의무가입(건강)보험 (HF.1.2; Compulsory contributory health insurance schemes)

⧠ 의무가입(건강)보험은 강제 가입 방식이 적용되는 보험으로, 사회(건강)보험과 의무가 입민간(건강)보험으로 이루어짐.

⧠ 주로 행정 자료를 기반으로 구축됨.

가) 사회(건강)보험 (HF.1.2.1; Social health insurance schemes)

⧠ 우리나라의 경우 사회(건강)보험 재원은 건강보험, 노인장기요양보험, 산재보험의 급여 지출로 구성되며, 주로 개인의료비를 충당함.

○ 4대 의료보장 중에서 의료급여제도는 정부의 예산에서 지불되므로 ‘의무가입(건강) 보험’이 아닌 ‘정부’ 재원에 속하며, 자동차보험은 민간재원이면서 강제(mandatory) 가입 방식이라는 점에서 ‘의무가입민간(건강)보험’ 재원에 속함.

○ 정부의 지역의료보험에 대한 지원은 공급자에게 지불되는 단계⁷⁾에서는 이미 정부 예 산이 아니고 건강보험제도(financing scheme)에 속하는 재원이므로 정부 재원이 아 닌 ‘사회(건강)보험’ 재원에 포함시킴.

⧠ 병원, 의원, 약국 등 공급자별 배분을 위해서는 건강보험통계연보, 노인장기요양보험통 계연보, 산재보험통계연보의 요양기관별 보험자부담분 데이터를 사용함.

○ 건강보험의 경우 건강보험통계연보의 ‘요양기관종별 진료형태별 요양급여실적표’를 기본으로 함. 현금급여가 이루어진 경우(본인부담보상금, 본인부담상한액 초과금 환 급금)는 추가적으로 조정함.

○ 노인장기요양보험은 노인장기요양보험통계연보의 ‘연령별 자격별 급여종류별 장기요 양 급여실적’을 기본으로 함.

○ 산재보험은 산재보험통계연보의 ‘의료기관등급별 진료비지급현황’을 사용함. 현금급 여가 이루어진 경우(2종 요양비, 간병비)는 추가적으로 조정함.

7) SHA2011에서의 재원(‘financing schemes’: SHA1.0에서의 ‘financing agents’)은 ‘의료기관에 대한 지불단계에서의 재원’을 취합함.

〔그림 2-4〕 사회(건강)보험 개인의료비 산출 기초데이터 및 가공의 틀

나) 의무가입민간(건강)보험 (HF.1.2.2; Compulsory private insurance schemes)

⧠ 우리나라에서 의무가입민간(건강)보험에 해당하는 것으로는 자동차보험이 유일함.

⧠ 자동차보험의 책임보험은 민간회사가 운영하더라도 일정한 사회적 목적을 가지고 법에 의해 가입이 강제되기 때문에 의무가입(건강)보험으로 분류됨.

⧠ 자동차보험 재원⁸⁾의 병원, 의원 등 공급자별 지출은 건강보험심사평가원의 ‘자동차보험 진료비’의 심사 실적과 보험개발원의 내부 자료를 활용하여 추산함.

○ 보험개발원의 내부 자료는 책임보험 배상과 임의가입 배상으로 나누어지는 바, 이를 활용하여 진료비 실적 중에서 책임보험 배상에 해당되는 금액만큼을 의무가입(건강)보 험 재원(HF.1.2.2)에 포함시킴.

○ 임의가입 배상에 해당되는 금액은 임의가입(건강)보험(HF.2.1)으로 처리함.

〔그림 2-5〕 의무가입민간(건강)보험 개인의료비 산출 기초데이터 및 가공의 틀

8) 건강보험심사평가원에 위탁 운영 중인 ‘자동차보험 진료비’의 심사 실적은 2014년분부터 공개됨. 과거 년도의 경우 에는 보험개발원의 내부 자료의 증감률을 적용하여 추산함.