간호학 박사학위 논문
비만여성을 위한 웃음치료프로그램의 효과
:스트레스,심리신경내분비면역 반응
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
이 도 영
비만여성을 위한 웃음치료프로그램의 효과
:스트레스,심리신경내분비면역 반응
지도교수
현
명
선
이 논문을 간호학 박사학위 논문으로 제출함.
2015년 2월
아 주 대 학 교
대 학 원
간 호 학 과
이 도 영
감사의 글
논문이 나오기까지 늘 함께 해주신 하나님께 모든 영광과 감사를 돌립니다. 박사 과정은 부족한 제 자신을 되돌아보고 앞으로 세상을 위해 헌신하고 봉사하고 싶은 마음을 들게 하는 통로였습니다.그 과정 안에서 도움을 주신 모든 분들께 지 면을 통해 감사 인사를 드리게 되어 기쁩니다. 가장 먼저 현명선 교수님께 감사의 인사를 올립니다.제자가 논문을 완성하기 까지 포기하지 않고 한발 한발 앞으로 나갈 수 있도록 방향을 잡아주시고,부족한 부분을 채워주면서 용기를 북돋워 연구자의 길을 꿈꿀 수 있도록 이끌어 주셔서 진 심으로 감사드립니다.애정 어린 가르침으로 부족함을 감싸주시고 늘 세심하게 조 언을 해주시는 박지원 교수님,질문의 꼬리를 물어 반복하여도 늘 한결같이 정성을 다하여 연구의 시야를 넓혀 주신 김춘자 교수님,논리적인 가르침으로 부족한 부분 을 꼼꼼히 지적하여 논문의 완성도를 높여주신 박진희 교수님께 감사와 존경의 마 음을 드립니다. 지난 십 년간 항상 본보기의 잣대가 되어주신 존경하는 백석대학교 백성희 처 장님과 논문의 결실을 맺도록 따뜻한 배려와 격려를 아낌없이 해주셨던 백석대학교 교수님들께 이 자리를 빌어서 깊은 감사드립니다.또한,오늘날 제가 학문의 길로 들어설 수 있도록 항상 아낌없는 격려와 지지를 해주셨던 수원여자대학교 이명선 교수님과 천의영 학과장님을 비롯한 수원여자대학교 간호학과 교수님께도 진심으로 감사드립니다. 논문 과정동안 바쁜 일정을 마다하시고 사랑과 관심으로 지도해주신 안양샘병 원 박상은 병원장님과 어려운 부탁도 흔쾌히 들어주시는 임인희 간호본부장님께 깊 은 감사의 마음을 표합니다.그리고 항상 에너지와 웃음을 선사해주시는 서혜영 보 건교사님,늘 생각만 하여도 기운이 나게 해주시는 엔돌핀 같은 광주보건소 임정남 보건소장님,항상 도움을 자처하셔서 큰 힘이 되어주시는 서울대학교병원 이임선 웃음치료전문간호사님과 웃음임상센터 정혜성 대표님과 박명화 실장님이 있어서 힘 들었던 과정이었지만 그 속에서도 웃으면서 즐거울 수 있었던 것 같습니다.연구의 목적을 들으시고 좋은 뜻을 펼쳤으면 좋겠다며 지원을 아끼지 않으신 팔달구 보건소 김혜경 보건소장님과 대상자 모집에서 중재의 마지막까지 적극적인 협조로 연구를 무사히 마칠 수 있도록 애써주신 팔달구 보건소 이춘경 팀장님과 조 성신 선생님께도 깊은 감사의 말을 전하고 싶습니다. 학업과 일을 병행하여 힘들어 포기하고 싶을 때마다 혼자가 아니라는 생각으 로 용기를 북돋아 힘이 나게 해주셨던 아주대학교병원 박미미 부장님과 같이 웃고 울며 동거동락 했던 동기 이아름 선생님과 남예리나 선생님이 없었더라면 아마 지 금의 결실이 없었을 것입니다.서로를 챙기고 위로해 주면서 함께 수학했던 김경란 선생님,고은정 선생님,남수민 선생님,송호숙 선생님,황명숙 선생님은 제 인생의 큰 보물이자 버팀목으로 늘 함께 하고 싶습니다. 힘든 일이 있을 때마다 항상 곁에서 희망을 불러 넣어주고 고민을 들어준 후 배 최미희,이혜미와 석사 때부터 일과 학업을 병행하는 것을 늘 배려해주시고 사 랑으로 아껴주시는 이화여자대학 목동병원 조성진 과장님,손애숙 선생님,공재완 선생님...그리고 마치 자기일인 양 정성을 다해 쉬는 날까지 반납해가며 도움을 주 었던 동기 간호사 성은진,김윤주,천세은,김난희가 있어 바쁜 과정 속에 여유를 가질 수 있었습니다. 마지막으로 항상 딸을 믿어주시며 사랑으로 보살펴 주신 엄마,아빠와 묵묵히 지켜봐 주신 시부모님께 무한한 감사와 영광을 돌립니다.언제나 물심양면으로 지 지를 해주고 사랑으로 옆을 지켜준 나의 평생 반려자 윤상석과 늘 엄마 편에 서주 는 천사 같은 딸 효진이를 정말 사랑하며,앞으로는 가정 일에 더 충실한 아내와 엄마가 되기를 다짐합니다. 일일이 전할 수는 없어도 논문이 나올 수 있도록 도움을 주시고 힘이 되어주 셨던 모든 분께 진심으로 감사의 말씀을 전합니다.그리고 이 논문을 읽으시는 모 든 분께 행복과 건강이 함께 하시길 진심으로 기원합니다. 2014년 12월 이도영 드림
감사의 글 ··· i 표차례 ··· v 그림차례 ··· vi 부록차례 ··· vii 국문요약 ··· viii Ⅰ.서론 ··· 1 A.연구의 필요성 ··· 1 B.연구목적 ··· 5 C.연구가설 ··· 5 D.용어정의 ··· 6 Ⅱ.문헌고찰 ··· 9 A.비만여성의 스트레스 ··· 9 B.지각된 스트레스,스트레스 반응,심리신경내분비면역 반응 ··· 12 C.비만여성을 위한 중재프로그램 ··· 20 D.비만여성을 위한 웃음치료프로그램 효과 ··· 22 Ⅲ.연구의 이론적 기틀 ··· 25 Ⅳ.연구방법 ··· 28 A.연구설계 ··· 28 B.연구대상 ··· 29 C.실험처치 ··· 31 D.연구도구 ··· 43 E.자료수집 방법 ··· 46 F.윤리적 고려 ··· 48 G.자료분석방법 ··· 49 H.내·외적 타당도 ··· 50
차
례
V.연구결과 ··· 51 A.대상자의 동질성 검증 ··· 51 B.정규성 검정 ··· 59 C.가설검증 ··· 60 VI.논의 ··· 76 A.웃음치료프로그램 개발 ··· 76 B.프로그램 효과 검증 ··· 79 C.연구의 의의 ··· 85 VII.결론 및 제언 ··· 87 A.결론 ··· 87 B.제언 ··· 89 참고문헌 ··· 90 부록 ··· 107 Abstract··· 163
<표 1> 연구설계 ··· 28 <표 2> 내용타당도의 과정 ··· 33 <표 3> 비만여성을 위한 웃음치료프로그램 ··· 37 <표 4> 실험군과 대조군의 인구학적 특성에 대한 동질성 검증 ··· 52 <표 5> 실험군과 대조군의 건강 관련 특성 동질성 검증 ··· 54 <표 6> 실험군과 대조군의 지각된 스트레스 동질성 검증 ··· 55 <표 7> 실험군과 대조군의 심리신경내분비면역 반응 동질성 검증 ··· 56 <표 8> 실험군과 대조군의 스트레스 반응 동질성 검증 ··· 58 <표 9> 종속변수의 정규성 검정 ··· 59 <표 10> 실험군과 대조군에 따른 지각된 스트레스의 비교 ··· 60 <표 11> 실험군과 대조군에 따른 지각된 스트레스의 공변량 분석 결과 ··· 60 <표 12> 실험군과 대조군에 따른 교감신경계 활성도의 비교 ··· 62 <표 13> 실험군과 대조군에 따른 교감신경계 활성도의 공변량 분석 결과 ·· 62 <표 14> 실험군과 대조군에 따른 부교감신경계 활성도의 비교 ··· 63 <표 15> 실험군과 대조군에 따른 부교감신경 활성도의 공변량 분석 결과 ··· 63 <표 16> 실험군과 대조군에 따른 LF/HF ratio의 비교 ··· 65 <표 17> 실험군과 대조군에 따른 LF/HF ratio의 공변량 분석 결과 ··· 65 <표 18> 실험군과 대조군에 따른 Cortisol수치의 비교 ··· 66 <표 19> 실험군과 대조군에 따른 Cortisol수치의 공변량 분석 결과 ··· 66 <표 20> 실험군과 대조군에 따른 공복시 혈당의 비교 ··· 68 <표 21> 실험군과 대조군에 따른 공복시 혈당 수치의 공변량 분석 결과 ··· 68 <표 22> 실험군과 대조군에 따른 IL-6수치의 비교 ··· 69 <표 23> 실험군과 대조군에 따른 TNF-α의 비교 ··· 70 <표 24> 실험군과 대조군에 따른 TNF-α 수치의 공변량 분석 결과 ··· 70 <표 25> 실험군과 대조군에 따른 스트레스 반응의 비교 ··· 73 <표 26> 실험군과 대조군에 따른 스트레스 반응의 공변량 분석 결과 ··· 74
표 차 례
그림 차례
