해외동향
1. 들어가며
우리나라는 1978년부터 의료급여 수급자에 대한 정신과 입원진료에 일당정액의 수가를 적 용하고 있다. 2008년 의료급여 정신과에 대한 수가체계 개선이 이루어지던 당시, 정액수가로 인한 의료서비스 과소제공 방지 및 의료 질의 적정성 확보 필요성이 대두되었다. 이에 건강보험 심사평가원은 보건복지부 요청에 따라 2009년부터 의료급여 정신과에 대한 적정성 평가를 실 시해왔다(건강보험심사평가원, 2016). 최근에는 의료기관의 자발적 질 향상을 유도하는 방향에 따 라 적정성 평가의 개선을 준비하고 있다.미국의 메디케어에서는 정신과 입원시설 질 보고 프로그램(The Inpatient Psychiatric Facility Quality Reporting Program, IPFQRP)을 운영하고 있다. 이 프로그램은 정신과 입원 영역에서의 근 거기반의료(evidence-based care)와 실제 제공되는 진료간 차이를 줄이기 위하여, 정신과에 활용 가능한 질 평가지표를 적용하고자 개발되었다(US Department of Health and Human Services, 2015). 이 프로그램은 사회보장법(Social Security Act) 및 적정부담의료법(Affordable Care Act)에 근거하여 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 P4R(pay-for-reporting) 프로그램 중 하나로 시행되고 있다. 2012년 10월 1일부터 데이터 보고가 시작되어, 2014년부터 메디케어 진료비 지불에 적용되고 있다. 본 고에서는 미국 메디케어의 정신과 입원시설 질 보고 프로그램을 통해 최근 정신과 영역의 질 평가동향을 살펴보고, 우리나라 정신과 영역의 적정성 평가 개선을 위한 시사점을 얻고자 한다.
미국의 정신과 입원시설 질
보고 프로그램
1)
조재영 주임연구원 건강보험심사평가원 자원정책연구팀2. 프로그램 개요
가. 목적 정신과 입원시설 질 보고 프로그램의 목적은 첫째, 이용자들이 의료 질 정보를 숙지한 상태 에서 보다 현명한 의사결정을 내리도록 돕는 것이다. 둘째는 이용자들에게 제공하는 의료서비 스가 보고된다는 점을 의료진에게 인식시킴으로써 의료의 질을 향상시킬 수 있도록 유도하는 것이다. 나. 대상기관정신과 입원시설 질 보고 프로그램은 입원환자 사전지불제(Inpatient Psychiatric Facilities Prospective Payment System, IPF PPS)하의 모든 정신과 시설에 적용된다. 여기에는 정신병원이 나 급성기병원 또는 지역거점병원(critical access hospitals, CAHs)에 설치된 정신병동이 해당된다. 현재 약 1,600여개소가 대상이 되고 있다(표 1).
