처방조제 약품비 절감 장려금 사업 효과 분석 및 모형개선

처방·조제 약품비 절감 장려금

사업 효과 분석 및 모형 개선

처방·조제 약품비 절감 장려금

사업 효과 분석 및 모형 개선

연 구 진 연구책임자 김지애 부연구위원 공동연구자 이혜영 주임연구원 임현아 과제연구원

의료기술의 발전, 만성질환의 증가 및 인구의 급격한 고령화로 인해 건강보험 급여 비용은 꾸준히 증가하고 있다. 이중 의약품에 대한 수요는 고가 신약의 꾸준한 시장 도 입과 맞물려 빠르게 증가하고 있으며, 문재인 정부의 비급여의 급여화 정책은 이러한 증 가세를 가속화하여 건강보험재정의 지속가능성에 도전이 될 것이다. 이에 따라 국민의 건강의 편익을 저해하지 않는 효율적인 의약품 사용을 통한 약품비의 관리의 중요성이 대두되고 있다. 건강보험심사평가원의 처방․조제 약품비 절감 장려금 제도는 요양기관의 의약품 사용량 감소와 저가구매 노력을 반영한 장려금으로, 자율적 처방행태 개선을 통한 약품 비의 적정관리를 목적으로 2014년 9월부터 실시되고 있다. 의약품 비용의 효율화를 위 하여 처방․조제 약품비 절감 장려금 제도는 중요한 역할을 하고 있으나, 장려금 사업으로 인한 지속적인 약품비 절감은 한계가 있으며 장려금은 종합병원 이상에 집중되어 왔다. 이에 따라 사업의 건강보험 재정과 처방행태 개선과 같은 제반사항을 고려하여 사업의 지속성과 효과 강화가 제기되었다. 본 연구에서는 청구데이터를 이용하여 처방․조제 장려금 제도의 효과를 실증적으로 분석하여 실효성 제고를 위한 개선의 필요성을 밝혀내었다. 약품비 절감액 산출 모형을 검토하고 문제점을 분석한 후, 단기적 개선안을 도출하고 장기적 개선 방향을 제언하였 다. 본 연구에서 제언된 개선안을 통한 처방․조제 절감 장려금 사업의 실효성 강화는 효과적인 의약품비의 적정 관리로 건강보험재정의 지속가능성을 지원할 것으로 기대한 다. 또한 본 연구는 요양기관들의 사업 참여 효과와 처방에 대한 행태(동향)를 파악하는 귀중한 정보로 약품비 효율화를 위한 향후 연구를 위한 선행자료로 활용될 것으로 기대 한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 건강보험심사평가원의 공식 적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018.3.10. 건강보험심사평가원 김승택 개발상임이사 황의동

제1장 서론 1 1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구 목적 6 3. 연구내용 및 방법 7 제2장 국내·외 문헌 고찰 9 1. 재정인센티브(장려금)의 이론적 배경 9 2. 사업 모형을 위한 관련 권고 사항 10 3. 국내 약품비 절감 장려금 제도 13 4. 국외 약품비 절감 장려금 제도 16 5. 약품비 절감 장려금 효과에 대한 실증적 연구 30 6. 약품비 효율화를 위한 지표 34 제3장 처방·조제 장려금 사업 현황 및 결과 40 1. 도입 배경 및 경과 40 2. 처방·조제 장려금 사업 평가 방법 및 내용 42 3. 처방·조제 장려금 사업 결과 46 3.1 사용량감소 장려금 46 3.2 저가구매 장려금 73 3.3 처방ž조제 장려금 83 3.4 장려금 연속 5번 미수령기관 및 수령기관 86 4. 처방·조제 장려금 사업 약품비고가도지표(PCI) 149 5. 소결 166 제4장 청구자료를 이용한 처방·조제 장려금 사업 효과 분석 167 1. 약품비 현황 및 분석 167 2. 처방조제 장려금 사업이 처방에 미친 영향 215 3. 소결 263

제5장 처방·조제 장려금 개선 방안 도출 264 1. 현 사업 모형 검토를 통한 문제점 분석 264 2. 현 사업 모형 개선안 도출 265 제6장 개선방안 시뮬레이션 267 1. 자료 구축 및 분석 267 2. 시뮬레이션 모형 268 3. 시뮬레이션 결과 270 3.1 사용량감소 장려금 270 3.2 저가구매 장려금 281 3.3 처방·조제 장려금 282 4. 소결 285 제7장 결론 및 제언 287 1. 결론 287 2. 개선방안 제언 289 3. 처방·조제 장려금 사업의 한계 289 4. 사업의 중장기적 개선 방향 제언 291 5. 연구의 한계 292 6. 연구의 활용 기대 효과 293 참고문헌 294 부록 300

표 목 차

<요약 표1> 개선방안 요약26 <요약 표2> 사용량감소 장려금 시뮬레이션(안) 요약27 <요약 표3> (사전 검토)사용량감소 장려금 시뮬레이션(안) 요약28 <요약 표4> 중장기적 개선 방향 요약36 <표1> 의원급의 국가별, 질환별 처방 건당 약 품목 수 2 <표2> OECD 국가의 의약품 소비량(2012년) 2 <표3> OECD 국가의 의약품 판매액(2012년) 3 <표4> 지시처방제도(IPS)의 예산설정방식 17 <표5> 지시처방제도 금액비율에 따른 인센티브 목표 19 <표6> 아일랜드 IDTS 인센티브 모형 19 <표7> 2015/16 기준 QOF 내 처방 관련 지표 23 <표8> QOF 종합점수 산출식 23 <표9> CAPI 내 처방 관련 지표 24 <표10> 2016년 기준 ROSP 평가 지표 중 의약품 처방과 관련된 지표 25 <표11> 스페인 인센티브 지급과 관련된 처방의 질적 측정지표 26 <표12> 잉글랜드 내 모든 1차 진료소의 연간 처방 비용 30 <표13> 지시처방제도(IPS)의 인센티브 목표 달성 31 <표14> IDTS 도입 후 약품비 절감률 31 <표15> 독일 처방예산제 도입 후 약제비 지출 추이 32 <표16> CAPI 제도 효과성 분석 33 <표17> 세계보건기구 약물 사용에 관한 핵심 지표 35

<표18> 2016년 기준 NCQA 지표(NCQA State of Health Care Quality Table of Contents, 2016) 36