<그림 1> 본 연구의 이론적 기틀 ··· 27 <그림 2> 본 연구의 참여자 흐름도 ··· 30 <그림 3> 연구 대상자의 지각된 스트레스 점수 변화 ··· 60 <그림 4> 연구 대상자의 교감신경계 활성도의 변화 ··· 62 <그림 5> 연구 대상자의 부교감신경계 활성도의 변화 ··· 64 <그림 6> 연구 대상자의 LF/HF ratio의 변화 ··· 65 <그림 7> 연구 대상자의 Cortisol수치의 변화 ··· 67 <그림 8> 연구 대상자의 공복시 혈당 수치의 변화 ··· 68 <그림 9> 연구 대상자의 IL-6수치의 변화 ··· 69 <그림 10> 연구 대상자의 TNF-α 수치의 변화 ··· 71 <그림 11> 연구 대상자의 스트레스 반응의 변화 ··· 75<부록 1> 피험자 동의 및 설명문 ··· 108 <부록 2> 대조군용 동의서 ··· 111 <부록 3> 설문지 ··· 114 <부록 4> 도구 사용 승인 ··· 117 <부록 5> 생명윤리심의위원회 승인 ··· 118 <부록 6> 실험군 모집 공고문 ··· 119 <부록 7> 대조군 모집 공고문 ··· 121 <부록 8> 시행 검사 항목에 관한 설명 ··· 122 <부록 9> 내용 타당도 설문지 ··· 123 <부록 10> 본 연구의 HRV 기계 ··· 139 <부록 11> 웃음치료프로그램의 명찰 ··· 140 <부록 12> 실험군의 회기당 출석률 ··· 141 <부록 13> 실험군의 중재 출석률 ··· 141 <부록 14> 웃음치료프로그램의 활동 모습 ··· 142 <부록 15> 웃음치료프로그램을 마친 후 대상자들이 열어준 감사 파티 시간 ··· 143 <부록 16> S시 홈페이지의 대상자의 감사의 글 ··· 144 <부록 17> 대상자의 감사 편지 ··· 145 <부록 18> 프로그램 세부 내용 ··· 146
부록 차례
국문요약
비만여성을 위한 웃음치료프로그램의 효과
:스트레스,심리신경내분비면역 반응
본 연구는 Lazarus와 Folkman(1984)의 스트레스 대처 이론과 PNImodel을 적용하여 비만여성을 위한 웃음치료프로그램을 개발하여 그 효과를 파악하고자 시도하였다. 본 연구방법은 다음과 같다. 첫째,비만여성을 위한 웃음치료프로그램을 개발 후 Lynn(1986)의 전문가 내 용 타당도를 거쳐 수정·보완한 후 개발하였다. 둘째,개발된 웃음치료프로그램의 효과를 검증하기 위하여 경기도 P보건소에 서 비만여성을 대상으로 2014년 7월 10일부터 2014년 8월 19일까지 주 2회 6주간 회당 60분씩 비동등성 대조군 전후설계의 유사 실험연구를 실시하였다.연구대상 자는 실험군 24명,대조군 26명으로 총 50명이었고,개발된 프로그램의 효과는 지 각된 스트레스와 스트레스 반응은 설문조사를 통하여 심리신경내분비면역반응 HRV기계와 혈액검사를 통하여 측정하였다. 수집된 자료는 SPSS 19.0프로그램을 이용하여 정규분포를 이루는 변수는 사 전검사결과를 Covariate로 통제한 후 ANCOVA로 분석하였고,정규 분포를 이루 지 않는 변수는 사전의 차이 값이 정규분포를 이루는 것이 확인되어 사후-사전의 차이 값을 Independentt-test로 분석하였다.본 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째,실험군과 대조군의 지각된 스트레스 점수 검증 결과 실험군이 대조군보 다 통계적으로 유의하게 감소하였다. 둘째,실험군과 대조군의 심리신경내분비면역반응에 대한 평가는 부가설을 통 하여 검증되었다.
1-1.실험군과 대조군의 교감신경계 활성도,부교감신경계 활성도와 LF/HF ratio검증 결과 실험군은 대조군보다 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 2-1.실험군과 대조군의 혈중 Cortisol수치 검증 결과 실험군은 대조군보다 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 2-2.실험군과 대조군의 공복시 혈당 검증 결과 실험군이 대조군보다 통계 적으로 유의하게 감소하였다. 3.실험군과 대조군의 IL-6수치와 TNF-α 수치 검증 결과 실험군이 대조군 보다 통계적으로 유의하게 감소하였다. 셋째,실험군과 대조군의 스트레스 반응 점수 검증 결과 실험군이 대조군보다 통계적으로 유의하게 감소하였다. 본 연구에서는 비만여성을 위한 웃음치료프로그램을 개발하였고,지각된 스트 레스를 감소시켜 스트레스 반응의 감소와 신경심리내분비면역 반응의 향상 가능 성을 제시하였다.이는 세계적으로 증가추세인 비만여성에게 새롭고 실천 가능한 프로그램을 제시하였다는 측면에서 그 의의가 있다.따라서 본 연구에서 개발한 웃음치료프로그램은 비만 여성의 신체적·정신적 건강의 향상에 효과적이므로 비 만여성에게 유용한 간호중재 방법 중 하나로 실무에 적용 가능할 것으로 사료된 다. 핵심어:웃음치료프로그램,지각된 스트레스,심리신경내분비면역반응,스트레스 반응,비만여성
Ⅰ.
서
론
A.연구의 필요성
비만은 과도한 체지방이 건강에 악영향을 미칠 범위까지 축적되어 기대 수명 을 감소시키고 건강 문제를 증가시키는 의학적인 상태로(Haslam & James,2005), 세계보건기구는 비만을 치료가 필요한 만성질환으로 분류하고 있다(WorldHealth Organization[WHO],2010).전 세계 60억 인구 중 10억 명 가량이 과체중이고 (International Association for the Study of Obesity[IASO] & International Obesity Taskforce[IOTF],2013),이 중 4억 7500만 명 이상은 비만이며,적어도 매년 2천 8백만의 인구가 과체중이나 비만의 결과로 사망하고 있다(WHO,2013). 우리나라에서도 비만 유병률은 매년 40만 명가량 증가하고 있으며,2009년도 기준 으로 비만 인구는 전체 인구의 31.3%를 차지한다(질병관리본부 질병예방센터 건 강영양조사과,2011).특히,우리나라 여성의 비만 유병률은 출산 이후 시기인 30 대 이후부터 꾸준히 증가하여(김명숙,안홍석,2003),30대 17.0%,40대는 27.5%, 50대는 35.3%,60대는 43.8%로 나이가 증가함에 따라 비만 유병률도 함께 증가하 고 있다(보건복지통계연보,2010). 비만은 심혈관질환,고혈압,제 II형 당뇨병,고지혈증,특정암,골관절염,수면 무호흡증 등의 다양한 질환을 동반하는 주요 건강문제이다(대한내분비학회,대한 비만학회,2010;Poirier,etal.,2005).제 II형 당뇨병의 경우 대상자의 65%가 과 체중에 의해 기인되고,당뇨병으로 인한 사망자의 2/3가 비만의 비율을 보이고 있 다(Bray,2004).여성은 체질량지수(Body mass index,BMI)가 25Kg/m2일 경우 고혈압의 유병률이 15% 증가하고,30Kg/m2일 경우에는 38% 로 현저히 증가하는
데(Brown,etal.,2000),이러한 고혈압은 심혈관계 질환의 위험을 12%,뇌졸중의 위험을 24% 증가시킨다(AmericanHeartAssociation,2005).이와 같이 비만은 만 성 질환과 그에 따른 동반 질환을 초래하며(대한내분비학회,대한비만학회,2010), 비만 증가 추세는 의료비 지출의 증가로 이어지므로(임유성,2003),비만으로 인한
주요문제의 대책마련이 필요한 실정이다(Bray,2004).
비만의 원인은 과다섭취,식습관,생활습관,유전,신경 및 내분비장애,스트레 스로 다양하게 보고되고 있으며(대한내분비학회,대한비만학회,2010),이 중 스트 레스는 결과적으로 만성적 스트레스원이 되어(Jaaskelainen,etal.,2014),신체적 으로나 정신적으로 악순환을 초래할 수 있다.여성은 임신과 출산에 따른 호르몬 의 변화와 폐경 이후의 에스트로겐의 감소로 인해 비만이 더 야기되며(Mesch,et al.,2006),우리나라의 여성의 경우 자신의 변화에 따른 적응에 대한 부담으로 스 트레스가 많다(윤영숙,2001).비만한 사람은 정상체중인 사람보다 심리적 스트레 스가 높다고 보고되는데(남수정,박종호,2012),이는 사회적 편견과 차별 때문이 며(Brewis,2014;남수정,박종호,2012),비만으로 인한 스트레스는 체중 증가의 두려움,자기이미지에 대한 부정적인 시각과 자존심 결여를 초래한다(임유성, 2003).또한 비만한 사람은 체중이 정상인 사람에 비해 삶이 질이 낮고(박혜순 등, 2003;임유성,2003),우울 및 불안이 높고(Scott,McGee,Wells,& Oakly Brown, 2008;Sachs-Ericasson,etal.,2007),이는 우울증과 자살 충동 등의 각종 정신 병 리적 문제로 나타난다(남수정,박종호,2012).더욱이 비만여성의 스트레스는 섭식 장애와 폭식을 할 수 있기 때문에(Jaaskelainen,et al.,2014;이윤정,손정락, 2010),혈당 조절장애와 복부 비만과 같은 대사증후군을 초래할 수 있다(Rupérez, Gil,& Aguilera,2014;Tsenkova,Boylan,& Ryff,2013).이와 같이 비만여성은 다양한 스트레스를 겪게 되며 이를 감소시키기 위한 효과적인 관리가 필요하다.