다. 진료비 지불과의 연계
정신과 입원시설에 대한 질 보고 프로그램의 요건을 충족시키기 위해서는 각 정신과 입원시 설들은 정해진 양식과 절차, 시기에 따라 모든 질 평가지표를 수집하고 CMS에 제출해야 한다. 질 보고 프로그램의 참여 여부는 선택할 수 있으나, 참여 여부 및 데이터 제출 결과는 2014년부 터 연간 수가 인상(annual payment update, APU)에 반영된다. 데이터 제출과 관련된 모든 요구사 항을 충족시키지 못하는 경우, 메디케어 표준 연방 수가의 2% 포인트를 삭감하여 지불한다
(U.S. Department of Health and Human Services, 2015). 데이터는 전년도에 수집된 것으로 제출되 며, 이는 차기년도의 수가인상분(APU)에 적용된다. 즉 2016년의 데이터는 2017년에 제출되어 2018년의 지불에 적용되는 것이다. 2017년에는 전체 대상기관 중 97.2%가 연간 수가인상분을 삭감 없이 적용받고 있다(표 1). 표 1. 대상기관 수(2017년 지불 기준) 연간 수가인상 정상 적용 연간 수가인상분 중 삭감 적용 합계 제출 요구사항 미충족 프로그램 미참여 1,601개소(97.2%) 25개소(1.5%) 21개소(1.3%) 총 1,647개소 자료: QualityNet Website (2017.7.14. 접속)
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3. 질 보고 지표
가. 데이터 출처에 따른 지표 유형
측정지표는 데이터 출처에 따라 크게 의무기록 기반(Chart-Abstracted), 청구자료 기반
(Claims-Based), 웹기반(Structural Web-Based)로 구분할 수 있다. 첫 번째 유형은 각 시설이 의무 기록에 기반하여 지표 값을 추출하고 이를 웹을 통해 제출한다. 두 번째 유형은 각 시설이 별도 의 데이터를 제출할 필요 없이, CMS가 메디케어 Part A와 Part B의 청구데이터를 사용하여 지표 값을 계산해낸다. 마지막 유형은 개별 환자의 정보를 수집, 추출하는 것이 아니라 해당기 관의 특정 활동 수행여부에 대한 것으로, 웹을 통해 응답·제출하는 형태이다. 2017년에 제출해야하는 지표(2018년 수가적용 대상) 중 의무기록 기반 지표는 12개, 청구자료 기반 지표는 1개, 웹기반 지표는 3개 지표가 해당된다. 나. 지표의 내용 최근 정신과입원시설 질 보고 프로그램에서 선정한 주요 지표를 설명하면 다음과 같다. 이 프로그램의 지표는 매년 새로운 지표가 추가되거나 기존 지표가 제외되는 식으로 개정되고 있 는데 여기서는 2016~2018년 각 연도에 제출하도록 규정된 모든 지표를 포괄적으로 살펴보도 록 한다. 이 프로그램에서는 The Joint Commission, the National Committee for Quality Assurance(NCQA) 등 타 기관에서 개발한 기존 지표를 일부 차용하고 있다. 2017년 6월 현재, 2018년에 제출할 지표 내역(2019년 지불에 적용)까지 공표되어 있다.
1) 신체적 억압 시간, 격리 시간
이 지표는 정신과 의료제공자가 신체적 억압(physical restraint use), 격리(seclusion) 등의 개입
(intervention)을 자제하고, 개인의 자율성, 독립성, 안전을 가치 있게 여기고 존중하는 조치를 어 느 정도 거쳤는지를 나타낸다(The Joint Commission 웹사이트, 2017). 분자는 정신과입원환자에 대 한 신체적 억압 실시 시간(또는 격리 실시시간)의 합으로, 분모는 정신과입원환자의 입원시간의 합
2)‘적절한 판단’에 따른 2개 이상의 항정신병의약품 처방
이 지표는 2개 이상의 항정신병의약품(Multiple Antipsychotic Medications)을 처방할 때 적절 한 판단(Appropriate Justification) 과정을 얼마나 거쳤는지를 나타낸다.‘적절한 판단’은 첫째, 최 소 3번 이상의 단일요법 시도, 둘째, 한 항정신병의약품의 복용량을 증가시키면서, 다른 의약품 의 복용량을 줄이는 치료계획 마련, 셋째, 클로자핀(Clozapin)2) 투여 증가 등이 기록되어 있을 때 인정된다. 해당 치료 과정의 이익을 잠재적 부작용과 비교하여 주의 깊게 고려하였다는 것으 로, 의료의 질이 높다는 것을 의미한다. 분자는 ‘적절한 판단’을 준수한 환자 수, 분모는 ‘적절한 판단’을 따르지 않은 정신과 퇴원환자 수로 산출된다. 3) 퇴원 후의 연속적 치료계획 마련, 다음 단계의 의료제공자로의 전달 최적의 진료를 제공하기 위해서는 다음 단계의 진료제공자는 입원의 원인이 되는 사건의 상 세사항, 입원 기간 동안의 치료과정, 퇴원 시 약물치료, 퇴원 후 진료에 대한 권고사항을 알 필 요가 있다(American Association of Community Psychiatrists, 2001; The Joint Commission 웹사이트 재 인용). 따라서 퇴원 후의 치료계획을 세우고 다음 단계의 의료제공자에게 전달하였는지에 대한 지표가 포함되었다.