<표19> 2011/12년 QOF 중 QP 지표 37

<표20> 2015/16 QOF 측정지표 중 처방 관련 지표 정의 37

<표21> 2016 기준 ROSP 중 처방 관련 지표 정의 38

<표22> 약품비고가도지표(Prescribing Costliness Index, PCI) 산출식 44

<표23> 기대약품비 산출식 44

<표24> 처방·조제 장려금 산출 방법, 지급율 및 기준 45

<표25> 처방·조제 장려금 산출 지급 제외기관 기준 45

<표26> 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 46

<표28> 입원 기준 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 48 <표29> 외래 기준 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 49 <표30> 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 및 약품비 50 <표31> 입원 기준 종별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 52 <표32> 종별 병원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 및 장려금액 53 <표33> 입원ž외래 병원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 및 장려금액 55 <표34> 입원 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 기관수 및 장려금액 56 <표35> 외래 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 기관수 및 장려금액 58 <표36> 입원ž외래 의원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 59 <표37> 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 및 약품비 60 <표38> 입원 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 62 <표39> 입원 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 64 <표40> 외래 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 64 <표41> 외래 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 66 <표42> 입원ž외래 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 및 장려금액 67 <표43> 입원 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 및 장려금액 69 <표44> 외래 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 및 장려금액 71 <표45> 종별 저가구매 장려금 보험재정 실절감액 73 <표46> 종별 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 및 약품비 75 <표47> 입원ž외래 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 및 약품비 76 <표48> 입원 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 및 약품비 78 <표49> 외래 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 및 약품비 79 <표50> 종별 기준 저가구매 장려금 산출 기관수 및 장려금액 81 <표51> 처방ž조제 장려금 보험재정 실절감액 83 <표52> 종별 기준 처방ž조제 장려금 산출 기관수 및 장려금액 84 <표53> 병원급 사용량감소 장려금 미수령기관 도시별 빈도 88 <표54> 병원급 저가구매 장려금 미수령기관 도시별 빈도 91 <표55> 병원급 처방ž조제 장려금 미수령기관 도시별 빈도 94 <표56> 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 98 <표57> 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 102 <표58> 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 106 <표59> 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 도시별 빈도 109 <표60> 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목별 빈도 112

<표61> 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 도시별 빈도 115 <표62> 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목별 빈도 118 <표63> 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 도시별 빈도 121 <표64> 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목별 빈도 124 <표65> 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 128 <표66> 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목별 빈도 및 장려금액 132 <표67> 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 136 <표68> 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목별 빈도 및 장려금액 140 <표69> 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 도시별 빈도 및 장려금액 144 <표70> 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목별 빈도 및 장려금액 148 <표71> 2016년 하반기 사용량감소 대상기관(현행, 29,050기관) PCI분포 149 <표72> 2017 상반기 사용량감소 산출기관(현행, 27,702기관) PCI분포 150 <표73> 2017 상반기 사용량감소 절감기관(현행) PCI분포 151 <표74> 2017 상반기 처방·조제 장려금 기관(현행) PCI분포 152 <표75> 처방·조제 장려금 대상기관 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 153 <표76> 처방·조제 장려금 대상기관 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 153 <표77> 상급종합병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 156 <표78> 상급종합병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 157 <표79> 종합병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 157 <표80> 종합병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 158 <표81> 병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 158 <표82> 병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 159 <표83> 의원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 159 <표84> 의원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 160 <표85> 병·의원 동일평가군 분류 167 <표86> 상급종합병원 총약품비 증감율(전년도대비,%) 174 <표87> 종합병원 총약품비 증감율(전년도대비,%) 180 <표88> 병원 총약품비 증감율(전년도대비,%) 186 <표89> 의원 총약품비 증감율(전년도대비,%) 191 <표90> 약국 직접조제 총약품비 증감율(전년도대비,%) 195 <표91> 대상종별 총약품비 증감율(전년도대비,%) 202 <표92> 추세를 이용한 시계열분석, 전체 약품비 예측(2019년 평균) 205 <표93> difference-in-difference model 206

<표94> 기초통계량(시점1, 전/후 평균 월 약품비) 207 <표95> 단순차이분석(시점1, 전/후 평균 월 약품비) 207 <표96> 기초통계량(시점2, 전/후 반기 총약품비) 208 <표97> 단순차이분석(시점2, 전/후 반기 총약품비) 209 <표98> 상급종합병원 대상 이중차이(DID) 분석 210 <표99> 종합병원 대상 이중차이(DID) 분석 211 <표100> 병원 대상 이중차이(DID) 분석 212 <표101> 기초통계량(시점3, 전/후 평균 월 약품비) 213 <표102> 단순차이분석(시점3, 전/후 평균 월 약품비) 213 <표103> 이중차이(DID) 분석 214 <표104> 2016년 하반기 종별 명세서 현황 215 <표105> 반기별 약품 미처방 명세서 비율 216 <표106> 종별 반기별 약품 미처방 명세서 비율 219 <표107> 대상종별 반기별 약품 미처방 명세서 비율(의과입원) 219 <표108> 대상종별 반기별 약품 미처방 명세서 비율(의과외래) 219 <표109> 상급종합병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 258 <표110> 상급종합병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 259 <표111> 종합병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 259 <표112> 종합병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 260 <표113> 병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 260 <표114> 병원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 261 <표115> 의원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 261 <표116> 의원 진료과목, 반기별 약품 미처방 명세서 비율 262 <표117> 처방·조제 장려금 산출기준(현행) 267 <표118> 사용량감소 장려금 시뮬레이션(안) 268 <표119> 저가구매 장려금 시뮬레이션(안) 269 <표120> 처방·조제 장려금 시뮬레이션(안) 269 <표121> 사용량감소-병원급이상 종별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용) 272 <표122> 사용량감소-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용)와 전년도 대비 PCI 감소(현행) 273 <표123> 사용량감소-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용)와 전년도 대비 PCI 부분적용 274 <표124> 사용량감소-의원 산출기관 과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용) 275

<표125> 사용량감소-의원 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용)와 전년도 대비 PCI 감소 276 <표126> 사용량감소-의원 목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수 이용)와 전년도 대비 PCI 부분적용 276 <표127> 사용량감소-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비 이용)와 전 년도 대비 PCI 감소 277 <표128> 사용량감소-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비 이용)와 전년도 대비 PCI 부분적용 278 <표129> 사용량감소-의원 목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비 이용)와 전년도 대비 PCI 감소 279 <표130> 사용량감소-의원 목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비 이용)와 전년도 대비 PCI 부분적용279 <표131> 사용량 감소-종별 시뮬레이션 요약 280 <표132> 저가구매-종별(약국 지급율 상향조정 적용) 시뮬레이션 281 <표133> 저가구매-약국 지급율 상향조정 281 <표134> 처방·조제 장려금-목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수(1+1%)) 도입시 283 <표135> 처방·조제-목표약품비(전년도 동반기 약품비 25분위수(1+4.5%)) 도입시 283 <표136> 처방·조제 장려금-목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비(1+1%)) 도입 시 284 <표137> 처방·조제 장려금-목표약품비(전년도 동반기 기관별 약품비(1+4.5%)) 도입 시 284 <표138> 사용량 감소 장려금-시뮬레이션 요약 286 <표139> 처방·조제 장려금-시뮬레이션 요약 286 <표140> 중장기적 개선 방향 292 <부록 표1> 처방·조제 장려금 사전 검토 시뮬레이션(안) 300 <부록 표2> 사용량감소 장려금 사전 검토 시뮬레이션(안) 301 <부록 표3> 저가구매 장려금 시뮬레이션(안) 301 <부록 표4> 처방·조제 장려금 사전 검토 시뮬레이션(안) 302 <부록 표5> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 전년도 대비 PCI 감소별 지급율 적용 306 <부록 표6> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 전년도 대비 PCI 감소 부분적용별 지급율 적용 307 <부록 표7> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 PCI 감소 조건 비적용별 지급율 적용 308 <부록 표8> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 종별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 이용) 309 <부록 표9> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI 감소 309 <부록 표10> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI감소 부분적용 310 <부록 표11> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 ×

