대장 및 직장암 수술후 재발 및 생존에
영향을 미치는 예후인자 분석
연세대학교 대학원
의과학사업단
대장 및 직장암 수술후 재발 및 생존에
영향을 미치는 예후인자 분석
지도교수 김 남 규
이 논문을 석사 학위논문으로 제출함
2001년
12월
일
연세대학교 대학원
의과학사업단
박 재 균
박재균의 석사 학위논문을 인준함
심사위원
인
심사위원
인
심사위원
인
연세대학교 대학원
2001년
12월
일
감사의 글
이 논문을 준비하고 진행하는 동안 모든 과정에서 꼼꼼히 챙
겨주시고 마무리하기까지 게으른 저의 마음을 인내로써 참고
인도해주신 스승 김남규 교수님께 깊은 감사를 드립니다. 낯설
은 환경에서 친가족과 같이 돌봐주신 모든 외과학교실원들의
배려가 아니었으면 오늘의 이 기쁨은 불가능했을 것입니다.
논문을 끝마칠 수 있도록 도움을 주신 김원호 교수님과 박영
년 교수님께 감사 드리며, 항상 지켜봐 주신 민진식 교수님께
감사 드립니다. 어려울 때마다 조언을 주고 문제가 있을 때마
다 토론의 상대가 되어준 동료 강사들과, 항상 기쁘게 문제의
해결에 도움을 준 이강영 선생에게 감사를 드립니다.
또한 고국에서 공부를 할 수 있는 기회를 베풀어준 재외동포
재단 여러분들께도 깊은 감사를 드립니다.
오늘의 이 기쁨은 항상 제자리를 지켜준 아내와 사랑하는 딸
예미와 함께 나누고 싶습니다.
저자 씀
차
례
그림 및 표 차례 국문요약 1 I. 서론 3 II. 재료 및 방법 5 1. 재료 5 2. 방법 5 가. 진단 및 수술전 병기설정 5 나. 수술방법 6 다. 수술후 보조치료 6 라. 수술후 추적검사 6 마. 환자의 추적 7 바. 통계 7 III. 결과 8 1. 임상적 특징 8 가. 절제율 및 추적기간 8 나. 성별 및 연령분포 9 다. 병변의 위치 9 라. 수술방법 10 마. 조직학적 병기의 분포 11 바. 수술후 사망률 12 2. 재발율과 재발양상 13 가. 국소재발의 양상 14 나. 전신재발의 양상 14 다. 재발유무에 따른 예후인자 분석 153. 생존율 및 예후인자 분석 18 가. 단변량분석 22 (1) 성별 22 (2) 연령 22 (3) 종양의 위치 23 (4) 수술전 혈청 CEA 수치 24 (5) 혈관침윤 25 (6) 측방 절제연 26 (7) 종양의 크기 26 (8) 종양의 육안형태 27 (9) 장벽침윤 28 (10) 림프절전이 29 (11) 암세포 분화도 30 (12) T NM 병기 31 나. 다변량분석 31 IV . 고찰 32 V . 결론 36 참고문헌 38 영문요약 44
그림차례
F igur e 1. Ov er all age distribution 9
F igur e 2. Changing patt ern of type of operation for r ect al cancer 11
F igur e 3. Distribution accor ding t o m odified A stler - Coller st age 12
F igur e 4. Ov er all 5 year survival r at e 18
F igur e 5. Cim ulativ e survival curve for 5 y ear
according t o resect ability 19
F igur e 6. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
according t o the tum or location 23
F igur e 7. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
according t o pr eoper ativ e CEA lev el 24
F igur e 8. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
according t o v ascular inv asion 25
F igur e 9. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
according t o lat er al m argin 26
F igur e 10. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
accor ding t o gross t um or charact eristics 27
F igur e 11. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
accor ding t o depth of inv asion 28
F igur e 12. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
accor ding t o lymph node m et ast asis 29
F igur e 13. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
accor ding t o cell different iation 30
F igur e 14. Cum ulat iv e surviv al curve for 5 y ear
표 차례
T able 1. P atient charact eristics 8
T able 2. T um or location 10
T able 3. T ype of oper ative procedur e 10
T able 4. Cau se of operative m ort alit y 13
T able 5. P att ern of r ecurr ence 13
T able 6. Sit es of local r ecurr ence 14
T able 7. Sit es of sy st emic recurrence 15
T able 8. Analy sis of pr ognost ic fact or s for ov er all recurrence (I) 16
T able 9. Analy sis of pr ognost ic fact or s for ov er all recurrence (II) 17
T able 10. Univariat e analy sis of pr ognostic fact or s
for 5 y ear surviv al (I) 20
T able 11. Univariat e analy sis of pr ognostic fact or s
for 5 y ear surviv al (II) 21
T able 12. Multiv ariat e analy sis of pr ognostic fact or s
국문요약
대장 및 직장암 수술후 재발 및 생존에 영향을 미치는 예후인자 분석
대장 및 직장암은 미국을 비롯한 서구에서 발생율이 높은 암으로, 국내에서도 최근 4번째로 높은 발병율을 보이며, 생활의 질이 높아감에 따라 그 빈도가 점 차 증가 추세에 있다. 대장 직장암의 치료는 경항문 국소 절제에서부터 전이된 암의 병합절제 까지, 병기에 따라서 수술적 치료가 달라지며, 수술전후의 보조 항암 약물치료와 방사선치료의 시행여부를 결정하게된다. 대장 직장암 치료후 의 재발율과 생존율에 영향을 주는 예후인자는, 듀크스씨 병기, 수술전 혈청 CE A (car cin oem br y on ic an tig en ) 수치, 종양의 위치, 종양의 크기, 림프절전이 유무, 세포의 분화도, 장벽침윤의 정도, 혈관침윤 유무 등이 의의있는 인자로써 알려져 있으며, 최근에는 임상 및 병리학적인 예후인자와 더불어 분자 생물학 적 예후인자의 중요성이 대두되고 있다. 대장 직장암의 치료에서 병인의 근치 적 절제는 물론 재발의 조기발견과 치료가 환자의 예후에 영향을 미치는 중요 한 척도로 부각되고 있으며, 따라서 재발과 생존율에 영향을 미치는 예후인자 의 연구가 갖는 중요성은 매우 크다고 생각된다. 이에 저자는 1989년부터 1998 년까지 연세대학교 의과대학 세브란스 병원에서 대장 및 직장암으로 수술받은 환자를 대상으로 재발율과 생존율을 분석하고 영향을 미치는 예후인자를 분석 하였다. 환자의 추적은 연세대학교 의과대학 외과학교실의 대장 및 직장암환자 데이터 베이스를 사용하였다. 환자의 재발과 생존유무는 외래 의무기록을 중심 으로 추적하였고, 경찰청과 통계청의 자료로 생존유무의 추적을 보완하였다. 외래 의무기록의 추적은 6개월 간격으로 시행하였고, 전담 의무기록사가 전화 통화와 서신으로 1년이상 외래검사가 중지된 환자들을 추적하였다. 통계는 SP S S (V er sion 10.0 for W in dow s , Ch icag o, IL , U S A )를 사용하였고, 통계분 석은 K aplan - M eier법으로 생존곡선을 구하고, Log r ank test로 검정하였다.생존율에 영향을 미치는 예후인자들의 분석은 Cox r egr es sion h azard m odel을 사용하였고, 그 외의 통계분석은 Chis quar e test를 이용하였다. 총 1973명의 환 자중 1848 (93.7% )명이 절제를 시행하였고 그중 1643(89.1% )에서 근치적 절제 술을 시행하였다. 수술후 총 추적기간은 60.5±35.4개월 이었으며, 1945 (98.6% ) 명의 환자에게서 생존 혹은 사망유무를 확인할 수 있었다. 전체 재발율은 23 .5% 이었고, 그중 국소재발이 86/ 386 (22.2% ), 전신재발이 236/ 386 (61.1% ), 국소 및 전신재발이 50/ 386 (12.9% ) 이었다. 직장암과 대장암의 국소, 전신재 발율은 각각 7.2% , 17.9% v s 3.1% , 10.5%로 직장암이 대장암보다 높았다. 수 술후 5년 생존율은 61.5% 이었고 병기별로 T NM 1기가 84.3% , 2기 79.2% , 3 기 61.5% , 4기 31.5% 이었다. 재발에 영향을 미치는 예후인자로써는 직장암, 수술전 혈청 CEA 5n g/ ml 이상, 혈관침윤, 측방 절제연의 암세포 침윤, 종양의 육안형태, 장벽침윤의 정도, 주위 림프절 전이갯수, 암세포의 분화도 등이었으 며, 다변량 분석에서 생존율에 영향을 미치는 예후인자는 T NM 병기, 림프절 전이의 개수, 종양의 육안형태, 측방 절제연의 침윤, 혈관침윤, 수술전 혈청 CE A 5n g/ m l 이상, 직장암 등이었다. 핵심되는 말: 대장 직장암, 재발율 및 생존율, 예후인자.
