임상실습입문
경희대병원 호흡기내과 이승현
진료항목(임상표현)
호흡기내과 가슴통증 폐색전증, 흉막염, 갈비연골염 객혈 기관지염, 기관지확장증, 결핵, 폐렴, 폐색전증, 혈액응고장애 기침 상기도 감염, 만성폐쇄성폐질환 호흡곤란 기흉, 만성폐쇄폐질환, 대사산증, 과호흡증후군 국시원 의사국가시험[실기] 평가목표집 어떻게 진단할 것인가?: 병력청취, 신체 진찰, 필요한 검사법기침
• 성명: 김 O O • 성별/나이: F/22
• 키/몸무게: 158 cm/ 43 kg
1. 기침의 원인을 알아보기 위한 병력청취 사항을
적어보세요.
2. 필요한 검사 방법을 우선순위에 따라 적어보세
요.
3. 추정할 수 있는 진단명을 우선순위에 따라 적어
보세요.
급성 기침 아급성 기침 만성 기침 주로, 상기도 감염, 급성 기관지염 주로, 감염 후 기침 ** 3 대 원인 질환 1> 후비루 증후군 (상기도 기침 증후군) 2> 위식도 역류질환 3> 기침형 천식 Overlap 존재
chronic cough 진단 알고리즘
History, Physical exam.
chest x-ray ACEi user Smoking
Discontinue A cause of cough is suggested Investigate and treat 상기도 기침 증후군 (UACS) 기침형 천식 (cough-variant asthma) /호산구성 기관지염 (eosinophilic bronchitis) 위식도 역류 질환 (GERD) 반응 없음 반응 없음 정상 혹은 변화 없음
상기도 기침 증후군
(Upper Airway Cough Syndrome, UACS)
• 코, 인후 및 부비동을 포함한 상기도의 자극 및 염증이 원인 (=Post-nasal drip syndrome (PNDS), 후비루 증후군)
• 만성 기침의 가장 흔한 원인
• 동반 증상 : 후비루, 비염, 부비동염 증상
- 분비물이 넘어가는 느낌 , 코막힘, 콧물, 인두부 가려움증 및 이물감
• 신체 검진
- cobble-stone appearance and secretion in pharynx • 영상학적 검사 : 부비동 X-선 검사
상기도 기침 증후군: 치료
• 추정진단 후약물 요법에 대한 반응으로 최종 확진! • 치료 (원인 질환에 따라) 1세대 항히스타민 + 비충혈 제거제 : 1-2 주안에 호전 비강분무 스테로이드, 항류코트리엔제 부비동염 : 항생제 고려기침형 천식 (cough-variant asthma, CVA)
• 기침이 주증상인 천식
• 전형적인 천식과 달리 호흡곤란이나 천명음 없거나 약 함
기침형 천식
• 임상양상 야간 및 새벽에 심해지는 “마른 기침” 찬공기 및 자극적인 냄새 노출, 운동, 담배연기 노출 시 악화 기저 알러지, 아토피 질환의 과거력 혹은 가족력 여성 > 남성 • 진단 - 폐기능검사에서 기관지 확장제 반응 (bronchodilator response, BDR)Bronchodilator response (BDR):
“기도 가역성” (Reversibility)
기관지 확장제 투여 전 기관지 확장제 투여 후 양성 : FEV1의 절대치 200 mL 이상 and 12% 이상 증가 할 경우위식도 역류질환 (
GERD
)
위 내용물의 흡인(직접 자극) and/or 역류된 산의 미주신경자극 주요 원인질환 중 진단과 치료에 있어서 어려운 점이 가장 많음 – 역류 증상이 없는 silent GERD (75%) – 위식도내시경검사, 24시간 식도산도검사, 후두경 검사의 낮은 민감도/특이도 X-ray가 정상이고 위-식도 증상이 없더라도, 원인으로 흡연, ACEi 사용, UACS, Asthma, NAEB가 배제된다면 GERD를 원인으 로 고려!Respiratory signs of GERD
Hoarseness (esp, in the morning) Repeated need to clear the throat Sensation of pressure deep in the throat
Chronic persistent cough
Nocturnal or early morning Sx
Risk Factors for GERD
Dietary intake : fatty meal, Alcohol Smoking
High BMI Old age
Treatment of GER-induced cough
PPI (proton pump inhibitor) 행동 지침
– 체중 조절,
– 지방식이 및 카페인 섭취 제한,
3대 원인 외 중요한 만성기침의 원인
•
결핵
•
폐암
1. 기침의 원인을 알아보기 위한 병력청취
사항을 적어보세요.