(1+증가율: 2.8%))와전년도 대비 PCI감소 311 <부록 표12> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI감소 부분적용 312 <부록 표13> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI감소 313 <부록 표14> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI감소 부분적용 314 <부록 표15> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 PCI감소 조건 비적용 315 <부록 표16> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 PCI감소 조건 비적용 316 <부록 표17> 사용량감소(사전 검토)-병원급이상 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 PCI감소 조건 비적용 317 <부록 표18> 사용량감소(사전 검토)-의원 목표약품비와 전년도 대비 PCI감소 318 <부록 표19> 사용량감소(사전 검토)-의원 목표약품비와 전년도 대비 PCI감소 부분적용 319 <부록 표20> 사용량감소(사전 검토)-의원 목표약품비와 PCI감소 조건 비적용 320 <부록 표21> 사용량감소(사전 검토)-의원 산출기관 과목별 약품비 321 <부록 표22> 사용량감소(사전 검토)-의원 산출기관 과목별 목표약품비 321 <부록 표23> 사용량감소(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비와 전년도 대비 PCI감소 322 <부록 표24> 사용량감소(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비와 전년도 대비 PCI 감소 부분적용 323 <부록 표25> 사용량감소(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비와 PCI감소 조건 비적용 324 <부록 표26> 처방·조제 장려금(사전 검토)-전년도 대비 PCI조건 325 <부록 표27> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI조건 325 <부록 표28> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI조건 325 <부록 표29> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI조건 325 <부록 표30> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI조건 326 <부록 표31> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI조건 326

<부록 표32> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI조건 326 <부록 표33> 처방·조제 장려금(사전 검토)-전년도 대비 PCI 감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 327 <부록 표34> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI 감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 328 <부록 표35> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI 감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 328 <부록 표36> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 329 <부록 표37> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 329 <부록 표38> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 330 <부록 표39> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI감소 및 부분적용(PCI≧2.0 지급) 330 <부록 표40> 처방·조제 장려금(사전 검토)-전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 331 <부록 표41> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 331 <부록 표42> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 1%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 331 <부록 표43> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 332 <부록 표44> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 2.8%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 332 <부록 표45> 처방·조제 장려금(사전 검토)-목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 332 <부록 표46> 처방·조제 장려금(사전 검토)-의원 표시과목별 목표약품비(전년도 동반기 약품비 평균 × (1+증가율: 4.5%))와 전년도 대비 PCI 조건 비적용(PCI≧2.0 지급) 332

그림 목차

[요약 그림1] 기본모형 요약14 [그림1] 의약품시장에서의 규제 체계 5 [그림2] 시장형 실거래가 상환제 모형 13 [그림3] 외래처방 인센티브 제도 모형 15 [그림4] 기본 모형 41 [그림5] 처방·조제 장려금 지급 절차 42 [그림6] 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 47 [그림7] 입원ž외래 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 48 [그림8] 입원 기준 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 49 [그림9] 외래 기준 종별 병원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 50 [그림10] 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 51 [그림11] 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 51 [그림12] 입원 기준 종별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 52 [그림13] 외래 기준 종별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 53 [그림14] 종별 병원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 54 [그림15] 종별 병원급 사용량감소 장려금액 54 [그림16] 입원ž외래 병원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 55 [그림17] 입원ž외래 병원급 사용량감소 장려금액 56 [그림18] 입원 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 기관수 57 [그림19] 입원 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 장려금액 57 [그림20] 외래 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 기관수 58 [그림21] 외래 기준 종별 병원급 사용량감소 산출 장려금액 59 [그림22] 입원ž외래 의원급 사용량감소 장려금 보험재정 실절감액 60 [그림23] 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 61 [그림24] 입원ž외래 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 61 [그림25] 입원 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 63 [그림26] 입원 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 63 [그림27] 외래 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관수 65 [그림28] 외래 기준 표시과목별 전년도 동일반기 약품비 비교 가능한 산출대상 기관의 약품비 66 [그림29] 입원ž외래 기준 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 68

[그림30] 입원ž외래 기준 의원급 사용량감소 장려금액 68 [그림31] 입원 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 70 [그림32] 입원 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금액 70 [그림33] 외래 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금 산출 기관수 72 [그림34] 외래 기준 표시과목별 의원급 사용량감소 장려금액 72 [그림35] 종별 저가구매 장려금 보험재정 실절감액 74 [그림36] 종별 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 75 [그림37] 종별 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관의 약품비 76 [그림38] 입원ž외래 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 77 [그림39] 입원ž외래 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관의 약품비 77 [그림40] 입원 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 78 [그림41] 입원 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관의 약품비 79 [그림42] 외래 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관수 80 [그림43] 외래 기준 의약품 상한가 대비 저가구매하여 상한차액이 발생한 산출대상 기관의 약품비 80 [그림44] 종별 저가구매 장려금 산출 기관수 82 [그림45] 종별 저가구매 장려금액 82 [그림46] 처방ž조제 장려금 보험재정 실절감액 84 [그림47] 처방ž조제 장려금 산출 기관수 85 [그림48] 처방ž조제 장려금액 85 [그림49] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 빈도 86 [그림50] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 87 [그림51] 대상기간 존재기관 대비 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 87 [그림52] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 88 [그림53] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 빈도 89 [그림54] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 90 [그림55] 대상기간 존재기관 대비 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 90 [그림56] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 91 [그림57] 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 빈도 92 [그림58] 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 92 [그림59] 대상기간 존재기관 대비 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 93 [그림60] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 비율 93 [그림61] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 빈도 95 [그림62] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 비율 95

[그림63] 대상기간 존재기관 대비 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 비율 96 [그림64] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 비율 96 [그림65] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 97 [그림66] 병원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 97 [그림67] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 빈도 99 [그림68] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 비율 99 [그림69] 대상기간 존재기관 대비 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 비율 100 [그림70] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 비율100 [그림71] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 101 [그림72] 병원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 101 [그림73] 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 빈도 103 [그림74] 병원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 비율 103 [그림75] 대상기간 존재기관 대비 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 비율 104 [그림76] 연속 5번 존재기관 대비 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 비율 104 [그림77] 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 105 [그림78] 병원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 105 [그림79] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 빈도 107 [그림80] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 107 [그림81] 대상기간 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 108 [그림82] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 108 [그림83] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 빈도 110 [그림84] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 110 [그림85] 대상기간 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 111 [그림86] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 111 [그림87] 의원급 저가구매 장려금 미수령기관 도시별 빈도 113 [그림88] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 113 [그림89] 대상기간 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 114 [그림90] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 114 [그림91] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 빈도 116 [그림92] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 116 [그림93] 대상기간 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율117 [그림94] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율117 [그림95] 의원급 처방ž조제 장려금 미수령기관 도시별 빈도 119

