HIRA 연구
1. 들어가며
1) 건강보험은 변화하는 보건의료 환경 속에서 국민의 의료비 부담을 완화하고 지속가능 한 재정 관리를 필요로 하고 있다. 건강보험 급여범위가 확대되고 기준이 복잡·다양해짐 에 따라 요양기관의 건전한 청구 풍토를 조성하고 적정 진료를 유도하기 위한 다양한 정책 들이 수행되고 있다. 특히 보건복지부는 부당청구 유형 중 착오에 의한 청구의 경우, 행정 처분 없이 자율적으로 점검하고 환수할 수 있는 사전 예방적 성격의 요양급여비용 자율점 검제도(이하 자율점검제)2)를 도입하였다. 자율점검제는 자율에 기반하여 의료공급자의 진료행태와 청구행태의 교정을 통해 예방 적 효과를 극대화 하는 것을 목적으로 한다. 건강보험 부당청구에 대한 기존의 중재방식은 1) 이 글은 ‘요양급여비용 자율점검제도 발전방안(건강보험심사평가원, 2020)’ 연구보고서 ‘제3장 자율점검제 도입 이후의 효과분석’ 부분을 발췌하여 요약하였다. 2) 2017.12. 이후 17개 항목(시범사업 4항목)에 대해 자율점검을 실시하였다. 약 169억 원의 착오청구 내역을 환수하고 불 성실 기관 6개소에 대해 현지조사를 실시하였다. Key Points 자율점검 통보 기관은 청구행태의 자정활동이 이루어진 반면 미통보 기관은 개선행태가 불분명함 자율점검 이후에도 지속적인 모니터링과 기관단위의 세밀한 중재활동이 필요함 Key Words 부당청구, 자율점검제도, 효과분석fraudulent claim, Voluntary monitoring system, effect analysis
요양급여비용
자율점검제도 도입 효과
김태완 주임연구원
건강보험심사평가원 심사평가연구부
The Introduction Effect of Voluntary Monitoring System for National Health Insurance
현지조사, 과태료, 벌금, 영업 정지 등의 행정적·사법적 조치를 통한 사후적 조치였다. 자 율점검제의 부당청구 중재 기전은 적발과 처벌이 아닌 부당하게 지급받은 진료비를 환수하 고 자율교정 가능성을 높이는 데 있다. 중재 대상 또한 부당청구 개연성이 존재하는 영역으 로서 부당청구 고의성을 확인하기 어려운 소극적 법령 위반을 대상으로 한다. 자율점검제는 관련 이해관계자들의 의견수렴 과정을 통해 자율점검 대상 항목 후보군 을 구성하며, 부당청구 가능성을 인지하는 데서 시작된다. 부당청구 개연성이 높은 대상 항목에 대한 양적분석 결과를 토대로 의약단체와 협의과정을 거쳐 다청구 발생 기관 위주 의 자율점검 통보대상 기관을 선정한다. 통보를 받은 기관은 자율적으로 과거의 진료내역 을 점검하고 부당청구 개연성을 소명하거나 부당청구한 금액을 환수하게 된다. 자율점검 시행 기간 내에 요양기관이 소명하지 않거나, 불성실하게 자율점검을 시행하는 경우에는 현지조사 대상기관으로 의뢰된다. 자율점검 실시 이후에는 기존의 자율점검 항목에 대해 모니터링을 실시하여 개선 여부를 파악하고 재점검 필요성 여부를 판단한다(표 1). 이 연구에서는 자율점검제 도입 전·후를 계량적으로 분석하여 기관의 청구 행태 개선 여부와 자율점검의 사전 예방적 중재효과를 확인하고자 한다. (표 1) 자율점검제 사업 단계별 세부 내용 사업 단계 세부 내용 ① 부당청구 가능성 인지 (건강보험심사평가원) 심사 및 사후관리, 현지조사 상 이슈항목 검토(이해관계자) 국민건강보험공단, 의사협회 등 관련단체 의견 취합 ② 대상 선정 및 통보 (1차) 항목별 분석 실시, 사업 전 36개월 사용량, 금액 등 누적집계 후 상위기관 선정 (2차) 폐업여부, 과거 현지조사 대상 여부, 과거 현지조사에서 부당 확인 여부 기관별 분석 (항목선정) 관련단체 참여 협의체를 통한 자율점검 대상 항목 선정 (안내) 의약단체 자율점검 협조 요청 공문 송부, 방문·유선 안내, 간담회 실시 등 (통보) 자율점검 안내문, 통보서, 작성방법 안내문 송부 ③ 자율점검 실시 (대상기간) 사업 전 36개월 