가. 의료급여 사례관리의 문제점
사례관리는 시간의 추이에 따라 과정이 진행되며 그 과정은 순환된다.
대상자 선정에서 기초조사, 사정, 목표 및 실행계획 수립, 실행, 과정점검, 평가 및 종결, 사후관리까지의 순차적인 과정을 걸쳐 이루어지고 각 수행 과정에서 중간점검을 통해 수정, 보완이 필요하고, 점검을 통해 새로운 문 제가 생긴 경우 문제가 생긴 과정부터 새로 시작이 가능하다. 사례관리 과정은 대상자 발굴과 선정, 기초조사, 목표설정과 계획수립, 사례관리 실 행, 평가 및 종결 그리고 사후관리로 이루어지는데 각 과정별로 현황과 과정상의 문제점을 살펴보기로 하겠다.
1) 대상자 발굴 및 선정
앞서 의료급여대상자 특성에서 대상자 발굴 및 선정기준에 대해 언급한 바 있듯이 의료급여 사례관리 대상자는 의료급여 수급권자로 관할 구역 내에 거주하는 자로 국한하고 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원으 로부터 자료를 송부 받아 개입할 대상자를 1차적으로 탐색하고 선정기준 에 의거 대상자를 선정하고 있다. 하지만 그 선정기준이 2003년 처음 사 례관리를 시작할 당시부터 지금까지 기본적인 틀은 의료급여이용에 문제 점이 크다고 보는 의료급여 과다이용자이지만, 과다이용자를 색출하는 기 준이 매년 조금씩 상이했다.
대상자 선정기준이 연도별로 조금씩 상이한 것은 사업에 대한 지속적인 고민이 필요하고 사업을 조금 더 발전적인 방향으로 이끌기 위해 필요한 변화였다고 생각한다. 또한 의료급여 텔레케어센터가 도입되면서 의료급
8) 사례관리 관련 문제점은 현재 의료급여사례관리사 대상 워크샵에서 도출된 내용을 재정리한 것임.
여과다이용자만이 대상이 아니라 모든 의료급여 수급권자에게 사례관리 범위가 확대되고 있는 실정이기에 문제가 된다고 볼 수는 없지만, 일관성 있는 정확한 선정기준으로 필요한 대상자에게 적절한 사례관리서비스가 제공될 수 있도록 대상자 선정에 더 신중할 필요가 있다고 보여진다. 중 장기 계획을 통해 연차별 대상자 선정기준을 달리한다면 일선의 사례관리 사들이 포괄적 계획 속에 사례관리를 시행할 수 있을 것이다.
2) 기초조사(사정) 및 대상자 분류
기초조사는 대상자의 욕구와 문제를 규명하는 과정으로 충분한 자료수 집이 필요한 사정단계이다. 수집된 자료를 통해 문제를 발견하고 대상자 의 욕구에 기초하여 실천의 방향을 결정하는 과정으로 기본적인 인적사 항, 의료이용의 적절성, 의학적인 요인, 생활관리수준, 심리, 사회적 요인, 환경적 요인, 자원연계상황 등을 방문을 통해 밀착상담으로 대화분위기 조성 및 상대적 친밀감을 조성하는 과정이다.
이 과정을 통해 수집된 자료를 가지고 사례관리 대상자를 분류하기도 하는데 분류기준은 우선순위 척도에 의거해 분류하고 있다.
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따라서 의료급여 사례관리대상자에게 생활환경개선 및 심리․정서적지 지 등의 사회 환경적인 사례관리서비스보다는 자가 건강관리능력 향상을 위한 질환관리 정보제공 및 복약과 관련된 상담 및 교육, 의료이용의 문 제점 개선 등 의료이용 정보와 관련된 사례관리서비스 중심으로 이루어지 고 있다. 사례관리 초기이기 때문에 일어날 수 있는 현상이지만 중장기적 으로 생활, 심리, 정서적 문제까지 접근할 수 있는 체계가 갖추어져야 할 것이다.
3) 목표설정 및 계획수립 그리고 지역자원 전달체계 구축
대상자를 척도에 의거 군 분류를 하고 나면 사례관리의 목표를 중심으 로 세분화된 하위목표설정 및 서비스 실행을 위한 계획을 수립하는 과정 이 이루어진다. 의료급여 사례관리는 올바른(효율적) 의료이용, 자가건강 관리 능력 향상, 합병증 발생의 최소화, 자원연계를 통한 생활환경 개선, 심리․정서적 지지체계 구축, 의료기관 남수진 예방이 주목표로 설정되며, 이 상위목표를 중심으로 하여 대상자에게 맞는 세부목표를 설정하고, 계 획을 수립하고 있다.
또한 이 과정에서는 대상자에 적합한 목표설정 및 계획수립과 함께 대 상자에게 제공할 서비스 목록을 결정하는데 그 서비스를 제공할 지역자원 을 확인, 개발, 구축하고, 적절하게 연계할 수 있는 전달체계도 만들어야 한다. 지역자원이라는 것은 각 지역별로 천차만별이고 활용 가능한 지역 자원이 지역별로 양적, 질적으로 차이가 크다. 또한 대도시 지역의 경우 타기관의 보건의료분야 서비스 중복 제공 등 서비스 수혜대상자가 한 가 지 또는 여러 가지 서비스가 중복 제공되기도 하지만 이를 조정할 역할분 담체계가 미비하여 의료급여 관리사가 기 제공자원과 제공되지 않은 자원 을 적절하게 파악‧분류하여 연계하는 역할까지 해야 하지만, 군소도시의 경우 오히려 대상자에게 제공할 지역자원 서비스가 빈약하여 의료급여 관
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리사가 제공하는 사례관리 서비스가 유일한 곳도 있다. 이렇듯 지역별 차 이를 해소하기 위한 대책도 필요하다고 본다.
