전민건강보험법의 심사방법

법규 명칭: 전민건강보험의료서비스기관의료서비스심사방법 (민국100년12월16일 수정)

조항내용

제1장 총칙

제1조 본 방법 전민건강보험법(이하 본 법이라 칭함)은 제52조 규정에 따라 제정한다.

제2조 보험자는 보험 의료서비스기관에서 제공한 전민건강보험(이하 본 보험이라 칭 함)의 의료서비스 항목, 수량, 적합성 및 품질을 심사하기 위하여 본 방법의 규 정에 따라 심사를 실시하며 이를 근거로 비용을 지급한다.

보험자는 상기 항의 의료서비스심사를 실시할 때 의료서비스심사위원회(이하 심사위원회라고 칭함)를 구성해야 하며 필요 시 관련 의사기관 또는 단체에 위 탁하여 처리한다.

제3조 본 방법에서 칭한 의료서비스심사에는 의료서비스 신고 및 지급, 절차심사 및 전문심사, 사전심사, 현장심사 및 서류분석이 포함된다.

상기 항에서 칭한 의료 서비스 신고 및 지급에는 의료서비스 금액이 신고, 가 불, 표본추출, 지급 및 신청 등 절차가 포함된다.

제2장 의료서비스 신고 및 지급

제4조 보험 의료서비스기관은 보험자에게 의료서비스금액을 신청할 시 다음 서류를 구비해야 한다:

1. 의료서비스 금액 신고 일람표.

2. 의료서비스 금액 리스트 3. 의료서비스 의학법령 리스트

상기 항 문서는 신고 시 함께 제출해야 하며 문서가 완전하지 않거나 오류가

있을 시 보험자는 그 이유를 설명하여 수정을 요청한 후 접수하며 단계별 일정

다. 보험자는 별도로 각 부문 총액수탁업체와 지급금액 단가 제정원칙을 수

로 계산하거나 접수 당월의 파동 및 비 파동예산 가치에 따라 각각 계산한다.

1. 금액: 접수 당월 송부 및 보완한 금액신청에 따라 계산하며 예산 삭감율

제3장 절차심사 및 전문심사

제14조 보험자는 보험 의료서비스기관 의료서비스 신고 자료를 심사할 때 아래 항목에 따라 절차심사를 실시 한다:

1. 보험대상의 자격

2. 보험지급범위의 대조확인

3. 보험지급기준 및 약값기준 정확성의 대조확인 4. 신고자료 작성의 완전성 및 정확성

5. 검토첨부자료의 구비여부

6. 병례에 따른 보수안건의 기본진료항목 초보적 심사 7. 사전심사안건의 대조확인

8. 기타 의료서비스 신고절차 심사사항

보험 의료서비스기관에 신고한 의료서비스안건에서 상기 항 심사를 거쳐 본 법 관련규정 위반사항이 있을 경우 해당 항목비용을 지급하지 않으며 지급불가내 용 및 이유를 명시한다. 단, 보험 의료서비스기관은 관련서류를 구비하여 보험 자에게 신청해야 한다.

제15조 보험 의료서비스기관은 입원진단관련군(이하 진단관련군이라 칭함)으로 신고하 지 않은 안건에 대하여, 심사를 거쳐 다음 열거한 상황 중 하나가 있을 경우 그 이유를 명시하여 지급불가 및 부적합한 부분의 내용을 명시한다.

1. 치료와 병증진단 불일치 2. 불필요한 연속 진료

3. 치료재료의 사용이 병증과 불일치

4. 치료내용과 신고항목 또는 그 규정과 불일치 5. 불필요한 검사 또는 금액

6. 불필요한 입원 또는 입원일수 부적합

7. 병력기재가 불완전하여 그 진단과 치료내용을 지원할 수 없을 경우.

8. 병력기재내용이 심사의사 2명의 확인을 거쳐도 글씨체를 판독하기 어려울 경우.

9. 약 사용종류가 병증과 불일치 또는 중복 10. 약 사용분량이 병증에 부합되지 않을 경우

11. 임상상규에 따라 사용하지 않거나 제1선 약물이 아닐 경우

12. 약품항목을 사용하여 발생한 교호작용이 임상상규에 부합되지 않을 경우 13. 병례에 따른 보수계산안건으로 신고했으나 그 적응증이 부합되지 않을 경우 14. 병례에 따른 보수안건으로 신고했으나 그 의료품질이 전문가 인정에 부합

되지 않을 경우

15. 병례에 따른 보수안건의 진료항목이 기타 2차 부문, 입원진료로 이전되어 시행되었을 경우

16. 병례에 따른 보수안건이 퇴원조건에 부합되지 않으나 퇴원을 명할 경우 17. 기타 관련법령을 위반하거나 의료품질이 전문가 인정에 부합되지 않을 경우 제15-1조 보험 의료서비스기관이 진단관련군으로 신고한 안건에 대하여 전문심사를 거

쳐 아래 상황 중 하나가 있을 경우 이유를 명시하고 지급하지 않는다:

1. 불필요한 입원

2. 불필요한 수술 또는 처치

3. 주 수술 또는 처치의 의료품질이 전문인정에 부합되지 않을 경우 4. 병증이 불안정하지만 퇴원을 명할 경우

보험 의료서비스기관이 진단관련군으로 신고한 안건은 전문심사를 거쳐 병 증이 주 진단코드에 부합되지 않고 차 진단코드도 인정할 수 없을 경우 주 진단코드에 열거하며 해당 안건은 지급하지 않는다. 단, 보험 의료서비스기 관은 관련서류를 구비하여 보험자에게 신청해야 한다.

