정책동향 11권 6호 2017
1. 들어가며
새 정부의 보건의료분야 주요 정책과제는 비급여를 축소하고 건강보험 보장성을 확대하는 것이다. 이와 같은 정책 방향에 따라 수가 개선과 지불제도 개편도 함께 모색되어야 한다. 자원 소모량을 반영하여 적정 수가수준을 마련하고 불필요한 비용지출은 줄여나가면서 의료의 질도 높 일 수 있는 방향성이 지불제도 개선의 핵심이다. 이에 일부 비급여 비용이 수가모형에 반영되어 있는 신포괄수가제의 확대가 강조되고 있다. 현재 시범사업 중에 있는 신포괄수가제는 2010년 부터 3년간의 진료비 청구 자료를 분석하여 개발한 환자분류체계를 기반으로 설계되었고, 현재 42개 공공병원이 그 대상이다. 향후 2022년까지 민간병원 200개소 이상으로 확대할 계획이다. 민간병원의 진료 특성을 반영하기 위한 개선작업도 이번 시범사업을 통해 함께 이루어져야 할 것이다. 본 고에서는 신포괄제도 발전을 위해 질병군별 수가분류의 기준이 되는 환자분류체계를 이 해하고, 국내·외 개발 동향, 환자분류체계를 둘러싼 쟁점과 개선 과제에 대해 살펴보고자 한다.신포괄수가제도 발전을 위한
환자분류체계 개발현황과 과제
공진선 실장 건강보험심사평가원 의료분류체계실환자분류체계(patient classification system)란, 진단, 시술, 기능상태 등을 이용해서 환자를 ‘임상적 의미’와 ‘의료자원 소모’ 측면에서 환자를 유사한 그룹으로 나누는 도구이다. 이는 의료 기관 간에 진료비나 질적 수준을 비교하기 위해 ‘환자의 구성 상태(case-mix)’를 동일하게 보정 하는 데에 활용한다. 우리나라의 경우 진료비 청구 자료를 기반으로 진단코드는 한국질병·사 인분류(KCD-7차)를, 시술은 건강보험 요양급여비용 행위(시술)분류를 적용하고 있다. 바람직한 환자분류체계가 되기 위해서는 몇 가지 전제조건이 있다. 첫째, 인구학적 특성, 주 진단, 부진단, 시술 등 환자의 임상적 동질성이 전제되어야 한다. 둘째, 동일한 분류에 속한 에 피소드는 의료자원 소모량이 비교적 균일해야 한다. 셋째, 수집 자료는 통계적으로 신뢰할 수 있는 전산화된 데이터이어야 하며, 충분한 건수확보와 시간이 경과해도 분류가 안정적이어야 한다. 넷째, 진료를 계획하고 실행하는 의료진이 이해할 수 있고 지속적으로 개선해나갈 관리기 전이 견고해야 한다(ISSN, 2014). 신포괄수가의 분류기준인 입원환자분류체계(KDRG)의 개발 단계별 분류과정은 다음과 같다.
•1단계 : 입원환자를 주진단에 따라 26개 주진단 범주(Major Diagnostic Category, MDC)
중 하나로 분류한다. •2단계 : 수술 시행여부에 따라 외과계 또는 내과계 질병군으로 구분한다. •3단계 : 외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라 질병군을 결정하고, 내과계 질병군은 주진단명에 따라 질병군을 결정한다. 이를 ADRG(Adjacent DRG, 기본 DRG)라 한다. •4단계 : 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류를 추가하여 최종 DRG를 결정한다. 이를 RDRG(Refined DRG, 최종 DRG)라 한다. 나. 우리나라 환자분류체계 종류 및 개발 이력 국내에서는 1986년 입원환자분류체계 버전 1.0 개발을 시작으로 입원, 외래, 재활, 한의 분 야 등 다양한 환자분류체계를 개발하여 지속 개정 중이며, 최근에는 정신환자분류체계 개발도 진행하고 있다. 현재 사용되고 있는 환자분류체계의 종류와 질병군 개수, 개발이력 등을 정리하 였다.