진료분 (제출자료) 자율점검 결과서, 진료기록부, 진료비영수증, 병변부위 사진, 판독소견, 약제구입자료, 본인부담 수납대장 등 (제출기한) 통보서 수령이후 30일 이내 ④ 결과 통보 및 환수 ˙기관별 유선 면담 실시 ˙제출자료 검토, 부당사례 유형화 ˙부당 명단 확정(기관, 명세서) ˙부당 금액 산출 ˙부당금액 환수(공단) ⑤ 사후관리 ˙ 불성실 자율점검 기관(미신고, 허위자료 제출, 반복 부당 청구, 다항목 자율점검대상) 현지조사 의뢰 ˙점검 항목 항목별·반기별 모니터링 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020.(재구성)
HIRA 연구
2. 자율점검제 효과분석
가. 분석 대상 2017년 12월부터 2019년 12월까지 시행된 총 17개의 자율점검제 항목(중복 항목 제거 시 15개)에 대해 효과 분석을 수행하였다. 다만 항목의 성격상 사업 시행 전·후의 자료 분 석을 통해 예방 금액을 도출하기 어려운(치과임플란트(비급여)3), 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치4) , 방사선 영상진단 판독료5)) 항목에 대해서는 분석 대상에서 제외하였다. 자 율점검 전 36개월 동안 해당 항목을 청구한 기관들 중에서 다청구 상위기관을 통보 기관으 로 나머지 기관을 미통보 기관으로 정의하였다. 부당청구 개연성이 높은 항목은 자율점검 제의 교정 효과로 자율점검 대상 항목의 청구량은 감소하고 유사 항목의 청구량이 증가할 수 있다. 자율점검제 실무진과 연구진의 논의를 통해 아래와 같이 대체청구 가능 항목을 정 의하였다(표 2). (표 2) 자율점검제 효과 분석 대상 개요 연 번 항목명 분석 기간 분석 대상(단위: 개소) 대체청구 가능 항목 사업 전 사업 후 (통보 기관)실험군 (미통보 기관)대조군 1 관절규격촬영측두하악 ’12.12~’17.11 ’17.12~’19.12 상급종합: 1 종합병원: 5 치과병원: 3 치과의원: 164 상급종합: 1 종합병원: 4 치과병원: 43 치과의원: 1,178 파노라마촬영 -특수 등 2 건식부항술 주관법 ’13.5~’18.4 ’18.5~’19.12 한의원: 93 한의원: 5,263 건식부항술 (유관법,섬관법), 습식부항술 (자락관법) 3 유방 절개생검 ’13.7~’18.6 ’18.7~’19.12 병원: 11의원: 33 병원: 58의원: 87 침생검(기타부위)유방생검(침생검) 4 약국 차등수가 시범사업 ’13.8~’18.7 ’18.8~’19.12 약국: 85 약국: 142 없음 본사업 ’14.4~’19.3 ’19.4~’19.12 약국: 65 약국: 921 3) 치과임플란트(비급여) 항목의 경우 3단계의 진료까지 급여기준상 최대 108개월의 기간이 소요된다. 장기간의 진료로 인해 분석대상이 일부만 포함될 수 있기 때문에 분석 대상에서 제외하였다. 4) 약국의 의약품 구입, 청구 불일치는 매월마다 모든 요양기관에서 존재할 수 있고, 항목의 특성상 직접적 환수 금액을 효과로 보는 것이 더 적합할 수 있기에 분석대상에서 제외하였다. 5) 방사선 영상진단 판독료는 단순 영상과 특수 영상으로 나눌 수 있다. 단순 영상은 영상 진단료에 촬영료와 판독료가 포함 되어 있으며, 특수 영상은 전문의 판독 시 가산 수가로 청구되고 있다. 자율점검으로 판독료의 청구 행태가 개선되었는지 확인하기 위해서는 촬영료와 판독료를 구분해야 하나, 청구량의 대다수를 차지하는 단순 영상에서는 구분하기가 어렵다.