[그림96] 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 119 [그림97] 대상기간 존재기관 대비 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 120 [그림98] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 도시 비율 120 [그림99] 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 빈도 122 [그림100] 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 122 [그림101] 대상기간 존재기관 대비 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 123 [그림102] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 미수령기관 표시과목 비율 123 [그림103] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시 빈도 125 [그림104] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 125 [그림105] 대상기간 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 126 [그림106] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 126 [그림107] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 127 [그림108] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 127 [그림109] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 빈도 129 [그림110] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 129 [그림111] 대상기간 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 130 [그림112] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 130 [그림113] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 총 장려금 131 [그림114] 의원급 사용량감소 장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 평균 장려금131 [그림115] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시 빈도 133 [그림116] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 133 [그림117] 대상기간 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 134 [그림118] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 134 [그림119] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 135 [그림120] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 135 [그림121] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 빈도 137 [그림122] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 137 [그림123] 대상기간 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 138 [그림124] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 138 [그림125] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 총 장려금 139 [그림126] 의원급 저가구매 장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 평균 장려금 139 [그림127] 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 도시 빈도 141 [그림128] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 141

[그림129] 대상기간 존재기관 대비 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 142 [그림130] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 도시 비율 142 [그림131] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관의 총 장려금 143 [그림132] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관의 평균 장려금 143 [그림133] 의원급 처방ž조제 장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 빈도 145 [그림134] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 145 [그림135] 대상기간 존재기관 대비 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 146 [그림136] 연속 5번 존재기관 대비 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관 표시과목 비율 146 [그림137] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 총 장려금 147 [그림138] 의원급 처방ž조제장려금 연속 5번 수령기관의 표시과목별 평균 장려금 147 [그림139] 처방·조제 장려금 대상기관 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 153 [그림140] 처방·조제 장려금 대상기관 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 154 [그림141] 5차 대상기관 약품비고가도 지표(PCI) 분포 154 [그림142] 상급종합병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 160 [그림143] 상급종합병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 161 [그림144] 종합병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 161 [그림145] 종합병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 162 [그림146] 병원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 162 [그림147] 병원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교 163 [그림148] 의원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교1 163 [그림149] 의원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교2 164 [그림150] 의원 과목별 외래 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교3 164 [그림151] 의원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교1 165 [그림152] 의원 과목별 입원 약품비고가도 지표(PCI) 변동계수 비교2 165 [그림153] 월별 상급종합병원 총약품비 추세 169 [그림154] 월별 상급종합병원 기관당 평균 약품비 추세 169 [그림155] 반기별 상급종합병원 총약품비 추세 170 [그림156] 연도별 상급종합병원 총약품비 추세 170 [그림157] 반기별 상급종합병원 외래 총약품비와 증감률 추세 171 [그림158] 반기별 상급종합병원 입원 총약품비와 증감률 추세 172 [그림159] 연도별 상급종합병원 외래 총약품비와 증감률 추세 172 [그림160] 연도별 상급종합병원 입원 총약품비와 증감률 추세 173 [그림161] 반기별 상급종합병원 총약품비 증감률 추세 173

[그림162] 연도별 상급종합병원 총약품비 증감률 추세 174 [그림163] 월별 종합병원 총약품비 추세 175 [그림164] 월별 종합병원 기관당 평균 약품비 추세 175 [그림165] 반기별 종합병원 총약품비 추세 176 [그림166] 연도별 종합병원 총약품비 추세 176 [그림167] 반기별 종합병원 외래 총약품비와 증감률 추세 177 [그림168] 반기별 종합병원 입원 총약품비와 증감률 추세 178 [그림169] 연도별 종합병원 외래 총약품비와 증감률 추세 178 [그림170] 연도별 종합병원 입원 총약품비와 증감률 추세 179 [그림171] 반기별 종합병원 총약품비 증감률 추세 179 [그림172] 연도별 종합병원 총약품비 증감률 추세 180 [그림173] 월별 병원 총약품비 추세 181 [그림174] 월별 병원 기관당 평균 약품비 추세 181 [그림175] 반기별 병원 총약품비 추세 182 [그림176] 연도별 병원 총약품비 추세 182 [그림177] 반기별 병원 외래 총약품비와 증감률 추세 183 [그림178] 반기별 병원 외래 총약품비와 증감률 추세 184 [그림179] 연도별 병원 외래 총약품비와 증감률 추세 184 [그림180] 연도별 병원 입원 총약품비와 증감률 추세 185 [그림181] 반기별 병원 총약품비 증감률 추세 185 [그림182] 연도별 병원 총약품비 증감률 추세 186 [그림183] 월별 의원 총약품비 추세 187 [그림184] 월별 의원 기관당 평균 약품비 추세 187 [그림185] 월별 의원 입원 총약품비 추세 188 [그림186] 반기별 의원 총약품비 추세 188 [그림187] 연도별 의원 총약품비 추세 188 [그림188] 반기별 의원 외래 총약품비와 증감률 추세 189 [그림189] 반기별 의원 입원 총약품비와 증감률 추세 189 [그림190] 연도별 의원 외래 총약품비와 증감률 추세 190 [그림191] 연도별 의원 입원 총약품비와 증감률 추세 190 [그림192] 반기별 의원 총약품비 증감률 추세 191 [그림193] 연도별 의원 총약품비 증감률 추세 191 [그림194] 월별 약국 직접조제 총약품비 추세 192

[그림195] 월별 약국 직접조제 기관당 평균 약품비 추세 192 [그림196] 반기별 약국 직접조제 총약품비 추세 193 [그림197] 연도별 약국 직접조제 총약품비 추세 193 [그림198] 반기별 약국 직접조제 총약품비 증감률 추세 194 [그림199] 연도별 약국 직접조제 총약품비 증감률 추세 194 [그림200] 반기별 약국 직접조제 총약품비 증감률 추세 195 [그림201] 연도별 약국 직접조제 총약품비 증감률 추세 195 [그림202] 월별 외래 총약품비 추세 196 [그림203] 월별 외래 기관당 평균 약품비 추세 197 [그림204] 월별 입원 총약품비 추세 197 [그림205] 월별 입원 기관당 평균 약품비 추세 198 [그림206] 반기별 기관당 평균 약품비 추세(병원급이상) 198 [그림207] 반기별 기관당 평균 약품비 추세(의원,약국) 199 [그림208] 월별 총약품비 추세 199 [그림209] 반기별 총약품비 추세 200 [그림210] 반기별 기관당 평균 약품비 추세 200 [그림211] 반기별 총약품비 및 증감율 201 [그림212] 반기별 총약품비 증감율 201