정책동향 11권 6호 2017 표 1. 환자분류체계 종류 (17.10. 기준) 구분 명칭 최종버전 질병군 개수 개발 이력 (적용시기) 의과 입원 KDRG(일반용) 4.1 2,769개 V1.0 1986년, V2.0 1991년 V3.0 2003년, V3.5 2014년 V4.0 2016년, V4.1 2017년 KDRG(신포괄용) 1.2 1,978개 V1.0 2010년, V1.1 2014년 V1.2 2016년 KRPG(재활) 1.1 242개 V1.0 2016년, V1.1 2017년 외래 KOPG 2.1 545개 V1.0 2006년, V1.2 2014년 V2.0 2016년, V2.1 2017년 588분류(보건기관용) 1.1 591개 V1.0 2003년, V1.1 2016년 한의 입원 KDRG-KM 1.2 230개 V1.0 2015년, V1.1 2016년V1.2 2017년 외래 KOPG-KM 2.2 248개 V2.1 2016년 1월, V2.2 2016년 9월V1.0 2007년, V2.0 2014년
주: KDRG: Korean Diagnosis Related Group, KRPG: Korean Rehabilitation Patient Group
KOPG: Korean Outpatient Group, KDRG-KM: Korean Diagnosis Related Group-Korean Medicine KOPG-KM: Korean Outpatient Group-Korean Medicine
국내에서 유일하게 지불제도의 근거로 활용되고 있는 KDRG를 국외의 개발 이력과 연계하 여 살펴보았다. 미국 DRG에 기초한 버전 1.0 개발을 시작으로, 호주의 중증도 모형을 일부 반 영한 버전 3.0 개발을 거쳐, 현재는 버전 4.1이 사용 중에 있다. KDRG V4.1 2017 유럽, 일본 미국 호주 한국, 독일 HRG/HBG 1997 LKF 1997 DPC 2002 JGP 2008 Yale DRG 1977 CMS-DRG V25.0 2007 MS-DRG V35.0 2017 SR-DRG 1994 Nord DRG 1996 HCFA-DRGV1.0 1983 KDRG V1.0 1986 G-DRG 2003 KDRG V3.0 2003 AR-DRG V4.0 1998 AR-DRG V4.1 1999 AR-DRG V8.0 2016 AP-DRG 1988/1990 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG V1.0 1992 GHM 1986/1999 RDRG 1989 KDRG V2.0 1991
나라는 진료비 지불 외에도 병원 간 비교를 위한 심사·평가지표, 의료기관 지정기준, 약품비 절감 인센티브 제공 등 다양한 분야에 활용되고 있다. 표 2. 환자분류체계 활용 분야 업무 활용분야 환자분류체계 KDRG (입원) KOPG(외래) KOPG-KM(한의외래) KRPG(재활) 진료비 지불 (7개 질병군, 신포괄수가)포괄수가제 ○ - - -심사 심사대상 선정 ○ ○ ○ -종합정보서비스 ○ ○ ○ -지표연동자율개선제 ○ ○ ○ -평가 평가지표 산출 ○ ○ - -약제관리 처방·조제 약품비 절감 장려금 ○ ○ - -의료기관평가 상급종합·전문병원 지정 ○ - - -정부정책지원 재활의료기관 지정 - - - ○
3. 국외 환자분류체계 개발 동향 및 시사점
주요 선진국은 국가별 의료시스템에 적합한 진료영역별 환자분류체계를 개발하여 사용하고 있다. 환자분류 선도국인 미국과 호주의 예를 살펴보겠다. 미국은 외래병원진료(APC), 입원병 원진료(MS-DRG, APR-DRG), 정신병원진료(IPF-DRG), 장기입원병원(LTC-DRG), 입원재활병 원(CMG), 전문간호시설(RUG), 가정간호기관(HHRG) 등 다양한 분류체계가 갖추어져 있다. 호 주에서도 급성기입원(AR-DRG), 응급의료(URG, UDG), 외래(Tier2), 아급성·만성기(AN-SNAP),정신보건(AMHCC) 등의 분류체계를 마련하여 의료현장에 적용하고 있다. 우리나라도 다양한
진료 분야에서 분류체계를 개발하여 사용 중으로 특히 정신환자는 최근 개발단계에 있으며 응 급의료나 만성기 진료 분야도 향후 개발이 필요해 보인다.