보험 의료서비스기관이 진단관련군으로 신고한 안건에 아래 열거한 상황 중 하나가 있을 경우 정당한 진단관련군코드로 확정지급해야 한다:

1. 신고한 주 진단코드가 부적합하지만 차 진단코드가 인정을 거쳐 주 진단

코드에 열거할 수 있을 경우.

2. 차 진단코드, 처치코드가 심사를 거쳐 부적합할 경우

상기 항 신고안건에 대하여 보험 의료서비스기관은 관련서류를 구비하여 보 험자에게 신청해야 한다. 심사를 거쳐 진단관련군 신고를 적용하지 않은 안 건 또는 진단관련군 적용이 힘든 안건, 그러나 그 의료서비스금액이 상한선 보다 높거나 하한선보다 낮을 경우 제15조 규정에 따라 전문심사를 실시한 다.

제16조 보험 의료서비스기관이 신고한 의료서비스안건에 대하여 보험자는 표본추출방 식으로 심사를 진행해야 한다. 표본추출은 랜덤추출을 원칙으로 하며 그 표본 추출 및 반환방식의 상세한 내용은 부록2를 참조한다. 랜덤추출은 등비 반환을 채택하며 표본 추출한 것은 반환하지 않는다.

보험자는 보험 의료서비스기관이 신고한 의료서비스안건에 대하여 분석을 진 행하며 분석 자료를 피드백한 후 분석결과에 따라 랜덤추출 비율을 증감하거나 추출심사를 면제한다.

보험자, 보험 의료서비스기관은 협상을 거쳐 임의의 기간 내에 추출한 약간의 월분 심사결과를 해당 기간의 기타 월분 삭감율의 계산 기초로 한다.

제17조 (삭제)

제18조 전문심사는 심사위원 및 심사의사, 약사 등 의사인원이 관련법령규정에 따라 처리하며 의학원리, 병증수요, 치료환급, 의료능력 및 서비스행위를 기초로 하 여 실시한다. 상기 항 전문심사는 심사의사, 약사 등 의사인원이 의료서비스안 건을 심사한다. 의료적합성 또는 품질 등 질의가 있을 경우 기타 관련 전문의, 약사 등 의사인원들과 함께 심사하거나 심사회의에 제출하여 심사한다.

제19조 심사위원회 심사위원 및 심사의사, 약사 등 의사인원은 그 본인 또는 배우자가 근무하는 보험 의료서비스기관 및 그 3촌 이내 혈족, 배우자가 설립한 보험 의 료서비스기관 의료서비스안건일 경우 회피해야 한다.

제4장 사전심사

제20조 보험자는 본 보험지급기준 및 약값기준규정에 따라 사전심사를 처리해야 한다.

고 위험, 고 비용 또는 범람사용이 쉬운 의료서비스, 특수재료 및 약품에 대하 여 보험자는 주관기관에서 확정 후 공고한 항목에 따라 사전심사를 처리한다.

보험 의료서비스기관은 상기 2항 규정에 따라 사전심사를 신고해야 한다.

제21조 보험 의료서비스기관은 보험자에게 사전심사를 신고할 때 아래 문서를 첨부해 야 한다:

1. 사전심사 신고서

2. 심사판단을 위한 충분한 병력 및 관련자료

3. 상기 조항 제1항 및 제2항 사전심사항목에 규정한 필수문서자료 상기 항 제1항 사전심사 신고서는 부록3과 같다.

제22조 보험자는 보험 의료서비스기관이 송달한 사전심사신고문서를 받은 후 2주 내에 확인을 완료해야 한다. 기한이 지나도 완료하지 못할 경우 사전심사를 완료한 것으로 간주한다. 그러나 자료가 불완전하여 보험자가 자료보완을 통지할 경우 는 제외한다.

제23조 보험 의료서비스기관은 상황이 긴급할 경우 서면설명으로 전신을 통하여 보험 자에게 신고한 후 먼저 치료를 실시하고 즉시 첨부문서를 보완 첨부하여 심사 하도록 한다.

제24조 규정에 따라 항목을 사전 심사해야 하며 보험 의료서비스기관이 사전에 신고 또는 보고하지 않거나 보험자 확인을 거치지 않고 실시 할 경우 절차심사규정 에 따라 비용을 지급하지 않는다.

사전심사안건은 신고 또는 보고 후 심사답변을 거칠 시간이 없이 긴박하여 수 요에 의하여 시행해야 할 경우 전문심사확인과에 따라 처리한다.

제5장 현장심사

에 대하여, 보험자는 보험 의료서비스기관 대표와 공동으로 작성하며 주관기관 에 신청하여 확정을 거친 후 공고한다.

제7장 부칙

제31조 보험 의료서비스기관이 의료서비스안건 심사결과에 이의가 있을 시 보험자 통 지일로부터 60일 내에 이유를 열거하여 신청하며 보험자는 신청문서접수일로 부터 60일 내에 확인 완료한다.

상기 조항 확인기간의 계산은 보험 의료서비스기관이 개별병력 또는 진료관련 증명문서를 제공할 경우 보험 의료서비스기관이 관련 자료를 보험자에게 송달 한 날로부터 계산한다.

제1항의 신청안건은 원 심사의사, 약사 등 의사인원의 재심사에 제공해서는 안

제1항의 신청안건은 원 심사의사, 약사 등 의사인원의 재심사에 제공해서는 안