대장 및 직장암 수술후 재발 및 생존에 영향을 미치는 예후인자 분석
지도교수 김 남 규 연세대학교 대학원 의과학사업단박 재 균
I . 서 론
대장 직장암 은 미국을 비롯한 서구에서 폐암 다음으로 발생율이 높은 암으로 미 국에서는 1년에 152,000명이 발생하고 57,000명의 환자가 사망하는 것으로 알려져 있다.( 1 ) 국내에서 4번째로 높은 발병율 을 보이며, 생활의 질이 높아감에 따라 그 빈도가 점차 증가 추세에 있다. 중앙암등록자료 와 사망원인 통계연보 (2000년) 에 의하면 대장 직장암의 발병율이 남자의 경우 1986년 5.0%에서 1997년에는 8.8%로 증가하였으며, 여자의 경우에도 1986년 5.0%에서 1997년 8.7%로 증가하였 다. 또한 암사망율에 있어서도 1986년의 10만명당 2.8명에서 1997년에는 6.9명으로 증가하였다. 대장 직장암의 치료는 경항문 국소 절제에서부터 전이된 암의 병합절 제 까지, 병기에 따라서 수술적 치료가 달라지며 수술전후의 보조 항암 약물치료 와 방사선치료의 다병합치료를 시행하게된다.( 2 - 5 ) 대장 직장암 치료후의 생존율과 재발율에 영향을 주는 예후인자는, 듀크스씨 병기, 수술전 혈청 CE A (car cin oem br y onic an tig en ) 수치, 종양의 위치, 종양의 크기, 림프절전이 유무, 혈 관침윤 유무, 측방절제연의 침윤유무, 세포의 분화도, 육안적 형태, 장벽침윤의 정 도 등으로 알려져 있으며,( 6 - 17 ) 최근에는 T NM 병기 외 분자생물학적 예후인자의 중요성이 대두되고있다.( 18 - 2 2 ) 대장 직장암의 근치적 수술후 병기별 재발율과 생존 율에 대한 분석은 매우 중요하며, 더구나 단일기관에서 많은수의 환자를 대상으로한 분석은 드문 상황이다. 아울러 재발과 생존에 영향을 미치는 예후인자에 대한 분석을 통하여 치료후 결과를 예측하는 것은 중요한 일이다. 이에 저자는 1989년 부터 1998년까지 연세대학교 의과대학 세브란스 병원에서 대장 직장암으로 수술 을 시행받은 환자를 대상으로 재발율과 생존율을 분석하고 이에 영향을 미치는 예후인자를 분석하고자 하였다.
I I . 재 료 및 방 법
1 . 재 료 1989년 1월 1일부터 1998년 12월 31일까지 연세대학교 의과대학 세브란스 병원 외과학교실 (이하 본원)에서 대장 직장암으로 진단을 받고 수술을 시행한 환자를 대 상으로 임상 및 병리학적 특징, 재발과 생존율을 분석하였다. 연구기간 중 수술받은 총 환자는 1973명이었으며 1989년부터 2001년 11월 15일까지 생존유무의 확인이 가 능했던 환자수는 1945명 (98.6% )이었다. 2 . 방 법 가 . 진 단 및 수 술 전 병 기 설 정 대장 직장암의 진단은 대장바륨조영술 및 대장내시경을 이용하여 종양의 위치를 확인한후 조직의 생검을 이용하여 조직학적으로 선암을 진단하였다. 수술전 병기는 복부 전산화 단층촬영을 이용하여 대장암 병소의 장간막 침윤, 주위장기로의 침범 및 주위 림프절 전이의 유무를 조사하였다. 직장암의 경우에는 경직장 초음파 검사 및 복부 골반 자기공명영상을 이용하여 병소의 직장간막 침윤, 방광, 자궁, 질 등의 주위장기로의 침범 및 주위 림프절 전이와 폐쇄림프절 전이를 조사하였고, 시상절개 와 관상절개의 영상을 이용하여 항문거근의 침범유무를 조사하였다. 원격전이 유무 는 상기 영상 진단법으로 간, 복막등의 전이 유무를 조사하였으며, 흉부 X - r ay를 이 용하여 폐전이의 유무를 검사하였으며 전이가 의심되는 병소가 발견되었을때는 흉 부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 병기가 진행된 환자의 경우에는 전신 뼈 동위원 소 촬영을 시행하여 뼈 의 원격전이 유무를 조사하였다.나 . 수 술 방 법 수술방법은 원발암과 주위 림프절 절제를 시행하는 근치적인 절제를 원칙으로 하였다. 횡행대장암의 경우에는 병소가 간 만곡부에 치우친 경우에는 우측대장절제 술, 비장 만곡부는 좌측대장절제술을 시행하였고, 병소가 중앙에 있을때는 횡행대장 절제술을 시행하였다. 상부나 중부 직장암의 경우에는 전 직장간막절제술과 골반 자 율신경보존을 포함한 저위전방절제술을 시행하였으며, 원위부 직장암의 경우 복회 음부절제술을 시행하였다. 수술전 영상진단에서 골반의 폐쇄림프절 전이, 복부 대동 맥림프절 전이가 의심되는 환자는 광범위한 복부 골반 림프절 곽청술을 시행하였다. 간 에 원격전이가 동반된 환자는 원발암과 더불어 병합절제를 시행하는 것을 원칙 으로 하였고, 절제가 불가능한 양엽으로의 전이 혹은 다발성 전이는 Radiofrequ en cy ablat ion (RF A ), 항암치료를 위한 간동맥 삽관 등의 술식을 시행하였다. 다 . 수 술 후 보 조 치 료 근치적 절제술후 병리학적 진단이 T NM 병기 2기 이상의 환자에서 보조 항암 치료를 시행하였다. 대장암의 환자는 경정맥 5 F luor ouracil과 Leu cov orin을 사용 한 항암약물치료를, 직장암의 환자는 경정맥 5 F lu or our acil, Leu cov orin 외에 방사 선 치료를 병행하였다. 방사선 치료는 2차 항암약물치료의 종료후 6주간 4500cGy 를 종양부위에 조사하며, 900cGy를 골반강내에 조사하였다. 라 . 수 술 후 추 적 검 사 (1) 혈청 CE A 수술후 7일째에 혈청 CEA 검사를 시행하여 수술전 혈청 CEA 수치와 비교하 여 감소 혹은 증가치의 차이를 비교하여서 정상수치 (＜ 5ng/ m l)의 유지 유무를 확인하였다. 퇴원후 외래에서 1개월 후 에 검사를 시행하고 3개월마다 한번씩 검 사를 시행하였다.
