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Ⅰ. 행 위
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항 일반사항
진료 중 직장 이전된 경우 진찰료 및 입원료 산정방법
직장보험 가입자 및 피부양자가 진료 받던 중 직장이 전으로 소속 사업장이 변경되거나, 지역보험으로 변경 되더라도 동일 요양기관에서 계속 진료 받는 경우에는 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함.
따라서 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 하며 입원 진료의 경우 입원료 체감은 최초 입원일로부터 적용함.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 요양기관의 비품을
환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법
소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴 대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 일반병상 운영에
대한 안내
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 제4호 가목에 의거하여 1인(의원급 의료기관·치 과병원은 1~3인실)이 입원할 수 있는 병상을 일반 병상으로 운영하는 경우,
가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병 실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함.
나. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기 관· 치과병원은 1~3인실) 병상은 건강보험심 사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료 기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기 관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음.
다. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기 관·치과병원은 1~3인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국 민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별
제1장 기본진료료
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Ⅰ. 행 위
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본 진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)에 규정하고 있으 므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이 내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경 우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간 에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.
(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행) 만성 치주질환
치료시 초, 재진 산정기준
만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]
1. 진찰료 가.(4)에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.
(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행) 상급종합병원에
설치된 한의과대학 부속 한방병원의 진찰료 산정기준
상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원의 경우 의료법 시행규칙 제41조제1항제4호 및 한의사 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 제3조에 따른 8개 진료과목(한방내과, 한방부인과, 한방소아 과, 한방신경정신과, 침구과, 한방안·이비인후·피 부과, 한방재활의학과 및 사상체질과)을 모두 설치하 고 각 진료과목별 한방전문의를 충족하는 한의과대 학 부속 한방병원에 한해 ‘상급종합병원에 설치된 한 의과대학 부속 한방병원’의 진찰료를 산정함.
(고시 제2018-101호, ’18.6.1. 시행) 같은 날 동일 구내에
있는 양(한)방 요양기관 진료 시
1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기 관을 개설·운영함으로서 양·한방 협진체계가 활 성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양·
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제1장 기본진료료
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
진찰료 산정방법 한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아 닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.
2. 그러나, 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입 원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한 방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래 를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요 양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하 여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사 의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 “입원 중 협의진찰료 급여기준”에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용 은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요 양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진 찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부 담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.
(고시 제2014-126호, ’14.8.1. 시행) 연속적인 처치 또는
치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법
수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방 사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였 을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 동일 상병으로
진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법
｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진 찰료 가.(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기·배
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제1장 기본진료료
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산 을 적용․운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료 한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토 요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요 양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료 환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우 에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자 가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하 여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가 산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더 라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사 료됨.
2. 반면, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09 시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것 이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함 이 타당하다 할 것임.
3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시 간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시 각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양 기관에 도착한 시각을 기준으로 함.
(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
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제1장 기본진료료
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣에 의하여 산정가능한 진료행위) 이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
다 음
-｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수｣ 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]
1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%
를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰 료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의하여 작성·청구토록 함．
가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재 나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 :
산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어 진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재 2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급
여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1 장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료 과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하 는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강 검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한 하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사 에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검 진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정
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제1장 기본진료료
항 목 제 목 세 부 인 정 사 항
산정방법 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서
대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함.
나. 절차 및 방법 : 상기 ‘가’항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속 적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하 며, 수가코드는 ‘AA250’으로 산정함.
나. 절차 및 방법 : 상기 ‘가’항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속 적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하 며, 수가코드는 ‘AA250’으로 산정함.