4) 사례관리 실행 및 종결
설정된 목표에 따라 대상자에게 지식, 생각, 태도, 행동의 변화를 가져 오기 위한 개입활동이 이루어지는 과정이다. 대상자의 변화노력을 지원, 문제해결을 위한 구체적인 변화전략 수립 및 실행하는 단계이다. 현재 사 례관리 대상자군에 따라 다르게 사례관리서비스가 제공되고 있다.
※ 의료급여 사례관리 대상자군별 사례관리 실행 방법
- 일시관리군 : 필요에 따라 전화 또는 방문하여 상담 및 정보 제공 - 유지관리군 : 2주 1회 이상 전화 또는 방문하여 상담 및 지도 - 집중관리군 : 주 1회 이상 방문하여 심도 있는 상담 및 지도 - 위기관리군 : 즉각적인 개입
위와 같이 사례관리 실행에 있어 대상군에 따라 군별로 사례관리 실행 빈도를 규정해 놓았으나, 실제 사례관리 실행은 즉각적인 조치가 필요한 위기 관리군을 제외하고는 초기면담 후 8주 이내 전화 또는 방문면담으로 2차면담, 2차면담 후 8주 이내에 전화(또는 방문면담)로 3차면담을 하고 종결하게끔 되어 있다.
현재 의료급여 사례관리 대상자로 선정된 대상자의 대부분이 이미 집중 관리군이기 때문에 한사람의 대상자에게 주 1회 이상의 방문 또는 면담이 이루어져야 하고 원칙적으로는 계획된 개입기간(3개월)이 종료되었거나 개입목적이 달성되었을 때 또는 기타 사유로 진행할 수 없을 때 사례관리 를 종결하거나 유지여부를 결정하여야 하는데 현실적으로는 한번 관리대 상자로 선정한 대상자는 3개월로 종결되는 경우는 거의 드물다. 사례관리
개입기간 3개월로 종결기간이 되었다하여도 재 개입여부를 사정하게 되면 의료이용의 문제는 물론이고, 생활환경과 정신 심리적 문제 등의 열악함 으로 재개입이 필요한 고위험군 대상자가 대부분이기 때문이다.
사례관리 실행에 있어 대상자 군별로 실행빈도를 잡을 것인가? 아니면 즉각적인 처치가 필요한 위기군을 제외한 대상자는 일괄적으로 1차면담 (방문) → 8주후 2차면담 (방문 또는 전화)→ 8주후 3차면담(방문 또는 전 화)등 일정한 체계로 유지할 것인가는 고민해 보아야 할 문제이다. 각 대 상자 군별로 대상자 군에 맞는 실행빈도를 정해서 실행프로세스를 설정하 는 것이 필요할 것으로 본다.
5) 사례관리 평가 및 점검, 사후관리
사례관리는 다음과 같은 척도로 평가하게 되어있다. 첫째 의료급여 사 례관리 목표가 구체적으로 달성되었는지 여부이다. 둘째 급여일수, 내원일 수, 기관부담금, 서비스 제공량, 이용 의료기관수 등이 사례관리 전후 변 화하였는지 여부를 통해 비교하여 평가한다. 셋째 대상자 만족도, 사례관 리자 만족도로 평가를 하게 되어 있다. 하지만, 현 의료급여사례관리사업 의 평가는 의료급여 재정절감에 초점이 맞추어져 있다.
목표 달성도는 올바른(효율적) 의료이용, 자가 건강관리능력 향상, 합병 증 발생의 최소화, 자연연계를 통한 생활환경 개선, 심리‧정서적 지지 체 계구축, 의료기관 남수진 예방이라는 목표 등에 대해 의료급여관리사가 자율적으로 판단하여 기술하게 되는데 이는 객관적인 평가가 될 수 없다.
예를 들어 고혈압으로 2곳 이상의 병의원을 부정기적으로 이용하던 대상 자가 사례관리 개입 후 정기적으로 한곳의 병의원을 이용한다는 것으로 올바른 의료이용에 대한 목표가 달성되었다고 평가할 수도 있겠지만, 이 런 평가보다는 의료이용에 대한 구체적인 평가도구가 정비되어져 있어서
“올바른 의료이용에 대한 목표가 50% 이상 도달되었다”아니면 완료, 미흡
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등으로 평가결과를 낼 수 있다면 더 객관적인 평가가 될 수 있을 것이다.
더불어 수급자 만족도에 대해서도 정서적지지 향상 정도나, 건강행위변 화정도, 올바른 의료이용의 인식 개선 등의 대상자 인식 변화등도 평가로 측정할 수 있어야 한다. 의료급여비용의 절감과 관련되어 수치로 나타난
더불어 수급자 만족도에 대해서도 정서적지지 향상 정도나, 건강행위변 화정도, 올바른 의료이용의 인식 개선 등의 대상자 인식 변화등도 평가로 측정할 수 있어야 한다. 의료급여비용의 절감과 관련되어 수치로 나타난