(2) 복부 전산화 단층촬영 수술후 6개월마다 검사를 시행한다. 또한 추적검사중 혈청 CEA 수치의 증가 혹은 이학적 검사상 재발이 의심될때는 기간에 관계없이 촬영을 시행하여 재발유 무와 간전이 등을 조사하였다. (3 ) 대장 내시경 수술후 1년마다 검사를 시행한다. 또한 혈청 CEA 수치의 증가, 복부 전산화 단 층촬영, 대장 바륨조영술 등으로 재발이 의심되는 경우에는 조직의 생검으로 조직학 적인 진단을 시행하였다. 마 . 환 자 의 추 적 환자의 추적은 연세대학교 의과대학 외과학교실의 대장 및 직장암환자 데이터 베이스를 사용하여 시행하였다. 데이터 베이스는 수술후 환자의 인적사항, 수술전 정보 (과거력, 가족력, 수술전 병발질환, 병변의 부위, 수술전 병기 등), 수술에 대 한 정보 (수술명, 병변의 합병상태, 원격전이 유무, 수술의 근치도 여부, 직장암에 서 자율신경 보존술과 전 직장간막 절제술 유무 등), 병리검사 결과, 수술후 보조 치료 유무등을 기록하고, 수술후 추적검사는 퇴원후 외래에서 시행하였다. 환자의 재발과 생존유무는 외래 의무기록을 중심으로 추적하였고 경찰청과 통계청의 자 료로 생존율의 추적을 보완하였다. 외래 의무기록의 추적은 6개월 간격으로 시행 하였으며, 전담 의무기록사가 전화통화와 서신으로 1년이상 외래추적검사가 중지 된 환자들을 추적하였다. 바 . 통 계
통계학적 분석은 SP S S (V er sion 10.0 for W in dow s , Chicag o, IL , USA )를 사 용하였으며 생존율은 Kaplan - M eier법으로 생존곡선을 구하고, 그 생존곡선을 Log r ank t est로 검정하였다. 생존율에 독립적으로 영향을 미치는 예후인자들의 분석은 Cox r eg r es sion h azar d m odel을 사용하였으며, 그 외의 통계분석은 Chisqu ar e t est 를 이용하였다. p＜0.05의 범위를 유의하다고 판정하였다.
I I I . 결 과
1 . 임 상 적 특 징 가 . 절 제 율 및 추 적 기 간 1989년 1월부터 1998년 12월까지 본원에서 총 1973명의 환자가 대장 및 직장 암으로 수술을 시행받았으며, 그중 1848 (93.7% )명이 절제를 시행하였고, 125 (6.3% ) 는 절제를 시행하지않고 우회술이나 장루조성술 등을 시행하였다. 절제술을 시행 한 1848명의 환자중 1643 (89.1% )명이 육안적으로 보이는 병소의 근치적 절제술을 시행하였고, 205(10.9% )명의 환자에서 고식적 절제술을 시행하였다. 총 추적기간은 60.5±35.4 개월이었으며, 1945 (98.6% )명의 환자에게서 생존 혹은 사망유무를 확인할 수 있었다 (T able 1).T ab le 1. P at ient ch ar act er ist ics
(N =1973 ) N o.(% ) S ex M ale F em ale A g e (y ear ) Resect abilit y Y es Cu r ativ e r esection P alliat iv e r e sect ion N o P r eop er ativ e CE A (n g/ m l) Op . m or t alit y ＊ F/ U p er iod (m ont h s )† F/ U r at e (ov er all)‡ 1134 (57.5 ) 839 (42.5) 57.3±12.4 1848 (93.7 ) 1643 (89.1) 205 (10.9) 125 (6.3 ) 27.5±189.4 9 (0.5 ) 60.5±35.4 1945 (98.6 ) ＊
: Oper ativ e m or t alit y , †: Ov er all follow u p per iod in m ont h s , ‡
나 . 성 별 및 연 령 분 포
전체 1973명의 환자중 남녀의 비는 각각 1134(57.5% ) : 839 (42.5% ) 이었으며, 평균연령은 57.3±12.4 이었다. 연령분포는 50대 및 60대가 전체환자중 1161(58.9% )명으로 가장 많았고, 40대 미만의 환자는 209 (10.6% )명이었으며, 70대 이상의 고령자는 320(16.3% )명이었다 (F igur e 1).
F igu r e 1. Ov er all ag e dist ribu tion
다 . 병 변 의 위 치
병변의 위치는 직장 862 (52.5% )예, S 자결장 309 (18.8% )예, 상행결장 305 (18.6% )예, 횡행결장 85 (5.2% )예, 하행결장 82 (4.9% )의 순으로 직장이 가장 많 았다 (T able 2).
T ab le 2. T u m or locat ion (N =1643 ) Locat ion N o. (% ) Rect um S ig m oid A scen din g T r an sv er se Descen din g 862 (52.5) 309 (18.8) 305 (18.6) 85 (5.2) 82 (4.9 ) 라 . 수 술 방 법 전체 1643예의 근치적 절제술을 시행한 환자들 중 저위전방절제술이 422(25.7% )예로 가장 많았으며, 복회음부 절제술 374 (22.8% )예, 우측결장 절제술 353 (21.5% )예, 전방절제술 266 (16.2% )예, 좌측결장 절제술 70 (4.3% )예, 하트만씨술 식이 68 (4.1% )예 등이었다 (T able 3).