스트레스는 지각된 평가에 따라 부정적이고 긍정적인 감정이 좌우되며 (Lazarus& Folkman,1984),같은 상황과 사건이라도 개인의 가치관과 사건을 인 식하고 평가하는 관점에 따라서 지각되는 스트레스의 수준 또한 달라진다(하정, 2011).또한 스트레스에 직면하면 생리학적으로 교감신경을 활성화시키고(김철규, 조미경,김진일,2012),부신수질을 자극하여 Cortisol의 분비를 증가시킨다.분비된 Cortisol은 탄수화물,단백질 및 지질의 대사를 촉진하며,특히 글리코겐으로부터 포도당으로의 전환 및 당 신생과정을 촉진하여 혈당수준을 높이며(석대은,2012), Cortisol의 증가는 면역세포의 기능을 약화시킨다(박철희,2009).즉 Cortisol의 증
가가 IL-6(Interleukin-6)와 TNF-⍺(Tumornecrosisfactor)등 다양한 면역반응을 유발하는데,이 중 비만과 관련된 IL-6는 혈관염증반응을 촉진하여 간의 CRP를 증가시켜 혈액응고인자와 혈소판 생성을 증가시키고,TNF-⍺와 함께 혈관수축물 질들을 증가시킴으로써 염증반응이 유발된다(Kern,Gregorio,Lu,Rassouli,& Ranganathan,2003).이와 같이 스트레스는 신경계와 호르몬계를 통해 체내 면역 계에 영향을 미치게 된다(석대은,2012). 비만여성에게 간호중재프로그램을 적용한 국내 연구를 보면,걷기운동(안숙희, 2007),태권에어로빅(박인혜,최인희,류현숙,주애란,김윤경,2007),복합운동프로 그램과 전화 상담(박남희,한채인,최은옥,2007),운동프로그램(이군자,2005),빠 르게 걷기 운동프로그램(강순영,2003)등이 있으나 이 연구들은 주로 신체의 움직 임을 통하여 신체적 기능의 증진과 신체상이나 우울에 미치는 효과 정도를 파악 하는 연구였다.또한 비만여성의 스트레스 간호중재프로그램은 거의 전무한 실정 이며,국내 간호 분야 외 비만여성을 대상으로 스트레스 관리를 하고자한 프로그 램으로는 마음챙김 명상(이승범,2012),아로마 마사지(편이숙,윤천성,2012),온열 반반사 요법(이영이,2008)등이 있다.따라서 비만여성을 위한 프로그램은 신체활 동을 통하여 정신적·심리적인 효과가 향상될 수 있는 체계적인 개발이 필요하다. 스트레스 중재프로그램 중 웃음치료프로그램은 특별한 장비가 필요 없고 비용 이 들지 않으며 시간과 장소에 제약이 없고 고도의 기술이나 교육이 필요하지 않 으며,약간의 훈련만을 통해 이용 가능하다는 장점을 가지고 있다(최정화,김경희, 차순정,표혜정,김영경,2010;유정아,김금순,2009).웃음은 부교감신경을 자극해 서 심장을 진정시키고 신체적으로 안정을 유지하며(김정애,이은희,2011),스트레 스를 발산시켜주고(Welliver,2012)부정적 감정에 압도당하지 않고 어려운 상황을 극복하도록 하는 중요한 방어기재가 된다(Freud,1928).또한 웃음을 통한 아드레 날린과 노르아드레날린의 분비는 불안,스트레스,우울감을 완화시키며,엔돌핀의 분비로 인하여 기분전환,호흡의 정상화 및 유지,혈압의 안정,통증완화,우울 및 불안제거와 스트레스 호르몬이 유의하게 감소된다(Mora Ripoll & Quintana Casado,2010;Berk,Felten,Tan,Bittman,& Westengard,2001).이러한 내분비
물질의 효과는 면역성 및 저항력을 길러주어 질병예방 및 혈당을 정상적으로 유 지시킨다(Fry & Savin,1992).그 밖에 Cortisol의 혈중 농도를 낮추며(오은영 등, 2011;김영선,전성숙,2009),웃을 때 발생하는 호흡과 근육의 수축 및 이완은 운 동의 효과도 가져오며(이임선,배기효,백정선,2009),웃는 동안은 휴식을 할 때 보다 에너지 소비율이 20%이상 증가한다(Buchowski,etal.,2007).
이처럼 웃음치료프로그램은 스트레스를 감소시켜 치료적 효과가 있는 것으로 알려지면서 다양한 대상자에게 적용되는 연구들이 실시되고 있다.뇌졸중 편마비 환자(김향수,2009),지역사회 노인(문미선,2010),유방절제술 환자(최정화 등, 2010),간호대학생(정경화,박상연,2012),폐경기 여성(차미연,나연경,홍해숙, 2012),골관절염 노인(고연자,현미열,2013)의 연구 등에서 웃음치료프로그램이 즐 거운 마음을 유발하여 스트레스를 해소하며 신체적 및 심리적 반응에 효과적임을 보고하고 있으나 웃음치료프로그램이 비만여성의 스트레스에 미치는 효과를 파악 하기 위한 연구는 없었다.
이에 본 연구에서는 Lazarus와 Folkman(1984)의 스트레스 대처 이론과 PNI model을 적용하여 비만여성에게 웃음치료프로그램을 제공함으로써 지각된 스트레 스,심리신경내분비면역 반응 및 스트레스 반응에 미치는 효과를 분석하고자 한 다.
B.연구의 목적
본 연구는 Lazarus와 Folkman(1984)의 스트레스 대처 이론과 PNI (Psychoneuroendocrinoimmuno)model을 기틀로 하여 웃음치료프로그램이 비만여 성의 지각된 스트레스,심리신경내분비면역 반응 및 스트레스 반응에 미치는 효과 를 검증하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 1.웃음치료프로그램이 비만여성의 지각된 스트레스에 미치는 효과를 검정한다. 2.웃음치료프로그램이 비만여성의 심리신경내분비면역 반응에 미치는 효과를 검정한다. 3.웃음치료프로그램이 비만여성의 스트레스 반응에 미치는 효과를 검정한다. C.연구 가설 본 연구의 구체적인 가설은 다음과 같다. 제 1가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만여성보다 지각된 스트레스 점수가 감소할 것이다. 제 2가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만여성보다 심리신경내분비면역 반응이 향상할 것이다. 제 1-1부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 교감신경계 활성도(normalized low frequency)가 감소할 것이다.
제 1-2부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 부교감신경계 활성도(normalized high frequency) 가 증가할 것이다.
제 1-3부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 LF/HF ratio가 감소할 것이다. 제 2-1부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 혈중 Cortisol수치가 감소할 것이다. 제 2-2부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 공복시 혈당 수치가 감소할 것이다. 제 3-1부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 IL-6수치가 감소할 것이다. 제 3-2부가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만 여성보다 TNF-α 수치가 감소할 것이다. 제 3가설 :웃음치료프로그램에 참여한 비만여성은 참여하지 않은 비만여성보다 스트레스 반응 점수가 감소할 것이다. D.용어 정의 1.비만여성 (A)이론적 정의 :비만은 음식을 섭취한 에너지와 소비하는 에너지 사이의 불균 형으로 인한 지방세포가 과잉 증식이나 비대되는 것으로,고혈압과 동맥경 화와 같은 의미의 만성질환을 말한다(Bray,2004). (B) 조작적 정의 : 본 연구에서는 세계보건기구 아시아 태평양 기준(WHO, Asia-PacificPerspective,2000)에 근거하여 BMI가 25Kg/m2이상인 여성을 말한다.
2.지각된 스트레스 (A)이론적 정의 :지각된 스트레스는 중요한 최근의 생활사건의 발생에 대해 개 인적인 가치나 정서에 대한 평가인식을 말한다(Weinstein,Brown,& Ryan, 2009). (B)조작적 정의 :본 연구에서는 지각된 스트레스를 측정하기 위하여 Cohen, Kamarck와 Mermelstein(1983)이 개발하고 하영수,정금희와 김신정(1990)이 번역한 지각된 스트레스 척도로 측정된 점수를 말한다. 3.심리신경내분비면역 반응 (A)이론적 정의 :심리신경내분비면역 반응은 심리적 스트레스가 신경계와 호 르몬계를 통하여 체내 면역계에 영향을 주는 기전을 말한다(석대은,2012). (B)조작적 정의 :본 연구에서는 심리신경내분비면역 반응을 측정하기 위하여 자율신경계,내분비계 및 면역계 반응을 측정한 수치를 의미한다.
(1) 자율신경계 반응은 HRV (Heart rate variation)기계 QECG-3 (LAXTHA,KOREA)을 사용하여 측정한 교감신경계 활성도,부교감 신경계 활성도,LF/HF ratio의 수치를 말한다. (2) 내분비계 반응은 혈중 Cortisol 수치와 혈당측정기기 Gluco Dr. Plus2(Allmedicus,KOREA)를 통한 공복시 혈당 수치를 말한다. (3)면역계 반응은 혈관의 염증 정도를 대표하는 IL-6와 TNF-α 수치를 혈액으로 측정한 값을 의미한다.
4.스트레스 반응 (A)이론적 정의 :스트레스 반응이란 생리적·심리적·사회적으로 발생하는 환경 적 자극과 개인의 내적 요구를 자신이 지각하는 상태로서 개인의 적응능력 을 넘어설 때 경험하는 현상을 말한다(Lazarus,1977). (B)조작적 정의 :본 연구에서는 정신신체의학 분야의 연구 및 임상 환자대상 의 스트레스를 평가하기 위해 고경봉,박중규와 김찬형(2000)이 개발한 도 구를 말한다.정상인들을 대상으로 감정적,신체적,인지적 및 행동적 영역 의 반응들을 포함하는 스트레스 반응척도로 측정한 점수를 말한다.점수가 높을수록 스트레스 반응 정도가 높음을 의미한다. 5.웃음치료프로그램 (A)이론적 정의 :웃음치료프로그램이란 건강의 치료적인 유익성을 얻기 위하 여,웃음을 경험할 수 있는 감정과
상태를 이끌도록 기술(techniques)과 심신을 치료하는 중재(mind-body therapeutic interventions)를 융합한 보완대체요법을 말한다(Mora Ripoll, 2011).