[그림213] 상급종합병원 약품비 예측 Additive winters' method with Liear trend(seasonals 12 month) 202

[그림214] 종합병원 약품비 예측 ARIMA(2,1,0)(0,1,1) 203 [그림215] 병원 약품비 예측 ARIMA(2,1,0)(0,1,1) 203 [그림216] 의원 약품비 예측 ARIMA(2,1,0)(0,1,1) 204 [그림217] 전체 약품비 예측 ARIMA(2,1,0)(0,1,1) 204 [그림218] 2016 하반기 명세서 종별 비중 215 [그림219] 2016 하반기 명세서 종별 비중(약품 미처방) 216 [그림220] 반기별 약품 미처방 명세서 비율(외과입원/외래) 217 [그림221] 반기별 약품 미처방 명세서 비율(전체) 217 [그림222] 종별 약품 미처방율 추세 218 [그림223] 종별 약품 미처방율 추세(입원) 218 [그림224] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 가정의학과) 220 [그림225] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 내과) 221 [그림226] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 마취통증의학과) 221 [그림227] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 비뇨기과) 222

[그림228] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 산부인과) 222 [그림229] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 성형외과) 223 [그림230] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 가소아청소년과) 223 [그림231] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 신경과) 224 [그림232] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 신경외과) 224 [그림233] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 안과) 225 [그림234] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 영상의학과) 225 [그림235] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 외과) 226 [그림236] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 이비인후과) 226 [그림237] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 일반의) 227 [그림238] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 재활의학과) 227 [그림239] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 정신의학과) 228 [그림240] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 정형외과) 228 [그림241] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 피부과) 229 [그림242] 약품 미처방율 추세(상금종합병원 흉부외과) 229 [그림243] 약품 미처방율 추세(종합병원 가정의학과) 230 [그림244] 약품 미처방율 추세(종합병원 내과) 231 [그림245] 약품 미처방율 추세(종합병원 마취통증의학과) 231 [그림246] 약품 미처방율 추세(종합병원 비뇨기과) 232 [그림247] 약품 미처방율 추세(종합병원 산부인과) 232 [그림248] 약품 미처방율 추세(종합병원 성형외과) 233 [그림249] 약품 미처방율 추세(종합병원 소아청소년과) 233 [그림250] 약품 미처방율 추세(종합병원 신경과) 234 [그림251] 약품 미처방율 추세(종합병원 신경외과) 234 [그림252] 약품 미처방율 추세(종합병원 안과) 235 [그림253] 약품 미처방율 추세(종합병원 영상의학과) 235 [그림254] 약품 미처방율 추세(종합병원 외과) 236 [그림255] 약품 미처방율 추세(종합병원 이비인후과) 236 [그림256] 약품 미처방율 추세(종합병원 일반의) 237 [그림257] 약품 미처방율 추세(종합병원 재활의학과) 237 [그림258] 약품 미처방율 추세(종합병원 정신건강의학과) 238 [그림259] 약품 미처방율 추세(종합병원 정형외과) 238 [그림260] 약품 미처방율 추세(종합병원 피부과) 239

[그림261] 약품 미처방율 추세(종합병원 흉부외과) 239 [그림262] 약품 미처방율 추세(병원 가정의학과) 240 [그림263] 약품 미처방율 추세(병원 내과) 241 [그림264] 약품 미처방율 추세(병원 비뇨기과) 241 [그림265] 약품 미처방율 추세(병원 마취통증의학과) 242 [그림266] 약품 미처방율 추세(병원 산부인과) 242 [그림267] 약품 미처방율 추세(병원 성형외과) 243 [그림268] 약품 미처방율 추세(병원 소아청소년과) 243 [그림269] 약품 미처방율 추세(병원 신경과) 244 [그림270] 약품 미처방율 추세(병원 신경외과) 244 [그림271] 약품 미처방율 추세(병원 이비인후과) 245 [그림272] 약품 미처방율 추세(병원 일반의) 245 [그림273] 약품 미처방율 추세(병원 정신건강의학과) 246 [그림274] 약품 미처방율 추세(병원 재활의학과) 246 [그림275] 약품 미처방율 추세(병원 정형외과) 247 [그림276] 약품 미처방율 추세(병원 피부과) 247 [그림277] 약품 미처방율 추세(병원 흉부외과) 248 [그림278] 약품 미처방율 추세(의원 가정의학과) 249 [그림279] 약품 미처방율 추세(의원 내과) 249 [그림280] 약품 미처방율 추세(의원 마취통증의학과) 250 [그림281] 약품 미처방율 추세(의원 비뇨기과) 250 [그림282] 약품 미처방율 추세(의원 산부인과) 251 [그림283] 약품 미처방율 추세(의원 성형외과) 251 [그림284] 약품 미처방율 추세(의원 소아청소년과) 252 [그림285] 약품 미처방율 추세(의원 신경과) 252 [그림286] 약품 미처방율 추세(의원 신경외과) 253 [그림287] 약품 미처방율 추세(의원 안과) 253 [그림288] 약품 미처방율 추세(의원 영상의학과) 254 [그림289] 약품 미처방율 추세(의원 외과) 254 [그림290] 약품 미처방율 추세(의원 이비인후과) 255 [그림291] 약품 미처방율 추세(의원 일반의) 255 [그림292] 약품 미처방율 추세(의원 재활의학과) 256 [그림293] 약품 미처방율 추세(의원 정신건강의학과) 256

[그림294] 약품 미처방율 추세(의원 정형외과) 257

[그림295] 약품 미처방율 추세(의원 피부과) 257

[그림296] 약품 미처방율 추세(의원 흉부외과) 258

[그림297] 처방조제 장려금 지급액 종별 분포(전년도 동일반기 기관별 발생된 실제약품비×(1+4.5%)) 285 [그림298] 처방조제 장려금 지급액 종별 분포(전년도 동일반기 기관별 발생된 실제약품비×(1+1.0%)) 286

