용량 기반한 정책이 필요한 이유는 첫째, 건강보험 재정의 한계이다. 현재 건강보험은 재정의 예산이 정해져 있고 이러한 예산의 제약에서 보 험자는 건강보험의 효율적 운영을 위해 운영 및 관리의 책임이 따른다. 재정에 영 향을 미치는 대상은 판매예측치가 불안정한 품목과 비용이 클 것으로 예측되는 품 목이 사용량을 조정의 대상이 될 수 있을 것이다. 또한, 신규 치료재료, 효능·효과 및 용법·용량이 변경된 품목이 해당된다. 둘째, 현재 치료재료 사용량 증가에 따른 가격 조정기전은 미비하다. 이를 일반 제품과 비교하면 경쟁적인 시장에서 장기적으로 판매되는 동일 제품은 가격인하가 이루어진다. 그러나 현재 건강보험체계에서는 경쟁적인 시장 요소가 작용하지 않 는 비경쟁 시장 구조이므로 제도적인 보완이 필요하다. 건강보험의 수가결정은 상 단계별 정책 가격 규제 사용량 규제 보험권 진입규제 가격 결정 사용 재평가 ■보험권 진입규제 · 네거티브 등재 방식 : 비급여 이외는 급여 · 비급여 관리 문제 ■목록 등재 방식 변경 · 비용효과적인 항목만 선별등재 · 비급여 선호의 문제 ■등재 시 가격 결정 · 유사품목 등재 여부 구분 : 신규 및 유사 품목 ■가격 관리제도 · 실거래가 조사 및 군별 가중평균가 적용 ■가격 관리제도 · 실거래가 조사 및 군 별 가중평균가 적용 ■사용량 감안한 가격 결정 · 예측 사용량 자료 ■합리적 가격 결정 방안 · 가치평가, 급여 및 가격 결 정과정 등 ■ 투명한 가격 관리 및 가격 경쟁 구조 · 가격 및 사용량 파악 구조 ■ 주기적 재평가 방안 feedback · 지속적 가격 및 사용량 적정화 관리 적용 · 최종 임상적 결과 반영 구조 ■사용 모니터링 체계 · 예비용, 사용량, 안전성 추 적조사(의료기관별 분석) : 신규 및 고가, 곡위험 등 ■ 모니터링 결과 평가 ■ 사용량 기반 재평가 (검토)한제에 의해 이루어지며, 이후 시장 변화(사용량 증가)를 반영한 사용량에 따른 치 료재료 가격 조정구조는 필요하다고 하겠다. 셋째, 치료재료 적정사용량을 설정하는 문제이다. 실제 가격 결정과정에서 사용 량에 대한 근거자료 및 예상 사용량을 감안하여 가격을 결정하고 있으므로 이미 사 용량에 대해 시장에서 허용 범위가 논의되었다고 볼 수 있다. 그럼에도 사용량이 증가하였다는 것은 가격 조정의 근거로 볼 수 있다. 현재는 가격결정 과정에서 적 용 예상 환자의 수와 유사한 등재 치료재료의 가격 및 사용량 등의 자료를 제출하 도록 하고 있다. 이를 참고하여 상한가격을 산정하고 있다. 따라서 초기 예상한 사 용량을 초과하여 사용한 경우, 초기 상한가격의 인하는 가능하다고 볼 수 있다. 상 한가격의 고정은 시장의 변화를 제대로 반영하지 못할 뿐만 아니라 새로운 제품의 시장가격의 설정도 왜곡시킬 수 있는데, 치료재료는 약제에 비해 생산업체가 많으 며 신제품에 의한 가격 변동이 매우 클 수 있다. 2) 경제학적 근거 경제학적 측면에서 시장에서 사용량이 많아 질 경우 단위당 원가는 낮아지므로 가격도 시장의 판매수량을 반영하여 조정되어야 할 것이다. 또한, 치료재료 특성상 시간이 지나면 신제품이 개발되고 기존 제품은 시장에서 퇴장하거나 가격이 낮아 져야 하므로, 시장 진입 후 일정 시기 이후 가격의 조정이 필요하다. 경제학적으로는 생산·운영관리에서 학습곡선(learning curve)이론에서 주로 제 품설계와 생산에 소요되는 시간과 비용의 추정에 적용된다. 제품의 가격, 설비투자 규모, 생산단가 등 전략적 변수의 결정에도 많이 사용된다. 