2 2 2
2 ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 수급자 선정기준
가. 국민기초 1종 수급권자 자격기준(令 제3조 제2항)
의료급여법 제3조 제1항 제1호에 따른 ｢국민기초생활 보장법｣에 의한 수급자 중 다음 어느 하나에 해당하는 자
(가) 의료급여법 시행령 제3조 제2항 제1호 가목의 규정에 의한 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부 장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
18세 미만인 자
※ 18세 생일이 속하는 달까지 적용 65세 이상인 자
※ 65세 생일이 속한 달부터 적용
｢장애인 고용촉진 및 직업 재활법｣ 제2조 제2호 및 동법시행령 제4조의 규정에 의한 중증 장애인
국민기초생활 보장법 시행령 제7조 제1항 제2호의 규정에 의한 질병･부상 또는 그 후유증 으로 치료 또는 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람
※ ｢국민기초생활보장사업안내｣ 참조(통합조사관리팀 담당) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자 ※ 임신사실 확인서(소견서) 및 출생증명서 또는 공부 확인
병역법에 의한 병역의무를 이행중인 자(공익근무요원, 상근 예비역 등)
※ 산업기능요원 및 직업군인(부사관, 장교, 학사장교 등)은 근로능력이 있는 것으로 간주 영주 귀국 사할린 한인 1세 및 2세(1세의 배우자 및 장애인 자녀)의 경우 기초생활보장 수급자 선정일로부터 3년 이내에는 자활사업 참여 조건부과 유예자로서 의료급여 1종 급여 ※ 유예기간 경과시 근로능력 유무에 따라 1･2종 구분
노인장기요양법 시행령 제7조 규정에 의한 장기요양 1~3등급 판정자 20세 미만의 중･고교 재학생(재학증명서 첨부)
※ 만 20세의 생일이 도래하는 날이 속하는 달까지 적용하고, 20세가 도래하기 전에 중･고등학교를 졸업하는 경우에도 졸업하는 날이 속하는 달까지 적용
｢장애인고용촉진 및 직업재활법｣ 제2조제2호 및 동법 시행령 제4조의 규정에 의한 중증 장애인에 해당하지 않는 장애인복지법상 4급이내 장애인
타 가구원을 양육･간병 또는 보호해야 하므로 근로가 곤란한 수급권자(가구별 1인에 한함) - 양육･간병 등에 의한 근로곤란 판단은 기초생활보장 책정 절차 중 하나로서 통합조사관리
팀에서 하며, 의료급여팀은 통합조사관리팀의 결과를 그대로 준용할 것
※ 의료급여사업, 자활사업 지침 중 양육･간병 또는 보호로 인한 근로곤란 인정 기준을 통일함 (부록 3 참조)
(나) ｢국민기초생활 보장법 시행령｣ 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자(국민기초생활보장 시설수급자)
* 모든 시설입소자가 의료급여 수급권자가 되는 것이 아니라, 국민기초생활보장법에 따라 선정된 국민기초생활보장 시설수급자에 한함
(다) ｢국민기초생활 보장법｣ 제5조제2항의 규정에 해당하는 자로서, 보건복지부 장관이 인정하는 자(국민기초생활보장 특례수급권자)
* 의료급여특례, 자활급여특례, 이행급여특례 중 의료급여 1종 수급권자
** ｢국민기초생활보장사업안내｣ 제2편 Ⅲ. 수급권자 범위의 특례 참고
(라) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
* 단, 2013.10.1. 이전 희귀난치성 질환자의 가구원에게 부여된 혜택은 수급권 중지 상실 또는 해당 질환 종료 시까지 유예
** 등록기간 동안 근로능력 평가 유예
희귀난치성질환자 및 암환자 : 5년, 중증화상환자 : 1년(6개월 연장 가능)