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제1장 서론

1. 연구 배경 및 필요성

□ 약품비 증가 및 원인 ○ 의료기술의 발전, 만성질환의 증가 및 인구의 급격한 고령화와 고가 신약의 꾸준한 시장 도입으로 인해 의약품 비용이 증가하고 있음. ○ 약품비 증가의 주요 원인은 가격, 사용량 증가, 신약 도입 증가로 요약할 수 있으며, 이 중 사용량이 약품비 증가율을 주도하고 있음. - 2003~2004년 약품비 증가율 중 사용량 증가율이 10.4%를 차지하고 있으며, 이러 한 결과는 2005~2009년까지의 건강보험 약품비 증가율 분석 연구에서도 동일하게 나타남. ○ 우리나라는 OECD 회원국 평균보다 의약품 사용량이 적으나 다음과 같은 특성을 가짐. - 소화기 및 신진대사, 전신성 항감염약, 호흡기계 분야에서 사용량이 많음. - 만성질환보다 급성기 질환에서 처방품목수가 많음 - 의약품 사용량이 타 국가에 비해 낮음에도 판매액이 낮지 않아, 상대적 고가약제 사용이 많을 것으로 추정할 수 있음. □ 약품비 관리 정책 ○ 국가의 약품비는 사용량과 가격의 함수로 결정됨. ○ 우리나라의 약품비 관리 정책은 가격 중심에 집중되어 있음. - 2012년 약가일괄인하 정책처럼 약품비 절감에 직접적인 효과를 보이기도 함. - 그러나 약가 통제는 풍선 효과를 일으켜 사용량을 증가시키거나 대체 가능한 의약품군 에서 고가약 사용이 증가하는 등 장기적인 효과가 미미하거나 부적절한 약물 사용을 유도할 수 있음. - 약가일괄 인하 후 일시적으로 주춤했던 약품비는 증가율 4~5%를 유지하다 2016년 도에 약 10%의 증가율을 보임 - 이에 약품비 관리를 위해서는 약가 관리와 함께 의약품의 적정 사용을 이끌어 낼 수 있는 정책이 병행되어 필요함

○ 보건의료 영역에서 의약품 사용은 환자보다는 의사에게 결정권이 있으므로 의료제공자의 처방행태를 이해하고 관리하는 것이 중요함. - 의료제공자의 처방행태 변화 유도를 위해 인센티브를 제공하는 프로그램이 전 세계적 으로 널리 시행되고 있음. □ 처방·조제 장려금 사업 도입 ○ 요양기관의 의약품 사용량 감소와 저가구매 노력을 반영한 장려금으로, 자율적 처방 행태 개선 및 총 약품비의 적정관리를 목적으로 2014년 9월부터 실시함. ○ ‘15~16년에 거쳐 반기 단위로 총 5회 실시 결과, 사업의 지속가능성 제고를 위하여 현재 모형의 문제점 검토 및 보완 필요성 제기 - 사용량 감소 장려금은 약품비 절감의 한계가 있고 동일평가군과 비교하여 고가도지표가 감소해야함. - 저가구매 장려금은 여전히 종합병원급이상에 집중되어 있으며, 의원과 약국은 참여율이 저조함. ○ 이에 따라 사업의 건강보험재정 및 처방행태 개선 등과 같은 제반사항을 고려하여 사업 효과를 강화하기 위한 연구가 필요함.

2. 연구 목적

□ 처방·조제 약품비 절감 장려금 사업의 효과 분석 및 실효성 강화를 위한 모형 개선안 도출

3. 연구 내용 및 방법

□ 연구 내용 ○ 의약품 처방행태 개선 및 구매 관련 해외 인센티브 사례 고찰 ○ 사업 지속가능을 위한 모형의 전반적인 재검토: 산출지표, 산출 주기, 지급율, 지급범위, 제외기준 등 ○ 의원과 약국의 참여 활성화 방안: 사업 참여율 제고를 위한 지표 제안 ○ 사업 시행 전·후를 비교한 분석 - 건강보험 재정 및 약품비에 미친 영향 □ 연구 방법

www.hira.or.kr iii ○ 기존 국내·외 문헌 고찰 ○ 청구자료를 이용한 장려금 사업의 효과에 대한 계량적 평가 - 장려금 사업이 약품비에 미친 효과를 분석하기 위해 해당사업 시행 시점을 기준으로 전·후 각 2년간의 약품비를 산출, 장려금 사업 시행 전·후 약품비 추세 분석 - 장려금 사업으로 대상이 입원으로 확대 시행됨. 이에 사업이 약품비에 미친 효과를 분석하기 위해, 종별로 장려금 사업 시행 전·후 시점에 대해 외래와 입원간의 약품 비를 이용하여 단순이중분석 및 이중차이분석을 시행함.

- 시계열 모형(Autoregressive integrated moving average, ARIMA)을 이용하여 2019년 약품비를 예측 - 여러번에 걸쳐 시행된 장려금 사업이 처방률에 미친 영향을 보기위해, 사업기간 내 의약품 처방전 현황 및 의약품 미처방률(%) 추이를 분석 ○ 사업 지속성 강화를 위한 개선방안 도출 ○ 개선안 시뮬레이션 ○ 이해관계자 및 전문가 자문회의 실시

제2장 국내·외 문헌 고찰

1. 장려금(인센티브)사업의 이론적 배경

□ 의료제공자에게 재정 인센티브(장려금)를 제공하는 방식에는 경제학 이론이 뒷받침함. ○ 의료제공자에게 지불되는 재정 인센티브는 진료행태에 영향을 미쳐 질 또는 효율성 향상이 이루어질 것을 목적으로 함. ○ 높은 질에 대해 지불액을 늘린다면 의료서비스가 향상될 것으로 보이지만, 전통적인 시장의 원리가 작동하지 않는 보건의료는 반드시 그렇지 않을 수 있음. ○ 재정적 인센티브가 긍정적 영향을 준다는 확실한 근거는 없으며(Packwood, 2008), 재정적 인센티브로 성과의 양은 높일 수 있지만 성과의 질을 높이기는 어렵다는 연 구도 있음(Jenkins et al., 1998).

2. 사업 모형을 위한 관련 권고 사항

□ 평가기준-점수산출과 인센티브 배분 ○ 인센티브 배분을 위한 다양한 점수 산출 방법이 있음.

- 절대기준 충족 여부, 상대적 순위 여부, 과거 대비 향상 정도 - 점수 산출 방법은 가감지급사업의 효과성과 공정성에 중대한 영향을 미침. - 점수 산출 시 성취 점수와 향상 점수 모두를 반영하도록 권고함. ○ 상대평가를 지양하고, 점수산출과 관련하여 사전에 정의된 목표치를 이용하여 의료 제공자가 인센티브를 받기 위한 목표치를 알 수 있고, 관련된 개선 계획을 세울 수 있도록 해야함. ○ 또한 보다 많은 의료제공자가 가감지급 사업에 참여하고 인센티브를 수령할 수 있도록 특정 기관에 인센티브가 집중되지 않게 인센티브를 분산하여 배분해야함. □ 인센티브 크기 ○ 의료제공자로부터 반응을 이끌어 낼 수 있을 정도의 충분한 크기의 인센티브가 제공 되어야 한다고 공통적으로 권고하고 있으나, 어느 정도의 크기나 규모가 적정한지에 대한 구체적인 제시를 찾아볼 수는 없었음. ○ 성공적인 가감지급사업의 특징 중 하나는 인센티브 획득에 필요한 의료제공자의 노력을 충분히 보상할 수 있는 크기의 인센티브 지급임. - 추가의 재원이 아닌 기존의 재원을 사용하고 의료제공자에게 질 향상을 위한 동기부여가 될 수 있을 정도의 크기의 인센티브 - 그러나 의료질 향상과 관련한 노력을 이끌어내면서도 의도하지 않은 부작용을 최소화 할 수 있는 인센티브의 규모는 확실하지 않음 □ 인센티브 형태 : 가산 vs 감산 ○ 인센티브와 관련한 일반적인 이론은 손실회피 원칙으로, 가산보다는 감산(패널티)을 주는 것이 행태변화를 위한 더욱 많은 동기부여를 할 수 있음. - 그러나 현실에서는 감산만을 사용하는 사업은 거의 없는 것으로 보임(Eijkenaar, 2013). - 현실에서 감산만을 하는 사업을 찾기 어려운 이유로 감산사업은 불공정하다는 인식이 있음. - 손실회피 성향이 반영된 부분도 있지만 부분적으로는 가산사업은 공정하며 감산사업은 불공정하다는 인식이 작용함.

