위에서 살펴본 건강보험 보장은 의료비용에 대한 보장을 말하는 것으 로 비용 중심의 개념이다. 본 절에서는 의료비용 부담의 경감이라는 건강 보험의 역할에서 한 걸음 더 나아가 의료에 대한 필요와 의료이용에 따른
10) 지불능력은 가구 총 소비지출에서 식료품비를 기본 생계비로 규정하고 이를 제외한 금액으로 정의할 수 있다.
성과까지 포괄하여 평가하는 효과적 보장의 개념을 소개한다. 이는 의료 보장 체계의 성과를 종합적으로 평가하기 위한 시도라 할 수 있다. 효과 적 보장의 개념이 등장한 배경과 의미를 살펴보면 아래와 같다.
WHO는 2000년 "World Health Report 2000"에서 발표한 보건의료 체계 의 목적 및 기능을 명확히 하기 위하여 중간단계 목표를 도입하였다. 효 과적 의료보장(effective coverage)11)은 의료체계의 성취도를 측정하는 중간 목표(intermediate goal)의 하나로 상정되었다.
효과적 보장의 개념은 의료에 대한 접근성, 특정 의료서비스에 대한 필요(need), 의료이용, 특정 의료서비스 보장(coverage)에 대한 내용을 포괄 하며, 이들의 상호연관성 및 관계를 명확히 하는 것이 중요하다. 뿐만 아 니라 이 개념은 의료의 질까지 포괄하므로 한 나라의 건강 체계나 특정 건강 프로그램의 효과를 평가하는 수직적․수평적 접근방법간의 차이를 줄 이는 틀을 제공할 수 있는 장점을 가진다.
11) effective coverage의 우리말 용어에 대한 다각도의 검토가 있었다. effective의 한글 표현이 실 효, 유효, 실제, 효과 등으로 번역될 수 있고 coverage 또한 보장, 적용범위로 해석이 가능하 나 두 단어의 조합으로 본래의 의미에 가장 근접한 표현은 효과적 보장으로 정하였다.
〔그림 2-4〕 의료체계의 평가 모형
출처: 세계보건기구. World Health Report 2000
의료서비스나 건강 프로그램의 제공에 대한 접근성에 대한 많은 연구 가 있으나, 제한점으로 연구의 초점이 수요자 중심 혹은 공급자 중심적인 방식으로 실시되거나 보건의료체계 전체에 작용하는 제한요소(예, 특정 인력의 부족)가 고려되지 않은 점이 지적되었다(Shengelia 외 2005). 의료 서비스에 대한 연구 중 수요자에 초점을 맞춘 연구는 주로 수요자의 효용 함수를 극대화하는 연구 틀을 사용하였고, 가격이나 의료보장 정도, 인지 된 필요를 중심으로 이루어졌다. 그러나 의료서비스 전체가 아니라 개별 의료서비스에 주목하거나, 실질적인 필요(true need)와 인지된 필요 (perceived need)를 구분하는 연구는 제한적이고, 특히 이들 간의 차이에 따른 효과를 측정한 연구는 거의 없었다(Shengelia 외 2005).
한편, 의료서비스 이용에서 공급자 요인에 초점을 맞춘 연구에서는 소
비자가 공급자를 선택하는 데 영향을 미치는 요소를 파악하지 못하였고,
본 절에서 소개하는 효과적 보장은 [그림 2-5]에서와 같이 개인이 의료 서비스를 이용함으로써 얻게 되는 기준치(threshold) 이상의 건강증진 (health gain)이 주어지는 의료이용으로 정의할 수 있다. 이때 건강증진은 WHO에서 제시한 건강기대여명(healthy life expectancy)으로 측정한다.
〔그림 2-5〕 효과적 보장 개념도
2. 개인의 입장에서 본 효과적 보장의 주요 영역(Domain)
효과적 보장은 실질적인 의료필요를 가진 개인이 한나라의 의료 시스템 으로부터 받을 수 있는 최대한의 건강증진으로 개인의 입장에서 다음의 식 으로 표현될 수 있다.
ECij= Qij Uij| Nij= 1 (1)
여기서 Qij는 개인(i)이 이용할 수 있는 의료공급자의 의료서비스(j) 제 공을 통해 기대되는 의료의 질이며, Uij 개인(i)이 필요한 의료서비스(j)를 얻을 수 있는 최대한의 의료서비스 이용 확률이고, Nij = 1 의료서비스 (j)에 대한 개인(i)의 실질적인 필요(true need)이다.
효과적 의료보장의 개념에서의 필요(need)는 실질적인 필요(true need)의 개념으로 인지된 필요(perceived need)와 구별하여 사용한다. 아래의 2×2 도표에서 나타난 것처럼 의료이용이 이루어진 상황 하에서 실질적인 필요 (A)는 인지된 필요(B)와 구별되며 효과적 보장이 주목하는 것은 실질적인 필요이다.
〔그림 2-6〕 의료에 대한 필요와 의료이용 인지된 필요
의료이용 (Utilization)
예 True Need (A)
불필요한 의료이용 (B)
아니오 Unmet Need (C)
No need No use (D)