나. 국민기초 2종 수급권자 선정 기준
국민기초생활보장 수급권자 중 의료급여 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자
다. 국민기초 종별 결정 시 유의사항
수급자 종별 구분 시 선정기준을 철저히 적용
- 2종 수급자가 희귀난치성질환 및 중증질환(암환자, 중증화상환자)으로 산정 특례 등록신청서를 제출한 경우 산정특례 등록자에게 1종 부여, 나머지 가구 원은 근로능력 재평가 결과 반영하여 1종 또는 2종 부여하되 나머지 가구원이 2종일 경우 가구 분리
- 수급자(특례수급자 포함)가 근로능력 평가에 의해 1종 또는 2종 수급자가 된 경우 통합조사관리팀의 근로능력 판정 결과에 따라 1종 또는 2종으로 의료 급여 종별 변경
- 매월 1일 기준으로 연령기준 변경일 도래자(18세 미만자, 65세 이상자, 20세 미만의 중고교 재학생)를 추출하여 가구원 전체의 종별 선정요건 충족여부를 확인한 후 종별변경이 필요한 경우 종별 변경
예시) 1997.4.1∼4.30 출생자는 2015.5.1일자로 근로능력자로 전환되므로, 2015년 4월 말경 국민기초 1종 중에서 1997년 4월생이 속한 가구를 추출하여 희귀난치성질환 산정 특례자가 없고 중고교 재학중인 경우를 제외하고 해당 가구를 2015.5.1일자로 2종 으로 전환
또한, 국민기초 2종 중에서 1950년 4월생을 추출하여 다른 근로능력자가 없는 경우 에는 2015.4.1일자로 해당 가구를 1종으로 전환
❘행복e음 화면에서 변동사후 > 누락서비스관리 > 연령도래자 탭 > 분류 : 의료급여종별 변경 >
추출일자 입력 후 조회
- 연령기준을 제외한 나머지 종별 변경 요인이 발생한 경우 보장기관 결정일로 종별 변경
의료급여 종별은 수급자가 자의적으로 선택 불가
- 예를 들어, 의료급여 1종인 장애인이 2종을 희망하는 경우가 있으나, 수급자의 요청에 의한 종별 변경은 불가
65세 이상 수급자, 중증장애인 등 근로무능력자가 근로하는 경우에도, 근로능력 자로 간주하여 2종으로 전환하는 것이 아님에 유의
의료급여의 종별변경 등 의료급여 내용을 변경하였을 때에는 의료급여법 16조 (의료급여의 변경)제2항에 따라 수급권자에게 서면 통보하고 의료급여법 제30조 (이의신청 등)에 따라 이의신청을 할 수 있도록 안내
라. 국민기초 군입대자 관리
국민기초생활수급자 중 현역사병 등 군입대자는 의료급여(군입대 1･2종) 자격 으로 관리
- 기존 국민기초생활보장법에 의한 의료급여 수급자에 대해 적용
- 현재 가구의 종별에 따라 의료급여 적용, 기존 2종 가구에서 근로능력자의 군입대로 근로무능력 가구가 되어 1종 가구로 변경시 현역사병도 1종 적용
* 단, 공익근무요원(사회복무요원), 상근예비역(집에서 출퇴근, 향토방위 관련 분야에 복무종사)은 군입대 1･2종이 아닌 타 가구원에 포함 기존 자격(일반 1･2종) 유지
** 시스템 입력시 기존 가구에 포함되어 있는 군입대자의 경우 세대에 포함하여 관계 설정
*** 군입대자 단독가구의 경우 일반2종에서 군입대1종으로 변경
의료급여(군입대 1･2종) 자격은 해당 수급자의 군입대 기간 동안 유지(입대일로 자격 책정하고, 제대일로 자격 상실 처리)
- 군입대 1･2종 자격 취득시 제대일을 반드시 시스템에 입력하여 제대 정보가 누락 되지 않도록 관리
* 육군(21개월), 해군(23개월), 공군(24개월) 등 병무청 복무기간 확인하여 제대일 입력
군입대자의 자격은 제대일로 상실하되, 제대 후 10일 이내 신청할 경우 의료급여 소급 적용(10일 이후 신청시 결정일로 개시)
* 행복e음 변동사후 → 인적변동 → 제대일자에서 국민기초 군입대자의 제대일자를 수시로 확인, 제대일자 기준으로 의료급여 자격관리 철저