면담과 의사소통
경희의전원 가정의학교실
김 병 성
“만약 의사소통을 제대로 할 줄 모른
다면 당신의 지식은 무의미하다.”
임상 면담이 왜 중요한가?
Diagnosis
Impact on outcomes
Physiological response Sx resolution Pain control Functional status Emotional health Quality factors
Professional success 250,000 patient encounters
Gains from improved interviewing
techniques
↑ efficiency in use of time
↑ accuracy & completeness of data
Improved diagnosis
Fewer tests & procedures
↑ compliance
↑ physician satisfaction
1. 임상면담기술의 필요성
Biomedicine이 강조되던 시절 임상면담기술의
필요성을 다음과 같은 생각으로 간과함
⑴ 주관적 증상보다는 객관적 검사가 중요, 언어 로 된 표현보다는 숫자가 더 중요하다. ⑵ 의사-환자간 의사소통기술은 경험이 쌓이면 당연히 늘게 되어 있기 때문에 굳이 배울 필요 가 없다.2. 임상 면담의 목적
Doctor-patient relationship
의료행위에 있어 가장 중심적인 역할
Doctor-patient encounter
→ reciprocal effect
→ effect on next encounter
의사-환자 관계를 이해
임상면담의 목적(2)
1.자료수집
• 환자로부터 병의 진행과정과 내재된 생리학적, 심리적 상태를 이해하기 위한 자료를 얻는다. 2.
바람직한
의사-환자관계
수립
• 치료계약 3.환자의
태도
파악
4.환자의
욕구와 기대
파악
면담의 과제 및 checkpoint
환자의 내원원인 이해하기(Pendleton, 1984,2003) 문제의 본질과 병력 병인 문제로 인한 결과 환자의 생각과 걱정, 기대 AAPP Three-Function Model (Cohen-Cole 1991)
환자의 문제를 이해하기 위한 자료 수집하기 라포를 형성하고 환자의 감정에 반응하기
Essential Elements of Communication in Medical
Encounters (2001)
정보를 수집하라
면담시 찾아야 할 내용
생의학적 관점 – 병 사건순서 증상분석 적절한 계통적 문진 환자관점 – 병경험 생각과 신념 걱정 기대 삶에 미치는 영향 느낌 배경정보 – 맥락 과거병력, 약물 및 알레르기병력 가족력 개인력 및 사회력 계통별 문진3. 면담의 기본자세
Carl Rogers : therapeutic core qualities
1. 존중 (respect) • 환자의 특성이나 신념에 가치를 부여하고 환자의 느낌 을 인정해준다. 2. 솔직함 (honesty) • 의사가 아는 것과 모르는 것을 분명히 알려주고 치료계 획을 솔직하게 설명해 준다. 3. 공감 (sympathy) • 단지 정서적 공감이나 연민의 감정을 느끼는 것만이 아 니고 바로 그 사람을 이해한다는 것을 뜻한다. • 환자와 공감하는 의사는 환자의 호소를 무시하지 않고 공유하게 된다.
Case
32세 여자, 봄에 잦은 감기로 내원 경과를 묻자 울기 시작, 아이 2, 남편의 도움(-) 남편과 함께 내원 FHx: Genogram, 스트레스요인 남편: 2년전 관절염, 실직, 수개월전 부친사망 관절부종, RA Dx 부인과 얘기 별로 안함, 눈물도 별로 – no mourning 상담 감정 표현 증상/질병과 감정의 관련성 부부간 의사소통..문제 있는 의사소통
1) 환자가 반응이 없는 경우
2) 환자가 말하는 내용이 의사에게 이해가 되지 않
는 경우
의사소통 방법
언어적 의사소통 (
verbal commmunication
)
비언어적 의사소통 (nonverbal com)
언어적 의사소통
(verbal communication)
능동적 의사소통기술
(active listening skills)
⑴
탐구형 반응
(exploratory response)
⑵
명료화 반응
(clarifying response)
⑶
감정적 반응
(affective response)
⑷
솔직한 표현
(honest labeling)
Verbal Communication
A clear message
Talking to the person, and not at them : eye
contact
A good listener
Understanding the needs of the listener
환자 입장에서
Appreciation of the listener
Personal characteristics : consistent Getting feedback
촉진반응
환자의 이야기하기(storytelling)
촉진반응
격려 침묵 반복하기 바꾸어 말하기 (paraphrasing) 생각 공유병경험에 대한 환자 관점
생각이나 신념 병경험의 원인이나 영향, 건강, 그리고 건강에 영향을 주거나 기여하는 것에 대해 걱정 증상이 의미하는 바가 무엇인지에 대한 걱정 기대 의사가 어떻게 도움을 줄 수 있을까 하는 희망 사고와 느낌 병경험이 유발하는 감정과 사고 삶에 미치는 영향 병경험이 일상생활에 미치는 영향비언어적 의사소통
(nonverbal communication)
접촉 (skinship) :
악수, 적절한 접촉- 관심과 지지, 격려
신체언어 (body language)
자세 : leaning forward 20 deg, sideward 10 deg
얼굴 표정 : 눈썹과 눈, 이마의 표정 미세표정 (microexpression) 눈 (eyes) : 50% 눈맞춤 - 안정감 손과 팔 첨탑모양 - 자신감과 확신 손으로 귀나 입술을 만지는 행동 – 상대방을 멈추게 doubting Thomas position - 방어적 자세
팔짱을 끼고 주먹을 쥐는 것 - 내재된 분노
발
발을 꼬고 앉는 것 - 방어적 자세 발을 벌린 자세 - 화가 난 경우
Nonverbal Communication
1. Proximity
Intimate zone : < 45cm Personal zone : 45cm ~ 1.2m Social zone : 1.2m ~ 3.6m Public zone : > 3.6m 2.