T ab le 3. T y p e of oper ativ e pr ocedur e
(N =1643 ) Op . N am e＊ N o. (% ) LA R† A P R‡ Rig ht h em icolect om y A R§ Left h em icolect om y H ar t m ann T r an s an al ex cision T ot al colect om y CA A ‖ T r an sv er se colect om y P elv ic ex en t er at ion Oth er s 422 (25.7) 374 (22.8) 353 (21.5) 266 (16.2) 70 (4.3 ) 68 (4.1) 25 (1.5 ) 20 (1.2) 16 (0.9 ) 14 (0.9 ) 6 (0.4 ) 9 (0.5 ) ＊
: N am e of oper at ion , †: L ow an t er ior r es ect ion ‡
: A b dom in o - per in eal r e sect ion , §: A n t erior r esection ‖
특히 직장암의 수술식에서 1996년 이전에는 복회음부 절제술과 하트만씨술식 등 장루의 형성을 요하는 수술방법이 주로 행하여졌으나, 1996년도부터는 저위전 방절제술 등 항문 괄약근 보존술식이 주로 시행되었다 (F igur e 2).
F igu r e 2. Ch an g in g patt er n of t y pe of oper at ion for r ect al can cer
S t om a : A b dom in op er in eal r es ect ion or H ar tm an n ' s pr ocedu r e S .S .: S phin ct er S av in g pr ocedu r e
마 . 조 직 학 적 병 기 의 분 포
M odified A st ler - Coller 병기에 따른 환자의 분포는 B 2 685 (41.7% ), C2 573 (34.9% ), B 1 199 (12.1% ), D 69 (4.2% ) 순이었고 A 는 64 (3.9% )이었다 (F igu r e 3). 세포의 분화도는 중등도 분화 (m oder at e differ entiat ed )가 1095 (66.6% )예로 가장
많았고, 고분화 (w ell differ entiat ed) 281(17.1% )예, 점액성 (m ucinou s ) 122(7.4% ) 예, 미분화 (poorly differ entiated ) 89 (5.4% )예의 순이었다.
F igu r e 3. Dist r ib ut ion accor din g t o m odified A stler - Coller st ag e
바 . 수 술 후 사 망 률
수술후 사망률은 9 (0.5% )예 이었으며, 폐혈증이 4(44.4% )으로 가장 많았으며, 심근경색과 급성 신부전증이 각각 2(22.2% )예를 차지하였다 (T able 4).
T ab le 4. Cau s e of op er ativ e m or t alit y (N =9 ) N o. (% ) S ep sis M I A RF Oth er s 4 (44.4 ) 2 (22.2) 2 (22.2) 1 (11.1) M I : M y ocar dial in far c
A RF : A cu t e r en al failu r e. 2 . 재 발 율 과 재 발 양 상 근치적 절제술을 시행한 1643명의 환자중 386 (23.5% )명의 환자에서 재발이 있 었으며, 전체재발중 국소재발이 86 (22.2% )예, 전신재발 236(61.1% )예, 국소 및 전 신재발이 50(12.9% )예 이었으며, 14 (3.6% )예에서 재발위치의 파악이 불가능하였다 (T able 5). 원발암의 수술후 재발까지의 평균 기간은 23.8±21.1개월이었다. T ab le 5. P at t er n of r ecu rr en ce (N =386 ) Recu r r en ce N o. (% ) Local S y st em ic Local & S y st em ic Unkn ow n 86/ 386 (22.2) 236/ 386 (61.1) 50/ 386 (12.9) 14/ 386 (3.6 ) Ov er all r ecu r r en ce r at e : 386/ 1643 (23.5% ) M ean tim e t o r ecur r en ce aft er r esection :
가 , 국 소 재 발 의 양 상 대장 직장암의 절제후 발생한 국소 재발율은 직장 62/ 862 (7.2% ), 대장 24/ 781 (3.1% ) 이었고 (P =0.001), 그중 직장암의 절제술 후 재발은 골반강내 재발이 27 (31.5% )예로 가장 많았고, 문합부 재발 17 (19.7% )예, 회음부 재발 5 (5.8% )예의 순이었고, 대장암에서는 문합부 재발이 10(11.7% )예로 가장 많았다 (T able 6). T ab le 6. S it es of local r ecu r r en ce (N =86) Colon＊ R ect um＊ Locat ion N o. (% ) N o. (% ) A n a st om ot ic P elv ic P er in eal V ag in al Bla dder P er ist om al Oth er s 10 (11.7) 1 (1.1) 0 0 1 (1.1) 0 13 (15.2) 17 (19.7) 27 (31.5) 5 (5.8 ) 2 (2.3 ) 1 (1.1) 1 (1.1) 8 (9.4 ) ＊
: T ot al local r ecur r en ce r at e for colon 24/ 781 (3.1% ) an d r ectu m 62/ 862 (7.2% ). (P = 0.001) 나 . 전 신 재 발 의 양 상 원발암의 절제후 발생한 전신 재발율은 직장 154/ 862 (17.9% ), 대장 82/ 781 (10.5% ) 이었고 (P =0.001), 그중 직장암이 간 55 (23.3% )예, 폐 44 (18.6% )예, 복막 24 (10.2% )예의 순으로 재발하였고, 대장암은 간 38 (16.1% )예, 복막 23 (9.7% )예, 폐 9 (3.8% )예의 순으로 재발하였다 (T able 7 )
T ab le 7. S it es of sy st em ic r ecu r r en ce (N =86) Colon＊ R ect um＊ Locat ion N o. (% ) N o. (% ) Liv er Lu n g Bon e Br ain
Car cin om at osis LN † Oth er s 38 (16.1) 9 (3.8 ) 3 (1.3 ) 2 (0.8 ) 23 (9.7 ) 2 (0.8 ) 5 (2.1) 55 (23.3) 44 (18.6) 10 (4.2) 5 (2.1) 24 (10.2) 4 (1.6 ) 12 (5.1) ＊
: T ot al sy st em ic r ecur r en ce r at e for colon 82/ 781 (10.5% ) an d r ectu m 154/ 862 (17.9% ). (P = 0.001) †
: Cer v ical ly m ph n ode, p ar aaort ic ly m ph n ode an d in gu in al ly m ph n ode. 다 . 재 발 유 무 에 따 른 예 후 인 자 분 석 직장암 (P＜0.001) 과 수술전 혈청 CE A ＞ 5ng/ m l (P ＜0.001), 수술후 혈관침 윤 (P＜0.001), 측방 절제연의 잔존암세포의 유무 (P＜0.001), 종양의 육안형태 (P ＜0.001), 장벽침윤의 정도 (P＜0.001), 주위 림프절 전이유무 (P＜0.001), 암세포의 분화도 (P =0.001) 등이 수술후 재발에 영향을 미치는 인자들로 나타났다 (T able 8 )(T ab le 9 ).