다음은 국가별 의료제도에 적합한 환자분류체계 개발 동향과 그것이 우리에게 주는 시사점 을 살펴보았다.
정책동향 11권 6호 2017 가. 국가별 DRG 분류체계 개발 현황 나라마다 의료시스템이 상이함에도 불구하고 DRG 분류체계는 대부분 지불제도로 활용되 고 있다. 국가별 DRG 분류체계의 종류, 적용시기, 질병군 개수 등에 대해 표로 정리하였다. 표 3. 국가별 DRG 시스템 현황 국가 명칭(약어) 명칭 적용연도 DRG개수 미국* MS-DRG Medicare Severity DRG 1983 757
미국† APR-DRG All Patient Refined DRG 1991 1,258
미국† AP-DRG All Patient DRG 1995 679
캐나다† CMG+ Case Mix Groups plus 2007 558
호주* AR-DRG Australian Refined DRG 1998 807
독일† G-DRG German DRG 2003 1,200
프랑스† GHM Groupes Homogenes de Malade 1997 2,300
노르딕† NordDRG Nordic DRG 1996 798
영국† HRG Healthcare Resource Group 1991 1,500
덴마크† DkDRG Denmark DRG 2002 717
네덜란드† DBC Diagnosis Treatment Combination 2000 4,000
폴란드† JGP Jednorodne Grupy Pacjentow 2004 518
오스트리아† LKF Leistungsorientierte
Krankenanstaltenfinanzierung 1999 1,400
스위스 SwissDRG Swiss DRG 2005 1,050
일본‡ DPC Diagnosis Procedure Combinations 2003 2,927
대만† Tw-DRG Taiwan DRG 2009 1,017 * 2017년 기준 † 2014년 현재 ‡ 2012년 4월 현재 나. OECD 국가의 지불제도 개혁 동향 및 시사점 2016년 발표1)된 OECD 국가별 지불제도의 개혁 목표는 의료공급자 간 협력 강화, 의료 질 향상, 의료 효율성 제고의 세 가지 측면을 강조하고 있다. 구체적인 방법으로 기존의 전통적 방 법(FFS, DRG, GB) 외에 추가 지불, 통합 지불, 인구집단 지불을 제시하였으며 그 내용은 다음 과 같다.
2) 통합 지불(bundled payment) : 에피소드 단위의 단일수가(single price)를 설정함으로써 급·만성질환 관리에 필요한 의료서비스의 질 향상과 비용 절감이 가능하다. 이는 진료 프로토콜 개선, 성과측정 및 자료수집에 이해관계자 참여, 복합적 가격설정에 따른 행정 부담이 존재한다.
3) 인구집단 지불(population groups payment) : 인구집단, 의료공급자집단 차원에서 수가 를 설정하여 인구집단의 건강증진과 의료비 절감을 지향한다. 이는 정교한 설계 노력, 고 도의 IT 인프라 비용 등 부담이 발생할 수 있다. 표 4. OECD 국가의 지불제도 개혁 동향 국가 공급자 간 협력 강화 의료 질 및 성과 향상 효율성 향상 주된 지불 + 추가 지불 (add-on) • 협력진료 강화 위해 환자당 정액(lump-sum) 지불 (프랑스, 독일) • 질 향상 목표치 연계 P4P (보너스·페널티) • 주로 일차의료 (포르투갈) • 병원진료 개발 중 (노르웨이) • 효율성 목표치 연계 P4P (보너스) 서비스 묶음별 통합 지불 (bundle) • 바람직한 서비스에 대해 정액(lump-sum) 지불(하나 이상 의료제공자) * 성과향상을 위해 임상진료지침 등 연계, 절감액 공유 • 급성기 진료 에피소드 단위(영국, 스웨덴, 미국)
* Best Practice Tariff(영국 HRG 분류), BPCI Initiative(미국 MS-DRG 분류) • 만성질환에 대한 정기적 지불
* 고액만성질환(포르투갈), 파킨슨질환 및 당뇨(네델란드), 장기요양(영국) • 인구집단 기반, 다양한 의료제공자가 제공하는 광범위한 서비스 묶음별 지불 * 절감액·재정위험·질 관리 공동 이익·책임 (ACO, CMS-HCC분류/ 미국, 독일, 스페인) 출처: OECD Health Policy studies(2016.6). 자료를 재구성함.
