○ 건강보험심사평가원에서 심사의 업무 분류와 업무들 사이에서 전문심사가 가지는 정의, 목적, 기본원칙, 법적 근거 마련에 대한 개념적인 검토를 하였음.
○ 개념적인 검토를 바탕으로 전문심사 대상 선정(안)을 통해 전문심사 필수 영역과 우 선순위 필요 영역으로 구분함.
- 현재 전문심사의 목적을 구분하고 유형을 나눔으로써 퇴출의 기준을 계량적으로 접 근할 수 있게 함.
- 또한 목적을 구분함으로써 성과를 측정함에 있어서 지표를 산출할 때 발생되는 문 제점, 즉 재정 절감, 개선율 등의 경우 일부 전문심사(환자 안전, 모니터링 등)는 목적을 달리하기 때문에 동일하게 성과를 측정하기 어려운 부분을 제외함.
○ 전반적인 전문심사의 현황과 연구에서 정의된 유형별 영역별 현황을 분석함으로서 정기분류·수시분류, 수시분류 항목들의 특성 차이를 확인함.
○ 전체 전문심사에 적용은 어렵지만 적어도 우선순위 필요 영역에 대한 퇴출 기준을 제시함으로써 운영에 효율성(업무량 감소, 명확한 기준 등)을 높이는데 기여함.
○ 제한적이지만 전문심사의 운영방안이나 성과측정, 심평원의 심사사업 등을 검토함 으로써 장기적으로 전문심사의 목표나 성과측정에 대한 방향성을 논의함.
○ 본 연구의 주요한 결과는 퇴출 기준을 통한 전문심사의 효율성을 높이는 방안을 제 시하는 것보다 다양한 방식으로 접근하고 있는 전문심사의 항목들을 정리하고 유형 화함으로서 개념적으로 잘 정의했다는데 있음.
○ 김소월의 “진달래 꽃”에 포함된 글자들(구성성분)을 배열을 무시한 채 랜덤하게 흩뿌려 놓으면 아무런 의미 없는 글자들이 되듯이 전문심사도 동일한 항목들을 가 지고 얼마나 관계를 잘 맺고 구성하느냐에 따라 운영의 당위성, 타당성, 효율성이 바뀔 수 있음.
[그림 18] 연구 자체의 의미
* 자료 : 세상물정의 물리학. 김범준. 2015. 동아시아.
○ 심사의 원칙, 법령, 기준을 정하고 바꾸는 것은 해외의 관련 근거가 명확하게 있는 것도 아니어서 힘든 부분이 있음(해외사례들에서 심사와 관련된 프레임은 전무).
- 심사 프레임을 만드는 작업은 초안 작성 이후 상근심사위원이나 실무부서의 관리자 를 활용할 필요가 있음.
○ 전건 전문심사의 불가능, 비효율에 대한 부분은 선행 연구66)가 존재하지만 여전히 설득과 합의가 필요함.
66) 민인순, 김세라, 임정수. 의원 외래환자 건강보험 진료비 청구에서 심사조정률에 영향을 미치는 요인. 대한의사협 회지. 2010.
○ 전문심사 현황 분석 및 성과측정 지표 반영시 중복 존재함.
- 기관단위, 건단위, 진료내역단위 전환시 현황 및 성과측정의 중복
- 전문심사 현황 측정시 전체에서 차지하는 비율은 현황 파악을 위해서만 활용하고 주요산출 결과로 포함하지 않음.
○ 전문심사의 효율적 운영을 위해서는 도입-운영-퇴출-도입으로 이어지는 순환적 시스템을 고려한 지표 개발이 필요함.
○ 향후 심사 사업의 성과 측정과 통계적 모형 영역의 개발을 위해 통합적 심사 성과 측정 및 측정 결과에 대한 심사 연례 보고서에 대한 기획 및 검토 연구나 심사 관련 자료들(정형, 비정형 자료)의 활용방안, 심사와 연계 가능한심평원 내부 자료의 맵 핑 등과 같은 추가적인 연구가 필요함.