‘치료계획 마련(HBIPS-6)’ 지표는 입원사유, 퇴원 시 주진단명(principal discharge diagnosis), 퇴원 시 약물치료(discharge medications), 퇴원 후 다음 단계 진료에 대한 권고사항 등을 모두 포 함하는 퇴원 후 치료계획이 마련된 환자 수 비중이다. ‘치료계획 전달(HBIPS-7)’ 지표는 병원 기 반의 정신과 입원시설에서 퇴원하면서, 다음 단계 진료를 제공하는 의료진 또는 조직에게 연속 적 치료계획이 제공된 환자 수 비중으로 측정된다.
4) 알코올 관련 검사 수행, 중재 제공, 퇴원 시 치료약 제공
이 지표는 약물 사용 장애(substance use disorders) 중 가장 흔한 ‘알코올 남용(alcohol abuse)’ 에 대한 선별 및 치료 노력을 평가하기 위한 것이다. ‘알코올 사용 검사의 수행(SUB-1)’ 지표는 18세 이상 정신과입원환자 중 입원 3일 이내에 알코올 사용에 대한 검사를 수행한 환자 수로 측정된다. ‘간단한 중재(brief intervention) 제공(SUB-2)’ 지표는 불건강한 알코올 사용 검사에서 양성으로 확인된 18세 이상의 환자 중 간단한 중재(brief intervention)를 받은 환자 수로 측정된 다. 2018년에 제출하도록 새롭게 도입된 지표인 ‘퇴원 시 알코올 및 약물사용 장애 관련 치료약
해외동향 제공(SUB-3/3a)’ 지표는 알코올·약물사용 장애가 있는 것으로 확인된 18세 이상의 입원환자 중 퇴원 약을 받거나 중독 치료를 위해 전원된 환자로 측정된다. 5) 정신질환 관련 퇴원 후 후속진료 제공 이 지표는 정신질환과 같은 만성질환에 대한 관리, 치료, 적절한 후속처치의 지속성은 반복 적 입원의 위험을 줄인다는 점에서 지표로 설정되었다. 분자는 정신과입원시설 사전지불제(IPF PPS)의 적용을 받는 정신병원 또는 정신병동으로부터 퇴원한 환자 중 7일 또는 30일 이내 정신 건강의사(mental health practitioner)와의 외래 진료, 집중 외래 진료(intensive outpatient encounter), 부분적 입원(partial hospitalization)을 한 환자 수이다. 분모는 주진단명이 정신질환인 정신과입 원시설 퇴원환자로, 살아있는 상태로 퇴원하였으며, 입원 후 최소 1달 이상 메디케어 파트A 및 파트B에 등록되어 있고, 퇴원일 기준 6세 이상인 환자로 측정한다. 이 지표는 별도의 자료제출 없이 메디케어의 청구자료를 기반으로 산출된다. 6) 흡연 검사 및 관련 치료 제공, 퇴원 시 금연치료제 제공 담배는 암, 심질환, 호흡기문제 등 다양한 건강문제의 원인으로 알려져 있으며, 특히 정신 질환 및 약물 사용 이상과 관계된 환자들에게 중요한 이슈가 된다. 