4. 국외 약품비 절감 장려금 제도

1) 처방권자(의사) 대상 약제비 관리 정책

www.hira.or.kr v □ 예산제를 통한 약품비 통제 및 인센티브 제도 ○ 의약품 지출에 관한 예산제를 통해 의사 개인 혹은 그룹 단위로 예산을 할당하며, 예산 관리에 대한 재정적 책임을 전가함으로써 전체 약제비를 관리하고 경제적인 의료행위를 장려하고자 함. ○ 영국 - 약품비 증가율이 물가상승률보다 높았고, 일반의(GP)처방은 전체 약품비의 80%를 차지 하고 있어, 일반의 기금보유(GP Fundholding)와 지시처방제도(Indicative prescribing scheme)를 통해 처방 의약품 비용을 통제하고자 하였음.

- 일반의 기금보유(GP Fundholding)는 처방비용, 선택적 수술비, 의료인이 아닌 직원 급여를 위한 경성예산(Hard budget) 혹은 실제 예산(Real budget)을 자발적으로 신청하며, 예산을 초과 사용한 항목이 있는 경우 다른 항목의 예산으로부터 보완해야 함.

- 지시처방제도(Indicative Prescribing Scheme, IPS)는 기금 비보유자(Non-fundholder) 활동에 대한 정책으로 지시처방금액을 설정함으로써 재정적인 목표를 설정하였음. 기금보 유제도와 예산 측정방식은 동일하나 초과지출에 대한 처벌이 존재하지 않으며, 초과지출에 대한 처벌과 절감된 예산에 대한 잉여분을 보유하지 않는다는 점에서 차이가 존재함. ○ 아일랜드 지시약제목표제도(Indicative Drug Target Scheme, IDTS)

- 환자의 치료의 질에 부정적인 영향을 미치지 않으면서 처방 비용 수준을 낮추고, 합리적ž 경제적인 처방을 장려하고자 지시약제목표제도(Indicative Drug Target Scheme, IDTS)를 시행함.

- GMS제도(General medical services scheme)를 적용받는 개별 GP에게 의약품 지출에 대한 연간 목표(지시) 예산을 할당하나, 예산 초과에 따른 처벌은 존재하지 않음. - 1993년 도입 첫해는 기대약품비를 산출하여 목표예산을 결정하였으나, 1995년 이후에는 국가 평균비용 대비 전년도 지출액을 근거로 분류하여 예산 산출 방식 및 인센티브 지급률을 차등화 함. ○ 독일 처방예산제 - 의약품 비용 통제를 위한 정책으로 1993년 부문별 총액예산제 도입 후 병ž의원의 진료비에 대한 총액 관리 및 외래처방 약제비에 대해 지역별 약제비 지출상한제 (collective spending cap)를 도입.

- 1993년부터 1997년까지 시행되었던 지역별 지출상한제는 질병금고연합(보험자)과 지역의 사회연합이 약제비 총액을 협상하였으며, 초과 지출분은 차년도로 이월하여 예산을 지급 - 절감분에 대해 의사가 이용할 수 없으나(인센티브 없음), 지역의사연합은 초과 지출에

대해 책임이 있음(전체 예산의 최대 5%). ○ 스페인 목표예산제

- 의사의 전공, 연령, 위중도, 환자 패널 구성을 고려하여 의사 개별 목표예산을 적용함. - INSALUD(the National Health Insurance Institute, 1978~2002년)의 목표예산

(target budget) 내에서 지출하고, 좋은 병원 업무(good clinical practice)의 가이드 라인을 준수하는 경우 절감액의 일부는 최소 6% 이상 제네릭 의약품으로 처방하는 일반의(GP)에게 인센티브 지급(1년에 최대 1,540 유로)함. ○ 스웨덴 - 처방 의약품의 비용통제를 목적으로 고정예산제(2000~2003년)를 도입하였으며, 이전 연도의 예산과 환자의 특성을 고려하여 결정함. - 예산 중 남은 금액은 의료센터로 지급되며, 보너스의 방식으로 사용될 수 있음. 그러나 의료센터는 추가 의약품 지출에 대해서는 상환하여야 함. ○ 대만 - 의료비용을 통제하고, 약제비 목표 달성여부에 따라 약품비가 자동 조정되도록 하여 약가 조정의 투명성을 증대하고자 ‘약품비 총액 목표 관리제’를 시범 도입함. - 약품비 목표 총액은 도입 첫해에는 전년도 지출액을 기반으로 책정하였으며, 이후 ‘전년도 목표수준×(1+증가율)’ 공식을 이용하여 결정하였음. □ 처방의 질적 평가에 따른 인센티브 ○ 영국

- PIS(Prescribing Incentive Scheme): 처방에 따른 인센티브를 제공함으로써 처방의 질, 안전성, 비용 효과성을 향상시키고자 하였으며, 각 PCTs(Primary care trusts)와 CCGs(Clinical Commissioning Groups)는 자율적으로 인센티브 제도를 운영함.

- QOF(Quality and Outcome Framework): 금전적 인센티브와 성과지표를 연계하여 1차 의료의 질을 표준화하고 향상시키고자 2004년부터 도입함. 각 지표에 대한 성 과는 점수로 환산되며, 이에 따라 인센티브가 결정됨.

○ 프랑스

- 2009년 CAPI(Contract for Improving Individual Practice)를 시범 도입한 이후, 만성질환 관리, 처방의 효율성 제고, 진료여건의 현대화를 목표로 ROSP(Rémunération sur Objectifs de Santé Publique)를 도입함.

www.hira.or.kr vii 적 처방에 관련된 지표를 제시하고 있음. ○ 스페인 - Andalusian지역은 처방의 질적 측정지표를 달성하는 경우 GP에게 인센티브를 제공 하였으며, 질적 평가를 위해 고려된 약제는 고혈압제제, 스타틴 계열의 지질강하제, 경구용 혈당강하제, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 프로톤 펌프 억제제 였음. ○ 호주

- 1차 의료에 대해 PIP(Practice Incentives Program)를 통해 인센티브 제도를 운영 하고 있으며, Quality stream 영역 중 처방 인센티브(Quality Prescribing Incentives, QPI) 영역이 따로 존재함.