우리나라 신포괄수가제도는 행위별수가제와 포괄수가제 방식을 혼합한 형태로 일본의 DPC 제도를 벤치마킹하였다. 이는 자원소모량을 반영한 정확한 지불, 의료서비스 이용량 조절, 진 료 자율성 보장, 의료 질 향상 등 정책목표를 달성하는데 도움이 될 것이다. 국외 개발 동향 등 을 비추어 볼 때, 건별 지불방식의 한계를 벗어나기 위해서는 환자 에피소드 단위의 외래-입원 통합 모형 모색, 의료 질 평가와 연계한 가치기반 성과 지불(P4P) 방식의 확대가 필요하다.
4. 환자분류체계 쟁점과 개선 과제
2017년 7월 건강보험정책심의위원회에서는 건강보험 보장성 강화를 위한 비급여 감소를 목표로 ‘신포괄수가제 확대’를 결정하였다. 현재 시범대상이 진행 중인 공공병원 42개소에서정책동향 11권 6호 2017 2018년까지 80개소, 2022년까지 200개소 이상의 민간병원으로 확대할 계획이다. 우리나라 환자분류체계를 개발한 지 길게는 30년, 의료계가 개발과정에 본격적으로 참여한 시점은 불과 5년 전이다. 그간 의료계의 개선 요구를 반영하여 수차례 개정이 이루어져 왔다. 신포괄 확대를 앞두고 의료현장의 수용성 높은 환자분류체계로의 개편이 준비되어야 한다. 다음은 민간병원 확대를 위한 신포괄용 환자분류체계 개선, 병원 원가 기반 자료구축 및 활 용, 환자(에피소드) 단위 입원-외래 통합모형 개발, 진단코드의 정확도 제고와 시술분류 표준화 등 환자분류체계와 관련한 쟁점과 개선과제에 대해 살펴보았다. 가. 신포괄 확대를 위한 환자분류체계 개선 준비 신포괄수가제는 기존 포괄수가와 달리 비급여를 포괄하면서 포괄이 적합하지 않은 항목은 행위별로 별도 보상한다는 차이점이 있다. 지불의 정확성이 개선되고 의료기관 수용성도 높은 편이다. 그러나, 민간병원으로의 확대를 위해서는 기존 수가 모형을 환자분류체계 관점에서 재정비 할 필요가 있다. 신포괄용 버전 1.2는 2010년 7월부터 3년간 자료를 활용하여 당시 국민건강보 험일산병원과 공공의료원 2개소의 진료비 청구 자료와 KDRG 버전 3.5를 기초로 개발되었다. 따라서 민간병원으로 확대 시에는 특성에 맞게 범용 모형으로 조정이 필요하다. 그러기 위해서 는 기 개발된 KDRG 버전을 신포괄 모형에 맞게 개선하여 사용함이 효율적일 것이다. 다른 진 단들이 동일 질병군에 포함되어 있거나, 저빈도 질병군, 일정 빈도 이상이어도 신포괄과 행위별 진료비의 일치도가 낮은 질병군 등이 개선의 대상이 된다. 한편 KDRG 3개 버전(일반용 버전 4.x, 7개 질병군용 3.5, 신포괄용 1.2)은 향후 단일 버전으로 통합·운영함이 효율적이다. • 개발용 DB구축 • 질병군 매핑 • 기초통계산출 • 실무추진체구성 개발 1단계 • 분류모형 모색 • 추진회의체운영 • 원가활용방법론 검토 개발 2단계 • 분류모형 도출 • 시범확대영향성 검토 • 원가기반 분류 모형 설계 개발 3단계 • 개선의견수렴 및 모니터링 • 원가기반분류 모형 도출 • 분류로직 및 프로그램개발 개발 4단계
사용되는 관리도구이다(강길원, 2003). DRG 기반 지불방식의 기본 모형은 진단, 시술, 중등도 등 에 따른 환자분류체계를 통하여 환자특성, 진료자료, 비용자료 등을 수집하고, 가중치 등을 적 용하여 가격을 설정한 다음 병원에 지불하는 단계를 거치게 된다(Busse R, 2012). 많은 유럽국 가에서는 표본 의료기관으로부터 정기적으로 원가자료를 수집·분석한 결과를 지속적으로 DRG 개선에 활용하고 있다(Tan et al, 2011). 이들 국가는 DRG별 비용가중치를 정하여 DRG 기반 진료비를 결정하는 세부 과정을 거친다.2) 영국, 프랑스, 독일 등 선진국3)들의 사례는 우리 에게 많은 것을 시사한다. 