연 번 항목명 분석 기간 분석 대상(단위: 개소) 대체청구 가능 항목 사업 전 사업 후 (통보 기관)실험군 (미통보 기관)대조군 5 하지정맥류 수술 ’13.11~’18.10 ’18.11~’19.12 병원: 2 의원: 30 병원: 154 의원: 317 없음 6 정맥마취 부위(국소)마취 ’13.11~’18.10 ’18.11~’19.12 병원: 48 의원: 127 병원: 605 의원: 2,056 없음 7 한방 첩약 조제 당일 진찰료 ’13.11~’18.10 ’18.11~’19.12 한의원: 285 한의원: 14,449 없음 8 인후두소작술 ’14.4~’19.3 ’19.4~’19.12 의원: 106 의원: 3,323 없음 9 촉탁의 원외처방 진찰료 ’14.7~’19.6 ’19.7~’19.12 종합병원: 7 병원: 17 의원: 35 종합병원: 19 병원: 95 의원: 91 재진진찰료, 보호자내원 진찰료 10 의치 조직면 개조 ’14.7~’19.6 ’19.7~’19.12 치과의원: 100 치과의원: 12,050 첨상 직접법, 첨상 간접법, 조직조정, 개상 등 11 기질성 정신질환의 개인정신치료 ’14.8~’19.7 ’19.8~’19.12 병원: 8 요양병원: 5 의원: 31 병원: 283 요양병원: 187 의원: 1,067 개인정신치료 [지지요법], 개인정신치료(Ⅰ,Ⅱ) 12 (트리암시놀론주)병변내 주입요법 ’14.8~’19.7 ’19.8~’19.12 의원: 35 의원: 5,527 없음 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.32. 나. 자료 구축 통보·미통보 기관의 자율점검 전·후 청구실적을 월별, 기관별로 누적하여 자료를 구 축하였다. 실험군은 자율점검을 통보받은 기관으로 설정하였고, 대조군은 자율점검 항목 진료가 있는 기관 중 통보 기관과 동일종별, 유사 진료 성향에 따라 매칭 후 선정하였다. 이 연구에서는 집단 간·집단 내 변화 모두를 비교하기 위해 신규 개설기관 또는 36개 월 이외의 다른 기간 동안 청구가 발생한 기관은 제외하고 집단을 고정하였다. 만약 기관을 고정하지 않는다면 자율점검제 효과 이외의 다른 외부효과가 개입된 분석결과가 산출될 수 있다. 고정된 기관을 대상으로 자율점검 실시 전 60개월(T0-60m), 실시 후 2019년 12월 시점 까지 자율점검 및 대체청구 가능 항목의 진료내역을 추출하여 기관 단위로 자료 구축하였 다. 자율점검 실시 전 자료는 예측 진료비 산출을 위한 시계열 모형 구축자료로 활용하였고 자율점검 실시 이후의 자료는 예측 진료비와 실제 진료비의 차이를 비교하기 위한 자료로 구축하였다[그림 1].
HIRA 연구 T0-60m Ts-36m Ts T0 Tn ’19.12. 자율점검 시행 전 자료 구축 (예측진료비 시계열 모델링을 위한 관찰기간) (예측과 실제의 차이를 보기 위한 관찰기간)자율점검 시행 후 자료 구축 항목별 통보기관 추출 대상기간 자율점검시행기간 [그림 1] 분석자료 구축 개념도 주: 1) T0: 자율점검제 시작시점, Tn: 자율점검제 종료시점, T0-60m: 자율점검제 시행 전 60개월 시점, Ts: 통보기관 추출 시작 시점, Ts-36m: 통보기관 추출 종료 시점(추출 시작 36개월 이전) 다. 분석 방법 자율점검제 도입 이후의 효과를 분석하기 위해 다음과 같이 네 가지 방법으로 분석을 수행하였다. 첫째, 진료월별 청구행태 변화를 기관 단위로 살펴보기 위해 자율점검 전·후 시점을 기준으로 (표 2)에서 정의한 통보·미통보 기관의 청구금액 분포 변화를 분석하였다. 그리 고 통보·미통보 기관 중 2.5 IQR6)을 벗어나는 경우에 이상기관으로 정의하여 항목별로 비율 변화를 분석하였다. 둘째, 통계적으로 유의미한 경향의 변화가 있었는지 확인하기 위해 각 항목별로 단절적
시계열 분석(Comparative Interrupted Time Series)7)을 실시하여 청구경향의 변화를 통계적으
로 검증하였다. 종속변수(Y)로는 기관 당 청구금액을 사용하였으며, 집단 변수(Z)는 통보 기관과 미통보 기관으로 구분하였고, 시기변수(X)는 자율점검 사업 전과 후로 구분하였다. 시간변수(T)는 자율점검 사업 이전(T0-60m)부터 자율점검 시행 이후 가용한 분석기간인 2019년 12월까지로 정의하였다. 셋째, 자율점검 교정효과로 인하여 유사한 행위로 대체 청구되는 청구 이전 행태를 관 찰하였다.