(B)조작적 정의 :본 연구에서는 한국웃음임상치료센타에서 1급 자격과정을 이수한 본 연구자가 문헌고찰과 선행연구를 통하여 비만여성에 적합하게 구성한 프로그램으로 6주간 12회 60분씩으로 이루어지는 프로그램을 말한 다.
Ⅱ.문헌고찰
A.비만여성의 스트레스
비만(Obesity)의 어원은 라틴어의 Obesitas로부터 왔으며,Ob(-Over)의 ‘넘치 게’란 뜻과 edere(to eat)의 ‘먹다’라는 뜻을 더한 단어로(Oxford English Dictionary,2009),정신 및 사회적 요인,유전,질병,약물 등의 다양한 원인으로 에너지 섭취가 소비보다 증가할 때 발생된다(질병관리본부 질병예방센터 건강영양 조사과, 2011). 즉, 체지방이 과도한 상태로(Low, Chin, Ma, Heng, & Deurenberg-Yap,2009;공경민,김기진,2007),비만을 진단하는 기준으로 흔히 BMI를 사용한다(김명순,2010).같은 수준에서의 BMI일지라도 서양인에 비해 체 구가 작은 아시아인에게서 더 많은 위험요인들을 가지고 있으며(Low,et al., 2009),아시아인의 경우 세계보건기구 아시아 태평양 기준에 따르고 있다(WHO, 2000).이를 반영하여 우리나라는 한국인의 실정에 맞게 대한비만학회에서 제시한 비만 진단기준을 사용하며,BMI가 25Kg/m2이상 또는 복부비만의 기준으로 허리 둘레 남자 90Cm,여자 85Cm 이상을 비만으로 정의하고 있다(대한내분비학회,대 한비만학회,2010). 비만한 사람은 정상인에 비하여 각종 질병의 유병률이 높고(김명순,2010),인 슐린 저항성과 관계된 제 2형 당뇨병,고혈압,고지혈증,관상동맥 질환등 대사질 환의 발생 빈도의 증가하고,특정암(특히,유방암,대장암,담낭암,췌장암,신장암, 방광암,자궁내막암,전립선암),골관절염,담낭질환,수면 무호흡증 등의 위험 증 가와 관계가 있다(Sominsky,Spencer,Frank,& Schweiger,2014;대한내분비학 회,대한비만학회,2010;Bray,2004).특히,여성에서의 비만은 이러한 질환뿐만 아니라 가장 흔한 월경이상인 이차성 무월경과 기능부전 자궁출혈이 정상 체중여 성에 비하여 3.1배 높으며(왕명자,김정아,2004),생식기관과 관련된 질환이나 일 부 호르몬 의존성 종양 등의 여성에서만 나타나는 질환의 발생 위험이 높고,배란
장애를 유발하여 무월경이나 불임을 초래할 수도 있다(최선미,2011).여성의 경우 전 생애 기간 동안 호르몬의 변화,정신적,환경적 영향에 의하여 더 비만해지기 쉬우며(왕명자,김정아,2004),우리나라에서의 여성 비만은 폐경을 전후한 45세를 기점으로 60세말까지 비만여성의 유병률이 지속적으로 증가하고 있다(보건복지부 국민건강영양조사,2008).이러한 비만은 의료비 지출의 증가와 생산성 감소를 초 래하고 있으며(대한내분비학회,대한비만학회,2010),서구 선진국에서는 비만에 관계되는 질병에 소요되는 직접 비용만을 계산했을 때 과체중과 비만이 총 국민 의료비 지출의 2∼7%를 발생시키는 것으로 보고되고 있다(WHO,2010).비만의 유병률이 증가됨으로써 비만 관련 질환에 대한 비용 역시 증가하고 있으며,40대 부터 60대까지의 여성에서 평균 의료비용과 병원 방문 횟수는 비만한 여성이 정 상 체중의 여성보다 많았다(주남석 등,2008). 비만인은 사회·심리적으로 정상 체중인에 비해 부정적인 사회심리를 가지고 있었으며,특히 아동과 여성의 경우 부정적인 영향이 더 두드러졌다(Brewis,2014; 남수정,박종호,2012).비만여성들의 경우 외모를 강조하는 사회적 분위기 속에서 체중 증가를 부끄러워하며 불안 및 우울,사회적 고립 등의 증상을 보이고(강원섭, 김종우,2010),비만한 사람은 일반적으로 게으르고,더럽고,멍청하고,못생겼다는 편견과(장하민 등,2013)자기조절력이 부족하다고 부정적인 인식이 강하다(왕명 자,김정아,2004).따라서 비만여성은 고용기회,결혼기회,수입의 감소가 초래되 며(왕명자,김정아,2004),대인관계나 직장생활 등에서 차별을 경험하게 됨으로써 정신적 스트레스에 시달리며,심할 경우 중증 우울증을 겪거나 자살에 대한 생각 이나 시도를 많이 하게 된다(장하민 등,2013).비만여성은 정상 체중 및 과체중 여성에 비해 자존감이 낮고,우울증상 유병률이 높으며(손연정,김기연,2012),고 도비만집단의 경우는 확연하게 우울의 발병 비율과 스트레스 지수가 더 높은 것 으로 나타났다(남수정,박종호,2012). 비만인의 경우는 과도한 스트레스를 받으면 식이를 과도하게 섭취하는 것이 문제가 되며,이러한 과도한 식이의 섭취는 스트레스를 유발시키는 원인으로 작용 된다(Jaaskelainen,etal.,2014).이는 과도한 식이섭취로 야기된 급격한 혈당치의
증가가 인슐린 분비를 유도하여 다시 저혈당 현상을 초래하여 스트레스가 생기는 악순환을 거듭하는 이유이다(이승범,2012).비만수준에 따른 스트레스를 연구한 결과,자신의 평가에 의한 비만 수준이 높을수록 높은 스트레스 점수를 보였다(조 선진,김초강,1997).비만과 정신병리적인 문제의 관계는 비만정도에 따라 달라질 수 있으며 비만정도가 낮을 경우 정상 집단과의 차이를 발견하기 어렵지만 고도 비만인 경우 뚜렷한 차이가 있다(남수정,박종호,2012).비만할수록 외향적이고 폐쇄적인 성격특성을 보이며,특히 신경증적 성향이 나타났다.이러한 신경증적 성향은 우울,불안,적대감,충동성과 같은 부정적 감정으로 이들은 먹는 것을 통 해서 정서적 안정을 찾는다.즉,신경증적 성향은 비만한 사람에게서 비정상적인 식이행태를 유발하여 체중조절을 어렵게 하는 위험인자이다(장하민 등,2013). 대체로 비만관련 프로그램은 식이요법과 체중감량에 중점을 두고 설계되는 실 정으로 이들 이외의 정신건강관련 내용에 대한 고려가 반드시 필요하며(남수정, 박종호,2012),비만 대상자에게 정서적으로 편안하고 안정되도록 하는 것이 성취 동기를 주고 책임감을 갖도록 하여 관리접근방법이 효과적일 것이다(장하민 등, 2013).따라서 비만은 만성질환의 선행요인이라는 것을 넘어서서,정신 병리적인 문제와도 깊은 관련이 있다는 사실에 좀 더 관심을 가지고 사회심리적인 차원에 서 비만 문제를 심층적으로 다루는 것이 필요하다(Sominsky,etal.,2014;남수정, 박종호,2012).
B.지각된 스트레스,스트레스 반응,심리신경내분비면역 반응 1.지각된 스트레스와 스트레스 반응 스트레스는 하나의 변인이 아니라 다수의 변인과 과정들로 구성이 되어 있는 것이다(김정희,2011;Lazarus,1977).1920년대 중반부터 스트레스는 주로 의학적 인 영역에서 조직적이고 체계적인 연구가 시작되었고,1950년대 Lazarus(1977)가 스트레스의 인지적 관점을 주장함으로 심리학에서도 중요한 관심영역이 되었다(김 재원,2010).Lazarus(1977)는 외부의 사건이 감지되고 생리적 각성이 시작되면 곧 위험이 실제로 존재하는지를 결정하기 위하여 인지적 평가가 시작된다고 보았다 (정현희,2002;Cassidy,1999).즉 현상학적 접근법을 통하여 스트레스 상황 시 개 인의 지각,대처할 수 있다는 자신의 능력에 대한 평가,그리고 그에 대한 대처행 동이 개인의 적응에 중요한 역할을 강조하였다(Lazarus,1977).인지평가는 개인과 환경의 상호역동과정이 어떻게 스트레스의 경험이 되며,어느 정도로 스트레스가 되는가를 평가하는 과정을 뜻하며,이 과정을 통하여 개인은 그 자신의 어떤 일이 일어났으며,그 의미가 무엇인지를 평가하게 된다(김정희,2011).