독일의 경우 진단명과 시술명 개정을 담당하는 기관(DIMDI)과 원가 자료를 수집하고 DRG를 개발하는 기관(InEK)이 긴밀하게 협업하고 있다. 우리나라도 청구진료비 자료에 근거한 DRG 분류와 수가책정의 한계에서 벗어나 원가에 근 거한 자료구축과 수가 개발 모형이 잘 연계될 필요가 있다. 현재 국민건강보험공단에 원가자료 를 제출하는 의료기관은 신포괄 시범사업 대상인 공공병원이다. 표준원가 산출을 위해 대표성 있는 표본병원과 추후 사업에 참여할 민간병원의 자료수집 체계가 마련되어야 한다. 정교한 자 료수집지침도 함께 마련하여 원가자료의 질 관리가 이루어져야 한다. 다. 질병별 에피소드 단위의 입원-외래 통합 모형 우리나라는 KDRG(입원)와 KOPG(외래)가 분리 개발되어 있어 동일한 환자이어도 연계하지 않는다. 이는 6시간이라는 입원·외래 구분의 모호한 측면이 있어 의료기관의 이익에 따라 이 동할 여지가 있다. 7개 질병군의 경우 검사 등이 외래로 전이되는 것과 유사하다. 의료서비스 제공형태도 변화하여 전통적으로 입원 환경에서 제공되던 의료서비스가 점차 외래로 전이되는 방향도 고려대상이다. 가입자 관점에서 볼 때, 고액진료비를 사용하는 상위 10% 환자가 전체 건강보험료의 60% 를 사용한다. 또한 인구 고령화로 65세 이상 노인 진료비가 전체의 39%를 차지하면서 노인 2) 환자분류체계를 이용한 진료비(cost) 결정 과정(Busse. R, 2010) ·(1단계) 환자특성을 나타내는 변수(성, 연령, 진단, 중증도)와 치료·관리 변수(시술의 종류, 강도, 기술)를 바탕으로 유 사한 자원소모를 나타내는 DRG 군을 결정함
·(2단계) DRG 군별로 상대적인 비용가중치(relative cost weight)를 산정함
·(3단계) 병원특성(병상규모, 수련병원, 공공성 등)을 나타내는 구조적 변수를 반영하기 위한 조정계수 산출함 ·(4단계) DRG 군별 총진료비를 결정함
정책동향 11권 6호 2017 1인당 월평균 32만원의 의료비 부담이 발생한다4). 이는 환자(에피소드) 단위의 적정 관리가 필요 함을 시사한다. 올 9월부터 건강보험심사평가원에 환자 단위의 진료자료가 구축되어 활용이 가 능해졌다. 환자분류 통계분석시스템(2014년부터 3개년 자료, 10TB 규모)도 구축이 완료되었고 금년 말에 외부 공개도 검토하고 있다. 현재는 ‘입원-외래 통합형 환자분류체계’ 개발 가능성을 살펴보고자 간단한 몇 가지 질병군 을 대상으로 기본적인 검토를 진행하고 있다. OECD 국가의 통합 지불(Bundled payment)로의 개편 방향성을 고려할 때, 이러한 여건 개선을 기반으로 한국형 통합 모형 개발을 준비할 필요 가 있다. 라. 진단코드의 정확도 제고 및 시술분류 표준화 환자분류체계에 결정적인 정보는 진단코드와 의료행위(시술)코드이다. 현재의 코드체계로는 진단과 시술내역을 충실하게 반영하는 데에 한계가 있다. 의도하든 의도하지 않든 코딩오류의 가능성이 상존한다. 진료비 지불의 적합성을 훼손할 수 있으므로 정확한 코딩이 핵심이 된다. 현재 통계청에서 마련한 코딩지침은 진료비 지불제도를 고려하지 못하는 측면이 있다. DRG 기 반 지불제도의 발전을 위해서는 이와 관련한 코딩 지침 마련이 필요하다. 현재 WHO에서 ICD-11 ß버전이 개발되어 있고 2018년에 확정 후 공개될 예정이다. 3,000여개 코드가 늘어 15,000여개로, 5개장(chapter)이 늘어 25개장이 된다(James Harrison, 2017). 우리 KCD 체계 에도 많은 변화가 예상되며 이를 기초로 한 KDRG와 신포괄 분류에도 상당 변화가 예상되어 차 질 없이 준비할 계획이다. 