건강보험 보장성 개선이 보건정책의 주요 의제로 채택된 이후, 국민건 강보험공단에서는 2004년부터 매년 건강보험환자의 본인부담 진료비를 파 악하여 건강보험 보장성에 대한 평가를 실시하고 있다. 현재까지 세 번의 조사가 연속적으로 이루어졌으며, 정부가 공식적으로 발표하는 보장성 지 표로 사용되고 있다.
1) 조사범위
건강보험환자의 본인부담조사의 조사대상자는 건강진단이나 성형수술, 보철, 첩약 등의 비급여 진료만을 목적으로 의료기관을 이용한 환자는 제 외하였다(김정희 외 2006). 이는 건강보험 급여원칙에서 벗어나는 부분을 제외한 것이므로 문제가 없다고 생각된다. 그러나 이러한 조사대상의 제 한은 서비스영역에 따라서는 현황을 파악하는 데 문제가 있을 것으로 보 인다. 예컨대 치과서비스의 경우는 보철이나 치아교정 등이 급여원칙에서 제외되어 있으나, 이러한 서비스와 급여영역에 속하는 치료(예, 충치치료) 가 함께 제공되는 경우가 많기 때문에 조사에서 제외되는 문제가 있고, 또한 이러한 환자들이 평가대상에서 제외된다면 실제 많은 비용이 발생되 는 서비스가 제외됨으로써 보장률이 과대평가되는 문제가 있을 수 있다.
2) 조사방법
조사 표본은 요양기관을 층화계통추출법을 사용하여 지역, 병상규모, 병원특성을 고려하고, 의원의 경우 진료과목별 특성을 고려하여 선정하였 다. 표본으로 선정된 의료기관에 2005년 12월 한 달 동안 방문한 환자의 의료비 내역을 조사하였다. 조사내용에 있어서 급여영역과 비급여 항목에
대한 조사가 이루어져 본인부담의 구성에 대한 정확한 파악이 이루어졌 고, 상병별 및 의료기관 종류별 본인부담 현황을 파악할 수 있어 자료의 활용도가 높지만 몇 가지 단점을 가진다. 첫째, 앞서 언급한 바와 같이 건 강보험 급여원칙을 벗어나는 서비스를 이용한 환자를 조사대상에서 제외 함으로써 보장률 산출에 오류가 있을 수 있다. 이 문제가 발생할 수 있는 영역이 치과와 한방이며 이 영역에 대한 보장률의 과대평가가 우려된다.
둘째, 조사표를 요양기관이 작성하도록 하여 진료비 보고의 정확성에 문 제가 있을 수 있다. 특히 비급여서비스에 대한 축소보고의 우려가 있기 때문에 보완책이 필요할 것으로 보인다. 또한 조사표에 포함된 비급여 항 목 이외의 내용에 대해서는 파악할 수 없기 때문에 보장률이 과대 추계될 위험이 있다. 셋째, 의료기관 별로 표본 추출률이 차이가 많다. 특히 치과 병원과 치과의원, 한방병원, 한의원의 표본수와 분석건수가 상대적으로 작 아 자료의 대표성에 대한 우려가 있다(<표 3-13> 참조).
요양기관 종별건강보험진료비 크기를 비교해 보더라도 표본이 의원에 많이 편중되어 있음을 알 수 있고, 치과의원과 한의원, 약국의 표본과 분 석건수가 적다고 할 수 있다(<표 3-14> 참조).
〈표 3-13〉 건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사 표본기관 수 및
4. 국내 연구 결과의 비교
앞서 설명한 바와 같이 SHA 방식의 의료비 산출과 재원별 파악을 통 해 보장률을 산출한 정형선의 연구(2006)와 건강보험환자의 본인부담 진 료비 조사(김정희 외 2006)를 통해 얻은 결과를 비교하면 다음과 같다.
전체 건강보험 보장률을 보면, SHA 방식으로 산출된 결과가 본인부담 조사결과보다 약 10% 낮으며, 비급여 본인부담 비율이 훨씬 높다. 또한, 본인부담 조사에서는 2004년에 비해 2005년의 건강보험 보장률이 증가하 였으나, SHA 방식의 산출결과에서는 동일한 보장률을 나타냈다. 2004년과 2005년에 걸쳐 보장성 개선을 위한 여러 가지 정책을 시행하였기 때문에 2005년의 보장률이 높아졌을 것으로 기대하였으나 SHA 방식의 산출에서 는 그 효과가 나타나지 않았다.