Touch
Strong emotion Culture Monitor responsePositive aspects of Touch
Well-being
Helps
relax
Makes us feel safe
Reassures
Heals
Offers
comfort
Warmth
Touch communicates
I care
I can
help
I am
concerned
about you
I feel sad too
I am happy for you
I will miss you
Body posture
앞으로 구부리거나
옆으로 기울이거나
뒤로 젖힘
목소리가 낮고 머리와 어깨를 늘어뜨린 경
우 : 우울증 암시
다리 뻗음 : 지루함
Eye contact
A form of communication
Channel for collecting information
Information about attitudes
Paying attention to
patient
Many cultures discourage eye-contact
Sad/depressed people tend to look
less/down
Facial expression
Smiling : signal of positive feelings Seven main facial expression
happiness sadness surprise fear anger disgust interest Feedback
Abnormal facial feature : Dx clue Disturbance of affect
Gesture
1. Illustrators : 대화와 함께 강조할 때 주로 손을 사용 손가락으로 가리키거나 흉내내거나 신체액션 2. Reinforcers 고개를 끄덕임 3. Self-touching actions 얼굴 만지거나 깍지 끼는 행동 Intense emotion : depression, anxiety, lack of
부언어적 의사소통
(paralinguistic communication)
억양
어조
말의
속도
말의 크기
침묵
Paralinguistic Communication
Quality of voice : identity
Volume : attitude
Intonation & pitch
Rate of speech
Tone of voice
Friendly tone : high pitched, pure tones,
regular rhythm
Required skills
Providing information Emotional support
Teaching the client
Relieving anxiety and stress
Helping the client to express their needs,
concerns and desires
Providing reassurance
Controlling behavior (aggressive, unsocial) Dealing with the patient’s embarrassment Imparting bad news
5. 면담 단계별 의사소통 요소
1단계 : 면담 시작 2단계 : 정보 수집 3단계 : 환자의 관점 이해 4단계 : 정보 제공과 공유 5단계 : 합의 도달 6단계 : 면담 마무리
1)면담 시작 (Opening the session)
인사하기 환자 이름 확인 의사 소개 존중과 관심 표현하기 병원 방문이유 질문 (개방형 질문) 환자의 말 경청하기 “안녕하세요?” “홍길동님 맞으시죠?” “저는 OOO입니다” “오래 기다리셨죠?” “어디가 불편하신지요 ?” “---”2)정보 수집 (Gathering information)
개방형질문으로 시작하여 폐 쇄형질문으로 진행 개방형질문과 폐쇄형질문의 균형적 사용 반영과 촉진 명료화하기 요약하기 추가적인 질문이나 정보 확인 다른 주제로 전환할때 이유 설 명 “속이 어떻게 아프신가요?” “네, 그 증상이 식사와 관계가 있나요?” “구역질이 나지는 않나요?” “네, 그러시군요.” “어지럼증이요? 구체적으로 어떤 어지럼증을 말하나요?” 어지럽지만 일상생활에 지장 은 없는 거군요.” “다른 증상이나 불편함은 ?” “말씀하신 증상과 생활습관이 나 환경이 관련이 있어서요, 습관과 환경은 어떠신가요?”3)환자의 관점 이해