6) IQR(Inter Quartile Range, 이하 IQR)은 단변량 분석의 이상치를 확인하기 위한 방법으로 전체 분포 중 1사분위와 3사 분위의 구간을 IQR로 정의한다. 2.5IQR은 이 구간의 2.5배에 위치하는 관측치로 전체 분포 중 극단치에 해당한다. 7) 단절적 시계열 분석은 실험군(통보 기관), 대조군(동일 종별 및 진료성향이 유사한 기관) 간의 개입 이전과 이후를 확인
하여 개입의 효과를 측정하는 방법으로써 두 집단의 개입 이전의 경향이 다를지라도 통계적으로 확인이 가능하여 이중 차이분석(Difference in Differences, DID)과 구분된다. 이 글의 탐색적 분석 과정에서 자율점검 이전의 경향이 종별로, 항목별로 상이하였으므로 이를 보완한 단절적 시계열 분석을 실시하였다.
마지막으로, 자율점검 시행 이전의 경향을 반영한 시계열 분석을 실시하여 시행 이후의 예측 청구진료비를 산출하였다. 자율점검제로 인한 간접적 예방금액은 실제 청구진료비와 예측 청구진료비의 차이로 정의하였다. 즉, 유사 행위로 청구량이 이전될 가능성이 있어 대체청구 가능한 항목의 풍선효과를 고려하여 간접적 예방금액을 산출하였다. 시계열 분석은 경향과 백색잡음(white noise) 합으로 표현되는데(서두성 등, 1998) 이 글의 백색잡음은 시간에 따른 추세를 제외한 값으로 지수의 평활과 가중, 그리고 정상화를 고려
한 자기회귀누적이동평균(Auto Regressive Integrated Moving Average, ARIMA) 모형을 통하
여 추정하였다. 각 항목별 ARIMA 모형의 적합을 위해 시계열 자료를 구축하고 모형 식별 과정, 식별된 모형의 모수 추정 과정을 수행하였고, 개발된 모형의 타당성을 검토하기 위 해 모형 진단을 거쳐 예측 모형을 최종적으로 개발하였다. 이와 같은 예측 과정을 13개 항 목별, 통보·미통보 집단별로 반복하여 최적화 하였고, 모형식별 단계에서 모형 선택은 AIC(Akaikes Information Criterion)를 기준으로 하였다. 최종 모형은 각 항목과 집단에 최적
화된 모형으로서 차분 차수(d), 자기 회귀(Auto Regressive, AR) 차수(p), 이동평균(Moving
Average, MA) 차수(q)에 따른 ARIMA(p,d,q) 모형으로 결정하였다.
라. 분석 결과8) 1) 자율점검제 시행 후 청구분포 변화 대부분의 통보 기관에서는 자율점검제 실시 이후 청구분포가 감소하였으나, 일부 항목 에서는 특정 종별 집단에서만 청구분포의 감소가 있었다. 미통보 기관에서는 자율점검제 실시 전·후의 차이가 존재하지 않았다. 약국 차등수가 항목은 시범사업, 본 사업 모두 청 구분포의 변화가 없었다. 모든 항목에서 공통적으로 확인된 부분은 자율점검 이후에도 동 종집단 대비 이상 경향을 보이는 기관이 일부 존재하였다. 하지정맥류 수술, 인후두소작 술, 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 항목의 경우 전체 집단의 기관 당 청구금액은 감소하였 지만, 2.5IQR 범위를 넘어서는 기관의 비율은 계속해서 증가하였다. 건식부항술 주관법 항목의 경우, 미통보 기관은 자율점검 전·후에 뚜렷한 금액 차이가 없었으나, 통보기관은 자율점검제 이후 건식부항술 주관법 청구가 감소하였다[그림 2]. 8) 이 글에서는 분석방법별 몇 가지 항목의 결과만을 예시로 소개하고 요약된 전체 분석결과를 통해 자율점검제 도입 효과를 살펴보겠다. 항목별 상세 분석결과는 ‘요양급여비용 자율점검제도 발전방안(건강보험심사평가원, 2020)’ 연구보고서 ‘제3장 자율점검제 도입 이후의 효과분석’ 부분을 참고하기 바란다.