Lazarus와 Folkman(1984)의 지각된 스트레스는 개인의 환경에서 일어나는 사 건의 의미를 연속적으로 평가와 계속적으로 판단하는 체계를 의미하며 이러한 인 지적 평가는 일차평가와 이차평가를 통해 이루어진다고 설명하고 있다.Lazarus는 일차적 평가를 문제가 존재하는지에 대한 인식이라 하였으며(정현희, 2002; Cassidy,1999),어떤 상황에 처했을 경우 그 상황이 자신에게 부정적인지 긍정적 인지와 같은 스트레스적 인지를 판단하게 된다는 것이다(김재원,2010).이는 경험 된 스트레스의 유형을 분류하고 스트레스를 양적으로 보다는 질적으로 평가하는 것이다.자신이 스트레스 상황에 있다고 판단될 때,무엇을 할 수 있을 것인가에 대한 평가를 이차평가라고 한다(정현희,2002;Cassidy,1999).즉 이차평가는 그 상황에서 어떤 대처를 할 수 있으며,그 대처가 어떤 결과를 초래하게 될 것이며, 어떤 대책을 써야 효과적일 수 있는지를 모두 포괄하는 복잡한 과정을 일컫는다
(Lazarus& Folkman,1984). 고현민과 신호철(2011)의 연구에서는 성인을 대상으로 지각된 스트레스와 자 율신경계의 상관성을 살펴본 결과 지각된 스트레스가 증가할수록 자율신경계의 조절능력이 감소되었다.김동수,정연수와 박세권(2004)의 연구에서는 자가보고식 스트레스가 타액 코티졸과 상관성을 나타내어,지각된 스트레스가 생리적으로도 반영되고 있음을 보여주었다.이평숙(2003)은 중년여성의 지각된 스트레스는 정신 건강상태에 영향을 주는 가장 중요한 예측 요인이라고 보고하였다.이와 같이 일 상생활에서 경험하는 다양한 스트레스는 신체적으로나 심리적으로 변화를 가져오 므로 적절한 이루어져야 한다. 이러한 스트레스의 요인에 대항하는 신체가 각성,긴장,흥분 또는 불안 등 여 러 생리적 반응을 갖게 되는데 이러한 반응을 스트레스 반응이라고 한다(석대은, 2012).스트레스가 순기능적으로 작용되면 인간의 활력과 건강증진에 기여하고 살 아가는데 있어 힘의 원천이 될 수 있으나,스트레스에 적절히 대처하지 못하고 오 랜 기간 스트레스를 받는 상황에 높이게 되면 생리적·심리적 행동적 차원에서 다 양한 부정적인 반응을 겪는다(이광재,2010).과도한 스트레스는 질병을 초래하며 (석대은,2012),스트레스의 강도나 기간이 한계를 벗어나 스트레스 반응이 신체의 심리적,생리적으로 문제화되면 건강과 생존을 위협하는 생리적 변화까지 야기할 수 있으며(고경봉,2011),우울,불안,분노,적대감 같은 심리적 스트레스는 관상 동맥 질환 및 기타 심장질환의 위험요인으로 보고되고 있다(Kent & Shapiro, 2009).
Lazarus와 Folkman(1984)은 스트레스 사건 자체보다 사건에 대한 지각된 평 가와 대처방식이 정신건강 상태를 설명하는데 더 중요하다고 강조했으며,더욱이 스트레스 반응은 정신적 기능장애와 우울,불안 등의 특정 정신질환을 일으키는 중요한 변인으로 인식하였다.
2.심리신경내분비면역 반응 (A)자율신경계 반응 스트레스에 대한 반응은 자율신경계를 통해 나타나며(Teisala,etal.,2014), 이는 동일한 장기에 분포하여 교감신경과 부교감신경으로 나누어진다(이일우, 2006).교감 신경은 경계·각성·활성화와 같이 동원하는 일에 관여하고,반대로 부 교감 신경계는 성장·에너지·저장 그리고 낙관적인 과정들을 촉진한다(이재담,이지 윤,2009;Sapolsky,2004).이러한 자율신경계는 서로 길항작용을 함으로써 체내 의 항상성 유지하기 위하여 끊임없이 변화하는데(이혜림,한재경,김윤희,2013;이 일우,2006),스트레스가 발생하면 교감신경계가 활성화되고 부교감신경계가 저하 된다(변광호,정헌택,2000).개인이 정신적,신체적 스트레스를 잘 조절하면 자율 신경계의 항상성이 잘 조절되지만,스트레스가 장기간 지속되거나 적절히 대처하 지 못하면 질병 및 정신 질환이 이환될 수 있다(Taylor,2010).이러한 자율신경계 의 조절활동은 심장박동수의 변동 양상과 연관이 있으며(정준호,2012),자율신경 계의 심리적, 생리적 장애를 진단·평가하는 데는 심박변이도(Heart Rate Variability,HRV)가 최근 널리 사용되고 있다(Teisala,etal.,2014;Dishman,et al.,2000). HRV의 임상적 타당성은 1965년도에 태아절박가사(fetaldistress)가 발생하기 전에 심박동수 변화보다 심장박동 간격의 변화가 먼저 나타난다는 사실이 발견이 시초였다.이어 HRV는 1970년대 초에 당뇨 환자에서 자율신경계 신경병증 증상 을 조기에 진단할 수 있음이 보고되었으며,1977년도에는 HRV의 감소는 수술 후 심근경색으로 인해 사망할 위험도와 관련되어 있다고 보고하였다(최병문,노규정, 2004).1980년대 말부터는 HRV의 감소가 급성 심근경색 후 사망률의 강력한 독립 변수가 되는 것으로 보고되었으며(Kleiger,Miller,Bigger,& Moss,1987),1981년 에는 파워스팩트럼밀도 분석(power spectraldensity analysis,PSD analysis)을 통하여 심장에 대한 부교감 신경 조절과 교감신경 조절을 정량적으로 평가하고 자율신경계의 균형을 정량화할 수 있는 방법이 소개되어 더욱 세밀한 기능 검사
가 가능하게 되었다(최병문,노규정,2004;Kay& Marple,1981).따라서 HRV 분 석은 스트레스를 비침습적으로 객관적으로 측정하며(민경수,2005;최병문,노규정, 2004;Dishman,et.al.,2000;Task ForceoftheEuropean society ofcardiology theNorthAmericansociety ofPacing Electrophysiology,1996)자율신경계 이상 이 수반되는 평가(민경수,2005)와 더불어 심장질환의 위험요소를 예측하는 강력 한 도구로 인식되고 있다(Taylor,2010;Carney & Freedland,2009;Cohen & Benjamin,2006;Task Force ofthe European society ofcardiology the North AmericansocietyofPacingElectrophysiology,1996;Kay& Marple,1981).
유럽심장학회(European Society ofCardiology)와 북미 심조율 전기생리 학회 의 특별위원회(TheNorth American Society ofPacing andElectrophysiology)를 통해 HRV의 측정방법,생리적 해석 그리고 임상적 사용의 표준이 제정되었다 (TaskForceoftheEuropeansociety ofcardiologytheNorthAmericansociety ofPacingElectrophysiology,1996).HRV 분석에는 시간영역 분석법(timedomain analysis)과 주파수영역 분석법(frequency domain analysis)이 있으며(김명애 등, 2010),시간영역 분석법에는 평균 심박수(Mean HRV),RMSSD(R-R interval의 제곱한 값의 평균 제곱근), SDNN(standard deviation of all normal R-R intervlas)로 평가되는 수치로(고현민,신호철,2011),HRV를 분석하는 방법 중에 가장 간단한 방법이다(최병문,노규정,2004).또 다른 분석 방법인 주파수영역 분 석은 주파수에 대한 함수로 분산에 대한 정보를 제공하므로,24시간 동안의 어떠 한 시간대에서도 자율신경계의 균형을 정량화하는 이점이 있다(최병문,노규정, 2004).여기에는 교감신경의 활동성에 대한 지표인 LF(low frequency oscillation power)와 부교감신경계의 활동성에 대한 지표인 HF(high frequency oscillation power)가 있는데,이 수치는 표준편차가 크기 때문에 정규화한 값으로 본다(정준 호,2012).LF를 정규화한 값은 norm LF(Low frequency powerin normalized units)으로 교감신경계 활성도와 연관이 있으며 높을수록 각성 및 긴장 상태를 반 영한다.HF를 정규화한 값은 norm HF(High frequency power in normalized units)로 부교감신경계의 활성도와 연관이 있으며,높을수록 이완 및 편안한 상태
를 반영한다(정준호,2012;민경수,2005).일반적으로 평상시 활동 중에는 교감신 경이 부교감신경보다 더 활성화되어 있는 것으로 그 비율이 6:4정도가 자율신경 계의 균형을 유지하는 것으로 보고되어 있다(문미선,2010;민경수,2005).또한, LF/HF ratio는 심장의 교감신경 및 부교감신경의 조절작용 및 균형 상태를 확인 하는 지표로서(민경수,2005)교감신경의 활동에 비례하고 부교감신경의 활동에 반비례하며(최병문,노규정,2004),LF/HF ratio은 2.3:1정도가 정상적이며 지나 치게 증가하거나 감소하면 자율신경계가 균형을 잃은 것이라 할 수 있다(우종민, 2004). 민경수(2005)는 산모의 스트레스와 태아의 스트레스의 연관성을 확인하기 위 하여 산모의 HRV와 태아의 NST(Non-stresstest)를 측정하여 산모의 스트레스 가 증가할수록 태아의 스트레스도 증가한다고 확인하였으며,이혜림 등(2013)의 연구에서는 아동들이 스트레스 표현 능력이 부족하여 이를 측정하거나 보고하기 에 어려움이 있기 때문에 아동의 스트레스를 HRV를 이용하여 분석하고자 시도되 었다.정상아동군과 불안하고 신경질적이고 초조함이 특징을 보이는 심계허약아동 군의 HRV를 비교한 이 연구에서는 심계허약아동군이 전반적으로 정상아동군에 비하여 교감신경은 항진되고 부교감신경은 저하된 자율신경계의 불균형 상태를 확인되었다.Zaripov와 Barinova(2008)와 김명애 등(2010)의 연구에서는 학생들이 시험기간 동안 교감신경계 활성도가 유의하게 증가되었으며,시험에 관련된 스트 레스 또한 자율신경계를 유의하게 활성화시키며 심장 기능에 부정적인 변화를 초 래하다고 하였다.고현민과 신호철(2011)의 연구에 의하면 지각된 스트레스량이 증가할수록 자율신경계의 조절능력이 감소하며,Dishman,Nakamura 등(2000)은 자가 평가 스트레스가 심할수록 부교감신경계 활성도가 낮다고 하였으며,Piepe, Brosschot,Van derLeeden와 Thayer(2007)의 연구에서도 걱정과 스트레스 사건 이 자율신경계에 영향의 미친다고 하였다.따라서 HRV는 스트레스와 관련하여 자율신경계 기능을 신경심장학적,신경생리학적으로 평가할 수 있는 객관적인 방 법이다(우종민,2004).
