치 점수 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의
‘주’에 주 2회 이내만 산정한다고 함은 실시 간격에 관계없이 주 2회까지 산정할 수 있음을 의미함. 다 만, 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정할 수 있음.
(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행) 화장품으로 인한 피부
과민반응으로 접촉성피부염이 생긴 경우 급여여부
1. 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염은 소양증 및 피부발진이 동반되는 질환으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의한 비급여대상으로 볼 수 없으므로 동 질환을 치료하기 위한 약제투여는 급여대상이 됨.
2. 다만, 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염을 방지하기 위하여 예방목적으로 Hydrocortisone Lotion을 사용하는 것은 화장품을 사용하기 위한 투약으로 보아 비급여대상으로 함.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 발바닥에 생긴 사마귀
또는 티눈제거의 급여여부
사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에 는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하 여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 발바 닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통 증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티 눈 제거는 급여대상이 됨.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)
원형탈모증 급여여부 원형탈모증 중 노화현상에 의한 탈모증은 국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대 상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 병적탈모증은 자
일반사항
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일반사항
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
각증상없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생하여 병소가 확대 또는 융합하여 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경․중에 관계없이 급 여대상임.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 만성피로증후군의
급여여부
만성피로증후군은 통계청이 고시한 [한국표준질병사 인분류]에서 G93.3으로 분류하고 있는 질병으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]
비급여대상. 1-가에 의거 [단순한 피로 및 권태]는 비급여대상이나 [만성피로증후군]은 하나의 상병이므 로 급여대상임.
(고시 제2008-40호, ’08.6.1. 시행) 난임 관련 진료의
급여여부
난임을 진단하기 위한 검사 및 임신 촉진 목적의 배 란촉진제 사용은 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 환자가 원하여 실시하는 경우는 비급여대상임.
다 음
가. 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않은 경우(1차성)
나. 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우(2차성)
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 난관․정관복원술의
요양급여 여부
영구피임시술(난관․정관절제술 또는 결찰술)을 받은 자가 자녀를 낳고자 하여 실시하는 난관․정관복원수 술은 요양급여대상임.
(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행) 보조생식술 후
합병증인
과배란유도에 의한 난소과자극증후군과
보조생식술 후 합병증으로 나타나는 과배란유도에 의 한 난소과자극증후군과 다태임신은 임신에 수반된 질 병치료의 목적 또는 임신된 모체의 건강을 해할 우려 가 있어 시행되는 것이므로 급여대상임.
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Ⅰ. 행 위
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 다태임신의 급여여부 (고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 난임부부 보조생식술
시행시 본인부담률 적용기준
난임부부에게 보조생식술 시행시「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양 급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 다음과 같음.
다 음
가. 적용대상: 보조생식술 급여기준에 해당하는 자 나. 적용기간: 과배란유도가 필요하여 약제를 투여 하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하 는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간
다. 적용범위
1) 보조생식술과 관련하여 발생한 일체의 요양급여 비용(진찰료, 보조생식술 시술행위료, 마취료, 약제비 등)
2) 입원의 경우 보조생식술 시술행위료
* 다만, 약제, 행위, 치료재료 중「요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항」(또는 기타법령) 에서 본인부담률(액)을 별도로 정한 항목은 해당 고시(또는 법령)에서 정한 본인부담률(액)을 적 용함
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 의사․약사의 본인진료
및 조제시 요양급여비용 산정방법
의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하 는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함. 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비 만 실거래가격으로 보상함.
(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)
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일반사항
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 환자에게 퇴원 권유
하였으나 불응시 급여여부
1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]
요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 명시되어 있으며 이는 피로회복, 통원불편 등으로 인한 불필요 한 입원을 지양하고 적정진료를 유도하기 위한 것임.
2. 입원중인 환자의 상병 및 질병이 그 상태가 양호 하여 담당 의사의 소견 상 퇴원하여 통원치료가 가능하다고 객관적으로 판단되어 환자에게 퇴원을 권유하였으나, 이에 불응할 시 보험급여에 관하여 제한 조치를 할 수 있는 자는 국민건강보험법 제 53조에 의하여 보험자가 되므로 요양기관이 일방 적으로 일반환자로 전환 조치하는 등의 급여를 제 한하는 것은 부당함.