또한, 의료행위(시술)분류에 대한 표준화도 필요하다. 의료와 정보통신기술(ICT)이 융합됨에 따라 의료기관 간, 국가 간 다양한 주체 사이에서 진료정보의 교류가 이루어지고 있다. 이러한 정보교류의 핵심은 바로 표준화이다. WHO 국제시술분류 표준화 개발 과정 등에 적극 참여하 고 우리나라 실정에 맞는 표준화 작업이 단계적으로 이루어져야 한다. 이를 위한 정부의 정책방 향 수립과 학계, 유관기관 간 협업과 역량강화가 필요한 시기이다.
5. 나가며
건강보험심사평가원이 국민건강보험법에 따라 본격적으로 환자분류체계 개발을 시작한지 5년 정도 경과되었다. 그간 환자분류체계는 심사·평가지표, 진료비 지불, 의료기관 지정기준 등 다양한 영역에서 활용되어 왔지만 자원소모량을 정확히 반영한 지불제도 내 활용이 무엇보다참고문헌
건강보험심사평가원. KDRG 분류집 ver.3.5(2014), ver.4.0(2016), Ver.4.1(2017). 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단. 건강보험통계연보. 2016.
김한성 외. 진단명별 포괄수가 개선을 위한 일개 종합병원 입원환자별 원가분석. 한국보건경제정책학회. 2014. 서경화 외. 미국의 책임의료조직 운영현황 분석과 국내 의료정책에서 정책적 함의 평가. 한국보건행정학회. 2014. 신영석 외. 한국형 통합의료체계 모형 탐색. 한국보건행정학회. 2014.
James Harrison. The 11th Revision of the International Classification of Diseases. PCSI workshop & conference Sydney Australia. 2017.
OECD Health Policy studies. Better ways to pay for health care. 2016.
Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin. Diagnosis-Related Groups in Europe moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. McGraw-Hill Education (UK). 2011.
The Health Information Management Association of Australia Limited. AR-DRG Classification System Development Services. 2014. 제도화 했듯이 우리나라도 원가에 기반을 둔 자료구축과 활용이 제도로서 자리매김하길 기대한 다. 진료결과(outcome)에 따른 가치기반 지불체계로 나아가기 위해 입원과 외래를 포괄하는 통 합형 환자분류체계 개발도 준비되어야 한다. 정확한 지불과 효율적 정보연계를 위해서는 정확 한 진단코드 기재와 시술분류의 표준화 노력도 중요하다. DRG 기반 지불제도의 성공적 정착은 정부와 의료계, 심사평가원과 건강보험공단의 긴밀한 협조가 전제되어야 한다. 정부는 명확한 정책목표를 제시하고 정책과정과 결과를 모니터링 해 야 한다. 의료계도 객관적 의견 제시와 참여로 전문가로서의 역량을 모아 주어야 한다. 심사평 가원은 제도운영의 인프라인 분류체계 개편과 지불모형을 잘 설계하여 합리적 수가를 도출하 고, 건강보험공단은 정확한 원가자료 수집과 자료의 질 향상을 위해 노력해야 한다. 이러한 일 련의 노력들이 합해져 신포괄이 우리나라의 합리적 지불제도로 정착될 수 있기를 바란다. 이를 통해 국민의 비급여 부담을 줄이고 건강보험 보장성을 확대하는데 기여할 수 있을 것이다.