경험곡선(experience curve) 또는 개선곡선(improvement curve)이라고도 불리는 학습곡선은 한 단위를 생산하는데 소요되는 시간과 지금까지의 누적생산량과의 관계를 나타낸 함수를 의 미한다. 개인의 학습은 같은 일을 반복함으로써 쌓이는 경험을 바탕으로 하는 개선 을 의미한다. 또한, 조직의 학습은 연습뿐만 아니라 제품설계 및 생산의 자동화, 관 리방식이 개선된다는 것이다. 학습곡선은 다음의 세 가정을 갖는다(Argote et al., 1990). 첫째, 주어진 작업 또 는 하나의 제품을 완성하는데 걸리는 시간은 같은 일을 반복함에 따라 점차 줄어든 다. 둘째, 단위당 소요시간이 줄어드는 비율은 줄어든다. 셋째, 단위당 소요시간의 절감은 예측 가능한 패턴을 따른다. 학습곡선 이론을 처음 적용한 비행기몸체 생산
& A ss es sm ent S ervi ce 업체에서 생산량이 배로 증가함에 따라 단위당 직접 작업시간은 20% 줄어든 것으 로 나타났다. 첫 번째 비행기 생산에 5,000시간이 소요되었다면, 두 번째 비행기는 4,000시간, 네 번째 비행기는 3,200시간이 소요된다는 것이다. 20% 절감이란 네 번 째 비행기생산에 소요되는 작업시간이 두 번째 비행기 생산에 소요되는 작업시간 의 80%라는 의미이고, 이런 경우 학습률은 80%가 된다는 것이다. 3) 약가제도와 관련된 근거 약제는 2009년 사용량-가격 연동 제도가 시행되었다. 사용량에 의거하여 약제 가 격을 조정할 수 있는 근거로 경제학적 측면과 보험재정 측면을 전제하고 있다(이 의경 등, 2005). 일본은 약제 사용량에 따른 가격 재평가 제도가 있으며 이러한 제 도의 이론적 배경으로 “학습곡선내지 경험곡선에 따르면, 많은 경우 누적 생산량 이 2배가 되면, 가격은 20-30% 내리게 되어있다”(長坂健二郞, 2006). 라고 하였다. 일본은 실재 약가 등재 시점의 예상 판매량보다 2배 이상 판매량이 증가한 경우 약 가 인하를 하고 있었다. 치료재료에도 약제의 사용량-가격 연동 제도와 유사한 동기에 의해 제도 도입이 가능할 것이다. 그러나 약제는 초기 연구개발 비용이 많이 드는 비용체감 산업이며 이는 상품 생산 초기에 수요량에 상관없이 일정 수준의 자본 설비를 요구한다. 생 산 초기에 투입되는 고정비용이 가변 요소인 노동 및 원재료의 투입비용 보다 훨씬 크므로, 생산량 증가에 따라 고정비용의 감소가 두드러져 가변비용이 증가한다고 해도 평균비용은 감소하게 된다(강영갑, 1991). 미국에서 1970-1979년 판매기간에 따른 100개 약제의 판매량을 분석한 결과, 판매량에 따른 현재가치에서 6년이 지난 이후 연구개발 비용의 손익분기점을 넘는 것으로 나타났다(Gelijins et al., 1991). 치료재료는 약제보다는 연구개발비 투자 규모가 상대적으로 적으며, 이는 시장 진 입이 쉽고 기술 모방이 어렵지 않기 때문이다. 약제는 판매 기간이 평균 23년이나 치료재료는 이보다 판매기간이 짧고 연구개발비 투입에 의한 손익분기점 기간도 6 년 보다 단기일 것이라 판단된다. 따라서 새로운 치료재료 및 의료기기 등의 신의 료기술의 도입과 확산과정은 약제의 경우와 차이가 있다. 치료재료의 경우 생산주기가 짧아 주로 2-3년의 기간 안에 개선된 제품이 도입되 는 것으로 나타났다. 이를 위해 단기간에 업체 입장에서는 생산량을 늘리고 이익 을 회수하려 할 것이다. 이에 비해 약제의 경우 특허 기간을 감안하여 장기간 시장
에서 판매되고 있는 상황이다. 이러한 특징을 반영한 관리제도 마련이 필요하다.
