목 적

의료급여 사례관리의 목적은 필요성에서 언급된 것처럼 다음과 같다.

첫째 질병, 빈곤 등 복합적 문제를 갖고 있는 수급자들에게 건강관련 정 보를 제공하고, 상담을 통하여 지역자원을 연계함으로써 수급자의 삶의 질을 제고시키는 한편 스스로 건강관리 능력을 배양하게 하는데 있다. 둘 째 과다 이용의 징후가 있는 수급자에게는 상담 및 계도를 통하여 적정한 의료이용을 할 수 있도록 유도하는데 있다. 이는 의료급여 재정과 밀접한 관계가 있다.

3) 의료급여 사례관리자 역할

의료급여 사례관리자의 역할을 할 수 있는 사람은 전국 234개 지자체에 1명 또는 2명 배치되어 있는 의료급여관리요원과 보장기관의 의료급여 담 당공무원이다.

사례관리자는 전문 지식, 기술 및 경험을 습득하고, 대상자의 욕구 해결 을 위해 지역내 보건ㆍ복지ㆍ의료자원을 적극 연계 활용할 수 있어야 한 다. 찾아가는 보건ㆍ의료ㆍ복지 상담서비스 제공을 통해 수급권자들이 적 정하게 의료를 이용할 수 있게 하고 스스로 건강관리를 할 수 있도록 유 도하여야 한다.

나. 사례관리사업 방향 1) 추진과제

첫째, 의료급여 수급권자의 건강관리능력 지원 및 삶의 질 향상이다. 복 합상병, 심리불안, 가족관계 단절 등으로 인해 의료급여 이용이 많은 수급 권자를 대상으로 보건ㆍ복지ㆍ심리 상담서비스 등을 제공하여 이들의 삶 의 질이 향상되도록 지원한다.

둘째, 수급권자 및 의료급여기관의 올바른 의료이용관행 유도이다. 고령 화, 만성, 복합상병으로 의료욕구가 큰 반면 본인부담이 없거나 경미하여 수급권자는 자칫 필요이상의 의료이용을 할 개연성이 있다. 수급권자의 의료이용이 부적절하거나 필요이상이라는 판단이 드는 경우 밀착상담을 통하여 이들이 올바르게 의료를 이용할 수 있도록 유도함으로써 의료급여 재정을 보호한다.

셋째, 여러 의료급여기관 이용자 집중관리이다. 동일상병으로 다수의 의 료급여기관에서 중복으로 진료 받은 수급권자를 밀착 상담하여 적정의료 이용을 유도하도록 한다.

넷째, 수급권자의 의료접근성을 적극 지원하는 것이다. 의료이용이 꼭 필요함에도 독거, 거동 불편 등 때문에 이용하지 못한 계층을 적극 발굴 하여 이들이 적절한 치료를 받을 수 있도록 함으로써 합병증 및 영구장애 등을 예방하도록 한다. 즉 수급권자의 도우미 역할이 필요하다.

2) 수행체계

보건복지부 기초의료보장팀은 사례관리 사업예산 확보, 인력배치, 의료 급여 사례관리자 직무범위 및 역할규정, 사례관리사업 평가 및 지도점검 등의 역할을 담당한다.

국민건강보험공단은 시․군․구의 사례관리사업 수행에 필요한 과다이

제3장 의료급여 사례관리 제도 및 문제점 53

용자, 급여일수, 급여내역 등의 전산자료를 제공한다.

마지막으로 시․도 및 시․군․구 의료급여 담당부서는 사례관리 실적 을 정기적으로 보고하고 평가를 통해 향후 개선 방향을 모색한다. 또한 사례관리 사업을 원활하게 수행할 수 있도록 여건을 조성하며 사례관리자 를 지도․감독한다.

〔그림 Ⅲ-1〕사례관리 수행체계도

보건복지부 기초의료보장팀 총괄 업무

시․도 의료급여 담당부서

시․군․구 의료급여 담당부서 의료급여 사례관리자

관련기관

동사무소 보건소 병․의원 사회복지기관

의료급여 수급권자 자료제공

국민건강 보험공단

3) 업무 흐름도

사례관리사업은 적정 대상자 선정, 기초조사서 작성, 목표 및 실행계획 수립, 사례관리 실행, 과정점검, 평가 및 종결, 사후관리까지의 순차적인 과정을 거쳐 이루어지고 각 수행과정에서 중간점검을 통해 수정ㆍ보완이 필요하다.

〔그림 Ⅲ-2〕사례관리 업무흐름도

대상자 발굴 ․건강보험 자료

․타기관 의뢰

대상자 선정

대상자 기초조사

목표설정 및 계획수립

사례관리 실행

평가 및 종결 사후관리

자료검토

점

검

제3장 의료급여 사례관리 제도 및 문제점 55

4) 사례관리 과정 가) 일반사례관리

전년도 의료급여일수 365일 이상자로서 고혈압 등 만성․복합상병자 중 의료급여기관 방문횟수가 높고 진료비 규모가 큰 자를 우선 대상자로 선 정하여 밀착상담을 통해 올바른 의료이용을 할 수 있도록 교육․지도․관 리한다.

(1) 대상자 발굴 및 선정

대상자는 첫째, 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 관절염, 정신장애 등 만성ㆍ복 합ㆍ다빈도 상병자, 둘째, 가족, 이웃, 사회복지관 등 기초사회안전망으로 부터 보호받지 못하고 있는 자, 셋째, 의료급여기관 과다이용자로서 합병 증 또는 장애 예상자, 넷째, 밀착 사례관리로 합리적ㆍ자율적인 의료이용이 나 건강관리가 기대되는 자를 선정한다.