이주영,김주덕,2011;조선진,김초강,1997),이러한 비만인은 교감신경계 활성도 도 증가되어 있었다(윤은선,박수현,정수진,제세영,2012; 이상영 등,2012). Vallejo,Marquez,Borja-Aburto,Cardenas와 Hermosillo(2005)의 연구에서는 심박 도변이도에 가장 영향을 미치는 요인으로 나이와 비만도를 꼽았으며,특히 BMI 정도가 높아질수록 교감신경계가 활성화된다고 보고하였다.Farah,Prado,Thiago Ricardo와 Raphael(2013)의 연구에서는 허리둘레가 클수록 교감신경계가 활성화되 었으며,이에 대해 심장의 자율신경계 기능부전이라고 하였다.Quilliot,Fluckiger, Zannad,Drouin와 Ziegler(2001)의 연구에서는 비만인과 과체중인의 심박수,혈압 및 교감신경계 활성도를 비교하였고,결과적으로 이 세 변수의 수치가 비만인이 과체중인에 비하여 통계적으로 유의하게 높게 보고하며 이는 비만인에서 더 높은 심혈관 질환이나 돌연사가 발생될 수 있을 것이라고 예측하였다.이는 고현민과 신호철(2011)의 연구에서 BMI가 증가할수록 부교감신경계 활성도는 감소하고, LF/HF ratio는 증가하는 결과를 보인 것은 기존의 연구와 동일한 결과이다. HRV는 연령,비만,성별에 따라 영향을 받지만(이윤재,황덕상,이창훈,이경 섭,2008;Vallejo,etal.,2005),이러한 요인에 관계없이 최근 경험이나 지속적인 스트레스를 민감하게 반영하고 있으며(Dishman,et.al.,2000),심장과 자율신경계 의 전반적인 건강 상태를 측정하는 도구로 폭넓게 임상적으로 적용할 수 있을 것 이라고 판단된다(우종민,2004). (B)내분비 반응 스트레스는 교감신경계를 자극하며 Cortisol수치를 높인다(Groesz,et al., 2012;임유성,2003).즉,신체적,정신적 스트레스에 반응하여 Cortisol이 분비되기 때문에 이를 스트레스 호르몬이라고도 한다(Sreebny,2000).Cortisol은 부신피질 속상대의 세포에서 ACTH 자극에 의해 분비되는 스테로이드성 호르몬의 대표적 이며(고예정,2014;Groesz,et al.,2012),여러 가지 대사에 관여한다(석대은, 2012). Cortisol이 분비되면 탄수화물,단백질 및 지질의 대사를 촉진하며(석대은,
2012),특히 글리코겐으로부터 포도당으로의 전환 및 당신생과정을 촉진하여 혈당 수준을 높인다(Sreebny,2000).이 혈당은 스트레스 반응 시 에너지원으로 쓰이지 만 스트레스가 만성으로 지속되면 당뇨병이 생기는 요인이 되기도 하며(변광호, 정헌택,2000),이는 당뇨환자에서의 지각된 스트레스가 증가될 경우 당뇨병을 악 화시키는 것을 통해 확인될 수 있다(김춘자,2010;Lloyd,Smith,& Weinger, 2005).또한 만성적인 스트레스로 인해 분비되는 Cortisol과 이로 인한 HPA축의 활성화는 복부비만을 초래시키며(Schwarz,RhettRigby,Bounty,Shelmadine,& Bowden,2011;Rosmond & Bjorntorp 1998),Steptoe,Kunz-Ebrecht,Brydon와 Wardle(2004)의 연구와 Oltmanns등(2006)의 연구에서도 Cortisol농도가 높을수 록 허리둘레와 복부지방량이 증가된다고 하였다.또한 이순례와 배현숙(2012)의 연구에서도 비만도가 현저히 높은 사람의 경우에서 Cortisol의 농도가 현저히 높 다고 보고하였다.이러한 Cortisol은 에너지 소모를 증가시키는 렙틴(leptin)이라는 호르몬의 작용을 둔감하게 만들어 결과적으로 식욕을 증가시키며,높은 스트레스 는 교감신경계를 지나치게 자극하여 Cortisol수치를 높이며,Cortisol수치상승은 식욕상승 뿐만 아니라 지방축적의 가능성을 더욱 더 높인다(Steptoe,etal.,2004). 따라서,복부 지방세포에 Cortisol수용체가 많아지는 중년기 여성들에게 있어 복 부지방축적의 가능성을 더욱 더 높이는 원인이 되므로 적절한 스트레스 관리를 필요로 한다(임유성,2003).
Cortisol은 혈청(serum),타액(saliva),소변(urine),모유로 측정할 수 있으며 인간의 스트레스 정도를 정확히 나타내는 신뢰성 있는 생체지표로(고예정,2014; Sreebny,2000),혈압,체온,호흡 그리고 맥박과 같이 쉽게 측정할 수 있는 생리 적인 변화보다 육체적,정신적 스트레스 평가에 있어 객관적인 방법이 된다(박세 권,김동수,2007).또한 이중 혈청 Cortisol은 유리 Cortisol농도를 가장 잘 반영 하여 스트레스시 반응을 측정할 때 주로 사용한다(고예정,2014).하지만,Cortisol 은 24시간 주기로 다양하게 나타나며 정상적인 성인은 이른 아침에 Cortisol수준 이 가장 높고 초저녁쯤에 가장 낮게 나타난다(Peters,et al.,2013).그러므로 Cortisol을 측정 시에는 측정되는 시간을 고려해야 할 것이다.
(C)면역반응 스트레스에 직면하였을 때 그에 대한 대처기전이 적절하지 못하면 인체의 항 상성이 파괴되어 생리적 기능에 영향을 주고 이는 결과적으로 면역반응에 부정적 영향을 초래하게 되어 질병에 대한 대처능력을 떨어뜨리게 된다(석대은,2012).이 러한 스트레스 반응은 내분비계의 생리적 변화와 함께 면역기능의 약화를 가져올 수 있다(변광호,정헌택,2000).즉,급성 스트레스나 만성 스트레스는 염증반응을 증가시킬 수 있으며(Steptoe,Hamer,& Chida,2007;Segerstrom & Miller,2004), 이러한 염증을 나타내는 표지자를 사이토카인이라고 총칭한다.이들은 T세포,B 세포,대식세포 등의 면역세포에 의해서 주로 분비되는 펩타이드로(박철희,2009), 대표적인 사이토카인에는 IL-1,IL-6,TNF-α,CRP(C-reactive protein)가 있다 (Kang,Rice,Park,Turner-Henson & Downs,2010).이러한 사이토카인은 스트 레스뿐만 아니라 비만으로 인한 지방세포 확대로 전신의 신진 대사에 영향을 미 치게 된다(임유성,2003).