다. 우리나라 사용량 기반한 가격 관리제도 방향
사용량에 기반한 제도를 마련하기 위해서는 등재 초기부터 업체와 가격 협상을 위한협의문을 작성하여 업체가 제시하는 예상 사용량을 감안하여 가격을 결정하고 이에 따른 관리 기전이 필요할 것이다. 이러한 가격 결정 구조를 업체와 협의하는 체제로 마련할 경우 제도의 수용성이 크다고 하겠다. 1) 주요국 사용량-약가 연동 제도 주요국의 사용량에 기반한 가격관리 제도를 약제 및 치료재료에서 살펴보고자 한다. 호주는 약제에서 위험배분(risk sharing)의 원칙에 의해 이해당사자간 서로 협의를 하고 이를 초과할 경우 사용량의 일부를 반납하며(호주보건부, 2012) 프랑 스는 총액 계약제하의 총량이 정해져 있는 상황에서 치료재료와 약제에서 이를 초 과할 경우 이익의 일부를 반납하거나 가격 인하를 하고 있다. 업체와 개별협조문 (agreement)을 체결하여 치료재료 예측사용량에 따른 가격 조정을 실시하는데 협 조문에는 상품명과 상환가격, 최대구매가격, 사용량, 재평가 시점, 사용량 연동제 공식 등이 포함되어 있다(HAS, 2009; ISPOR, 2012; 배은영 등, 2012) 일본의 경우는 우리나라와 같이 행위별수가제를 운영하며, 치료재료 사용량에 대한 관리제도는 없으나 약제에는 기존 약제에 대한 사용량 관리제도가 있었다(후 생성, 2012). 즉, 이러한 약가 재평가 제도는 급여비용(사용량) 증가를 근거로 결정 위원회에서 가격 조정을 실시한다. 치료재료 관련 제도는 실거래가 상환제에 의한 가중평균가를 적용하고 있다. 대만도 행위별수가제이며 신규 치료재료의 가격결정 과정에서 1-3년 예상사용량의 자료를 제출하여야 하나 실제로 이후 재평가에 대한 논의는 이루어지지 않고 있었다. 예상사용량 자료는 초기 가격결정에서 사용되며, 이후 실거래가 조사에 의해 가중평균가가 적용되며 자료 조사에 응하지 않을 경우 가격 인하 등의 강력한 제제를 실시하고 있었다. 따라서, 치료재료 사용량에 기반 한 가격조정 기전을 체계적으로 마련하여 제도를 운영하는 사례는 프랑스를 제외 하고는 없는 것으로 조사되었다. 약제의 경우는 프랑스, 일본, 대만 등에서 유사한 방식의 사용량 관련 제도가 실시되고 있었다.& A ss es sm ent S ervi ce 또한, 치료재료 재평가 제도에서 프랑스는 최대 5년에 한번씩, 호주는 3년에 한 번씩, 가격 및 분류 등 모든 조건을 초기 등재와 같이 재평가하여 재등재하는 작업 을 하고 있었다. 일본과 대만의 경우는 실거래가 조사를 통해 가격과 사용량을 파 악하고 가격을 재조정하고 있었다. 이는 치료재료의 특성상 품목의 생명주기가 짧 으며, 후발 품목의 기술 개선 효과가 큰 것이 반영된 제도로 생각된다. 한번 등재된 이후 일괄로 일정기간 이후에 재등재 하도록 즉, 한번 등재된 것이 지속되는 것이 아니라 최소 3-5년의 기간의 제한을 두고 치료재료 품목의 특성에 따라 모든 조건 을 조정 할 수 있는 탄력적인 운영을 하고 있었다. 이에 반해, 우리나라는 현재 등 재된 이후 재평가 기전이 미미하였으나 2010년 이후 3년 주기로 치료재료의 분류 군별로 재평가가 실시되었다(심평원, 2011). 2) 우리나라 치료재료 사용량 기반한 가격 관리 방향 주요국의 사용량 관련 제도를 살펴 본 결과, 등재 초기 또는 등재 이후 재평가 를 고려할 수 있을 것이다. 