이에 흡연에 대한 검사 및 치료 제공에 대한 지표가 프로그램에 포함되었다. ‘흡연검사(TOB-1)’는 18세 이상 입원환자 중 흡연 선별검사 수행 환자 수로, ‘흡연 관련 치료제공(TOB-2/2a)’은 흡연자로 확인된 18세 이상 의 입원환자 중 금연상담 및 FDA가 승인한 금연치료제 처방을 받은 환자 수로 측정된다. ‘퇴원 시 금연치료제 제공(TOB-3/3a)'은 흡연자로 확인된 18세 이상의 입원환자 중 퇴원 시 근거기반 외래상담 환자로의 전환 및 FDA가 승인한 금연치료제 처방이 이루어진 환자 수로 측정된다. 7) 퇴원환자 정보의 전달, 전달시점의 적절성 자세한 퇴원 정보를 제공하는 것은 환자 스스로가 퇴원 후 진료를 관리하는 데에 도움이 된 다. 또한 퇴원 후 첫 번째 의사 방문 시점에서의 환자 정보 이용가능성은 진료의 연속성 향상, 재입원의 위험 감소와 연관이 있다. 이에 ‘퇴원환자 정보의 인계’ 지표에서는 퇴원 시 환자·간 병인(caregiver)에게 (표 2)의 모든 요소를 포함한 정보가 전달된 환자 수 비중을 측정한다. ‘인계 시점의 적절성’ 지표에서는 퇴원환자 중 퇴원 후 24시간 이내에 퇴원 이후 진료를 담당하는 시 설 또는 의료진에게 환자정보가 인계된 환자 수를 측정한다.
표 2.‘퇴원환자 정보의 전달’지표의 필요 항목 구분 내용 입원진료 • 입원의 이유• 입원 기간 동안의 주된 처치 및 검사, 결과 요약지 • 퇴원 시 주진단명 퇴원 후 관리, 환자 자기관리 • 현 치료약 리스트 • 퇴원이 보류중인 상태에서의 검사(병리검사, 영상검사 등) • 환자 지도사항 사전의료계획
(advance care plan) • 사전 동의서(advance directives) 또는 의사결정대리인에 대한 기록, 또는 사전의료계획이 제공되지 않은 이유에 대한 기록 연락처 정보, 후속진료에 대한 계획 • 입원기간 중 응급상황시의 연락정보(의사 포함) • 퇴원 보류 시점에 수행된 검사 결과 수령 관련 연락정보 • 후속진료 계획 • 후속진료를 담당하는 일차의료의사, 그 외 전문가, 시설 등의 정보 자료: CMS(2017). p.20 8) 대사장애(metabolic disorders) 검사 대사장애는 복부지방 증가, 고혈당, 고콜레스테롤, 고혈압 등이 복합적으로 발생하는 상태 로 관상동맥질환, 뇌졸중, 제2형 당뇨의 위험을 높인다. 이세대 항정신성의약품(second generation antipsychotics, SGAs) 및 항정신성의약품은 모두 대사장애의 위험을 증가시킨다는 연구결과가 보고되고 있어 이를 관리하기 위한 지표가 포함되어 있다. 항정신성의약품이 정기적으로 투약 되는 퇴원환자 중 ①BMI, ②혈압, ③포도당 또는 당화혈색소(HbA1c), ④지질판(lipid panel) 검사 를 포함한 대사장애 검사를 받은 환자 수로 측정된다. 9) 환자 경험 평가 개별 환자, 가족, 간병인 등의 진료영역에서의 경험을 조사하는 것은 의료의 질이 높은지, 실제로 환자 중심 진료가 제공되었는지에 대한 정보를 제공해준다. 환자 경험은 CMS의 의료 질 향상 전략으로 강조되는 영역이다. 이에 각 시설이 표준화된 자료수집 과정 및 구조화된 도 구를 통해 정기적으로 환자의 경험을 평가하는지 여부를 지표로 포함하고 있다.
