┃치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처┃
2) 환자에 대한 의무(의료자원의 배분과 같은)와 사회의 이익을 조화시키는 일
전공의 B는 자신의 다음 당직인 C가 왔으니 자신의 일을 다 마쳤다고 생각할 수 있다. 하지만 다른 의사가 자신이 담당했던 환자를 진료하게 되었을 때, 이전의 담당의사는 환자의 치료에 도움이 되는 정보를 제공하여 환자 치료에 어려움이 없도록 해야 한다. 약속 시간이 빠듯하더라도 B는 자신이 수행한 병력청취를 기록하고, 진료에 필요한 정보를 C에게 제공해야 한다. 그것이 환자에 대한 의무이며 동료에 대한 예의이다.
사례 20
Tip.
의사의 이익과 환자의 이익이 상충할 때, 의사는 가능한 환자에게 해를 끼치지 않는 것을 선택해야 한다.고혈압으로 약물 치료 중인 68세 여자 Q는 1년 전 안면 신경마비(Bell’s palsy)가 있은 후 자주 두통을 호소하고 있다. Q는 두통의 원인을 알고 싶다며 brain MRI를 찍고 싶다고 하였다. Q는 이미 1년 전 Bell’s palsy가 있을 때 brain MRI를 촬영하였으며 그때 이상 소견은 없었다고 한다. 또한 지금 신경학적 검사에서 이상 증상이 관찰되지 않는다.
사 례 21
62세 남자 R은 조절되지 않는 당뇨병과 당뇨병성 신경병증으로 입원 치료를 받았다. 내원 당시 혈당이 367 mg/dL, HbA1c 8.7%로 관찰되어 의사는 인슐린 치료를 시작하려 하였다. R은 이전에 인슐린을 맞아 보았는데 불편하고 아파서 약으로 먹겠다고 주장하였다. 기존에 먹던 약의 용량을 높여 처방하였으나 효과가 없어 주치의는 환자를 설득하였고, R은 인슐린 치료를 받기로 하였다. 하지만 하루에 여러 차례 인슐린 주사를 맞고 혈당 검사하는 것을 싫어하고 의료진에게 잘 협조하지 않았다. 주치의는 계속 R을 설득해 가며 인슐린 치료를 하였고, 결국 하루 한 번의 인슐린 주사와 세 차례의 내복약으로 혈당을 어느 정도 조절할 수 있게 되었다. 퇴원을 위해 인슐린 주사에 대한 교육을 하려고 하였으나 R은 퇴원한 후에는 인슐린 주사를 맞지 않겠다고 고집을 피웠다. 나중에 알고 보니 R은 조절되지 않는 당뇨병으로 몇 년 동안 여러 병원에 반복 입원하였고, 민간보험을 통해 약간의 보험 혜택을 받고 있었다.
사 례 22
보호 장구를 갖추고 환자 치료에 임해야 하며, 질환에 대한 병원의 프로토콜을 만들고 지켜야 한다. 의사들의 이러한 노력은 의사 자신뿐만 아니라 환자, 가족, 사회의 안전과 연결된다.
대부분의 사회나 의사 집단은 의사들에게 전문직으로의 지위를 부여하면서 의사 역할을 우선적으로 수행할 것을 요구한다. 의사에게 어느 수준의 위험까지 감수해야 한다고 요구하지는 않지만, 대부분의 의사들은 의료 제공과 관련하여 사회적 책임감을 느끼고 있다. 의료 전문직으로서 자신의 역량 내에서 전염성 질환을 가진 환자가 발생했을 때 위험을 감지하고, 감염을 차단할 수 있는 효율적인 방법을 제시하며, 환자를 치료할 수 있도록 노력해야 한다.
Tip.
의사의 사회적 책임에 대한 고민이 필요하다.환자와의 관계
(1) 의사의 사회적 책무
의사는 개별 환자에게 최선의 치료를 제공해야 할뿐 아니라 사회 구성원의 건강과 공공의 안녕(well-being)을 위해 노력해야 할 책임이 있다. 의사들은 국가에서 지정한 신고 대상의 질환을 보고해야 하며, 아동이나 노인 학대 등을 보고하여 취약한 구성원의 건강과 인권을 보호해야 한다. 또한 사회 구성원의 건강을 위해 정확한 의료정보를 제공해야 하며, 사회적 논의가 필요한 보건 영역의 문제를 짚어 내고 이에 대해 전문가적 판단을 제공해 줄 수 있어야 한다. 의사는 의료에 접근하는 데 있어 차별이 없도록 해야 하며, 보건의료 서비스의 유용성, 접근성, 질 등을 평가하고, 결함을 교정하기 위해 노력해야 한다.
(2) 의료자원의 배분
의료제공자로서 의사들은 적절한 곳에 의료자원이 사용되도록 해야 한다. 의료는 한정된 자원 내에서 그 사회의 의료 시스템을 통해 제공된다. 전 세계적으로 의료제공의 문제는 중요한 정치적, 사회적 이슈이다. 고가의 의료 기기의 확산, 의료 기술의 발전, 건강에 대한 사람들의 높은 기대치 등으로 인한 의료 수요가 급증하면서 의료에 할당된 자원의 범주를 넘어서기 때문이다. 의료자원의 효율적 분배를 위해서는 의사들의 역할이 무엇보다도 중요하다. 의료자원이 필요한 곳을 알고, 경우에 따라 수요를 조절할 수 있기 때문이다.