주요국에서 실시하고 있는 유사한 형태의 등재 초기 사 용량-가격 연동제는 가격 결정에 영향을 미치며 이후 업체가 제출한 자료에 의해 가격이 조정되는 제도이다. 이를 위해서는 신규 품목에 대해 업체와의 협약을 하고 예상사용량에 대한 자료를 받아야 한다. 협약 내용에 대한 이해당사자와의 협의 과 정이 필요할 것이며 예측사용량(등재 후 1-3년)에 대한 자료 제출 및 초과분에 대한 조정 등에 대한 세부 내용이 포함되어 있어야 할 것이다. 또한, 등재 이후 현재 치료재료 재평가제도에 포함하여 실시하는 방안은 장기적 으로 시장에서 사용되고 있는 품목을 사용량에 따라 가격 조정을 실시하는 것이다. 등재 초기(1-3년) 평가는 예상사용량을 근거로 평가하는 것이 가능하나 사용량이 안정적인 중장기(3년 이상)평가는 실제 사용량에 대한 현황자료를 기준으로 하는 것이 적절할 것이다. 경제학적 측면에서 일반적으로 제품이 시장에 진입하여 일정 기간이 지난 이후(5년 감가상각 기간) 일정 수준 이상의 사용량이 증가한 경우는 투자비용(연구개발비용, 고정비용 등)이 회수되게 된다. 사용량이 많을수록 투자 비용의 회수 기간은 짧아지며 실제, 일본 약제 사용량 평가에서 사용량이 2배가 될 경우 20-30% 생산비용 인하됨을 근거로 제도를 실시하고 있었다.
표. 주요국의 치료재료 관련 비교
구분 일본 대만 프랑스 호주 우리나라
보건의료체계 NHI NHI NHI NHI NHI
총액관리 총액계약제 총액계약제 총액계약제 지불제도 DRG(DPC)행위별수가제 DRG행위별수가제 DRG(T2A)행위별수가제 DRG행위별수가제 일부DRG행위별수가제 치료재료 관리제도 별도보상 건강보험 건강보험 민간병원공공병원(공동구매) 민간병원공공병원(공동구매) 건강보험 가격상환방식 고시가제도 고시가제도 고시가제도 제시하지 않음 실거래가상환제 별도보상군 15군 16군(8,769개, 2011) 716(B)군 LPPR 5군(10,020개) ARTG 적용 형태 입원, 외래 외래(민간병원) 입원, 외래 분류형태 - 별도보상(B군) - 행위포함(A군) - 비급여(F군) - 신의료기술(C군) - 별도보상(특수재료) - 행위포함(일반재료) - 별도보상: (일반,상품명) - 행위포함 - 인공삽입물(A군 9,731), - 인체조직(B군 272), 기타(C군 17)2012.7 - 별도보상(14,718, 88.1%), - 행위포함(385, 2.3%), - 비급여(1,605, 9.6%) (2011년) 별도보상군 - 기능구분군(714군, 의과 623군, 치과 84 군, 2008) 상품명과 회사명 없음 11군(8,769개, 2011) - 행위:4,526약제: 16,511(15,273 처방 약, 1,169 OTC, 69 희귀의약품) 716(B)군 LPPR15군 일반명(대부분) 상품명구분 5군(10,020개) ARTG 급여목록(prostheses list, 2012년) 코드(제품, 회사 구분) 분류(과목별 기능, 형 태 등) 가격원칙 유사군 동일가 유사군 동일가 일반명: 유사군 동일가 (코드없음) 상품명: 제품명과 회사 명(코드있음) 유사군 동일가 참조가격제 - 참조가격제 (Balance billing device; - 참조가격제(2002 년 PLV, - 유사 참조가격제:가 격 범위 제시 된 경 우(gap permitted; 16.5%) 상환 가격 산정 신규 등재 - 원가산정방식 - 외국가비교(2배) - 효능, 효과 - 경제이익 - 외국가비교(10개국) - 원가산정방식 - 가치평가 - 외국가 비교 - 가격 