• (방문목적) • 기간 • 복용약물 • 흡연여부 • 기저질환: 알러지 질환, 코곁굴염, 심질환 등 • 악화,완화요인: 야간 또는 계절변화 등 • 거주 환경: 주거환경(곰팡이,이사), 애완동물 등 • 동반증상: 가래(색,양), 객혈, 열, 호흡곤란, 쌕쌕거림, 체중 감소, 야간발한, 후비루, 역류증상 (신물,속쓰림,목 칼칼함) 등2. 필요한 검사 방법을 우선순위에 따라
적어보세요.
• 신체진찰
• 흉부 X-선 촬영, 부비동 촬영, 폐기능 검사, 기관지 유발 검사
신체진찰(1)
• 손을 씻고 또는 소독하고 • 진찰하겠다는 의사 표현 후, • 환자에게 윗옷을 올려야 함을 알리고 동의를 구함. • 시진: 입인두에서 코뒤흐름이나 염증소견확인 • 촉진: 코곁굴에 압통여부 확인 촉각진동감(성음진탕)의 변화확인 • 타진: 공명음과 둔탁음 확인 • 청진: 청진기를 따뜻하게 한 후 “청진하겠습니다.”신체진찰(2)
• 심음 청진: 심음의 변화, 심잡음, 부정맥 등
증례 1
• F/22
병력청취
• 기저질환은 없으나, 작년에도 2달간 지속되는 마른기침 으로 개인의원 방문한적 있음 • 알러지 질환 (+): 알러지 비염으로 간헐적 약물복용 • 이사/애완동물/곰팡이 (-/-/-) • 비흡연 • 회사원 • 다른 동반 증상 없음 • 악화/유발요인: 하루 종일 지속되나 취침 중 더 악화되고 기침 때문에 잠에서 깰 때가 많다.신체진찰
• 시진: 입인두에서 코뒤흐름이나 염증소견: (-) • 촉진: 코곁굴에 압통여부: (-) 촉각진동감(성음진탕)의 변화: (-) • 타진: 특이소견없음 • 청진: 양쪽폐에서 호기말 쌕쌕거림 (+)증례2
•
F/22
증례2
• 비흡연자, • 증상은 누우면 악화되고, • 간헐적으로 가슴이 쓰리고, 목이 칼칼한 느낌 있음. • 신체진찰상 특이소견 없음. • 흉부 X선, PNS, 폐기능검사 정상추정진단 및 다음단계 취할 수 있는
것은?
증례 3
•
F/41
•
3개월간 지속되는 기침
•
약물 복용력 없음.
•
비흡연자
•
주부
•
주거환경: 특이소견 없음
•
3년 전 부비동염으로 수술받은 적 있음.
•
콧물이 목뒤로 넘어가는 느낌 있음.
•
유발/완화 요인없음
•
신체진찰상 특이소견없음
증례 4
•
M/67
•
3달간의 기침
•
10년 전부터 DM으로 경구약제 복용중인 분으로
Past history
•
HTN/DM/Tbc/hepatitis (-/+/-/-)
•
Alcohol (-)
•
Smoking: never smoker
•
Adm/ Op Hx (-/-)
Review of system
•
General weakness(+)
•
Body weight loss (+) : 3개월간 4kg
•
Night sweating (+)
Physical Examination
•
Cobble stone appearance on pharynx (-)
•
Neck or supraclavicular LN enlargement (-)
•
Clear BS w/o wheezing or crackle
의심되는 질환은?
숨이 차요
•
성명: 박 O O
•
성별/나이: F/65
•
키/몸무게: 158 cm/ 63 kg
•
활력징후: 130/70 mmHg – 98회/분 – 20회/분 –
36.5℃
1. 숨이 찬 원인을 알아보기 위한 병력청취 사항을
적어보세요.
2. 필요한 검사 방법을 우선순위에 따라 적어보세
요.
3. 추정할 수 있는 진단명을 우선순위에 따라 적어
보세요.
1. 숨이 찬 원인을 알아보기 위한 병력
청취 사항을 적어보세요.
