우리나라 건강보험의 자격 및 부과체계 현황 - 건강보험 직역변동에 따른 의료이용 변화

가. 자격변동

건강보험의 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분되며, 모든 사업장 의 근로자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 다만 고용기간이 1개 월 미만인 일용근로자, 병역법에 따른 현역병, 전환복무된 사람, 무관후보생, 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월보수 또는 보수에 준하는 급료 를 받지 아니하는 사람, 그밖에 사업장의 특성, 고용 형태 및 사업의 종류 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자에서 제외된다(국민건강보험법 제6조). 직장피부양자 는 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속), 직계비속(배우자의 직계비속), 형제 자매 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말한다(국민건강보험법 제5조).

지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다. 가입 자는 지역가입자가 적용대상 사업장의 사용자로 되거나, 근로자 공무원 또 는 교직원(이하 “근로자등”이라 한다)으로 사용된 날, 직장가입자가 다른 적 용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자 등으로 사용된 날, 직장가입자인 근로자 등이 그 사용관계가 끝난 날의 다음 날, 적용대상 사업장에 휴업 폐 업 등 사유가 발생한 경우 사유가 발생한 날의 다음 날, 지역가입자가 다른 세대로 전입한 날 자격이 변동된다(국민건강보험법령집, 2011). 건강보험공

계

나. 보험료 부과체계

등급구분 산정방법 보험료 결정

구분 직장가입자 지역가입자

부과기준 근로소득

보험료 부과점수 (소득, 재산, 생활수준 및

경제활동참가율고려) 보험료 산정 근로소득 ×

정률(5.33%)

보험료부과점수× 점수당금액( 156.2 원) 보험료 부과기준의

상․ 하한선 28만원~ 6,579 만원 20점 ~ 11,000점 최고/

최저보험료(월)

본인부담금 기준

7,460~1,753,300원 3,120~1,718,200원 보험료 부담 사용자 50%

근로자 50% 가입자 100%

표 3. 건강보험료 부과체계현황(2010년 현재)

출처 : 건강보험 부과체계 단순화 및 일원화 방안, 2010

다. 보험료 부과체계의 문제점

건강보험은 사회보험인 동시에 단기소멸보험으로 필요급여비 만큼 재원을 확보하여 소진함으로 보험료는 수입에 따른 공정한 부담이 이뤄져야 한다. 그러나 현행 우리나라 부과체계는 보험료 부담기준이 가입자에 따라 달라 국민적 수용성이 떨어지고, 형평성 논란이 지속적으로 제기되고 있어 기존 제도를 위협하고 있을 뿐 아니라, 국민건강보험공단의 전체민원 중 보험료 관련 민원이 80%이상을 차지하고 있는 등 사회적인 문제가 야기되고 있다.

이와 같은 부과체계의 가장 큰 문제점은 이원화된 부과체계라고 볼 수 있으 며, 이원화라 함은 직장과 지역간 부과구조가 다르다는 것을 의미하며(신영 석 등, 2007), 직장가입자에게는 근로소득을 기준으로 하나 지역가입자에게 는 종합소득, 재산, 자동차, 성, 연령을 포함하는 부과구조를 말한다. 따라서 직장가입자로 소속되어 있던 자가 실직하여 지역으로 전환하게 되면 수입은 없고 보험료는 증가하게 된다. 건강보험 시행초기 소득파악률이 저조하다는 이유로 재산이나 자동차를 보험료 산정에 추가해서 설계했으나 갈수록 소득 파악률이 증가되고 있음에도 불구하고 재산보험료 비중은 1998년 38%에서 2009년 48%로 갈수록 증가되고 있어(정창률, 2011) 지역가입자들의 보험료 납부에 대한 부담은 가중되고 있다. 우리나라는 국민의 절대 다수가 부동산 을 재산축적의 수단으로 생각하고 있고 실질적으로 재산을 통해 소득을 창 출하고 있어 재산 자체를 기준으로 보험료를 부과하는 것이 타당할 수도 있 으나 재산보유정도를 직접적인 부담능력으로 본다면 이 기준은 직장가입자 에게도 동등하게 적용하는 것이 당연하다 할 것이나, 지역 가입자에게만 적 용하고 있어 직역간 제도적 불형평성을 야기하고 있다. 이와 같은 이유로 직장에서 지역으로 자격이 변동되는 세대의 보험료에 영향을 미치는 주요소

는 재산이며, 재산가치의 상승이 보험료 인상의 주요 원인으로 작용하고 있 다. 또한 지역가입자의 경우 성, 연령의 부과요소 때문에 세대원 규모에 따 라 보험료가 비례적으로 증가하나, 직장가입자의 보험료는 단지 가입자의 급여에 의해 결정되므로 불형평성이 제기되고 있으며, 이러한 이원화체계를 악용하는 경우도 발생한다. 즉 2003년 이후부터 5인 미만 사업장도 직장가 입자로 이동할 수 있어 재산규모가 많은 5인 미만 사업장 대표자는 직장가 입자로 전환하여 보험료 부담을 적게 하고, 만약 직장가입자로 전환하였을 때 사용주로써의 보험료 부담이 지역가입자일 때보다 많아지게 되면 지역가 입자로 잔류하게 되는 등의 사례가 발생 하게 된다. 또한 직장가입자에게는 근로대가로 받은 보수만 부과기준으로 적용되기 때문에 임대소득이나 금융 소득이 얼마가 발생하더라도 보수만으로 보험료를 적용하기 때문에 능력에 비례하여 부담한다는 사회보험 원리를 위해하고 있다(신영석 등, 2007). 이 와 같은 부과체계 이원화에 따른 부과요소의 차이는 직역 간 자격변동 시 보험료 차이가 현격하여 상대적으로 지역가입자의 부담이 가중되고 있으며 지역보험료 부담이 커지는 부분에 대한 부과체계의 불합리함은 건강보험 불신의 근원이 되고 있다(신형준 등, 2008).