T ab le 8. A n aly sis of pr ogn ostic fact or s for ov er all r ecur r en ce (I ) R ecur r en ce F act or s N o. Y es (% ) N o (% ) P S ex M ale F em ale A g e ＜ 40 ≥ 40 T um or sit e Colon R ect um
P r eop er ativ e seru m CE A ≤ 5 n g/ m l ＞ 5 n g/ m l V a s cular in v a sion
(- ) (+)
Lat er al r esect ion m ar g in (- ) (+) T um or size ≤ 5cm ＞ 5cm 952 689 197 1444 777 860 998 544 1559 82 1576 65 584 895 22.7 24.7 27.4 23.0 16.6 29.9 20.2 29.8 22.2 48.8 22.3 52.3 25.3 24.1 77.3 75.3 72.6 77.0 83.4 70.1 79.8 70.2 77.8 51.2 77.7 47.7 74.7 75.9 0.35 0.17 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 0.59
T ab le 9. A n aly sis of pr ogn ostic fact or s for ov er all r ecur r en ce (II ) Recur r en ce
F act or s N o. Y es (% ) N o (% ) P
Gr os s t u m or ch ar act er ist ics P oly p oid
Ulcer at iv e F un g at in g
A n nu lar con str ict iv e Dept h of inv a sion ]
T 1 T 2 T 3 T 4
Ly m ph n ode inv a sion N 0
N 1 N 2
Cell differ en tiat ion W ell M oder at e P oor M u cin ou s T NM st ag e I II III IV 50 1005 449 61 66 251 1258 48 983 409 238 281 1093 89 122 262 685 625 45 12.0 28.3 12.2 39.3 1.5 13.5 26.0 39.6 15.5 28.4 49.2 15.3 24.3 28.1 32.0 7.3 17.4 34.6 62.2 88.0 71.7 87.8 60.7 98.5 86.5 74.0 60.4 84.5 71.6 50.8 84.7 75.7 71.9 68.0 92.7 82.6 65.4 37.8 〈0.001 〈0.001 〈0.001 0.001 〈0.001
Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 year= 61.5% N= 1973Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 year= 61.5% N= 1973F igu r e 5. Cu m ulativ e su r v iv al cu r v e for 5 y ear accor din g t o r esect abilit y
5년 생존율에 따른 예후인자의 분석은 기존의 알려진 인자들을 단변량분석 (T able 10)(T able 11)으로 통계적인 의미가 있는 인자들을 분류한 후, 다변량분석 (T able 12)을 통하여 시행하였다.
T ab le 10. Univ ar iat e an aly sis of pr og n ost ic fact or s for 5 y ear su r v iv al (I ) F act or s N o. 5 y ear (% ) P S ex M ale F em ale A g e ＜ 40 ≥ 40 T um or sit e Colon R ect um
P r eop er ativ e seru m CE A ≤ 5 n g/ m l ＞ 5 n g/ m l V a s cular in v a sion
(- ) (+)
Lat er al r esect ion m ar g in (- ) (+) T um or size ≤ 5cm ＞ 5cm 946 683 181 1448 768 857 991 539 1546 83 1564 65 580 891 72.0 71.4 77.4 70.9 78.8 65.2 76.5 63.8 72.9 47.6 72.8 44.8 69.8 70.9 0.6 0.055 〈0.0001 〈0.0001 〈0.0001 〈0.0001 0.62
T ab le 11. Univ ar iat e an aly sis of pr og n ost ic fact or s for 5 y ear su r v iv al (II ) F act or s N o. 5 y ear (% ) P
Gr os s t u m or ch ar act er ist ics P oly p oid
Ulcer at iv e F un g at in g
A n nu lar con str ict iv e Dept h of inv a sion
T 1 T 2 T 3 T 4
Ly m ph n ode inv a sion N 0
N 1 N 2 Cell differ en tiat ion
W ell M oder at e P oor M u cin ou s T NM st ag e I II III IV 49 999 445 60 65 250 1249 48 974 406 238 278 1088 88 122 259 683 624 44 81.2 68.3 81.0 55.8 90.8 79.6 70.1 58.6 79.4 65.6 50.7 78.6 71.7 61.1 66.1 84.3 79.2 61.5 31.5 〈0.0001 〈0.0001 〈0.0001 0.001 〈0.0001
T ab le 12. M ultiv ar iat e an aly sis of pr og n ost ic fact or s for 5 y ear su r v iv al RR CI (95% ) P T um or location CE A ＊ VI LM † N st ag e Gr os s t u m or ‡ T NM 1.625 1.504 1.636 1.554 1.058 2.813 4.417 (1.322- 1.997 ) (1.238- 1.826 ) (1.149- 2.329 ) (1.040- 2.323 ) (0.540- 2.072) (1.062- 7.447 ) (2.220- 8.789 ) ＜0.001 ＜0.001 0.006 0.031 0.002 0.006 ＜0.001 ＊
: P r eoper at iv e s er um CE A lev el, †: L at er al m ar g in p osit iv e , ‡
: Gr os s tu m or ch ar a ct erist ic s , VI : V a scular inv a sion
가 . 단 변 량 분 석 (1) 성별 성별에 따른 5년 생존율은 남자 72.0% , 여자 71,4%로 차이가 없었다 (P =0.6). (2) 연령 연령에 따른 5년 생존율은 40세 미만의 환자에서 77.2% , 40세 이상 70.9%로 40세 미만의 환자에서 생존율이 높았으나 통계적 의의는 없었다 (P =0.055).
(3 ) 종양의 위치
종양의 위치에 따른 생존율은 직장암 65.2% , 대장암 78.8%로 직장암의 환자에서 통계적으로 의미가 있게 낮았다 (P ＜0.0001)(F igure 6).
(4 ) 수술전 혈청 CE A 수치
수술전 혈청 CEA 수치가 5n g/ m l 이하인 경우 5년 생존율이 76.5% , 5ng/ m l 보다 높았을때는 63.8%로 통계적으로 의의가 있게 낮았다 (P＜0.0001)(F igur e 7).
(5 ) 혈관침윤
종양세포의 혈관침윤이 없을 때 5년 생존율이 72.9% , 혈관침윤이 있을 때 47.6% 로 혈관침윤의 유무에따라 생존율의 의의있는 차이가 있었다 (F igur e 8).
Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 (-): 72.8% (+): 44.8% P< 0.0001Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 (-): 72.8% (+): 44.8% P< 0.0001(8 ) 종양의 육안형태
종양의 육안적인 형태에 따른 5년 생존율은 P olypoid 81.2% , F un gating 81.0% , Ulcer at iv e 68.3% , A n nu lar con st rict iv e 55.8%로 Ulcer at iv e 와 A nn ular con str ict iv e 형태의 생존율이 의의있게 낮았다 (P＜0.0001)(F igur e 10).
F igu r e 10. Cum u lat iv e su r v iv al cu r v e for 5 y ear accor din g t o g r os s t um or ch ar a ct erist ic s
(9 ) 장벽침윤
장벽의 침윤에 따른 5년 생존율은 T 1 90.8% , T 2 79.6% , T 3 70.1% , T 4 58.6%로 침윤의 정도가 깊을수록 생존율이 떨어졌다 (P＜0.0001)(F igur e 11).