불합리한 의료수가와 1·2·3차 의료기관의 경쟁 상황에서 공정한 의료자원 분배 논의는 비현실적으로 들린다. 하지만 이러한 상황을 타개하기 위해 환자의 무리한 치료 요구를 허용하거나 과도하고 불필요한 치료를 유도하는 것은 문제를 더 악화시킬 수 있다. 이것은 환자 개인에게도 이득이 되지 않으며, 필요한 곳에 제공될 수 있는 의료서비스의 전체 양을 감소시키는 결과를 낳는다. 또한 의료전문가에 대한 사회적 신뢰를 약화시키며 의사의 전문가적 판단과 재량에 제약을 주기도 한다.
때로 의사들은 환자에게 필요하다고 여겨지지만 보험 적용이 되지 않아 환자에게 의료를 제공하지
못하는 상황을 경험한다. 그러나 환자에게 이익을 줄 것이라는 명분이 있다 하더라도 제3 지불자에게
속이거나 거짓말을 하는 방법으로 문제를 해결하려 해서는 안 된다. 의사들은 필요와 효능, 효율성,
사회적 이익과 부담의 적절한 할당을 근거로 환자들에게 제공하려는 의료가 보험의 적용이 되는 것이
적절한지 판단해야 한다. 만약 적절하다고 여겨진다면 공식적 절차를 통해 제공하려는 의료에 보험이
적용되도록 해야 할 것이다.
의학적 적응증과 무관하게 환자가 요구하는 검사나 치료를 제공해 주는 것은 환자의 의료 욕구를 만족시키고, 때로는 의사에게 재정적 이득을 줄 수 있다. 하지만 조금만 자세히 문제를 바라본다면 환자는 필요 없는 검사로 재정적인 해를 입고, 의사들은 필요한 곳에 의료자원을 사용해야 할 의료제공자의 역할을 다하지 못한 것이 된다.
이 사례에서 의사는 brain MRI를 Q의 진단에 도움이 되지 않는 검사로 판단하였다. 의사는 MRI가 왜 도움이 되지 않는지 환자가 이해할 수 있도록 설명해야 한다. MRI를 찍고자 하는 환자의 숨은 의도를 파악하고자 노력해야 하며, 만약 불안이나 주위 사람들의 경험들이 환자에게 영향을 주었다면 환자가 걱정하지 말아야 할 이유, 경험담과 환자 상황의 차이를 자세히 알려 주어야 한다. 또한 환자가 두통에 대해 적절한 치료를 받고 있는지도 확인해야 한다.
그럼에도 불구하고 환자가 계속 검사를 주장한다면 이를 거절하기는 쉽지 않을 것이다. 또한 환자는 다른 의사를 찾아가서 MRI를 찍어달라고 할 수도 있다. 의사는 MRI 검사를 통해 환자가 심한 불안감을 해소할 수 있고, 환자에게 예상되는 불이익이 재정적인 것에 한정되며, 다른 해가 없다고 여겨진다면 MRI 처방을 낼 수도 있다. 즉, 이득과 해를 비교하여 이득이 크거나 적어도 해가 되지 않는다고 판단된다면 처방을 내릴 수 있다. 다만 간과하지 말아야 하는 것은 한정된 보건의료자원 분배와 관련된 의사의 사회적 책무도 의사결정을 내리는 과정에서 고려해야 하는 요소라는 것이다.
사례 21
의사들의 의학적 판단, 제공하는 치료(혹은 제공할 수 있는 치료)가 교과서적 프로토콜에 따라서만 이루어지지 않는다. 환자의 신체적, 정신적 차이 특성, 치료에 대한 협조 정도, 경제적 문제, 병원의 설비와 시스템, 인력, 의료보험 체제, 민간보험 가입 여부 등이 모두 치료의 선택과 과정에 영향을 준다.
의사들은 자신이 담당한 환자들이 치료 과정 중에서 발생한 비용으로 어려움을 겪지 않고, 그들이 가입한 공적 혹은 사적 보험의 혜택을 받을 수 있기를 바란다. 하지만 보험을 이용하여 일부의 환자들이 경제적 부담 없이 많은 검사와 다양한 치료, 긴 입원 등을 할 수 있고, 때로 추가적인 경제적 혜택을 볼 수 있게 됨으로써 보험과 관련된 법적, 윤리적 문제가 발생하게 되었다. 의사는 입증된 그리고 합의된 지식과 기술의 범위 내에서 환자의 치료에 임해야 하며, 전문가에 대한 사회적 신뢰를 확보하고 유지하기 위해 사회 정의의 기준을 준수하도록 노력해야 한다.
위의 사례 의사는 환자에게 혈당 조절의 중요성에 대해 충분히 숙지시키고 인슐린 치료의 필요성을 알려 주어야 한다. 그럼에도 불구하고 환자가 인슐린 치료를 거절하는 경우, 환자에게 발생할 수 있는 위험들을 알려 주며, 운동 및 식이 요법 등 경구 약 이외에 보조적으로 혈당을 낮추는 데 도움을 줄 수 있는 방법들을 설명해 주어야 한다. 종종 의사들은 보험회사에 제출하기 위해 진단서를 써 달라는 환자의 요청을 받는다. 의사는 어떠한 경우에도 전문가적 판단과 양심에 따라 사실에 근거하여 문서를 작성해야 한다.
사례 22
Tip.
의사는 의료자원의 관리자로서 적정의료를 실현할 수 있도록 노력해야 한다.Tip.
의사는 우선적으로 의학적 근거와 기준을 고려하여 치료를 제공해야 한다.(3) 사례 설명
환자와의 관계