• 기간, 정도 • 기저질환: 당뇨, 혈압, 심장, 신장, 폐, 알러지 질환, 정신 과적 질환 • 복용중인 약물 • 흡연여부 • 악화와 호전 요인: 계절에 따른 악화/호전,누웠을 때 악 화 여부, 밤에 숨이 차서 깨는지 • 동반증상: 기침, 가래 (피나 분홍색 거품이 섞인 가래), 열, 쌕쌕거림, 가슴통증, 전신부종, 체중변화, 갑작스럽게 죽 을 것 같은 공포감 등 • 장기간의 침상생활 여부증례 1
•
F/69
•
비흡연자
•
당뇨 및 고혈압으로 12년째 치료중
•
3년전 부정맥으로 시술 (+)
•
천식(-), 호흡기질환 (-)
•
“발과 다리가 붓는다”
•
“누우면 더 숨이 차다”
•
“거품이 섞인 분홍색 가래 동반”
•
청진시 양측폐야에 쌕쌕거림.
증례 2
• M/30
• 2주간의 호흡곤란 및 쌕쌕거림
P/Hx
•
Current smoker: 1/5ppd x 10yrs
•
알러지 비염(+)
•
회사원
•
5년 전부터 감기 후 기침이 수주간 지속되어 개
인병원에서 간헐적으로 약물 복용함.
P/Ex
•
Wheezing, both lungs
•
PNS tenderness (-)
CXR
다음 단계 검사는?
• Bronchial provocation test - Methacholine (direct)
Two components for diagnosis of
asthma
전형적인 천식 증상 (가변적 호흡기 증상) 검사 천명, 호흡곤란, 기침, 가슴 답답함 폐기능검사상 기관지확장제 반응 : 기도 가역성 • 다음과 같은 상황이면 가능성 높음 ① 2 개 이상의 증상 ② 시간에 따른 증상의 변화와 정도 변화가 심한 경우 ③ 야간, 새벽에 증상이 발생 혹은 악화 ④ 운동, 찬바람 노출, 알러겐 노출 및 바이 러스 감염 시 악화 또는 기관지유발 검사: 기도 과민성증례 3
• M/73 • 수개월 전부터 지속되는 호흡곤란 • 평지를 걸을때도 숨차다 • 흡연력: 1ppd x 40yrs • 당뇨/고혈압 (-/+) • 호흡곤란과 함께, 기침, 객담이 동반 • “숨쉴때 쇳소리(고양이 소리)가 들린다”P/Ex
• Chest auscultation: decreased lung sound
bilateral end-expiratory wheezing • Pitting edema (-)
• Neck vein engorgement (-) • Cardiac murmur (-)
CXR
진단은?
증례 3
•
M/55
•
dyspnea for 2days
•
1주전 Rt. Lower leg의 painful swelling 있어
local OS 에서 치료받았던 분으로 내원 전날부터
가만히 있어도 지속되는 호흡곤란있어 내원.
P/Hx
•
DM/HTN (-/-)
•
TB (-), asthma (-)
•
Alcohol (-)
•
Smoking : 1/2ppd x 20yrs
•
직업: 택시 운전
P/Ex
• Clear BS • Murmur (-)
• BP 120/60 mmHg , HR 110/min , RR 22/min • Rt. pretibial pitting edema : 1+
Leg doppler sono
TTE
• EF : 55 % ~ 60 %
• PA Systolic Pressure : >> 30mmHg • RA & RV enlargement
증례 4
• M/70
• Dry cough & dyspnea for several months • Ex smoker: 1ppd x 50yrs (quit 2yrs ago) • DM/HTN(-/-)
P/Hx
•
P/Hx: DM/HTN/TB/hepatitis (-/-/-/-)
•
Ex-smoker: 1ppd x 32yrs (20년 전 quit)
•
Alcohol: 주 2회 막걸리 1병
P/Ex
•
Fine crackle (velcro-like rale)
•
Wheezing/rhonchi (-/-)
•
Pitting edema (-/-)
•
Clubbing finger
HRCT
진단은?
추가로 해야 할 일은?
•
Possible cause찾기
Connective tissue disease
Environmental exposure
Occupational exposure
UIP를 일으킬만한 다른 원인이 없
었다. 진단은?
증례 5
•
M/71
P/Hx
•
DM/HTN (-/-)
•
ex smoker: 1ppd x 20yrs (20년 전 quit)
•
Asthma (-)
•
COPD (-)
•
cough, blood-tinged sputum for 1m
•
auditory wheezing (+)
P/Ex
•
Exp.wheezing (Lt. >> Rt.)
•
Murmur (-)
•
Edema (-)
CXR
PET & bone scan
• c/w Left central lung cancer with obstruction
• Metastatic lymphadenopathy in left interlobar, left hilar, AP widnow, and subcarinal lymph nodes