비만도가 높을수록 지방조직대식세포(adiposetissuemacrophages)안의 염증 의 정도도 증가하여 CRP와 다양한 염증성 사이토카인에 대한 반응이 증가하며 (Goyal,Faizy,Siddiqui& Singhai,2012;임유성,2003),이러한 지방조직대식세포 에는 IL-6,TNF-α를 포함하고 있다(Goyal,etal.,2012).이 중 IL-6는 혈관염증 반응을 촉진하여 간의 CRP를 증가시켜 혈액응고인자와 혈소판 생성을 증가시키 고,TNF-⍺와 함께 혈관수축물질들을 증가시킴으로써 염증반응을 유발하는 것으 로 알려져 있다(Kernetal.,2003).따라서 비만 및 비만과 관련된 대사 질환은 사 이토카인 생산의 이상,급성기 작용물질의 증가,염증 신호전달계의 활성화된 상 태가 관찰되는 것으로 보아 만성 염증 상태라 정의할 수 있다(임유성,2003). 히포크라테스는 비만을 미용적인 문제에 그치지 않고,이상지질혈증,당뇨병, 고혈압,심혈관질환으로 이끌어가는 병리적인 질환으로 인식한 과학적인 선구자였 다(Goyal,etal.,2012).IL-6,TNF-⍺와 CRP와의 연관성이 연구되어짐에 따라 체내 염증성 반응이 대사증후군과 제 2형 당뇨병 그리고 심혈관 질환의 원인임이 밝혀졌고(Fernadez-Real& Ricart,2003),이러한 염증성 사이토카인의 증가는 심
혈관 질환의 위험인자,섬유소원(fibrinogen),HDL 콜레스테롤과 밀접한 관계로 동맥경화 및 심혈관 질환의 발생을 일으킨다(임유성,2003).즉,지방세포는 IL-6, TNF-α를 분비하여 간에서의 CRP의 생성을 촉진하여,지방세포에서의 지질성분 분비를 증가시켜 혈중 고지혈증 유발을 촉진하며(Lemieux,etal.,2001),IL-6와 TNF-α 등이 혈관 내벽에 염증반응을 촉진하게 됨으로써 심혈관계 질환을 유발한 다(Baillargen & Rose,2006;Cnop,etal.,2003).결과적으로 이러한 염증 유발성 사이토카인은 혈관 내에서 염증반응을 촉진시켜 죽상동맥경화증의 발생을 쉽게 만든다(Rosenson,2002).죽상동맥경화증의 대표적인 질환인 관상동맥질환의 발병 은 혈중 CRP나 IL계통 사이토카인 농도의 상승과 밀접한 관련이 있으며(Ridker, 2001),이에 심혈관계 질환에 영향을 미치는 혈관염증반응 인자인 IL-6,TNF-α, high sensitivec-reactiveprotein(hs-CRP)등이 동맥경화나 심혈관계 질환의 위 험도를 예측하는 지표로 사용되고 있다(김종휴,권양기,조성환,조현철과 최철영, 2013;서정기,2010). C.비만여성을 위한 중재프로그램 비만 인구 증가로 그에 따른 심각성은 국민적 관심이며,현대사회는 건강과 미적 가치에 대한 욕구가 높아지고 비만에 대한 인식의 변화로 적극적인 대처 방 안에 큰 관심을 보이고 있다(김명숙,2003).비만인들을 대상으로 식이요법,운동, 행동수정,약물요법 등의 다양한 방법이 시도되고 있으나 그 효과가 미미하거나 일시적이어서 어려움을 겪는 것으로 나타나고 있다(양진향,조명옥,이가영,2012). 안숙희(2007)의 연구에서는 BMI가 25Kg/m2이상의 폐경기 비만여성에게 12 주간 걷기 운동을 실시한 후,자존감과 우울감은 유의하게 높아졌지만 신체구성의 개선 및 혈중 지질 대사 수치에는 변화가 없었다.또한 실험군은 사전 시점은 30 명이었으나 사후 14명이 탈락되어 최종 참여율 53%으로 대상자의 탈락률이 높아 참여를 독려하기 위해서 동질감과 즐거움을 갖도록 하는 향후 방안의 필요성을
제시하였다.이와 관련하여 Mayumi등(2013)의 연구에서는 노인에게 운동만 실시 하는 것보다 웃음치료프로그램을 병합한 결과 신체적인 지표의 향상을 가져왔으 며,중재 유지율 100%를 보고하였다.이는 웃음을 동반하면 일반적인 프로그램보 다 즐겁고 긍정적인 마음을 통해 지속적으로 유지하는 것을 강화할 수 있으며,웃 음 자체만으로도 심리적 및 생리적 이점을 볼 수 있기 때문이라고 하였다. 김희자와 박오장(2007)의 연구에서는 폐경여성에게 주 1회 6주간 향기요법을 활용하여 전신마사지와 자가 복부마사지를 적용하였다.그 결과 심리적으로 신체 상의 점수가 향상되고 복부 지방량의 감소되는 효과를 가지고 왔으나,향기요법을 간호현장에서 활용할 경우 정유의 가격이 비싸고,간호중재로 적용 시 의료비 청 구의 어려움을 한계점을 지적하였다. 비만여성을 대상으로 한 신체활동과 관련된 운동프로그램를 살펴보면 박인혜 등(2007)의 연구에서는 비만여성에게 태권도 에어로빅을 실시한 후 체질량지수, 체지방률,총콜레스테롤의 수치는 유의하게 감소되었으나,중성지방,HDL 콜레스 테롤은 유의한 차이가 없었다.이에 집단운동을 할 때 개별적 운동 처방을 하기가 어렵고,각 동작에 최대 효과가 기대될 만큼의 운동 강도를 유지하기가 어려운 점 을 지적하였다.이군자(2005)의 연구에서는 40세에서 60세의 비만여성을 대상으로 율동체조와 체력운동을 주 3회 8주간 회당 60-90분씩 시행한 결과 체중,체질량 지수,체지방량,체지방률은 유의하게 감소되었지만,복부지방률,내장지방,골격근 량,제지방량은 유의한 차이가 없었다.이에 제지방 증가를 위해서는 운동기간과 운동량에 따른 영양관리의 필요성을 제시하였다.이와 같은 신체활동의 중재프로 그램의 중재 시에는 비만여성은 남성이나 젊은 연령층에 비해 운동과 같은 신체 활동을 상대적으로 꺼려하는 특성이 있으므로(Trost,Owen,Bauman,Sallis,& Brown,2002),본 프로그램에서는 즐거움을 통해 움직임을 유발할 수 있고,지속 적으로 유지할 수 있도록 중재를 개발하고자 하였다.그러므로 본 프로그램에서는 비만여성의 특성을 고려하여 신체적 효과에만 초점을 두지 않고 스트레스를 감소 시켜 결과적으로 스트레스 반응의 향상하고자 하였다.
D.비만여성을 위한 웃음치료프로그램 효과
최근 긍정 심리학의 출현은 단지 스트레스나 고통을 경감시키려는 노력을 쏟 는 대신에,긍정적인 자원을 유발하는 데에 대해 크게 관심을 쏟고 있다(Mora Ripoll& Quintana Casado,2010).사람들은 웃음과 기쁨과 같은 긍정적 정서를 경험할 때,중성적이거나 부정적 정서일 때에 비하여 인지능력이나 사회행동이 증 진되는 사실은 실험을 통하여 입증되었다(Isen,2003).그 결과,긍정적인 치료법은 현대사회를 중심으로 급부상하고 있으며,이러한 긍정적인 치료법 중 웃음치료프 로그램이 대표적이다(MoraRipoll& QuintanaCasado,2010).
고대 그리스의 의사 밀레투스의 의서에 의하면 웃음은 ‘인간의 특성’이며,그 어원은 ‘Hele(웃다)’에서 왔으며,그 의미는 행복과 건강이다(이임선,2010).16세기 의사와 철학자들은 웃는 것은 신체적 운동과 같으며,18세기 칸트는 ‘웃음은 평형 상태를 유지하는데 건강에 유용한 영향을 준다고 하였으며,19세기 스펜서는 웃음 은 긴장을 해소하고 건강을 회복한다고 하였다(정해성,2011).웃음을 치료적인 관 점으로 연구하기 시작한 것은 강직성 척수염을 앓고 있었던 Cousins은 일정 기간 웃고 난후 통증 없이 숙면을 취하게 되었고,적혈구 침강비율이 감소되어 염증 과 정이 지연됨을 보고하면서이며(이정식,1992),간호학에서는 1978년 로빈슨이 ‘웃 음간호’라는 용어를 처음으로 사용하였다(고예정,2014). 2004년 미국의 매사추세츠 주의 월섬에서 성인 대상자에게 하루에 4번 이상 웃게 한 결과 건강이 향상되었고,참가한 의사의 대부분은 웃음으로 인해 유익한 혜택이 있다고 확신하여 환자에게 웃음처방을 할 것이라고 하였다(Garner, Collins,Dunphy,Bullock,& Wright,2004).대부분의 웃음은 유머를 듣고 발생하 는 것이 아니라 대부분 친구들이나 가족들과 시간을 보내며 발생하며(대한불안의 학회 스트레스관리특별위원회,2010),Garner등(2004)의 연구에서도 참여한 대상자 들은 재미있는 이야기보다 친구들이나 가족들과 함께 즐기는 동안 더 많이 웃는 것이 중요한 사실임을 언급하였다.혼자 웃을 때보다 여럿이 함께 웃을 때 쉽고 33배 효과가 있으며(대한불안의학회 스트레스관리특별위원회,2010;이임선,2010),
사람들은 여럿이 있을 때 더 많은 웃음을 가지는 경향이 있기 때문에(Garner,et al.,2004)집단을 대상으로 개발된 웃음치료프로그램을 여럿이 함께하는 것은 더 욱 더 효과적일 수 있다. 차미연과 홍해숙(2013)은 매일 웃음치료프로그램을 시행하는 것이 효과적이라 는 근거로(차미연 등,2012),급·만성 질환이 없는 40세에서 60세의 중년기 여성에 게 주 5회 2주간 회당 40분 총 10번의 웃음치료프로그램을 적용하였다.1회에는 마음열기 단계를,2∼4회에는 자연스럽게 웃는 얼굴을 만들기를,5∼7회에는 박장 대소를 습득하고,8∼10회에는 웃음 훈련완성단계로 습득한 웃음기법을 자연스럽 게 표현하여 긍정적인 마음을 갖도록 하였다.그 결과 실험군의 Cortisol은 통계적 으로 유의한 차이가 없었으나,면역글로불린 Ig G,Ig A,Ig M은 유의하게 증가 하여 웃음이 면역력을 높여준다고 보고하였다.박형우(2010)는 중년 남성과 여성 을 대상으로 신체적,정서적,정신적 건강을 위해 1회 6주간 회당 150분 총 6번의 웃음치료프로그램을 적용했으며,정신진단검사의 하부요인인 신체화,강박증,대인 예민성,우울,불안,적대감,공포불안,편집증,정신증에서 모두 유의하게 낮아져 웃음치료프로그램이 정신건강을 향상시키는 효과가 있다고 하였다.또한 이용미와 손정남(2010)이 유류피해 지역주민에게 주 1회 4주간 회당 60분 총 4번의 웃음치 료프로그램을 적용하여 정신건강을 확인하였는데,기질분노와 신체화는 유의하게 감소하였으나 상태불안,강박충동,우울,불안,적대감,공포불안,정신증은 유의한 차이가 없었다. 웃음치료프로그램의 스트레스에 대한 효과는 자가보고식과 혈청 Cortisol에서 일관적이지 않았다.최정화 등(2010)은 입원한 유방절제술 환자에게 주 4회 2주간 회당 20분씩 총 8회의 웃음치료프로그램을 적용하여 자가보고식 지각된 스트레스 정도와 Cortisol을 측정하였는데,자가보고식 지각된 스트레스 정도는 유의하게 감 소되었으나 Cortisol은 유의한 차이가 없었다.오은영 등(2011)은 화상병원간호사 에게 도입단계에서 내용회상과 웃음스트레칭을,본 단계에서는 다양한 주제에 따 라 웃음임상치료사의 강의와 시범을 실습을 하고,정리 단계에서는 자신의 느낌과 생각을 말하고 웃음명상으로 구성된 웃음치료프로그램을 주 1회 8주간 회당 60분
총 8번의 적용한 결과 혈중 코티졸 수치가 유의하게 감소되었으나 스트레스 반응 에는 유의한 차이가 없었다.