HIRA 연구 진료년월 진료년월 기관별 청구금액 기관별 청구금액 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 미통보 기관 통보 기관 [그림 2] 건식부항술 주관법 월별 청구금액 분포변화 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.55. 건식부항술 주관법 항목 미통보 기관 집단에서는 자율점검 이후 이상기관의 비율이 감소 하였으며, 통보 기관에서는 자율점검 이후 이상기관의 비율이 급격히 증가하였다[그림 3]. 비율 비율 진료년월 진료년월 미통보 기관 통보 기관 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 [그림 3] 건식부항술 주관법의 월별 2.5IQR 이상 기관의 비율 변화 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.55.
2) 통보·미통보 기관 청구경향 변화 분석 자율점검제 시행 이후 청구경향 변화 또한 통보기관 위주로 발생하였고 미통보 기관의 청구경향 변화는 없었다. 자율점검제 도입 초기에 시행한 항목의 경우 대체적으로 변화가 뚜렷하지만, 비교적 최근에 실시한 항목의 경우 자율점검제 시행 이후 관찰기간이 부족하 여 상대적으로 경향의 변화가 통계적으로 유의하지 않았다. 건식부항술 주관법 항목을 살펴보면, 기관 당 월별 청구금액의 변화가 통보 기관(빨간 색)의 경우 자율점검 전·후로 감소하는 것이 시각적으로 확인되지만 미통보 기관(파란색)에 서는 변화가 없었다[그림 4]. 진료년월 기관별 청구금액 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 [그림 4] 건식부항술 주관법 통보·미통보 기관 월별 청구금액 변화 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.56. 기관 당 청구금액을 로그 변환하여 단절적 시계열 방법으로 검증한 결과, 통보 기관과 미통보 기관의 자율점검 시행 전의 경향에 유의한 차이가 존재하여(Z×T) 단절적 시계열 분 석방법의 주요 가정을 충족하였다. 또한 자율점검 이후 통보·미통보 기관의 청구금액(Z×X) 과 자율점검 시행 전·후 기울기 변화수준(Z×X×T)에서도 유의한 차이를 보였다(표 3).
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(표 3) 건식부항술 주관법의 자율점검 전·후 단절적 시계열 분석 결과
종별 구분1) estimates(β) standard
error odds ratio2) p-value
한의원 시간변수(T) 0.000 0.001 0.000 0.898 시기변수(X) 자율점검 사업 후 0.071 0.081 0.073 0.384 자율점검 사업 전 Reference - - -시기변수(X)×시간변수(T) -0.024 0.006 -0.024 0.000 집단변수(Z) 통보 기관 2.638 0.056 12.982 <.0001 미통보 기관 Reference - - -집단변수(Z)×시간변수(T) 0.006 0.002 0.006 0.000 집단변수(Z)×시기변수(X) -1.131 0.114 -0.677 <.0001 집단(Z)×시간(X)×시기(T) -0.018 0.009 -0.018 0.033 주: 1) 시간변수(T): 대조군의 사전 경향 시기변수(X): 자율점검제 시행 전과 후의 Y값 변화량 시기변수(X)×시간변수(T): 대조군의 사후 경향 기울기 변화수준 집단변수(Z): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전의 기관 당 청구금액의 차이 집단변수(Z)×시간변수(T): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전의 경향 차이 집단변수(Z)×시기변수(X): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 후의 기관 당 청구금액의 차이 집단변수(Z)×시간변수(X)×시기변수(T): 실험군과 대조군의 자율점검 시행 전과 후의 기울기 변화수준의 차이 2) odds ratio = eβ - 1 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.57. 3) 유사 행위 대체청구 가능성 유사 행위로 대체청구 가능성이 있는 항목의 경우, 자율점검제 시행 후 통보 기관에 한 해서 대체 청구가 증가하였다. 그러나 미통보 기관에서는 별다른 변화가 관찰되지 않았다. 측두하악관절규격촬영 항목과 대체청구가 가능한 파노라마(특수)의 경우, 측두하악관절 규격촬영은 파노라마(특수)로 청구가 이전되는 경향을 보였다. 치과의원 중에서 통보 기관 과 미통보 기관으로 구분해보면 자율점검 대상인 측두하악관절규격촬영(파란색)은 감소하 는 반면, 파노라마(특수)(빨간색)의 청구는 증가하였다[그림 5].