두 결과치의 차이에 대한 이유를 찾기 위해 요양기관 유형별 급여율의 차이를 살펴보았다. 보장률의 차이가 가장 큰 요양기관은 약국으로 무려 약 20% point의 차이를 나타내고 있다. 이와 같이 약국의 보장률이 큰 차 이를 보이는 이유는 SHA의 약국 비용에 한방보약과 비 처방약(즉, OTC) 이 포함되었기 때문이다. 본인부담조사에서는 첩약을 위한 의료기관 이용 은 조사대상에서 제외시켰고 OTC도 포함하지 않았기 때문에 결과가 큰 차이를 보일 수밖에 없다. 한방보약을 제외하더라도 OTC에는 금연을 돕 는 life-style 계통의 의약품이나 예방을 목적으로 하는 의약품 또는 비타민 과 건강보조식품 등이 포함될 수 있기 때문에 보장률 산출에 포함하는 범 위에 대해 충분한 논의를 거쳐 지표를 산출해야 할 것이다.
병원 및 의원 진료비에 대한 본인부담에 있어서도 연구결과가 차이가 있지만 2005년에는 근접하는 값을 보였다. 흥미로운 것은 병원의 경우 SHA 방식에서는 비급여 본인부담이 늘어난 반면 본인부담조사에서는 현 저히 줄었고, 의원의 경우는 반대로 SHA 방식에서는 비급여 본인부담이
줄고 본인부담조사에서는 늘어났다는 점이다.
〈표 3-15〉 SHA 방식과 본인부담조사의 건강보험 급여율 비교
구분 2004 2005
SHA 방식 본인부담조사 SHA 방식 본인부담조사
전체 급여율 51.9% 61.3% 51.9% 61.8%
법정본인부담 20.0% 23.1% 19.8% 22.5%
비급여 본인부담 28.1% 15.6% 28.3% 15.7%
〈표 3-16〉 SHA 방식과 본인부담조사의 요양기관 유형별 건강보험 급여율 비 교
구분 2004 2005
SHA 방식 본인부담조사 SHA 방식 본인부담조사
병원
전체 57.2% 48.2% 56.4% 55.9%
법정본인부담 23.1 21.8 22.1 19.8
비급여 본인부담 19.7 30.0 21.5 24.3
의원
전체 65.3% 64.1% 65.5% 63.1%
법정본인부담 24.7 22.8 24.8 22.8
비급여 본인부담 10.0 13.1 9.7 14.0
약국
전체 53.1% 73.0% 54.4% 70.8%
법정본인부담 20.0 25.0 20.6 26.5
비급여 본인부담 26.8 2.0 25.0 2.7
입원에 대한 보장률에 있어서 차이점은 SHA 방식의 보장률이 본인부 담조사보다 높다는 점과, 2004년과 2005년 사이의 변화 양상이 다르다는 점이다. 즉, SHA 방식에서는 2005년의 입원 보장률이 2004년에 비해 줄어 든 반면, 본인부담조사에서는 늘어났다. 두 방식 모두 법정본인부담이 줄 어들었으나 SHA 방식에서는 비급여 본인부담이 16.9%에서 21.3%로 크게 증가한 반면 본인부담조사에서는 거의 변화가 없었다는 점이 차이이다.
외래의 경우는 입원과 반대로 본인부담조사의 보장률이 높았는데, 이 는 SHA 방식에서 비급여 본인부담의 비중이 높았기 때문이다. 본인부담 조사에서는 2004년에 비해 2005년의 보장률이 개선된 반면, SHA 방식에 서는 변화가 없었다. 본인부담조사에서는 비급여 본인부담이 줄어들어 보 장률 개선에 기여한 것으로 나타났다.
〈표 3-17〉 SHA 방식과 본인부담조사의 입원 및 외래의 건강보험 급여율 비교
구 분 2004 2005
SHA 방식 본인부담조사 SHA 방식 본인부담조사
입 원
전체 66.0% 54.9% 63.1% 57.5%
법정본인부담 17.1 16.4 15.6 14.0
비급여 본인부담 16.9 28.7 21.3 28.6
외 래
전체 47.6% 56.9% 47.6% 58.4%
법정본인부담 22.0 26.0 22.0 25.8
비급여 본인부담 30.4 17.1 30.5 15.8