둘째, 직역간 자격의 차이를 들 수 있다. 직장에서는 소득원이 있는 사람 만 피보험자 자격을 갖고 부양요건과 소득요건¹⁾을 만족하는 모든 사람은 피부양자 자격을 부여하여 보험료 부담을 면제받고 있다(신영석 등 2007).

피부양자는 주 소득원인 직장가입자에 의해 부양을 받는 대상으로, 현행 건 강보험 피부양자가 되기 위해서는 보수 또는 소득이 없는 자, 즉 사업자 등 록이 되어 있지 않은 자로서 소득세법 제4조 제1항 제1호의 규정에 의한 종 합소득 중 사업소득과 임대소득의 연간 합계액이 500만원 이하 이어야 한다

1) 피부양자 인정기준:“사업자 등록이 되어있지 않은 자로서 소득세법 제4조 제1항 제1호에 의한 종합 소득 증 사업소득과 임대소득의 년 간 합계액이 500만원 이하인 자”

(국민건강보험법 시행규칙 별표1). 그러나 이러한 피부양자 인정기준은 지역 가입자 산정기준인 종합소득 개념에서 벗어나 사업소득과 임대소득만으로 소득유무를 판단하므로 고액의 금융소득, 즉 이자소득이나 배당소득이 있는 자도 피부양자로 등재될 수 있다. 특히 금융소득의 경우는 4,000만원 미만의 경우 피부양자 소득요건 인정으로 보험료를 내지 않아도 되나, 4001만원인 경우는 지역가입자로 되어 금융소득에 해당되는 보험료만도 매월 19만원 이 상 산정된 금액을 납부해야 한다. 또한 지역가입자의 경우 성, 연령이 부과 요소에 반영되기 때문에 부담능력이 없는 아동까지도 보험료를 부담하고 있 는 실정인데 반하여 직장 미성년자는 소득이 존재하더라도 보험료 부담이 면제되고 있다. 이렇게 취득되는 피부양자는 현재 1,900만 명이나 되며 이들 은 보험료 납부대상에서 제외되어 있다. 이러한 피부양자들 가운데 보험료 를 납부할 수 있는 능력이 있는 대표적인 계층은 일정수준 이상의 재산을 보유한 계층과 월 수백만원의 연금소득을 받는 가입자들이라 할 수 있는데 과표금액 5천만원 이상 재산을 가진 피부양자가 전체피부양자의 약 9%에 이르며, 500만원 이상 연금소득자도 1.4%에 이르고 있다(김진수 등, 2010).

이들은 부양의무자가 없어 지역가입자로 전환된다면 적지 않은 보험료를 내 야하지만 피부양자로 분류되어 무임승차하고 있는 계층이라 볼 수 있다. 경 제적 종속관계에 있는 피부양자가 보험료 납부로부터 제외되는 것은 당연하 나, 그 범위가 지나치게 광범위하며, 주요국의 부양률을 보면 대만 0.72, 독 일 0.37-0.72, 프랑스 0.56, 일본 1.09로 우리나라(1.62)가 직장가입자의 부양 률이 상대적으로 높음을 알 수 있다(김진수 등, 2010).

계 배우자 직계

고조되고 있으며 건강보험 지속가능성이 위협받고 있다. 따라서 정부와 국 민건강보험공단은 이와 같이 내재되어있는 제도적 모순을 제거하여 개인별 부담의 적절성이 확보될 수 있도록 하여야 하며, 국민적 신뢰성을 확보할 수 있는 구체적이고 실천 가능한 방안을 마련해야 된다고 볼 수 있다.

2. 주요 외국의 공적 건강보험체계 현황 및 시사점

가. 독일

독일의 사회보험인 공적의료보험제도(GKV)는 엄밀한 의미에서 전 국민을 대상으로 한 보편적 의료보장제도가 아니다. 공적 의료보험제도는 일정소득 이하의 소득계층만을 강제가입대상자로 법제화하고 있으며, 일정소득 이상 의 소득계층은 민간의료보험을 선택할 수 있도록 제도적으로 개방되어 있 다. 공적의료보험에서 소득을 기준으로 사회보험의 강제적용대상 여부를 결 정하는 기준은 매년 연방정부가 발표하는 가입자 소득의 ‘강제가입 상한선 (versicherungspflichtsgrenze)'이며, 2008년의 강제가입상한선은 가입자의 연 간소득 €48,150이다(문성웅 등, 2008). 이에 따라 독일의 공적의료보장체계 는 ’강제가입상한선‘ 이하의 소득을 갖는 사회보험 강제가입대상자를 위한 ’ 공적의료보험체계‘ 공공부조·특수직역 공무원·국가보훈대상자등을 위한 ’공 공의료보험외의 보험자‘ 및 일반공무원과 보험료산정한도액 이상의 소득을

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