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4 임신･출산 진료비
가. 목적
임산부와 태아의 건강상태 확인 및 안전한 출산을 위한 초음파 검사 등에 소요 되는 진료비 부담을 경감시켜 출산 친화적 환경 조성
나. 법적근거
｢의료급여법 시행규칙｣ 제8조의 2
｢임신･출산 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법｣
｢급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정｣ 제26조~제30조
다. 임신･출산 진료비 지원금액 및 사용방법
1, 2종 구분 없이 50만원(다태아인 경우에는 70만원) 지원
임신･출산 진료비는 입원･외래를 불문하고 의료급여기관에서 산부인과 진료과목 (진료과목별 코드 10으로 청구하는 과목)으로 진료 받은 본인부담금(비급여 포함)에 대하여 사용 가능
* 한의원, 한방병원 등은 관련 상병으로 진료받은 경우 사용 가능(’13.4.22 시행)
임산부는 임신･출산 진료비를 보장기관이 지원 결정한 날부터 출산예정일+60일 까지 사용
- 임신출산진료비 지원 종료일은 출산예정일 다음날부터 60일 까지임 (예시) 7.1일이 출산예정일인 임산부의 경우, 7. 2일부터 60일 계산하여 8.30일까지 지원 - 1일 사용액 한도 제한 없음(’13.4.22 시행)
- 조산, 자연유산, 분만의 경우에도 당초 지원기간 종료일(출산예정일 + 60일)까지 지원 금액 사용 가능
- 당초 임신출산 진료비 지원기간 중 유산한 후 재임신한 경우에도 기존 임신출산 진료비 잔액을 사용해야 하며, 기존 지원기간 종료 후에 새로운 임신출산 진료 비를 신청할 수 있음
【임신･출산 진료비 사용이 가능한 의료기관】
임신･출산진료비 등의 의료급여기준 및 방법(제3조 제1항 각호) - 산부인과 전문의가 개설한 제1차 의료급여기관
- 산부인과가 개설된 제2차 또는 제3차 의료급여기관
- ｢지역보건법｣에 따라 개설된 보건소･보건의료원 및 보건지소 - ｢농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법｣에 따라 개설된 보건진료소 - ｢의료법｣에 따라 개설된 조산원, 한의원, 한방병원(’13.4.22 시행)
임신･출산 진료비 신청일 이전에 부담한 본인부담금에 대해서는 소급하여 적용 하지 않으며, 지원기간 내 미사용한 금액은 소멸
라. 임신･출산 진료비 지원 대상 및 방법 대상자
- 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자
･ 의사소견서 발행시점에 임신 중인 경우에만 신청 가능, 의사소견서 발행시점 에서 이미 출산한 경우에는 신청할 수 없음
제출서류
- 수급자는 의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경) 신청서 등의 서류를 주소지 관할 시장･군수･구청장(읍･면･동장)에게 제출
* 의사소견서는 발행한 지 1주일 이내만 인정
【제출 서류】
의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경) 신청서(의료급여 임신･출산 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법 별표 제1호 서식, 서식 27).
임신사실 증명서(출산예정일이 기재된 소견서) 1부.