(10) 림프절전이
전이된 림프절수에 따른 5년 생존율은 전이가 없을 때 79.4% , 3개 이하의 전이가 있을 때 65.6% , 4개 이상의 전이가 있을 때 50.7%로 전이된 림프절수가 많을수록 생 존율이 유의하게 떨어졌다 (P＜0.0001)(F igur e 12).
Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 WD: 78.6% MD: 71.7% P= 0.001 MU: 66.1% PD: 61.1%Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 WD: 78.6% MD: 71.7% P= 0.001 MU: 66.1% PD: 61.1%Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 Stage I: 84.3% Stage II: 79.2% P< 0.0001 Stage III: 61.5% Stage IV: 31.5%Time in months
120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0Cumulative survival (%)
100 80 60 40 20 0 Stage I: 84.3% Stage II: 79.2% P< 0.0001 Stage III: 61.5% Stage IV: 31.5%IV. 고 찰
대장 및 직장암은 미국을 비롯한 서구에서 발생율이 높은 암으로 50세 이상의 장년층에서 발생비율이 가장 높은 것으로 알려져있다.(2 3 - 2 5 ) 국내 문헌의 보고에서 도 46세에서 65세까지의 연령층이 가장높은 비율을 차지하였는데(7 ) 본 연구에서도 50대 및 60대의 환자가 전체 환자중 58.9%로 가장 높은 비율을 차지했으며, 70대 이상의 고령자와 40대 미만의 연령층도 각 16.3%와 10.6%를 차지하였다. 전체 환 자의 평균연령은 57세 이었다. 남녀의 비는 각각 57.5%와 42.5%로 국내외의 보고 와 큰 차이가 없었다. 본 연구에서 분석된 원발암의 절제율과 근치적 절제율은 각 각 (93.7% )와 (89.1% )로 다른 기관과 비교하여 큰 차이가 없었다.( 7 ) 원발암의 발생 부위는 직장암이 52.5%로 가장많은 비율을 차지했는데 위의결과는 서구에서 발표 되는 발생부위의 빈도와는 차이를 보이고 있으나, 국내와 일본의 보고와는 차이를 보이지 않았다.( 7 ,2 3 ,2 6 ,2 7 ) 종양의 위치에 따른 수술방법은 저위 전방절제술 (25.7% )이 가장많은 빈도를 보였고, 복회음부절제술 (22.8% )과 우측대장절제술 (21.5% )이 다 음으로 많은 빈도를 차지했다. 직장암의 수술에서 1995년까지는 복회음부절제술과 하트만씨술식등 환자에게 장루 형성술을 시행하는 빈도가 높았으나, 1996년부터 저위 전방절제술등 항문 괄약근 보존술식의 빈도가 증가되었다. 이는 경직장초음 파, 골반 자기공명영상 등의 수술전 병기결정방법의 발달과 수술기법(2 8 - 3 5 ) 및 자동 단단문합기 등의 수술기구의 발전, 적극적인 항암 방사선 다병합치료법의 발전 (5 ,2 4 ,2 8 - 3 0 ,3 6 ,3 7 ) 등의 결과 때문으로 생각한다. 생존율의 분석에서 전체 대장 직장암 환자의 5년 생존율은 61.5%로 국내외의 다른 기관과 차이가 없었다.(7 ,2 3 ) 본 연구 에서 남녀의 차이와 연령에 따른 재발과 생존율의 차이는 없었다. 성별과 연령에 따른 예후의 분석은 저자마다 다른 결과를 보고하고 있으나, 여러 저자들이 재발 과 생존율에 영향을 미치지 않는 것을 밝힌 바 있다.(7 ,2 5 ,2 6 ,3 8 ) 본 연구의 전체 재발 율은 23.5% 이었으며 수술후 재발까지의 평균기간은 23.8개월로 6개월째의 조기 재발과 10년이상 지나서 재발하는 경우도 관찰되었다.(2 5 ,2 6 ,3 8 ) 이는 다른 저자들의 보고와 큰 차이가 나지 않는 결과인데, M er chant(3 9 ) 등은 T 3N0의 직장암 환자에서 전체 22%의 재발율을 보고하였고, Staib( 4 0 ) 등은 1054명을 대상으로한 연구에 서 33.2%의 재발율을 보고하였다. 본 연구에서는 재발에 관계하는 예후인자로, 직 장암 과 수술전 혈청 CE A 5n g/ m l이상, 혈관침윤이 있는경우, 측방절제연의 암세 포침윤, 종양의 육안적 형태가 궤양성이거나 침습성인 경우, 장벽의 침윤정도가 깊 고, 림프절전이의 개수가 많고, 세포의 분화도가 미분화암이고 T NM 병기가 높을 수록 재발율이 높아짐을 관찰하였다. 본원에서는 NIH Con s en su s Confer ence(2 7 )에 의거하여 T NM 병기 2기 이상의 직장암 환자에게 근치수술후 항암약물과 방사선 병합치료를 시행하고 있는데 국소재발율이 7.2%로써 전 직장간막절제술을 시행하 는 H eald등 과 Enker등 의 다른 기관의 발표와 비교하여 차이가 없었다.(3 ,4 1 ,4 2 ) 직 장암의 생존율은 다변량분석 에서도 예후가 좋지않은 것으로 분석되었는데, 직장 암의 해부학적 특징상 좁은 골반강 내에서 수술을 시행하기 때문에 술식이 대장 암보다 어려우며, 이러한 이유로 국소재발율이 대장암에 비해서 높고, 측방 절제연 의 암세포 침윤이 주로 직장암에서 발생하는 것으로 생각되었다. W olm ark( 1 0 )등은 1021명을 대상으로한 Du k es ' st ag e B 와 C의 대장 및 직장암 환자중 장폐색이 동반된 경우에 치료의 실패율이 높다고 하였으며, S 자 결장암과 직장암의 환자가 가장 예후가 나쁘다는 결론을 내렸고, J at zko(4 )등은 직장암의 수술후 국소재발의 예후인자로써 종양의 장벽침윤정도, 주위 림프절 전이유무와 항암 방사선치료의 유무를 보고하였다. 생존율에 관계하는 예후인자의 분석은 T NM 병기, 림프절 전 이의 정도, 종양의 육안형태, 측방 절제연의 침윤, 혈관침윤, 수술전 혈청 CEA 5n g/ m l 이상 과 직장암이 생존율에 영향을 미치는 독립적인 인자로 밝혀졌다. 종 양의 장벽침윤의 정도는 다변량 분석에서 의의가 없는 것으로 나타났으나, 이는 T N M 병기와 같이 장벽의 침윤과 밀접한 관계가 있는 강력한 인자가 통계에 함 께 포함되었기 때문인 것으로 생각되었다. 지금까지 알려진 예후인자로는 환자의 나이, 성별, 암의위치, 장폐색의 동반 유무, 듀크스씨 병기 (Dukes ' stage), 혈청 CE A , 암의 장벽침윤 정도, 림프절 전이 여부, 암세포의 분화도, 종양의 크기, 혈관 침윤 과 신경침윤 유무 등이 있다.(6 - 17 ) 그중 암의 장벽침윤 정도와 림프절 전이 여부, 원격전이 유무로 결정되는 듀크스씨 병기 는 환자의 생존율과 재발율의 분 석에서 많은 저자가 활용하고 있으며, 박( 7 ) 등은 한국의 2230명의 대장 및 직장암