□ 저가약 사용 활성화를 통한 약품비 통제

○ 성분명 처방(International Non-proprietary Name(INN) Prescribing)

- 의약품 처방 시 약의 성분명만으로 처방하여 약국에서 약사가 그 성분의 약품들 중 하나를 선택하여 조제하는 것임. 유럽의 일부 국가와 일본에서 시행되고 있음. - 영국과 덴마크는 의과대학에서부터 성분명 처방 교육을 실시하고 있음. - 네덜란드는 1995년 이후 의사들에게 성분명 처방을 권장하고 있으며, 프랑스는 2002년부터 성분명 처방을 허용하나 네덜란드와 프랑스 모두 성분명 처방과 관련된 패널티는 존재하지 않음. - 벨기에: 2012년 항생제 또는 항진균제의 경우 의사가 오리지널 의약품을 처방한 여부와 관계없이 성분명 처방으로 간주함. - 일본: 성분명 처방을 권고함. 2002년 제네릭 처방전을 작성한 의사와 해당 처방전을 조제한 약사 모두에게 인센티브를 주었고, 2012년 4월부터 의사가 성분명 처방을 한 경우 인센티브를 주는 항목이 신설됨. - 성분명 처방이 아니더라도, 스페인과 스웨덴에서는 제네릭 의약품으로 일정 수준 처방 하는 경우 인센티브를 제공하기도 함. ○ 고가약 처방 시 행정적 불편 - 제네릭을 먼저 사용한 후 의학적으로 충분하지 못하거나 부적절한 경우에 오리지널 의약품의 사용을 허락하거나, 참조가격제를 도입한 국가들 중 일부에서 참조가격보 다 높은 가격의 약을 처방할 경우 환자에게 이를 설명해야 하는 방식으로 의사를 번거롭게 하여 1차 의약품을 먼저 쓰도록 하는 fail-first 정책을 실시 - 독일: 1989년 참조가격제를 처음 도입한 국가로, 의사가 참조가격보다 높은 가격의

의약품을 처방하는 경우 환자에게 추가 비용이 발생할 수 있다는 것을 고지함과 동 시에 저가의 제네릭 의약품이 있음을 알리는 것을 의무화함. - 미국: 보험자에게 사전 승인 후 오리지널을 쓸 수 있도록 하는 사전승인제도(prior authorization)를 운영 중임. ○ 처방 모니터링 - 네덜란드, 덴마크, 영국, 핀란드, 벨기에 등 국가에서 GP별로 처방 경향을 모니터링하고 피드백하며, 의약품 프로파일 등 합리적 처방에 대한 정보 및 지침을 제공하고 있음. - 미국: 연방정부에 의해 eRx 인센티브 프로그램이 의무화되어 있으며, CMS(Centers

for Medicare & Medicaid Services)는 잠재적인 알레르기 반응에 대해 경고하며, 제네릭에 대해 의사에게 알려줌. □ 가이드라인 - 임상치료와 관련된 가이드라인을 재정한 후 의사가 가이드라인을 준수하는 경우 인센티브를 지급함으로써 의약품 비용을 관리하고자 함. ○ 프랑스 - 1993년 외래진료비용을 관리하기 위한 목적으로 법에 의해 진료 가이드라인(References Medicales Opposables, RMO)이 도입됨. 처방내역과 RMO를 비교하여 준수하지 않은 경우 국가건강보험조합 및 의료조합의 대표로 구성된 위원회에 보고서가 제출되며 이에 따라 벌금이 부여됨.

○ 스페인

- Andalusian 지역의 경우 처방의 질적 측정지표(good clinical practice) 가이드라인을 준수 할 경우 인센티브를 제공함. 각 지표를 정기적으로 모니터링하고 매월 처방에 대한 피드백을 제공함. ○ 이 외에도 벨기에, 덴마크, 네덜란드 등에서 임상가이드라인을 개발하여 제공하며, 가이드라인 준수여부를 모니터링 함. 2) 약사 대상 약제비 관리 정책 □ 예산제를 통한 약품비 통제 및 인센티브 제도 ○ 덴마크: 조제예산이 정해져 있어 저렴한 제네릭 의약품으로 대체할 동기가 있음.

www.hira.or.kr ix □ 대체조제 시 경제적 이익 제공 ○ 노르웨이: 약국은 환자에게 더 저렴한 제네릭이 있으면 이를 고지할 의무가 있고 대체조제 시 경제적 보상이 있음. ○ 프랑스: 의사가 구체적으로 대체조제를 금지하지 않는 경우, 약사가 브랜드 의약품에 대해 제네릭 의약품으로 대제조제 가능하도록 허용함. 단, 대체조제를 거부할 수 있는 환자에게 대체조제에 대해 알릴 의무가 존재함. ○ 일본: 2008년 의사가 처방전에 대체조제를 표기하지 않아도 약사가 제네릭 의약품으로 대체조제가 가능하며, 일정수준 이상 제네릭 의약품으로 조제하는 경우 재정적 인센티브를 제공함. ○ 스웨덴: 2002년 최저가 제네릭 대체조제를 의무화하였으며, 제네릭 의약품 간의 가격 경쟁을 부추겨 의약품 가격인하 효과를 가져옴.

5. 약품비 절감 장려금 효과에 대한 실증적 연구

1) 처방권자(의사) 대상 약제비 관리 정책 □ 예산제를 통한 약품비 통제 및 인센티브 제도 ○ 영국 - 일반의 기금 보유(GP Fundholding) ‣ 1990년부터 1996년 사이 절대적 처방 비용이 지속적으로 증가하였으며, 기금 보유자는 56~59%, 비보유자는 66%의 증가율을 보였음. 초기 기금 보유자의 비용이 상대적으로 6%수준 감소한 것으로 보이나, 제도 시행 3년 이후부터는 증가율에 차이가 나타나지 않음. ‣ 도입 초기 제네릭 의약품을 처방하거나 같은 치료 군내 저렴한 다른 성분으로 대체 함으로써 처방 품목 당 평균비용 감소로 인해 약품비 절감효과가 나타나는 것으로 보였으나, 이러한 방법으로는 지속적인 비용 감소의 효과를 기대하기 어려움. - 지시처방제도(Indicative Prescribing Scheme, IPS)

‣ 1993~1994년 동안 잉글랜드의 북부지방을 대상으로 한 관찰연구에 따르면, 해당 기간 동안 초과지출은 3.7%로 전체 잉글랜드의 초과지출수준(6.2%)보다 적었음. ‣ 1991~1992년 사이 일반의(GP)의 85%가 예산을 초가 지출하여, 1993년 제한적 인센티브제도를 도입함. 1993-1994년 북부지방 대상 연구에서 기금 비보유 일반의 (GP)는 기금보유 일반의(GP)와 유사한 재정적 인센티브에 따라 변화함을 보였으며, 처방의 질을 감소시키는 양상을 보이지는 않았음.