3. 따라서 요양기관은 환자가 요양에 관한 지시에 따 르지 아니한 경우에는 그 지시 내용, 진료 경위, 담당 의사의 소견서 등 보험자가 상기 규정에 의 한 급여의 제한 조치 결정에 필요한 사실을 통보 하여 그에 관한 보험자의 결정에 따라 조치하여야 함.
4. 또한 요양기관의 퇴원지시에도 불구하고 부득이한 사유로 장기 입원진료를 하게 되는 경우에는 요양 급여비용 청구시 명세서 여백에 그 사유를 기재 하거나 증빙자료 등을 첨부함으로써 심사에 참고 하도록 할 수 있음.
(고시 제2018-193호, ’18.10.1. 시행) 조제 의약품을
수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구여부
수진자가 약국에 처방전을 제출한 후 조제된 약제 수 령과 함께 복약지도가 이루어진 상태는 요양급여가 이루어진 것으로 볼 수 있으나, 약을 찾아가지 않은 경우에는 요양급여가 이루어졌다고 보기 곤란하므로 요양급여비용 청구는 불가함.
(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)
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Ⅰ. 행 위
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 정신질환자의
의약분업 예외 적용기준
1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “조현병 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진 단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려하 여야 함.
2. 따라서 정신질환자(F20~F99)에 대하여 의료기관 내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해칠 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견 (자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료 기록, 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함.
(EDI․전산매체청구기관은 참조란에 기재) (고시 제2018-206, ’18.10.1. 시행) 장기등 이식 시행시
요양급여 적용범주
1. 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출하거나 이 식하는 경우에 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제25 조에 따른 ‘장기이식의료기관’에서 시행하여야만 요양급여로 인정함. 다만, 같은법 제25조제3항 단서에 따라 이식의료기관이 아닌 의료기관에서 보건복지부령으로 정하는 시설·인력·장비 등을 갖추고 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출한 경우에도 요양급여로 인정함.
2. 제1호에 따라 요양급여를 인정하는 기관이 아닌 의료기관에서 장기등의 이식을 위하여 장기등의 적출 또는 이식을 시행한 경우에 요양급여비용으 로 산정할 수 없는 범위는 다음과 같음.
다 음
가. 입원으로 적출 또는 이식이 이루어진 경우 : 적출술 비용, 이식술 비용을 포함하여 입원료,
검사료, 식대 등 입원부터 퇴원시까지 발생한 관련 진료비
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Ⅰ. 행 위
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
본인부담률 적용 방법 여비용의 본인부담률에 따라 산정하며, 입원 중 본인 부담률이 변경되는 경우에는 해당 연령이 되는 날을 기산점으로 본인부담률을 산정함
다만, 신생아 입원진료비는 해당 세부사항 고시에 따 름.
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 신생아 입원진료시
본인부담금 면제대상 적용범주
국민건강보험법시행령 [별표2]제3호가목의 규정에 의하여 신생아 입원진료로서 본인이 부담할 비용을 면제하는 적용 범주는 다음과 같이 함.
다 음 가. 대상
(1) ｢모자보건법｣ 제2조 4호에 의거 출생후 28일 이내의 영유아
(2) 재태기간 37주미만의 조산아 또는 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant)
나. 기간
입원에서 퇴원까지(입원 전 기간) (고시 제2009-135호, ’09.7.8. 시행) 자연분만시
본인부담금 면제대상 적용범주
1. 국민건강보험법시행령 [별표2]제3호의 규정에 의 하여 본인이 부담할 비용을 면제하는 자연분만은 자435분만, 자436둔위분만, 자438제왕절개술기 왕력이 있는 질식분만, 카1 조산료, 타2 보건진료 소 조산료, 타3다 보건지소 조산료, 타4다 보건소 조산료를 말함.
2. 다만, 자연분만을 시도하였으나 제왕절개술을 시 행한 경우, 분만을 위해 입원하였으나 분만이 이 루어지지 않은 경우는 해당되지 아니함.
(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)
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일반사항
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
고위험분만 인정기준 다음의 요건 중 1개 이상을 충족한 경우에 고위험 분 만에 해당되는 것으로 함
다 음
가. 출산 당시 나이가 만 35세 이상인 산모 나. 임신 제1 삼분기 당시 BMI가 27.5 kg/㎡ 이상인
산모
다. 임신 중 5㎝ 이상의 자궁근종 또는 자궁기형을
다. 임신 중 5㎝ 이상의 자궁근종 또는 자궁기형을