청구금액 청구금액 진료년월 진료년월 미통보 기관 통보 기관 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 [그림 5] 치과의원의 측두하악관절규격촬영과 파노라마(특수)의 월별 청구금액 분포 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.49. 일부 발췌 4) 자율점검 시행 후 간접적 예방금액 산출 측두하악관절규격촬영 항목은 자율점검제 시행의 영향으로 파노라마(특수)항목으로 청 구가 이전되는 행태를 반영하여 기관별·항목별 시계열 모델링을 실시하였다. 최적화된 모 델링을 통해 자율점검 이후 실제 청구진료비(빨간색)와 예측 청구진료비(파란색)의 차이를 비 교하였다[그림 6]. 통보 기관의 경우 측두하악관절규격촬영에서 예방금액이 발생하면 대체 청구 가능 항목인 파노라마(특수) 항목에서 풍선효과가 발생하였다. 그러나 미통보 기관의 경우 실제 청구진료비와 예측 청구진료비의 차이가 거의 없었고 자율점검제의 효과 또한 관찰되지 않았다[그림 6]. 통보 기관 자율점검 항목 예측-실제 통보 기관 대체청구 가능 항목 예측-실제 청구금액 청구금액 진료년월 95% 신뢰구간 상한 95% 신뢰구간 상한 95% 신뢰구간 하한 95% 신뢰구간 하한 진료년월 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점
HIRA 연구 미통보 기관 자율점검 항목 예측-실제 미통보 기관 대체청구 가능 항목 예측-실제 청구금액 청구금액 진료년월 95% 신뢰구간 상한 95% 신뢰구간 상한 95% 신뢰구간 하한 95% 신뢰구간 하한 진료년월 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 시 작 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 자 율 점 검 종 료 시 점 [그림 6] 측두하악관절규격촬영 항목의 간접적 예방금액 산출 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020. pp.52. 일부 발췌 직접적 예방금액은 자율점검제 시행을 통해 환수된 금액으로 2017년 12월 이후 시범사 업부터 본 사업까지 총 1,451개 기관에 통보 점검하였고, 총 환수금액은 169억 원에 이른 다. 간접적 예방금액은 자율점검제 시행 후 1개월 당 13억 9천만 원의 재정을 절감한 것으 로 추정되며, 1년으로 환산할 경우 연간 약 166억 1천만 원이 예방된 것으로 추정할 수 있 다. 간접적 예방금액은 자율점검이라는 개입활동이 없었을 것을 가정하여 과거 5년 동안 추세에 따른 자율점검제 시행 후 예측과 실제의 차이를 추정한 것으로, 환수를 통한 직접적 교정 외에 자율점검 시행에 따른 요양기관 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다. 자율점검제 시행 후의 청구 분포·경향의 변화는 통보 기관에서 유의하였으나, 미통보 기관에서는 변화가 없었다. 또한 대체청구 항목으로 이전되는 현상도 통보기관에서는 유의 하게 나타났으나, 미통보 기관에서는 일부에서만 관찰되었고 변화가 미약했다.
