도덕적 해이(moral hazard)에 대한 새로운 이론

앞서 언급한 바와 같이, 중대질병을 치료하기 위한 의료적 처치(예, 간 이식 수술, coronary bypass surgery 등)에 대해서는 도덕적 해이를 적용하 기 어려운 점이 있으나, 대부분의 보건경제학자들은 환자본인부담 정책을 수립할 때 이러한 구분을 하지 않고 전통적인 이론을 사용하고 있다.

전통적인 이론에 따르면 건강보험이 제공하는 가격효과(price effect)에

의해 의료이용에 있어서 후생손실이 발생한다고 설명한 반면, Nyman(1999; 2004)은 전통적인 이론과 달리 건강보험을 제공할 경우 가격 효과와 소득효과가 함께 발생하여 Pauly(1968)가 제안한 후생손실보다 적 다고 주장하였다. 두 이론의 차이는 결국 환자본인부담 정책을 비롯한 보 건의료정책 전반에 걸쳐 다른 함의를 제공하게 된다.

Nyman이 설명한 건강보험으로 인한 후생손실의 추정을 아래에 정리하 였다. 뒤에 설명되는 바와 같이, Nyman은 도덕적 해이로 인한 후생손실을 측정하기 위해 Marshall의 수요이론을 사용하는 문제를 지적하고 있다.

다음 내용은 Nyman(1999)의 이론을 정리한 것이다

10,000명으로 구성된 집단의 의료에 대한 선호가 같고, 소득이 $40,000 로 동일하며, 보험료는 $2,000인 경우를 가정하자. 이 집단의 질병발생 확 률은 1/10이고, 질병발생 확률은 보험자 또는 보험가입자에 의해 영향을 받지 않는다(즉, exogenous).

보험이 없다면, 환자가 이용하는 의료비가 $10,000이고 나머지 $30,000이 다른 재화나 서비스에 사용할 수 있는 소득으로 남는다. 이 때 의료 1단위 의 가격이 $1이면 환자는 10,000단위를 구매한 것으로 해석할 수 있다. 만 약 의료보험이 의료 1단위 가격을 $0으로 만든다면(즉, 의료가격을 모두 지 불), 보험에 가입한 환자는 20,000단위의 의료를 구매할 수 있다. 따라서 건 강보험 가입자가 아프면 건강한 가입자들로부터 $18,000(의료비 $20,000 - 보험료 $2,000)의 소득을 이전받은 것으로 해석할 수 있다.

보험가입자가 $20,000의 의료를 사용하면 미 가입자에 비해 $10,000을 더 사용하는 것이고, 이 추가의 의료이용을 도덕적 해이로 보는 것이 전 통적 이론인데 이는 보건의료가 소득과 무관하다는 가정 하에 성립된다.

만약 의료에 대한 수요가 소득과 관계가 있다면, $10,000에 해당하는 추가 의 의료이용은 $18,000의 소득이전으로 설명된다. 소득이전에 의한 의료이 용의 증가는 후생손실에서 제외되어야 하는데, 왜냐하면 한 개인이 얻은

소득(이 경우 $18,000)은 건강한 가입자들의 소득손실($2,000의 보험료)과 같기 때문이다.

〔그림 2-1〕 의료보험으로 인한 소득효과와 가격효과

I․I': income expansion path

가격효과(price effect) = MA - 10,000 소득효과(income effect) = 20000 - MA

소득이전 금액의 크기는 질병발생확률(가격과 무관하게 외생적으로 결 정됨)에 따라 다르다. 질병발생 확률이 낮으면 소득이전이 커지고, 그 크 기에 따라 의료이용량이 달라질 것이다. 소득이전에 의해 결정되는 도덕 적 해이 부분(질병발생 확률이 1보다 작은 경우)은 후생 손실에서 제외되 어야 한다.

또한, 후생손실을 추정하는 데 있어서의 차이를 설명하면 다음과 같다.

전통적인 이론은 의료수요에 대한 Marshallian 가격탄력성을 사용하는 반 면 Nyman은 Slutsky의 방정식을 사용한다.

Slutsky의 방정식:

ξ = η + αε

ξ: Slutsky의 가격탄력성

η: Marshallian 가격탄력성 α: 가구소득 중 의료비 비중 ε: 의료비에 대한 소득탄력성

즉, Slutsky의 가격탄력성은 Marshallian 가격탄력성에 가구의 의료비 비 중과 의료비에 대한 소득탄력성의 곱을 더한 값이다. 따라서 후생손실에 는 차이가 나타난다. 예를 들어 Manning과 Marquis(1996)가 RAND HIE로 부터 추정한 Marshallian 가격탄력성(η) -0.18과 소득탄력성(ε)과 1997년 의 가구소득 중 의료비 비중 0.16을 대입하여 계산하면 Slutsky의 가격탄 력성(ξ)은 -0.15이다. 이 결과는 Marshallian 가격탄력성(η= -0.18)이 건강보 험에 대한 순수 가격효과를 적어도 20% 과대평가했다는 것을 의미한다.

또한, 위의 식에서 알 수 있듯이 가구의 의료비 비중(α)이 클수록, 의 료비에 대한 소득탄력성(ε)이 클수록 ξ는 더욱 커지며, 따라서 후생손실도 작아진다. 즉 동일한 소득탄력성이라면 저소득층일수록 건강보험에 의한 후생손실이 작을 수 있다. 위에서 설명한 후생손실의 크기의 차이를 그림 으로 나타내면 다음과 같다.

〔그림 2-2〕 후생손실의 차이

Marshallian 가격탄력성(DMarshallian)에 따른 후생손실은 klm($5,000)이고, Slutsky 가격탄력성에 따른 후생손실은 MA - 10,000에 대응하는 DSlustky의 윗부분에 해당된다.