지급절차
- 시장･군수･구청장은 의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경) 신청서 접수 후 지원대상자로 결정
- 행복e음을 통하여 지원대상자, 지원금액, 출산예정일 및 지원기간 등을 건강 보험공단으로 전송
* 1종 수급자는 ‘외래 본인부담금면제자’(임신부)로 등록가능함을 안내
- 건강보험공단은 자격관리 시스템에 임신･출산 진료비 지원대상자 및 지원금액 등 임신･출산 진료비 관련 자료를 산부인과 병의원 등에 제공
- 병의원에서는 임산부가 사용한 임신･출산 진료비를 “의료급여 자격관리 시스템”을 통해 건강보험공단에 차감 요청
* 임신･출산 진료비에 대해서는 의료급여기관이 지정한 계좌로 주 단위 지급
- 임신･출산 진료비 잔액은 공단에서 행복e음에 전송하고 동 사실을 해당 보장 기관에 통보
③ 지원대상 등록 (가상계좌 입금)
임산부 시, 군, 구청
(읍, 면, 동 포함)
병의원, 보건기관
(산부인과)
건강보험공단 (D/B)
① 임신사실증명 발급 (소견서 등)
④ 병의원 및 보건기관 이용
② 지원대상 신청
⑦ 지급현황 등 관련자료 제공
⑤ 출산 전 진료비 청구
⑥ 출산 전 진료비 지급 임신출산 진료비 청구
임신출산 진료비 지급
마. 임신･출산 진료비 지원기간 중 자격변경에 따른 유의사항
임산부의 자격변경으로 인한 임신･출산 진료비는 공단과의 이중지원을 방지하기 위해 최초 신청 당시 자격을 기준으로 1회 지원
건강보험에서 의료급여 수급자로 자격이 변경된 임산부의 경우
- 시･군･구에서는 동일한 임신기간 동안 건강보험에서 임신･출산 진료비를 지원 받은 사실이 있는지 여부 확인(임산부 성명, 주민등록번호 및 지원기간 등)하고, 건강보험에서 지원받지 않은 대상자에게만 지원
- 건강보험에서 받은 고운맘 카드(임신･출산 진료비)는 지원기간 동안 계속 사용 할 수 있음
* 시･군･구청에서는 DW를 통하여 지원여부 확인 가능
임신･출산 진료비 지원기간 종료 전 의료급여 자격이 상실되는 경우 - 시･군･구청에서 임신･출산 진료비 잔액을 임산부에게 지급
- 단, 국적상실, 사망 또는 행방불명 등의 경우 지급하지 않음
【의료급여 자격상실시 잔액을 지급하는 이유】
① 건강보험 가입자는 자격관리시스템을 통한 가상계좌를 이용할 수 없음
② 중복지원 방지를 위해 건강보험에서는 의료급여 자격 상실 후 임신･출산 진료비를 추가 지원하지 않음
의료급여 자격이 소급 상실된 경우(건강보험 가입자로 소급 변경) - 보장기관에서 현재 시점을 기준으로 임신･출산 진료비 잔액 지급
입원기간 중 임신･출산 진료비 사용기간이 종료되어 임신･출산 진료비 잔액을 사용하지 못한 경우
- 임산부가 입원 진료비 본인부담금(임신･출산 진료비 사용가능 금액 포함)을 해당 병의원 등에 우선 납부하고, 추후 해당 보장기관을 통하여 임신･출산 진료비 잔액 내에서 지급 받을 수 있도록 함
* 시･군･구청에서는 DW 및 진료비 영수증 등 확인을 통하여 지급(현금급여비 예산에서 집행) 수급자 전출입의 경우에는 공단은 통보 당시 관할 보장기관에 통보하며, 통보 받은 보장기관에서 지급
【임신･출산 진료비 신청 및 지원절차】
임신사실 증명서 발급
임신사실 증명서 : 출산 예정일이 포함된 소견서 또는 건강보험 임신･출산 진료비 신청서 및 임신확인서 등
신 청
신청인 : 임산부 본인, 그 가족 및 대리인이 주소지 관할 시장･군수･
구청장(읍면동장)에게 신청
신청서류 : 의료급여 임신･출산 진료비 지원(변경) 신청서, 임신 사실 증명서(건강보험 임신･출산 진료비 지원 신청서 및 임신 확인서), 소견서 등 각 1부
지원 결정 및 관련자료 전송
시･군･구에서 임신･출산 진료비 지원 적격여부를 지체없이(3일 이내) 결정하여 관련 자료를 건강보험공단으로 전송
* 1, 2종 구분 없이 50만원(다태아 70만원) 지원(미사용분 소멸)
임신･출산 진료비 사용
임신･출산 진료비 사용가능 기관 : 산부인과 전문의가 개설한 의원 및 산부인과가 개설된 병원, 조산원, 한의원, 한방병원 등
산부인과 진료과목(코드 10번)으로 진료받은 본인부담금에 대해 사용
임신･출산 진료비 지급
임산부가 사용한 임신･출산 진료비에 대해서는 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 지체 없이 건강보험공단으로 청구
* 임신･출산 진료비는 건보공단에서 의료급여기관 계좌에 주 단위 지급
* 현행 건강생활유지비 지원방식과 동일함
【건강보험과 의료급여 임신･출산 진료비 지원방식 비교】