(표 4) 자율점검제 효과분석 요약 구 분 대상 항목 분포 변화 경향 변화 청구 이전 예방 금액(단위: 억 원) 통보 미통보 통보 미통보 통보 미통보 직접적 예방1) 간접적 예방 월별 연간 총 계 168.8 13.85 166.07 시 범 사 업 소 계 13.1 5.04 60.48 측두하악관절규격촬영 ⇩ - ⇩ - ⃝ △ 1.4 0.06 0.74 건식부항술 주관법 ⇩ - ⇩ - ⃝ ╳ 3.3 4.94 59.31 유방 절개생검 ⇩ - ⇩ - ⃝ △ 4.6 -0.02 -0.20 약국 차등수가(시범사업) - - - - 가능항목 없음 3.8 0.05 0.63 본 사 업 소 계 155.7 8.80 105.59 하지정맥류 수술 ↓ - ↓ - 가능항목 없음 3.0 1.24 14.86 정맥마취-부위(국소)마취 ⇩ - ⇩ - 가능항목 없음 22.0 0.49 5.88 한방 첩약 조제 당일 진찰료 ⇩ - ⇩ - 가능항목 없음 14.4 0.47 5.65 인·후두소작술 ⇩ - ⇩ - 가능항목 없음 5.1 3.35 40.25 약국 차등수가(본사업) - - - - 가능항목 없음 3.4 1.02 12.24 촉탁의 원외처방 진찰료2) ⇧ ↑ ⇧ - ⃝ △ 2.7 0.10 1.16 의치 조직면 개조 ⇩ - ⇩ - ⃝ △ 2.9 0.55 6.56 기질성 정신질환의 개인정신치료 ↓ - ⇩ - △ ╳ 1.6 0.57 6.79 병변내 주입요법 (트리암시놀론주) ⇩ - ⇩ - 가능항목 없음 1.2 1.02 12.19 주: 1) 자율점검제 사업 전 36개월 진료분에 대한 부당청구 환수금액(⇧·⇩ : 대상 종별 모두 유의하게 상 하향, ↑·↓: 일부 종별에서만 유의하게 상·하향, - : 변화 없거나 유의하지 않음, ○: 발생, △: 일부 발생, ╳: 발생하지 않음) 2) 촉탁의 원외처방 진찰료를 청구하지 않고 다른 형태의 진찰료로 착오청구한 기관들이 자율점검 대상임. 다른 항목과 다르게 상향 효과가 올바른 자율점검의 효과임 자료: 건강보험심사평가원. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 2020.(재구성)
4. 나가며
2017년 12월부터 실시된 자율점검제는 요양기관 스스로 청구행태를 점검하고 교정함 으로써, 착오에 의한 청구를 사전에 예방하고 명확한 급여기준과 올바른 청구방법이 확산 될 수 있도록 중재해왔다. 이 글에서는 2019년 12월까지 실시된 12개 항목에 대하여 자율 점검제 도입 전·후를 계량적으로 분석하고 제도의 효과를 다양한 방식으로 확인하였다. 자율점검제 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억 원과 연간 간접적 예방 금액이 166억 1천만 원이 발생한 부분은 자율점검 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용 될 수 있다. 자율점검 통보 기관의 경우, 자율점검제 실시 이후 유의미한 청구행태 변화를HIRA 연구 참고문헌 서두성, 최종후. 장기예측방법의 비교 – 전 도시 소비자물가지수를 중심으로. 통계청 통계분석연구. 1998; 3(1):91-104. 이성우, 김태완, 김진휘. 요양급여비용 자율점검제도 발전방안. 건강보험심사평가원. 2020. 확인할 수 있었고 과거의 경향을 바탕으로 산출된 예방금액으로도 예방적 효과를 확인할 수 있었다. 이를 통해 자율점검 이후 요양기관 스스로 청구행태를 점검하고 교정하는 사전 예방적 활동의 효과가 존재하는 것을 확인하였다. 그러나 미통보 기관은 청구행태의 변화 를 확인할 수 없었다. 대체청구 항목으로 청구 이전이 발생하는 행태 역시 통보 기관 중심 으로 발생하였고 미통보 기관은 특이적인 변화를 보이지 않았다. 이는 현 제도의 운영이 통 보 기관 위주로 집중되어 있기 때문에 미통보 기관까지 교정활동의 신호가 전달되지 않은 결과로 사료된다. 모든 항목에서 공통적으로 확인된 부분은 자율점검 이후에도 동종집단 대비 이상 경향 을 보이는 기관이 일부 존재한다는 점이다. 전체 집단의 자율점검 효과는 관찰되지만 2.5 IQR 범위를 넘어서는 기관비율이 자율점검 이후에도 증가하고 있는 항목은 지속적인 모니 터링 및 기관 단위의 세밀한 사후적 중재활동이 필요할 것으로 사료된다. 자율점검제 발전을 위해서는 다차원 분석을 통해 항목을 발굴하고, 교정이 필요한 부분 을 명확히 하여 문제 영역을 구체화하는 사전 활동이 중요하다. 지금까지는 자율점검 항목 을 확대하여 사업 확장에 중점을 두었다면, 향후에는 투입 자원의 규모와 질을 높임과 동시 에 기존에 운영하였던 점검 항목의 내실화가 필요하다. 향후 누적된 사례와 경험을 바탕으 로 운영체계를 지속적으로 보완한다면, 의료공급자의 자율적인 청구행태 교정을 통해 건전 한 급여비용 청구문화를 조성하는 제도가 될 것이다.