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10) 전자의무기록 사용
이 지표는 해당 시설이 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 시스템을 적용하고 있는 지, 그 시스템이 진료 인계(또는 전원) 시 의료정보 교환을 지원하고 있는지에 대한 수준을 평가 한다. 인증된 EHR 시스템3)을 사용할 경우, 내부적으로는 의료진의 진료 수행에 있어 개선이 가능한 점과, 전원 시 시설 및 의료진간 정보 교환을 지원할 수 있다는 점에서 평가지표로 포함 되었다. 이 지표는 ①진료 인계 시 EHR이 아닌 방식(이메일, 서면 등)을 사용하는 경우, ②인증되 지 않은 EHR 기술을 사용하는 경우, ③인증된 EHR 기술을 사용하는 경우로 구분된다. 또 다 른 평가지표로 진료 인계 시의 의료정보 전달이 정보교환서비스 제공자(Health Information Service Provider, HISP)의 관리에 따라 이루어졌는지를 평가한다. 정보교환서비스 제공자는 의료 정보 교환의 보안 및 전달을 관리하는 역할을 하고, 병원, EHR 업체(vendor) 등의 기존 조직 또 는 의료정보 보안·전달 전문조직이 이러한 제공자가 될 수 있다. 11) 환자 및 직원 대상 인플루엔자 예방접종 인플루엔자 백신 투약은 특히 노인과 같은 고위험 인구집단에 있어 불필요한 입원 및 합병 증을 줄일 수 있으며, 바이러스 감염을 예방하는 가장 효과적인 방법이다. 이에 ‘환자 대상 인플 루엔자 예방접종’ 지표(IMM-2)에서는 생후 6개월 이상의 환자 중 인플루엔자 검사 및 백신 투여 가 이루어진 환자 수를 측정한다. ‘직원 대상 인플루엔자 예방접종’ 지표는 10월부터 차기년도 3월까지 하루라도 근무한 인력(환자 접촉 여부에 상관없이 모든 인력 포함) 중에 인플루엔자 백신을 맞은 것으로 확인·관리되는 인력의 수를 측정한다. 직원 대상 지표는 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)의 National Healthcare Safety Network(NHSN)에서 구축한 웹 기반 인프라 및 프로토콜을 통해 보고된다.
12) 계획되지 않은 30일 내 재입원
2018년 제출 지표로 “계획되지 않은 30일 내 재입원” 지표가 신설되었다. 이는 청구자료를 기반으로(Claims Based Measure) 측정되는 지표이다. 이 지표는 위계적 로지스틱 회귀분석 모형 을 사용하여 위험도가 보정된다. 위험 요인은 인구학적 요인, 퇴원 시 주진단명, 동반상병, 기 존 문헌을 통해 정신과 환자의 재입원 예측요인으로 확인된 기타 요인이 포함된다.
표 3. 정신과 입원시설 프로그램의 질 보고 지표내역(제출연도 2016~2018년)
질 보고 지표 지표 ID 데이터출처에 따른 유형 제출 연도
2016 2017 2018(예정)
신체적 억압(physical restraint use) 시간 HBIPS-2 의무기록 기반 ● ● ● 격리(seclusion) 시간 HBIPS-3 의무기록 기반 ● ● ● 적절한 판단에 따른 2개 이상의 항정신병의약품 처방 HBIPS-5 의무기록 기반 ● ● ● 퇴원 후의 연속적 치료 계획 마련 HBIPS-6 의무기록 기반 ● - -다음 단계 의료제공자에게 퇴원 후 연속적 치료 계획 전달 HBIPS-7 의무기록 기반 ● -
-알코올 관련 검사 수행 SUB-1 의무기록 기반 ● ● ●