환자를 분석한 논문에서 듀크스씨 병기를 가장 중요한 예후인자로 지적했다. 또한 T ak ah a shi( 2 6 ) 등은 1254명을 비교한 논문에서 듀크스씨 병기 와 수술전 혈청 CEA 수치를, Dean s( 6 ) 등은 312명의 환자를 분석한 논문에서 듀크스씨 병기와 암세포의 분화도, 발병당시의 나이를 가장 중요한 예후인자로 지적했다. 본 연구에서도 암의 장벽침윤 정도와 림프절 전이 유무로 결정되는 T NM 병기가 환자의 생존율에 강 력한 영향을 미치는 독립인자로 나타났으며, 재발에서도 유의하게 영향을 미치는 인자로 나타났다. 수술전 5ng/ m l 이상의 혈청 암태아성항원 (CEA ) 수치를 기록한 환자 역시 5년 생존율이 유의하게 감소되고, 재발에도 영향을 미치는 것으로 밝혀 졌다. W olm ark(8 ) 등은 환자의 듀크스씨 병기가 높을수록 수술전 CEA 수치가 높았 음을 보고하였고, Oh(4 3 ) 등은 58명의 대장암 환자에서 수술전과 수술후의 혈청 CE A 수치가 2.5 (n g/ m l) 이하의 환자그룹, 2.5 이상에서 2.5 이하로 떨어진 그룹, 2.5이상을 유지한 그룹을 비교한 결과 수술전후 CE A 수치가 2.5이상을 유지한 그 룹이 다른 두그룹에 비해서 재발율이 높았음을 보고하였다. 또한 Slent z( 4 4 )등은 428명의 대장 직장암 환자에서 수술전후의 CE A 수치가 5 (n g/ m l) 이상을 유지한 환자의 생존율이 CEA 수치가 5이하를 유지한 그룹이나 수술후 5이하로 떨어진 환자에 비해 낮아짐을 보고하였다. 이는 대장 직장암 환자의 수술후 CE A 수치의 정상화가 환자의 예후에 매우 중요한 요소이며, 앞으로 수술전후의 CEA 수치의 변화에 따른 환자의 예후에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다. 혈관침 윤의 유무가 대장 및 직장암의 수술후 전신재발 및 생존율에 영향을 미친다는 사 실은 이미 여러 저자들에 의하여 발표되었는데.( 15 - 17 ) 본 연구의 결과에서도 혈관침 윤이 재발과 생존율에 영향을 미치는 인자로 밝혀졌다. 하지만 다른 예후인자들이 동반되지 않는 듀크스씨 B병기 의 환자에서는 혈관침윤이 재발과 생존율에 영향 을 미치지 않는다는 발표도 있으며,( 17 ) 위의 사실은 혈관침윤 단독의 인자보다는, 장벽의 침윤과 림프절 전이와 밀접한 관계를 갖는 듀크스씨 병기가 재발과 생존 율에 있어서 더욱 강력한 영향을 끼치는 것으로 생각된다. 본 연구에서도 T NM 병기가 다른 예후인자에 비해 가장 강력한 예후인자로 밝혀졌다. 림프절 전이가 불량한 예후와 관계있는데.( 1 1 - 1 4 ) 본 연구에서 분석된 림프절 전이갯수에 따른 재발 율은 각각 N0 15.5% , N 1 28.4% , N2 49.2%로 전이된 림프절의 갯수가 많아질수록
재발될 확률이 높아지며, 생존율도 각각 N0 79.4% , N 1 65.6% , N 2 50.7%로 낮아 짐이 분석되었으며, 다른 저자의 발표와 비슷한 결과로 나타났다.( 13 ,4 5 ) 정확한 임상 및 병리학적 예후인자는 수술후 환자의 생존율과 재발율을 예측하는데 매우 중요 하다. 본 연구결과는 궤양, 침습성 형태의 미분화 직장암, 림프절 전이가 있으며, 측방 절제연 및 혈관침윤 등이 있는 환자의 예후가 불량한 것으로 나타났다. 하지 만 어느 예후인자가 가장 신뢰할만한 것인가에는 아직 논란의 여지가 있다. 한 예 로 본 연구에서 밝혀진 M A C (M odified A stler - Coller ) A기의 생존율은 90.5% , T 1의 생존율은 90.8%로 같았으나, T NM 1기의 생존율은 84.3% 로 떨어졌다. 위의 사실은 M A C 병기에서는 따로 분류되는 B 1기가 T NM 병기에서는 T NM 1기에 포함되기 때문일 것이다. 이와 같이 같은 1기라도 분류법에 따라 다른 결과를 보 일 수 가 있음을 나타내며, 임상 및 병리학적인 인자의 분류에 따른 병기가 실제 환자의 예후와 일치하지 않는 경우도 관찰되기도 한다. 따라서 기존의 임상 및 병 리학적 인자들이 같는 예후인자로써의 의의가 불완전한 경향을 보여, 분자 생물학 적인 예후인자에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다.( 2 2 ,2 7 ,4 6 ) Gr y fe( 4 7 ) 등은 607명의 환자를 대상으로 한 연구에서 micr os at ellit e in stability가 있는 환자에서 다른 임 상 및 병리학적인 예후인자와 관계없이 생존율이 높음을 관찰하였고, W at an abe( 4 8 ) 등은 460명의 T NM 2기와 3기의 종양조직에서 m icrosat ellite stable 한경우에 18q 염색체의 소실이 있거나, m icr osat ellite in stability가 있는 환자라도 T GF - β1 수 용체의 돌연변이가 없는 환자의 생존율이 낮음을 보고하였다. 이외에도 대장 및 직장암의 암발생기전 에서부터 재발과 전이에 이르기까지 많은 분자생물학적 인 자들이 여러 저자들에 의하여 발표되고 있으며,( 19 - 2 2 ,4 9 ,5 0 ) 실제로 임상에 응용하는 단계에 이르고있는 실정이다. 이러한 이유로 추후 본 연구는 임상 및 병리학적인 인자의 분석외에 분자 생물학적인 인자들의 분석도 앞으로 시행하여야할 과제라 생각된다.