협상 - 공동구매 -예상사용량(1-3년 예측) 추후 재산정 - 예상사용량(1-3년 예측) 추후 재산정 - 예상사용량 (환수방식) 유사군 등재 - 유사기능 가격 산정 - 보정가산 (획기성, 유용성, 시장성) - 외국가 비교(1.5배) - 유사기능 최저가 - 유사기능 가격 산정- 외국가 비교 - 가치평가 - 유사제품 동일가 - 가격 협상 - 공동 구매 - 후발 품목 90% 가격 - 품목군별 동일가 - 가치평가 재산정 - 실거래가조사(R-zone 4.0%) - 외국가 비교(1.5배) - 실거래가 조사 · 전년 사용량 신고하 지 않을 경우 50% 가격 또는 삭제 - 재평가 시 목록 재 등재 개념으로 삭 제 실시 - 상표명 사용량 환 수방식 - 자유경제(공동구매) - 가격제시안함 - 실거래가 조사 - 수입품목: 환율연동 제 (2009) 사후재평가 2년 2년 3-5년 1년 3년 특성 - 가격: 실거래가 상 환제;가격 인하 요 소(가산폭) - 유사군 가격산정 - 가치평가가산(유 사군) - 가격: 실거래가 상환제 - 사용량 제시 안하면 급여삭제 등 강력 행정력 - 유사군 가격산정 - 상표명, 일반명 등재 - 상표명 사용량 환 수방식 - 가치평가가산(상 표군) - 재평가시 다시 등록 - 일괄 구매로 가격협상 - 재평가시 다시 등록 listing: 환자부담: 없 음(no-gap),있음 (gap- permitted, 16.5%, 1542개) - 가격인하 안됨: 실 거래가 신고 작 동안함 - 유사등재군 - 가치평가가산
& A ss es sm ent S ervi ce
4. 맺으며
본 고에서 검토한 치료재료 사용량 기반한 가격관리 방안은 현재 제도 수용성과 가능성에 대한 고려가 필요한 상황이다. 실제 제도가 실행되기 위해서는 행정적 검 토 및 이해당사자의 협의 과정이 필요하며 이에는 제도 준비기간이 필요할 것이다. 본 제도는 치료재료 등재 품목의 합리적인 가격 조정 기전과 가격 결정 과정에서 활용할 수 있을 것이다. 본 연구는 향후 치료재료의 재정효율화를 위한 가격 조정 방안의 초석이 될 것으로 본다.참고문헌 강영갑. 일반균형이론과 규모의 경제에 대한 고찰. 산경농촌 1991;13:93-111 건강보험심사평가원 재료등재부. 2011년 치료재료 재평가 결과 보고. 건강보험심사평가원. 2011. 건강보험심사평가원. 치료재료 통계관련 현황. 건강보험심사평가원. 2011. 배은 영, 이우천, 이태진, 허재헌, 이혜재, 이지연, 신송희, 천은정. 치료재료 가격산정의 적정성 제고를 위한 연구. 건강보험심사평가원. 2012 이의 경, 이태진, 박은자, 유근춘, 박세정. 사용량을 감안한 약가재평가방안 개발. 한국보건사회연구원, 건강 보험심사평가원. 2005. 일본 후생노동성. 特定保険医療材料及びその材料価格. 2012. Available from:“http://www.mhlw.go.jp/ stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021pw4.pdf” 최윤정, 조수진. 치료재료 합리적 관리 방안. 건강보험심사평가원. 2012 호주 보건부. Available from:“http://www.humanservices.gov.au/customer/information/welcome-medi-care-customers-website” 2012년 7월 접속
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