알코올 사용자에 대한 간단한 중재(Brief Intervention) 제공 SUB-2/2a* 의무기록 기반 - ● ● 퇴원 시 알코올/기타 약물사용 장애 환자에 대한 치료약 제공 SUB-3/3a* 의무기록 기반 - - ● 정신질환 관련 퇴원 후 후속진료 제공 FUH 청구자료 기반 ● ● ● 흡연 검사 TOB-1 의무기록 기반 ● ● ● 흡연 관련 치료 제공 TOB-2/2a* 의무기록 기반 ● ● ● 퇴원 시 금연치료제 제공 TOB-3/3a* 의무기록 기반 - ● ● 퇴원환자 정보의 전달 - 의무기록 기반 - ● ● 환자 정보 전달시점의 적절성 - 의무기록 기반 - ● ● 대사장애(metabolic disorders) 검사 - 의무기록 기반 - ● ● 환자 경험 평가 PEoC 기타 ● ● ● 전자의무기록(EHR) 사용 - 기타 ● ● ● 환자 대상 인플루엔자 예방접종 IMM-2 의무기록 기반 ● ● ● 직원 대상 인플루엔자 예방접종 - 기타 ● ● ● 계획되지 않은 30일 내 재입원 - 청구자료 기반 - - ● 주: ‛a*’가 표기된 지표는 환자가 거절한 경우 제외, ‛a’ 미표기 지표는 환자가 거절한 경우를 포함하여 산출 자료: CMS(2016), CMS(2017)
4. 자료의 제출
가. 자료제출 도구 : QualityNet 각 시설은 ‘QualityNet’이라는 웹사이트(https://www.qualitynet.org)를 통해서 데이터를 제출한 다. 이 웹사이트는 보건의료공급자 및 의료 질 관련 기관(QIOs, qualtiy improvement organizations), 데이터 관리 업체(data vendors) 간 의사소통 및 질 관련 자료 교환을 목적으로 구축되었다.해외동향 CMS는 기관당 최소 1명의 QualityNet 보안관리자를 두도록 규정하고 있다. 보안관리자는 해당 시설내의 QualityNet 일반사용자 계정의 생성, 관리 역할을 하며, 일반사용자의 보안사이 트 접속을 위한 권한을 부여한다. 또한 보안 및 비밀성을 보장하기 위하여 QualityNet의 사용 을 모니터링하며, QualityNet과 관련한 연락담당자로서의 역할을 한다. 일반사용자는 온라인 자료제출 형식 확인 및 편집, 보고서 접근, 측정 지표 값 관리 등을 할 수 있다. 나. 제출 자료의 환자 표본 크기 의무기록을 기반(Chart-Abstracted)으로 데이터를 제출하는 지표는 표본 환자에 대한 데이터 만 제출해도 된다. 표본의 크기는 해당 시설의 연간 총 퇴원환자 수에 따라 결정된다(표 4). 2016년 수가에 적용되는 시점부터는 모집단의 분기별, 연령대별 구성을 반영하지 않고 무작위 로 추출한다. 의무기록 기반 지표(2017년 제출 지표 기준) 중 신체적 억압 시간(HBIP-2), 격리시간 (HBIP-3)의 경우는 표본을 적용하지 않고 전체 환자에 대한 자료를 제출하도록 한다. 표 4. 표본 적용 가능지표에 대한 표본 크기(2017년 제출 지표 기준) 총 퇴원환자 수(연간) 환자 표본 크기 0-608명 전체환자 609-3,056명 609명 3,057-6,116명 전체환자 수의 20% 6,117명 이상 1,224명 주: 전체 환자는 메디케어 환자 및 메디케어 미가입 환자를 포함함. 자료: CMS(2016) 다. 기본 현황자료(Non-Measure Data)의 제출 기본 현황자료로 연간 전체 퇴원환자 수, 연령구조별 환자 수(1-12세, 13-17세, 18-64세, 65세 이상), 진단명별 환자 수, 지불자별(메디케어, 메디케어 외) 환자 수, 표본에 포함되는 환자의 수(표 본 적용 가능 지표) 등을 제출하도록 하고 있다. 메디케어 환자뿐만 아니라 메디케어 미가입 환자 를 포함한 데이터 전체를 제출하도록 하여 보고의 완결성을 평가한다. 이러한 정보는 CMS가 지표의 결과 값을 해석하고 잠재적 미래 지표의 영향 및 관련성을 평가하기 위해 수집된다. 지 표별 대상환자의 세부 그룹의 규모가 연도별로 다르다는 것을 파악함으로써 보고된 지표 값의 안정성을 평가하고, 지표를 유지할 것인지에 대한 의사결정에 활용하고 있다.