V. 결 론
1989년 1월부터 1998년 12월까지 10년간 본원에서 수술받은 1973예의 환자를 대상으로 시행한 대장 및 직장암의 수술후 재발 및 생존에 영향을 미치는 예후인 자의 분석에서 다음의 결론을 얻었다. 1. 총 1973예 중 남녀의 비는 1134 (57.5% ) / 839 (42.5% ) 이었으며, 연령별 분포 는 50대와 60대가 58.9%로 가장 많았고 70대 이상의 고령자와 40대 미만의 연령 층도 각각 16.3%와 10.6% 이었다. 전체 환자의 평균연령은 57세 이었다. 2. 직장암이 52.5%로 가장 많은 비율을 차지하였고, S 자대장암 18.8% , 상행대 장암 18.6% , 횡행대장암 5.2% , 하행대장암 4.9%의 순으로 나타났다. 3. 대장 직장암의 근치적 절제율은 89.1% , 고식적 절제율은 10.9% 이었다. 최 근 직장암의 환자에서 항문 괄약근 보존술식의 빈도가 증가추세에 있었다. 4. 전체 재발율은 386/ 1643 (23.5% ) 이었고, 그중 국소재발이 86/ 386 (22.2% ), 전신재발이 236/ 386 (61.1% ), 국소 전신재발이 50/ 386 (12.9% ) 이었다. 직장암과 대장암의 국소, 전신재발율은 각각 62/ 862 (7.2% ), 154/ 862 (17.9% ) v s 24/ 781 (3.1% ), 82/ 781 (10.5% )로 직장암이 대장암보다 높았다, 5. 전체 5년 생존율은 61.5%이었고, 병기별로 T NM 1기가 84.3% , 2기 79.2% , 3 기 61.5% , 4기 31.5% 이었다. 6. 재발에 영향을 미치는 의의있는 예후인자는 직장암, 수술전 혈청 CE A 5n g/ m l 이상, 혈관침윤, 측방절제연의 암세포침윤, 종양의 육안적형태, 장벽의 침 윤정도, 림프절 전이의 개수, 세포의 분화도 와 T NM 병기였다. 7. 생존율에 영향을 미치는 예후인자로써 T N M 병기, 림프절 전이의 갯수, 종 양의 육안형태, 측방 절제연의 침윤, 혈관침윤, 수술전 혈청 CEA 5n g/ ml 이상, 직 장암 등이 다변량분석에서 생존율에 영향을 미치는 독립적인 인자로 밝혀졌다. 결론적으로 궤양, 침습성 형태의 미분화 직장암, 림프절 전이가 있으며, 측방 절제연 및 혈관침윤 등이 있는 환자의 예후가 불량한 것으로 나타났으며, 정확한 예후 의 예측을 위하여 기존의 임상 및 병리학적 예후인자의 연구 외에도 분자 생물학 적인 인자의 연구에도 노력을 기울여야 할 것이다.
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Abs t r ac t
Pr ognos t i c f act or s i nf l uenci ng t he r ecur r ence and sur vi val
r at es i n cur at i vel y r es ect ed col or ect al cancer .
J ea K un P ar k
B ra in K or ea 21 p r oj e ct f or m ed ica l s cien ces T h e Grad ua te S chool, Y ons e i Un iv ers ity
(Dir ect ed b y P r ofes sor N am K y u K im )
Color ect al can cer is on e of th e m ost comm on can cer s in th e w est er n countries in clu din g th e Unit ed St at es . T h e in ciden ce is also hig h in S outh K or ea, r ankin g as th e fourth m ost com m on can cer , an d th er e is a t en den cy of in cr ea sin g occur r en ce in r elation ship w ith im pr ov ed qu ality of life . T h e tr eatm ent of color ecat al can cer depen d s pr im arily upon th e st ag e, v ar yin g fr om tr an san al local ex cision t o combin ed r esection of th e m et a st atic can cer , an d w h eth er pr eoper ativ e n eoadjuv ant ch em or adioth er apy an d post oper ativ e adjuv ant th er apy w ould b e n eces sar y w ould also b e decided thr ou gh this st agin g . T h e pr ogn ostic fact or s affectin g th e post oper ativ e r ecurr en ce an d surv iv al r at e ar e Duke ' s st ag e, pr eoper ativ e CEA lev el, tum or location , tum or size, LN m et ast a sis , an d et c. In addition t o th ese clinicopath olog ic pr ogn ostic fact or s, th e im por t an ce of m olecular biolog ical pr og n ostic fact or s h a s also com e t o light . T his stu dy w as dev ised in or der t o an aly ze th e r ecurr en ce r at e an d th e surv iv al r at e in cor r elation w ith th e pr ogn ostic fact or s in a
gr oup of sur gically tr eat ed color ect al can cer patient s r ecruit ed fr om 1989 t o 1998 at th e S ev er an ce H ospit al, Y on sei Uin v er sity Colleg e of M edicin e . St atistical dat a w er e calculat ed u sin g SP S S (V er sion 10.0 for W in dow s, Chicag o, IL, U SA ), an d th e sur viv al curv es w er e an aly zed by u sin g K aplan - M eier m eth od, an d w er e confirm ed by th e Log - r ank T est . T h e an aly sis of pr ogn ostic fact or s influ en cin g th e surv iv al r at es w er e don e by Cox r egr ession h azar d m odel. Oth er st atistical an aly ses w er e don e by th e Chi squ ar e t est . A t ot al of 1973 patient s w er e r ecr uit ed, an d am on g th em 1848 (93.7% ) h ad un der g on e r esection , w hich in turn 1643 (89.1% ) h ad cur ativ e r esection . T h e ov er all follow - up r at e aft er sur g ery w a s 60.6±35 .4 m onth s an d 1945 (98 .6% ) patien t s w er e confir m ed eith er of th eir surv iv al or death . T h e ov er all r ecur r en ce r at e w a s 386/ 1643 (23.5% ). Of th ese, local r ecur r en ce r at e w a s 86/ 386 (22.2% ),sy st emic r ecurr en ce r at e w a s 236/ 386 (61.1% ), an d b oth local an d sy st em ic r ecurr en ce r at e w a s 50/ 386 (12.9% ). T h e local an d sy st em ic r ecurr en ce r at e for r ect al can cer an d colon can cer w er e 7 .2% , 17 .9% v s . 3.1% , 10.5% r espectiv ely . T h e ov er all 5 y ear surv iv al r at e w as 61.5% , an d accor din g t o th e T NM st ag e, 84.3% for st ag e 1, 79.2% for st ag e 2, 61.5% for st ag e 3, an d 31.5% for st ag e 4 . Pr ogn ostic fact or s influ en cin g th e r ecurr en ce w er e r ect al can cer , pr eoper ativ e CEA lev el, v ascular inv asion , positiv e lat er al m ar gin , gr os s appear an ce of th e tum or , depth of inv asion , numb er of r egion al ly mph n odes inv olv ed, cell differ en tiation . M ultiv ariat e an aly sis in dicat es T N M st ag e, n umb er of ly m ph n odes inv olv ed, gr os s appear an ce of tum or , positiv e lat er al m ar gin , v a scular inv a sion , pr eoper ativ e CEA lev el (high er th an 5n g/ ml), an d r ect al can cer a s significant pr ogn ostic fact or s for 5 y ear surv iv al r at e.