문제나 질병에 대한 환자의 생각, 정서상태 파악 질병이 환자에게 미치는 영 향 파악하기(가족, 직장, 가 치관 등) 환자의 생각이나 감정을 수 용하고 인정 진단과 치료에 대한 환자의 기대 파악 “환자분은 그 증상의 원인이 무어라고 생각하나요?” “병원에 오느라 회사를 자꾸 빠져서 눈치가 보이네요.” “얼마나 걱정이 되실지 이해 가 됩니다.” “어느 정도까지 검사나 치료 를 받고자 하시는지요.”4)정보 제공과 공유
(Providing/sharing information) 환자가 이해하기 쉬운 말로 설명하기 환자의 요구와 수준에 맞는 정확한 정보 제공하기 의사가 설명한 내용을 환자 가 이해했는지 확인하기 추가질문이나 설명의 필요성 확인하기 “역류성식도염이 의심됩니 다. …” “환자분께 다 설명을 드릴까 요, 아니면 보호자에게 설명 할까요?” “제가 설명한 부분이 다 이해 되시나요?” ”다른 질문이나 걱정되는 일 은 없습니까?”5)합의 도달 (Reaching agreement)
진료에 필요한 자원 파악하 기 최대한 환자의 의견을 반영 하여 합의점 도출하기 의사가 제시한 진료방침에 동의하는지 질문 “수면내시경을 하시려면 보 호자가 함께 오셔야 합니다.” “MRI를 찍기에는 너무 부담 스러워요. 다른 방법은 없나 요?” “그럼 일단 CT를 먼저 찍어 봅시다.” “그럼, 좀더 힘드시기는 해도 일반내시경으로 하시면 어떻 겠습니까?”6)면담 마무리 (Closing the session)
다른 질문이나 걱정거리가 있는지 질문하기 진단 및 치료에 대하여 합의 된 계획을 간략히 요약하기 추적진료 설명하기 (다음 약 속/예상치 못한 문제 생겼을 대 대처방법) “다른 말씀하실 것이 있으신 가요?” “그러면 CT를 예약하시고 1 주일분 약을 드신 후 다시 보 시죠.” “그럼 검사하시고 1주일 후 뵙죠.” “혹시 약을 드셔도 통증이 더 심해지시면 예약 전이라도 연락하고 바로 오십시오.”6. 나쁜 면담 자세
1) 직선적인 질문 2) ‘왜’로 시작되는 질문 • ‘왜 그 약을 드셨습니까 ?’ 3) 암시적 질문 • “시어머니 얘기만 하면 호흡이 빨라지는군요. 신경이 쓰이 나요?” 4) ‘예, 아니오’로 대답해야 되는 질문 5) 예고 없이 화제를 돌리는 경우 6) 눈을 맞추지 않는 경우 7) 환자에게 되먹이기(feedback) 반응을 주지 않는 경우7.
의사소통이 어려운 환자
1) 언어습관의 문제 ⑴ 말이 적은 환자 - 우울증, 치매, 불안, 부정 또는 과묵한 환자 ⑵ 장황하게 늘어놓는 환자 - 불안, 외로움, 히스테리 성격, 사고 장애, 대화습관 ⑶ 모호한 표현을 사용하는 환자 - 자세히 설명하도록 하거나 증상 리스트 선택2) 성격 유형의 문제
⑴ 의존적이고 요구가 많은 환자 : 한계선을 그을 것 ⑵ 꼼꼼하고 통제된 환자 많은 질문, 기록 - 충분한 설명, 치료에 환자의 참여 유도 ⑶ 과장하고 의사를 조종하려는 환자 부드러우나 단호한 태도로 대처 ⑷ 오랫동안 고통을 받고 자학적인 환자 치료 기대치가 낮음 - 환자를 이해 ⑸ 조심스럽고 편집증적인 환자 : 의사를 미심쩍게 생각하고 언쟁을 좋아함 : 환자의 생각을 인정하면서 우호적이고 정중한 태도 유지, 진단 및 치료계획 설명. ⑹ 거만한 환자 유명한 의사를 찾는 경향전통적 의학적 병력 청취
주소 CC
현병력 PI
과거 병력 PMH
가족력 FH
개인력 및 사회력 SH
약물 및 알레르기 병력 D/A
기능상태 조사/ 계통별 문진 SR
♠의학면담 내용 지침수정판
(Calgary-Cambridge) 환자 문제 목록 환자 문제의 탐색 배경 정보 – 맥락 신체검사 감별 진단 – 가설 의사의 관리 계획 설명 및 환자와 계획하기 생의학적 관점 - 병 환자의 관점 – 병 경험 사건의 순서 증상 분석 적절한 계통별 문진 생각 및 믿음 걱정 기대 삶에 미치는 영향 느낌 과거 병력 약물/알레르기 병력 가족력 개인력 및 사회력 계통별 문진 병과 병경험 관심사를 모두 포함하기 검사 치료 대안 환자가 들은 내용 협의한 행동계획관계 형성하기 - 기술
적절한 비언어적 행동을 보여주어라
환자의 관점과 느낌을 판단하지 말고 수용
하라
설명 및 계획하기 - 기술
환자의 시작점을 평가하라
환자의 이해정도를 확인하라
환자 관점과 연계시켜 설명하라
환자가 이해했는지 확인하라
상호 수용가능한 계획을 협의하라
① ② ③ Pt Pt Pt