전년도 의료급여일수 365일 이상자로서 고혈압ㆍ당뇨병ㆍ관절염ㆍ뇌졸 중ㆍ정신질환 등 만성ㆍ복합상병자 중 의료급여기관 방문횟수가 높고 진 료비 규모가 큰 자를 우선 대상자로 선정한다. 다만, 급여일수 및 진료비 규모가 크더라도 정기적인 진료가 불가피한 혈액투석, 복막투석, 암 환자 등은 제외한다.

대상자 발굴방법은 다음과 같다. 첫째 국민건강보험공단으로부터 수급 권자 급여일수, 급여내역 등 전산자료를 제공받아 연간 급여일수 및 진료 비 규모가 큰 수급권자 중 선정기준에 의해 1차 후보자를 선정한다. 1차 후보자 중 직접방문이나 전화상담을 통해 사례관리 목적, 방법, 기간 등을 설명하여 동의를 얻은 후 최종 사례관리대상자로 확정한다. 둘째, 보건소, 동사무소, 사회복지관, 의료급여기관 등 관계기관으로부터 의뢰를 받되 선정 기준에 적합하고 사례관리에 동의하는 경우 대상자로 선정한다. 셋

째 복합적인 욕구를 갖고 있으나 사회적인 지지체계가 약하고 의료니드에

제3장 의료급여 사례관리 제도 및 문제점 57

사, 다섯째 지역여건, 주거여건, 생활여건, 경제적여건 등 조사, 여섯째 의 료기관 이용 현황, 복용약제 현황 등 의료이용의 적절성 조사 등이다.

(3) 목표설정 및 계획 수립

대상자의 보건ㆍ의료ㆍ심리ㆍ사회경제분야 기초조사 및 진료자료를 토 대로 목표를 설정하고 실행계획을 수립한다.

목표설정 및 실행계획상의 과제우선순위를 정하되, 내용은 구체적이고 관리 가능하도록 선정한다. 진행과정에서 필요하다면 목표를 수정할 수 있다. 가능한 사례관리 대상자와 함께 목표를 설정함으로써 목표 및 기대 효과의 달성이 용이하도록 한다.

목표 달성 계획수립은 쉬운 것부터 우선순위를 두어 차근차근 추진하고 사례관리기간은 3개월간 실시하되, 수급자의 질병, 연령, 건강관리 능력 등을 고려하여 단축 또는 연장 가능하도록 한다.

(4) 사례관리 실행

사례관리실행은 사례관리자의 전문지식, 기술, 경험을 동원하여 수급자 의 보건ㆍ의료 문제에 대응하여 문제해결을 지원하는 구체적, 체계적 행 동개입 과정이다. 즉 개별 전화, 방문, 복지행정망 등의 수단을 사용하여 수행하되 사례관리 대상자에 대한 접촉내용을 충실히 기록․관리하면서 행태변화를 유도하고 지속적인 사후관리를 실시한다.

사례관리 수행기록지 작성은 대상자의 욕구, 문제점 등의 진술내용을 토대로 구체적이고 사실적인 사례관리 수행내용을 기록하고 사례관리 종 결 직후에 상급자에게 보고하도록 한다.

(5) 목표 및 계획 점검ㆍ보완

목표 및 계획 점검‧보완은 대상자의 여건에 부응하는 목표설정 및 계획

수행의 적절성, 개입방법의 적절성, 대상자의 반응 등을 점검․보완하여 목표달성의 효과성을 제고하는 과정이다.

목표ㆍ계획간의 괴리, 사정변경 등으로 성과달성이 곤란한 경우 즉각 보완 후 시행이 필요하며, 다음과 같은 경우에 변경하여야 한다. 첫째, 사 례관리 목표달성을 위한 실행계획이 구체성ㆍ적절성ㆍ효과성이 없거나 적 절한 개입수단을 확보하지 못한 경우 둘째, 사례관리 대상자의 가족지지 체계, 건강관리능력, 의지 등 신체적ㆍ정신적 요소 등에 대한 충실한 기초 자료가 없는 경우 셋째, 사례관리 대상자에 대한 전화상담ㆍ직접방문 횟 수 등 투입요소의 변화가 필요한 경우, 마지막으로 사례관리 대상자로부 터 목표, 실행계획, 투입수단 등에 대한 변경 요구가 있는 경우이다.

(6) 평가 및 종결

사례관리 평가는 사례관리자가 사례관리를 종결하면서 사례관리에 투입 된 지원과 활동, 목표설정의 적합성, 추진계획이행의 충실성, 사례관리의 효과성 등에 대하여 자체 평가한다. 목표의 달성정도에 따라 평가결과 기 술은 만족, 보통, 미흡 3단계로 기술하고 의료기관 방문횟수, 진료비, 입․

내원일수, 투약일수, 수급권자 방문상담실적, 서비스 제공량, 수급권자 만 족도 등을 직접 및 간접 평가지표로 활용한다.

사례관리 종결은 사례관리 목표달성의 경우, 대상자의 사망, 전출, 거부, 기타 사유(수급권자의 탈락 등)로 사례관리를 지속할 수 없는 경우에 종 결한다.

(7) 사후관리

사후관리는 사례관리를 종결하고 수시로 직접방문 또는 전화상담으로 사례관리 목표달성 효과의 지속적 관리과정이다. 사후관리는 지속적인 밀

사후관리는 사례관리를 종결하고 수시로 직접방문 또는 전화상담으로 사례관리 목표달성 효과의 지속적 관리과정이다. 사후관리는 지속적인 밀