5. 결과의 공개
사회보장법(Social Security Act)은 미 보건부(Secretary of Health and Human Services)로 하여금 IPFQR프로그램에 의해 제출된 데이터를 일반국민이 접근할 수 있도록 하는 절차를 수립하도 록 하였다. 이에 2014년 4월 17일부로 미 보건부가 관리하는 ‛Hospital Compare’라는 병원성 과 공개 웹사이트(https://www.medicare.gov/hospitalcompare)를 활용하여 IPFQR 프로그램의 지 표 값을 매년 공개하고 있다. 각 지표 값은 국가 전체, 주(state)별, 시설별로 공개된다. 2015년 국가 전체의 지표 값은 (표 5)와 같다. 표 5. 미국 정신과 입원시설 질 보고(IPFQR) 프로그램의 지표 값(2015년) 구분 내용(단위) 지표값 대상환자 또는 기관 수(N) 분자 분모 신체적 억압 시간 HBIPS-2 입원시간 1,000시간당 0.68 443,957 27,089,864 격리 시간 HBIPS-3 입원시간 1,000시간당 0.49 309,952 26,480,485 적절한 판단에 따라 2개 이상의 항정신병의약품 처방 HBIPS-5 해당환자(%) 57.0 31,434 55,142 퇴원 후의 연속적 치료 계획 마련 HBIPS-6 해당환자(%) 84.6 765,735 905,232 다음 단계 의료제공자에게 퇴원 후 연속적 치료 계획 전달 HBIPS-7 해당환자(%) 78.7 711,406 903,510 알코올 관련 검사 수행 SUB-1 해당환자(%) 87.2 597,943 685,750 정신질환 관련 퇴원 후 후속진료 제공 FUH 30일 이내 해당환자(%) 53.9 100,538 186,537 7일 이내 해당환자(%) 30.79 57,437 186,537 흡연 검사 TOB-1 해당환자(%) 91.3 648,899 710,481 흡연 관련 치료 제공 TOB-2 TOB-2a 거절환자 포함시 해당환자(%) 62.1 201,628 324,847 거절환자 제외시 해당환자(%) 31.1 101,039 324,847 환자 경험 평가 PEoC 수행 기관(%) 76.4 1,243 1,628 미수행 기관(%) 23.7 385
해외동향 구분 내용(단위) 지표값 대상환자 또는 기관 수(N) 분자 분모 전자의무기록 (EHR) 사용 EHR 기술의 사용 수준 -서면 사용기관(%) 59.6 970 1,628 미인증 EHR 사용기관(%) 2.4 39 인증된 EHR 사용기관(%) 38.0 619 정보교환서비스 제공자 관리에 따른 의료정보 교환 -수행기관(%) 36.4 593 1,628 미수행기관(%) 63.6 1,035 환자 대상 인플루엔자 예방접종 IMM-2 해당환자(%) 70.7 345,665 488,842 직원 대상 인플루엔자 예방접종 HCP 해당인력(%) 85 3,199,522 3,754,090 주: 2015.1.1.~12.31. 기준(2016년 제출, 2017년 수가적용) - FUH: 2014.7.1.~2015.6.30. - IMM-2, HCP: 2015.10.1~2016.3.31. 자료: Hospitalcompare 웹사이트(https://www.medicare.gov/hospitalcompare/psych-measures.html, 2017.7.26 접속)
6. 나가며