웃음은 발성을 통하여 웃음소리를 내고 얼굴표정을 변화시키고,신체의 움직 임과 더불어 신경생리학적인 일련의 과정이다(Mora Ripoll& Quintana Casado, 2010).웃음은 자율신경계를 변화시키고 우리 몸을 긴장시키는 호르몬인 에피네프 린과 스트레스 호르몬인 Cortisol이 줄여주며(대한불안의학회 스트레스관리특별위 원회,2010;이임선,2010),자연살해세포와 Ig A,G,M이 활성화되며 T 임파구 수를 증가시켜 면역 체계를 강화시켜 준다(Bennett& Lengacher,2006),혈관 내 벽을 형성하는 조직인 내피세포의 팽창과 확장을 통하여 혈류의 증가를 가져와서 심혈관계를 향상시키며(Bennett& Lengacher,2008),웃음은 엔돌핀을 방출하여 통증을 줄여준다(Stuber,etal.,2007;Martin,2001).우울과 삶의 질을 향상시키 며(이도영,남애리나,2014),따라서 웃음은 인간에게 있어서 행복의 필수 구성요 소이며,웃음의 부재는 부적응 및 기타 행동과 관련된 병리상태를 뜻한다(Mora Ripoll,2011).따라서 웃음치료는 긍정적인 감정상태(유머,즐거움,행복,사랑,등) 를 이끌어내어 신체적,감정적,인지적,영적 측면에서 대상자의 치유와 대처능력 의 증진을 유도하며 간접적으로 자신의 사회적 역량을 증가시키는 프로그램이다 (MoraRipoll,2011).
Ⅲ.연구의 이론적 기틀
본 연구는 Lazarus와 Folkman(1984)의 스트레스 대처 이론과 PNImodel을 이론적 기틀로 적용하였다<그림 1>.
Lazarus와 Folkman(1984)의 스트레스 대처 이론의 주요 개념은 스트레스,평 가,그리고 대처이며,스트레스는 개인과 환경의 역동적인 상호작용으로 본다.즉, 스트레스를 경험한 개인이 어떻게 평가하는가를 강조하며 그 중 인지적 평가에 초점을 두었다.인지적 평가는 주관적인 평가 과정으로,어떤 사건이 지닌 의미나 중요성에 초점을 맞추며(Lazarus& Folkman,1984),생활사건에 대한 인지적 평 가는 개인의 대처 능력이나 방식에 영향을 미친다(하나선,한금선,최정,1998).또 한 스트레스의 인지적 평가와 대처 방법에 따라 스트레스의 양이나 경험하게 되 는 방식이 달라질 수 있으며,평가는 대처에 영향을 주기도 하지만 스트레스 반응 에 직접 영향을 주기도 한다(Lazarus& Folkman,1984).그리고 과도하거나 장기 간 스트레스가 지속되는 경우에는 인체의 내적 환경에 불가역적인 변화를 초래하 므로 심리적 부적응 및 스트레스 질환을 유발하게 되며 이미 질환이 존재하고 있 는 경우에는 질환의 심각도를 높이는 등,건강상태의 변화를 초래한다(강광순,오 상은,2012). 특히 비만한 여성은 사회적 편견과 차별,체중 증가의 두려움,비만 때문에 나타나는 자기상에 대한 부정적인 시각,자존심 결여로 인해 스트레스를 많으며, 비만에 대한 사회적 스티그마와 차별의 경험은 만성적 스트레스원이 될 수 있다 (Brewis,2014;남수정,박종호,2012).같은 외부 자극을 받더라도 개체가 그것을 어떻게 평가되고 대처하는지가 중요하며 이 과정이 적절치 못하면 스트레스에 의 한 질병이 유발된다(Lazarus& Folkman,1984).따라서 스트레스가 장기간 지속 되어 스트레스에 대한 반응이 부적절할 경우 고혈압,고지혈증,인슐린 저항,심혈 관질환,복부비만,면역계질환 등을 야기할 수 있어(김지현,심인섭,2007),비만여 성의 지각된 스트레스는 장기적으로 신체적 건강이나 질병에 나쁜 영향을 초래할 수 있다.
한편,PNImodel은 스트레스가 신경계와 호르몬계를 통해 체내 면역계에 영 향을 미치는 기전을 설명하며,Lazarus와 Folkman(1984)의 이론에 따른 지각된 스트레스에 따른 스트레스 반응에 대한 생리적 반응을 좀 더 정교하게 설명한다. PNImodel에 따르면 지각된 스트레스는 심리적인 불안정을 초래하며 이로 인하 여 신체의 평형상태를 유지하는 자율신경계의 교감신경계가 과도하게 자극되어 (Ader,1992),부신수질을 자극하여 Cortisol의 분비를 증가시키며,이는 혈당수준 을 높이고,면역세포의 기능을 약화시킨다.또한 지방조직에서 인슐린의 증가로 지방조직의 침착을 증대시키며,혈관염증을 촉진한다.스트레스에 따른 스트레스 반응에 관하여 추가적으로 심리신경내분비면역 반응을 설명할 수 있다(석대은, 2012). PNImodle은 인간에게 생활사건과 같은 환경적 자극이 주어지면,불안,초조, 우울과 같은 정서적 반응이 일어나고,자율신경계와 호르몬의 변화 그리고 면역학 적 변화와 같은 생물학적 변화가 일어나서 질병에 대한 감수성이 높아지는 것을 설명해준다(Cohen & Wills,1985).그러므로 환경의 자극을 피할 수는 없지만 중 재프로그램을 적용하여 스트레스 반응을 감소시켜 생리적 기능 향상을 기대할 수 있다(고예정,2014). 이에 본 연구에서는 비만여성을 위한 간호중재인 웃음치료프로그램을 개발하 여 비만여성에게 지각된 스트레스,심리신경내분비면역 반응,스트레스 반응에 미 치는 효과를 검증하고자 한다.
사전조사 처치 사후조사 실험군 E1 T E2 대조군 C1 C2
Ⅳ.연구방법
A.연구설계 본 연구는 웃음치료프로그램이 비만여성의 지각된 스트레스,심리신경내분비 면역 반응,스트레스 반응에 미치는 효과를 규명하기 위한 비동등성 대조군 전후 설계의 유사 실험연구(Non-equivalentcontrolgroup pretest-posttestdesign)를 이용하였으며,연구 설계는 다음과 같다<표 1>. <표 1> 연구설계 E1,C1:인구사회학적 및 생활관련 특성,지각된 스트레스,심리신경내분비면역 반응 (교감신경계 활성도,부교감신경계 활성도,LF/HF ratio,Serum Cortisol, FBS,IL-6,TNF-α),스트레스 반응 T:웃음치료프로그램 E2,C2:지각된 스트레스,심리신경내분비면역 반응(교감신경계 활성도,부교감신경 계 활성도,LF/HF ratio,Serum Cortisol,FBS,IL-6,TNF-α),스트레스 반응B.연구대상 연구대상자는 경기도에 위치한 수원시의 P보건소와 성남시의 S보건소 두 곳 을 선정하였다.대조군과 실험군 간의 실험효과의 확산을 방지하기 위하여 성남시 S보건소의 대상자를 대조군으로 수원시 P보건소의 대상자를 실험군으로 배정하였 다. 보건소의 게시판과 지역사회 재원(교회,마트,상점 등)의 공고문를 통하여 대 상자에게 알렸다<부록 6><부록 7>.실험군의 경우 12회 중재의 참여로 인하여 대상자 모집이 어려움이 있어 보건소 측의 협조공문을 통하여 학교장과 보건교사 의 허락을 얻어 26개 초·중학교의 가정통신문을 통하여 중재를 알리고,보건소 주 변 일대의 가정 및 기관에 D일보와 J일보를 통하여 공고문이 배부하여 중재를 알 렸다.대상자의 비만도와 연령은 결과에 영향을 미치는 중요한 변수로 판단되어 먼저 표집된 대조군 비만도와 연령에 따라 실험군을 짝짓기(Matching)하여 모집 하였다. 연구대상자의 구체적인 모집된 대상자 중 연구의 참여의 서면 동의하고 다음 의 기준에 해당하는 자를 임의 추출하였다. 연구대상자 선정기준 1)35세에서 50세의 폐경 전 여성 2)BMI25Kg/m2이상인 자 3)고혈압,당뇨 등의 만성 질환을 의사에게 진단받지 않았으며,관련 약물을 복 용하지 않는 자 4)6주 동안 본 프로그램에 참여할 수 있는 자 5)최근 2주 전부터 다른 프로그램에 참여하고 있지 않은 자 6)거동이 불편하거나 신체활동에 문제가 없는 자 7)최근 4주 이내에 몸무게의 변동이 없는 자 8)본 연구의 취지와 목적을 이해하며 자발적으로 참여하여 서면으로 동의한 자
선발 부적격 대상자 선정된 대상자 (n=60) 실험군(n=30) 사전검사 대조군(n=30) 12회 웃음치료프로그램 6주간 중재 없음 실험군(n=24) ·새 직장 2명 ·가족 병간호 2명 ·단순거부 1명 ·개인스케줄 1명 사후검사 대조군(n=26) ·새 직장 1명 ·연락두절 1명 ·개인스케줄 2명
표본의 크기는 G power 3.1 프로그램(Faul,Erdfelder,Lang,& Buchner, 2007)으로 산출하였다.고예정(2014)의 연구에서 기혼 여성을 대상으로 웃음치료프 로그램 실시 후 스트레스의 효과크기(Effectsize)가 0.9가 나와 Cohen의 effect size를 바탕으로(Cohen,1988)“large”수준의 효과의 크기인 0.8로 설정하였다.따 라서 공분산분석을 할 경우 효과의 크기 0.80,검정력 80%,유의수준 .05로 설정하 였을 경우에 산출된 표본 수는 실험군 26명,대조군 26명으로 총 52명이었다.복 부비만여성에게 시행한 중재프로그램에 대한 선행연구(최승혜,2012)를 참고로 중 도탈락률을 고려하여 실험군 30명,대조군 30명을 모집하였다. <그림 2> 본 연구의 참여자 흐름도