본 고에서 검토한 미국 CMS의 IPFQR 프로그램은 자발적 참여와 자율적 질 향상 활동에 기 반한 질 보고 프로그램이다. 미국은 의료의 질과 안전에 관한 자발적인 보고 문화가 조성되어 있는 국가이므로 이 프로그램을 우리나라에 적용하기에는 한계가 있을 수 있으나, 질 향상을 위 해 의료진 스스로 노력하도록 장려한다는 점에서 적정성 평가의 방향 설정에 중요한 시사점을 주고 있다. 이 프로그램에서는 매년 지표가 갱신되고 있는데, 같은 영역이더라도 기초적인 내용에서 시 작하여 단계적으로 질 향상을 유도하는 방향으로 지표가 개정되고 있다. 예를 들어 2016년의 알코올 관련 지표로 알코올 검사 수행만 포함되어 있었으나 2017년에는 알코올 사용자에 대한 간단한 중재 제공까지 지표로 포함하였다. 또한 핵심지표는 시계열 비교가 가능하도록 유지하 되, 성과를 달성한 것으로 판단되는 지표의 경우 퇴출시킴으로써 평가지표의 효율화를 기하고 있다. 의료급여 정신과 적정성 평가지표는 1차 평가 시(‘09년) 13개에서 4차 평가 시(’15년) 25개 로 지속적으로 늘어나고 있는 바, 미국 사례를 참고하여 평가지표의 효율성을 점검해볼 수 있을 것이다. 본 프로그램의 지표로, 퇴원 후 후속진료 및 관리가 연속성 있게 이루어지도록 치료계획 마 련 및 퇴원환자의 정보 전달이 포함되어 있는 것은 눈여겨 볼 필요가 있다. 정신과시설 퇴원환참고문헌
건강보험심사평가원. 2015년도(4차) 의료급여 정신과 적정성평가 보고서. 2016.
American Association of Community Psychiatrists Continuity of Care Guidelines. 2001. Available at https:// manual.jointcommission.org/releases/TJC2015B/MIF0121.html(2017.7.25 접속)
CMS. Inpatient Psychiatric Facility Quality Reporting Program Manual. 2016. CMS. Inpatient Psychiatric Facility Quality Reporting Program Manual. 2017.
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자의 재입원율이 높은 점을 감안하면, 퇴원 이후의 관리의 중요성을 강조하는 것은 시사하는 바 가 크다고 할 수 있다. 다른 한편으로는 환자 정보 전달이 용이하게 하는 인증된 전자의무기록 시스템 사용 등을 지표에 포함함으로써, 환자 진료를 위한 정보 공유 인프라에 대해서도 의료제 공자의 관심을 환기시키고 있다. 퇴원 시 환자 및 가족에게 그간의 치료과정과 현 상태에 대해 안내하고, 이후 진료를 담당할 의료제공자에게 표준화된 방식으로 환자정보를 전달하도록 하는 것이 진료결과 향상에 도움이 될 것이라는 관점을 검토해볼 필요가 있다. IPFQR 프로그램에서는 정신과 입원진료에서의 임상적 과정 측면의 질 지표가 강조되고 있 다. 진료의 질 측면의 구체적인 과정지표를 포함함으로써, 질 향상을 위한 실행 지침의 기능을 하고 있는 것이다. 기존 의료급여 정신과 적정성평가 지표에 인력 확보 수준 관련 지표가 상당 수 차지하고 있는데, 인력 확보 수준은 이미 수가를 통해 반영되고 있다. 따라서 인력과 같은 구조 지표로는 질 개선 유도 효과가 제한적일 수 있으므로, 임상적 측면의 과정지표를 보다 강 화함으로써 질 향상 효과를 높일 필요가 있다. 의료급여 정신과 적정성평가는 요양기관의 질 향 상 노력을 장려하고, 정신건강서비스의 바람직한 역할을 안내하는 실질적인 지침으로서의 기능 을 해야 할 것이다.
